Реферат на тему медицинские свидетельства о смерти
Обновлено: 13.05.2024
Презентация на тему: " Оформление медицинского свидетельства о смерти и кодирование первоначальной причины смерти согласно требованиям МКБ-10 в случаях смерти от заболеваний." — Транскрипт:
1 Оформление медицинского свидетельства о смерти и кодирование первоначальной причины смерти согласно требованиям МКБ-10 в случаях смерти от заболеваний сердечно- сосудистой системы
3 Основные ошибки при выдаче медицинского свидетельства о смерти можно разделить на три группы: -заполнение -кодирование -выбор первоначальной причины смерти. 17% - дефекты в организации процесса сбора и обработки, а также представления данных о смерти 26% ошибок допущено вследствие недостаточной клинической подготовки врачей 23% ошибок обусловлены недостаточными знаниями и навыками работы с МКБ-10 по кодированию Лопаков К.В. Оценка достоверности кодирования причин смерти. -"Социальные аспекты здоровья населения" 2 июня 2011 года
5 Проверка качества заполнения медицинских свидетельств о смерти в Краснодарском крае (декабрь 2011г., май 2012 г.) Распространены ошибки кодирования. Часто используются коды, не рекомендованные для кодирования первоначальной причины смерти, что свидетельствует о отсутствии систематической методической работы и отсутствии контроля за правильностью заполнения свидетельства о смерти. Недостаточность оснований для надежного установления диагноза. В 2011 году была обнаружена неточность переноса данных свидетельства о смерти в электронную базу данных
7 Основные особенности и проблемы МКБ-10 n In 1999, the WHO ICD-10 Update Reference Committee (URC) was established. Modifications to the classification that have been recommended following the URCs inception are uniquely identified and further defined as a major or minor change. Relevant changes in other language versions of ICD-10 and in related tools will also have to be made and disseminated by the appropriate authority. WORLD HEALTH ORGANIZATION
8 Основные особенности и проблемы МКБ-10 Includes proposals ratified by the WHO-FIC Network at the annual meeting in Seoul, October 2009 Notes for use in underlying cause mortality coding I25.2 Old myocardial infarction Not to be used for underlying cause mortality coding. If the cause is not stated, code to Other forms of chronic ischaemic heart disease (I25.8) - - chronic or with a stated duration of over 4 weeks I healed or old I25.2
9 Письмо Минздравсоцразвития России за подписью заместителя министра В.И.Скворцовой от г. 14-6/10/2-178 Инструкция по правилам заполнения, выдачи, учета и хранения медицинского свидетельства о смерти, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от г. 782Н Приказ ДЗ Краснодарского края
13 СПРАВОЧНИК ПО ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗОВ, 2011 Издательство Медицинское информационное агентство,
16 В каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом может быть заполнена строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется только, если причиной смерти являются травмы и отравления; заполнение части I пункта 19 Медицинского свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1-2 осложнения, из которых составляют "логическую последовательность" и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Допускается производить отбор причин смерти для Медицинского свидетельства и в другом порядке, начиная с непосредственной причины; в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10.
17 Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти - это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производится отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное заболевание и ускорили смерть).
18 Статистические разработки должны производиться не только по первоначальной, но и по множественным причинам смерти. Поэтому в Свидетельстве кодируют все записанные заболевания (состояния), включая раздел II. По возможности указывается вся логическая последовательность взаимосвязанных причин. Код первоначальной причины смерти подчеркивается. Коды других причин смерти записываются напротив каждой строки без подчеркивания. В графе "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью" напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. Данные сведения необходимы для получения информации о среднем возрасте умерших при различных заболеваниях (состояниях).
21 ОБОСНОВАННОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РУБРИК I21-22 Морфологическое подтверждение (патологоанатомическое исследование) Морфологическое подтверждение (патологоанатомическое исследование) ЭКГ и маркеры повреждения миокарда ЭКГ и маркеры повреждения миокарда
22 При сочетании острого или повторного инфаркта миокарда и острых форм цереброваскулярных болезней со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а инфаркты миокарда и инсульты – их осложнениями МКБ-10 т.2 стр.75
23 Основное заболевание. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка (давностью около 3 суток), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (III стадии, стеноз до 75% передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии). Основное заболевание. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка (давностью около 3 суток), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (III стадии, стеноз до 75% передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии). Фоновое заболевание. Сахарный диабет II-го типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - … от - дата), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия – клинически). Фоновое заболевание. Сахарный диабет II-го типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - … от - дата), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия – клинически). Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Сопутствующее заболевание. Фолликулярная аденома щитовидной железы Сопутствующее заболевание. Фолликулярная аденома щитовидной железы
24 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) отек легких3 сутокI51.1 б) повторный инфаркт миокарда задней стенки 3 сутокI22.2 в) Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями 12 летЕ10.7 г) - II -
28 Хроническая ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз Код I25.2 в качестве первоначальной причины смерти не применяется, данное состояние обозначает инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом и диагностированный по ЭКГ, в настоящее время – бессимптомный. Постинфарктный кардиосклероз, код I25.8. Хроническая аневризма сердца, код I25.3 Смерть наступает от застойной сердечной недостаточности с\без тромбоэмболическим синдромом или нарушений ритма сердца (рубцы перегородочной локализации).
30 Патологоанатомический диагноз Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз c миогенной дилятацией полостей, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (3 степень, IV стадия, стеноз 60%). Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз c миогенной дилятацией полостей, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (3 степень, IV стадия, стеноз 60%). Осложнения: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, отек легких Осложнения: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, отек легких Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит. Старческая эмфизема легких. Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит. Старческая эмфизема легких.
31 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) хроническая сердечная недостаточность 5 летI50.0 б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз 16 летI25.5 в) - г) - II -
32 Диагноз гипертензивной болезни исключается при наличии, наряду с проявлениями симптоматической артериальной гипертензии, следующей органной патологии: Диагноз гипертензивной болезни исключается при наличии, наряду с проявлениями симптоматической артериальной гипертензии, следующей органной патологии: врожденные аномалии почек; стенозирование основного ствола почечных артерий; диффузного гломерулонефрита; хронического пиелонефрита; коарктации аорты; стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий; опухоли надпочечников (феохромоцитомы, альдостеромы, кортикостеромы); опухоли спинальных ганглиев и нервных окончаний; опухоли гипофиза; хронического лейкоза и эритремии.
33 Эссенциальная (первичная) гипертензия – I10 не может является основной причиной смерти и указывается в свидетельстве лишь во второй его части в качестве фонового заболевания при наличии нозологий из группы ишемических болезней сердца (I20-I25) или церебро-васкулярных болезней (I60-I69). В этом случае гипертензия рассматривается как фоновое заболевание.
34 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) кардиогенный шок 2 часа I 50 б) острый инфаркт миокарда передней стенки 2 часаI21.0 в) - г) - II Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 15 летI.10.0
35 Нозологические формы гипертензивной болезни, идентифицирующиеся кодами I11.-, I12.-, I13.-, могут являться основной причиной смерти и соответственно указываться в первой части свидетельства и кодироваться, но лишь в том случае, если нет указаний на наличие у умершего ишемических болезней сердца (I20-I25) или цереброваскулярных болезней (I60- I69).
36 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) хроническая сердечная недостаточность 4 года I 50.0 б) гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 25 летI.11.0 в) - г) - II -
38 Различают острые формы цереброваскулярных болезней продолжительностью до 30 дней или в пределах эпизода оказания медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от ) – рубрики I60- I66; Различают острые формы цереброваскулярных болезней продолжительностью до 30 дней или в пределах эпизода оказания медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от ) – рубрики I60- I66; Последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69) Последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69)
39 Основное заболевание. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (II-ая стадия, стеноз до 50%). Основное заболевание. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (II-ая стадия, стеноз до 50%). Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз. Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз. Осложнения. Прорыв крови в полости правого бокового и III- го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Осложнения. Прорыв крови в полости правого бокового и III- го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II-ая стадия, стеноз до 50%). Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II-ая стадия, стеноз до 50%). Врачебное свидетельство о смерти. Врачебное свидетельство о смерти. I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола б) Прорыв крови в желудочки головного мозга б) Прорыв крови в желудочки головного мозга в) Внутримозговая гематома (I 61.0) в) Внутримозговая гематома (I 61.0) г) – г) – II. Гипертоническая болезнь (I 10). II. Гипертоническая болезнь (I 10).
40 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а)гемотампонада желудочков головного мозга 3 сутокI61.5 б) Внутримозговая гематома4 сутокI 61.0 в) - г) - II Гипертоническая болезнь15 летI 10
41 При сочетании острых форм цереброваскулярных болезней со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а острые формы цереброваскулярных болезней – их осложнениями (МКБ-10, т. 2, стр. 75)
43 Атеросклероз Используются для кодирования первоначальной причины смерти Не используются для кодирования первоначальной причины смерти I 70.1 Атеросклероз почечной артерии I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей I 71 Аневризма аорты I 70.0 Атеросклероз аорты I 70.8 Атеросклероз других артерий I 70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз
45 Пример 1. Заключительный клинический диагноз Основное заболевание Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, медленно прогрессирующее течение с конгитивными нарушенями, лобной дисбазией, псевдобульбарным синдромом. НК I.
46 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) старостьR54 б) - в) - г) - II -15 летI 10
47 Клинический диагноз Основное заболевание ИБС. Стенокардия напряжения III ФК ХСН III IV фк по NYHA Сопутствующие заболевания Желчекаменная болезнь. Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз c миогенной дилятацией полостей, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (3 степень, IV стадия, стеноз 60%). Осложнения: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, отек легких Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит. Старческая эмфизема легких.
48 Медицинское свидетельство о смерти 19. Причина смерти Приблизительн ый период времени между началом патол. процесса и смертью Код МКБ-10 первоначальной и внешней причины смерти I а) хроническая сердечная недостаточность 5 летI50.0 б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз 16 летI25.5 в) - г) - II -
49 В ходе проверки свидетельств о смерти выявлено, что во всех центральных районных больницах назначены ответственные врачи, которые проводят проверку правильности заполнения медицинских свидетельств о смерти в органах ЗАГСа. В краевых учреждениях и учреждениях г. Краснодара ответственные врачи должны проверять правильность заполнения медицинского свидетельства о смерти непосредственно в своем лечебном учреждении. До настоящего времени эта работа проводится формально: фамилии ответственных врачей в свидетельствах о смерти постоянно меняются. В ходе проверки свидетельств о смерти выявлено, что во всех центральных районных больницах назначены ответственные врачи, которые проводят проверку правильности заполнения медицинских свидетельств о смерти в органах ЗАГСа. В краевых учреждениях и учреждениях г. Краснодара ответственные врачи должны проверять правильность заполнения медицинского свидетельства о смерти непосредственно в своем лечебном учреждении. До настоящего времени эта работа проводится формально: фамилии ответственных врачей в свидетельствах о смерти постоянно меняются. Правильность заполнения могут проверять только врачи, ответственные за организацию лечебно-диагностического процесса в данном учреждении (не считая Бюро судебно-медицинской экспертизы) Правильность заполнения могут проверять только врачи, ответственные за организацию лечебно-диагностического процесса в данном учреждении (не считая Бюро судебно-медицинской экспертизы)
50 Управленческий цикл Цель Подготовка ресурсов Использование ресурсов Контроль
51 РЕКОМЕНДАЦИИ по итогам контрольных проверок: В целях повышения достоверности и международной сопоставимости информации учреждениям здраво- охранения при выдаче медицинских свидетельств о смерти руководствоваться инструктивными материалами МЗ РФ В целях повышения достоверности и международной сопоставимости информации учреждениям здраво- охранения при выдаче медицинских свидетельств о смерти руководствоваться инструктивными материалами МЗ РФ Зам. главных врачей взять под личный контроль правильность оформления и кодирования выдаваемых свидетельств о смерти, систематически проводить занятия с лечащими врачами и врачами ФАПов по правильности оформления и выдачи свидетельств о смерти (в рамках работы КИЛИ) Зам. главных врачей взять под личный контроль правильность оформления и кодирования выдаваемых свидетельств о смерти, систематически проводить занятия с лечащими врачами и врачами ФАПов по правильности оформления и выдачи свидетельств о смерти (в рамках работы КИЛИ) Согласовать процедуру выдачи мед. свидетельства взамен окончательного Согласовать процедуру выдачи мед. свидетельства взамен окончательного
Основные принципы построения диагноза больного: нозологический, патогенетический, этиологический. Медицинское свидетельство о смерти: назначение и особенности оформления. Метод биопсийного исследования. Морфологическая диагностика заболеваний печени.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 10.12.2014 |
| Размер файла | 61,6 K |
Соглашение об использовании материалов сайта
Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Подобные документы
Характеристика функций печени. Основные распространенные болезни печени. Этиология хронических гепатитов. Естественное течение вирусных заболеваний печени. Общеклинические, инструментальные методы диагностики. Критерии классификации печеночных проб.
презентация [35,5 M], добавлен 04.05.2017
Проблема раннего выявления опухолей, значение диагностических мероприятий в онкологии. Специфические методы исследования этиологических и патогенетических факторов заболевания. Методика выявления онкологических больных в Няндомской ЦРБ; профилактика рака.
курсовая работа [398,6 K], добавлен 16.04.2015
Исследование принципов и общая характеристика методов диагностики инфекционных заболеваний. Лабораторная диагностика: иммуноферментный анализ и блоттинг, микробиологический, бактериологический, вирусологический, биологический и иммунологический методы.
реферат [41,1 K], добавлен 23.02.2011
Основные симптомы и синдромы заболеваний печени и желчевыводящих путей. Основные лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени. Степени активности патологического процесса в печени. Физические методы исследования и перкуссия печени по Курлову.
презентация [58,2 K], добавлен 08.11.2012
Преимущества ПЦР–диагностики как метода микробиологического исследования выявления заболеваний, вызванных инфекционными возбудителями. Основные процедуры ПЦР–диагностики: подготовка пробы материала при выделении ДНК И РНК, реакция и детекция продукта ПЦР.
реферат [33,2 K], добавлен 18.12.2010
Понятие диагностики как методов исследования для распознавания заболевания и состояния больного для назначения необходимого лечения. Классификация нетрадиционных (альтернативных) способов диагностики: ногтевая, нозо-, иридо-, лингво-, аурикулодиагностика.
презентация [1,3 M], добавлен 18.01.2012
Основные виды ненасильственной смерти. Недостоверные и достоверные признаки смерти. Методы исследования трупного материала и материала взятого при жизни больного. Классификация смертей. Патологоанатомическое и судебно-медицинское вскрытие трупа.
Медицинское свидетельство о смерти - это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. В настоящее время используется рекомендованное Всемирной ассамблеей здравоохранения "Медицинское свидетельство о смерти" (форма № 106/у-98).
Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте 168 часов после рождения и старше. Медицинское свидетельство о смерти имеет 19 пунктов и выдается с пометкой "окончательное", "предварительное", "взамен предварительного". В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти: 1 - врачом, только установившим смерть, 2 - врачом, лечившим умершего, 3 - фельдшером, 4 - патологоанатомом, 5 - судмедэкспертом.
Основание для определения патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины: 1 - осмотр трупа, 2 - записи в медицинской документации, 3 - предшествующее наблюдение, 4 - вскрытие. В пункте 17. Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В I части этого пункта указывается цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а во II части - прочие важные состояния, но не связанные с перечнем, указанным в первой части. Первая часть свидетельства имеет 4 строки, в каждой из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и принятых классификациях: I. а) непосредственная причина смерти (как правило, главное осложнение); б)"промежуточная" причина смерти (предшествующая непосредственной); в) первоначальная причина смерти (основное заболевание, подлежащее кодированию); г) внешние причины (при травмах и отравлениях). II. Прочие важные заболевания (патологические процессы), но не связанные с основным заболеванием. Подпункт "г" при смерти от болезней используется редко и кодируется дополнительно. В медицинскую статистику кодируется последняя запись в перечне "а, б, в", то есть "в", если заполнены все три строки. Как видно, она должна соответствовать тому заболеванию, которое в посмертном или патологоанатомическом диагнозе стоит на 1-м месте (основное). Особенность записи в пункт 18 медицинского свидетельства в виде цепи, обратной посмертному диагнозу, сложилась исторически, и ее надо просто запомнить. Требования к оформлению диагнозов при летальных исходах должны точно соответствовать действующей МКБ, при этом для статистического учета требуется только первоначальная причина смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой "а", если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть (например, смерть от менингококкового менингита, от кровоизлияния в ствол мозга). При этом в строке "а" не принято записывать признаки механизма смерти, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, асистолия, во-первых, потому что механизмы смерти универсальны и для понимания непосредственной причины смерти ничего не дают, во-вторых, чтобы сохранить строки для более важных характеристик. Если для убедительности записи достаточно заполнить две строки, то запись заканчивается строкой "б" (кодируется "б"): I. а) гипергликемическая кома; б) сахарный диабет. Если цепь событий состоит из трех или боле последовательных процессов, то нужно выбрать самые убедительные три, этого будет достаточно, для выбора "первопричины" (кодируется "в"): I. а) гипергликемическая кома б) вторичный сахарный диабет в) рак тела и хвоста поджелудочной железы I. а) уремия б) хронический восходящий пиелонефрит в) гиперплазия предстательной железы Запись свидетельства при смерти, обусловленной формами в группах ИБС, ЦВБ, СПК, сохраняет принятые исключения из правил и получается более упрощенной, причем групповые аббревиатуры в медицинское свидетельство не записываются (в данном примере кодируется "а"): I. а) острый передний инфаркт миокарда II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Однако при инфаркте миокарда другого происхождения запись будет патогенетической (в данном примере кодируется "в"): I. а) инфаркт миокарда б) прорастание опухоли в перикард в) центральный рак бифуркации трахеи и легких При инсульте, обусловленном гипертонической болезнью или атеросклерозом, - ЦВБ (в данных примерах кодируется "а"): I. а) кровоизлияние в головной мозг II. Гипертоническая болезнь I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга II. Атеросклероз мозговых артерий Однако при инсульте другого происхождения запись будет патогенетической (в данных примерах соответственно кодируются "б" и "в"): I. а) кровоизлияние в головной мозг б) миелоидный лейкоз с поражением сосудов мозга I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга б) тромбоз мозговой артерии в) височный артериит Во вторую часть бланка можно вписать не более двух важных из сопутствующих или комбинированных основных заболеваний (конкурирующее, фоновое, сочетанное), они подлежат отдельной кодировке, которую выполняют медицинские статистики. Код основного заболевания (первоначальной причины смерти), согласно приказу № 398 от 1996 г., должен найти в МКБ и поставить в "сетку" справа от записи сам врач, заполняющий медицинское свидетельство о смерти.
При заполнении свидетельства на умершую беременную, роженицу, родильницу записи рекомендуется делать в следующем порядке: В случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательства, неправильного ведения родов и т.д. запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом (здесь кодируется "в"): I. а) острая почечная недостаточность б) некротический нефроз в) нефропатия III степени в сроке беременности 36 недель II. Операция кесарева сечения. Послеродовой период 3 день В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей прежде у нее болезни, возникшей или обострившейся в период беременности, но не связанной с ней, в подпункты "а", "б", "в" делается запись о заболевании, приведшем к смерти, а во вторую часть - запись о сроке беременности или какой день после родов (здесь кодируется "б"): I. а) легочно-сердечная недостаточность б) хронический милиарный туберкулез легких в) II. Операция кесарева сечения в сроке беременности 34 недели. Пункт 19 свидетельства содержит уточняющие положения о связи смерти с родами или беременностью (смерть наступила в течение беременности или до 42 дней после ее прекращения, или смерть наступила с 34 по 365 день после родов).
Алгоритм составления посмертного клинического или патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти на основе диагноза
Пример 1. У мужчины, 58 лет, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечено расширение левой границы сердца, пульсация в области его верхушки; беспокоили одышка и кашель со скудной ржавой мокротой. Определялась свободная жидкость в брюшной полости, отечность нижних конечностей. Смерть наступила при нарастании отека легких и головного мозга. На вскрытии. Периферические отеки. Застойное венозное полнокровие и уплотнение почек, селезенки, застойная ("мускатная") печень, очаговый гемосидероз легких. В переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка сердца белесоватые рубцы с истончением стенки до 0,4 см и выбуханием ее кнаружи. Дилатация полостей левого и правого желудочков. Белковая дистрофия паренхимы внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (1300 и 800 мл), гидроперикард (200 мл), асцит (600 мл), отек легких, отек головного мозга. Атеросклероз аорты с поражением до 70% площади, атеросклероз коронарных артерий с бляшками, стенозирующими просвет на 60-80%.
медицинское свидетельство диагностика печень
Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Механизм смерти, несомненно, сердечный. Декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и застойные изменения органов. Непосредственной причиной смерти, "включившей" сердечный механизм, является патология самого сердца в виде дилатации обоих желудочков. Однако дилатация правого желудочка присоединилась вторично через гипертензию малого круга, обусловленную застойным гемосидерозом легких. Гемосидероз является следствием длительной левожелудочковой недостаточности, которая развилась из-за аневризмы сердца, а аневризма является следствием массивных постинфарктных рубцов. Причиной перенесенного инфаркта был атеросклероз коронарных артерий. Однако в данном случае действует исключение из правил (атеросклероз реализовался через коронарные артерии) - это группа ИБС, а ее форма - постинфарктный кардиосклероз, который выступал как основное заболевание, а атеросклероз записывается как фоновое. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: массивный постинфарктный кардиосклероз в переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка. Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий (стенозирование до 80%). Осложнения основного заболевания: хроническая аневризма в области постинфарктных рубцов. Дилатация левого желудочка. Гемосидероз легких. Дилатация правого желудочка. Хроническое общее венозное полнокровие: периферические отеки, цианотическая индурация почек, селезенки, застойная ("мускатная") печень, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты с поражением до 70% площади. Для медицинского свидетельства о смерти из построенного диагноза выбираем три опорных, связанных в причинно-следственную цепь звена: а) непосредственная причина смерти, б) патогенетически предшествующая ей причина и в) первоначальная причина смерти. В качестве непосредственной (последней в цепи) причины выступает хроническая сердечная недостаточность. В качестве предшествующей, обусловившей декомпенсацию сердца причины выступает структурная перестройка сердца - хроническая аневризма левого желудочка. В качестве первоначальной причины, обусловившей развитие аневризмы, выступает массивный постинфарктный кардиосклероз (основное заболевание). Атеросклероз, лежащий в основе перенесенного ранее инфаркта (группа ИБС), принято рассматривать как фоновое заболевание, которое записывается в пункт II (другие важные заболевания). Таким образом, запись осуществляется так: Медицинское свидетельство о смертиI. а) хроническая сердечная недостаточность б) хроническая аневризма левого желудочка в) постинфарктный кардиосклероз левого желудочка (шифр по МКБ I25.2) II. Атеросклероз коронарных артерийЗапись убедительная, последовательная, основная причина в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадает, в статистику дана правильная информация о причине смерти.
Врачебное свидетельство о смерти выдаётся всеми больничными учреждениями. В сельских населённых пунктах, где нет учреждений здравоохранения или имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случаях его отсутствия (болезнь, отпуск), в порядке исключения фельдшером может выдаваться фельдшерская справка о смерти. В случае смерти детей в возрасте до 7 дней выдаётся врачебное свидетельство о перинатальной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом факта смерти, запрещается.
В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на признаки насильственной смерти).
Корешки бланков медицинских (врачебных) свидетельств о смерти и журнал их учета хранятся 5 лет после календарного года, в котором выдано свидетельство. Списываются и уничтожаются комиссионно.
На основании записей во врачебном свидетельстве о смерти органы статистики получают данные о причинах смертности населения в масштабах региона и всего государства. Поэтому при заполнении свидетельства должны применяться унифицированные подходы, согласующиеся с требованиями Международной классификации болезней.
Врачебное свидетельство о смерти выдаётся с пометкой "окончательное" либо "предварительное", или "взамен предварительного". Врачебное свидетельство о смерти с отметкой "предварительное" выдаётся в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования. После уточнения причины и рода смерти составляется новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного", которое в срок не позднее месяца пересылается в статистическое управление. В отдельных случаях, по письменному заявлению родственников, им может быть выдано новое врачебное свидетельство о смерти "взамен предварительного" для предъявления в органы загса с целью получения нового свидетельства о смерти, в котором будет указана уточнённая причина смерти.
Форма медицинского свидетельства о смерти является международной. Оформление врачебного свидетельства о смерти производится путём заполнения от руки всех его пунктов. При отсутствии тех или иных сведений следует записать "не известен", "не установлен" и т.п.
Врач, заполняющий свидетельство, должен выделить непосредственную причину смерти, основное заболевание и те патологические процессы, которые оказывали неблагоприятное влияние на его развитие.
Причина смерти записывается врачом в двух частях 18 пункта свидетельства. Первая часть подразделяется на три строки (а, б, в):
Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнения основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.
Основная причина смерти (основное заболевание) указывается последней.
Другие важные заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (диагнозом, заключением о причине смерти и др.).
а) печёночная недостаточность
б) мелкоузловой цирроз печени
Основным заболеванием является мелкоузловой цирроз печени.
а) гемотампонада полости перикарда
б) разрыв стенки левого желудочка
в) острый инфаркт миокарда
II. Гипертоническая болезнь.
Острый инфаркт миокарда – основное заболевание, гипертоническая болезнь – фоновое заболевание.
а) послеродовое кровотечение
б) угрожающий аборт
а) остановка сердца
б) наркоз во время родоразрешения.
В конце указывается дата выдачи свидетельства, подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти, заверенная печатью учреждения.
Медицинское свидетельство о смерти — это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти.
В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти: 1 — врачом, только установившим смерть, 2 — врачом, лечившим умершего, 3 — фельдшером, 4 — патологоанатомом, 5 — судмедэкспертом.
В пункте 17 отражено основание для определения патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины: 1 — осмотр трупа, 2 — записи в медицинской документации, 3 — предшествующее наблюдение, 4 — вскрытие.
Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В I части этого пункта указывается цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а во II части — прочие важные состояния, но не связанные с перечнем, указанным в первой части.
Первая часть свидетельства имеет 4 строки, в каждой из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и принятых классификациях:
I. а) непосредственная причина смерти (как правило, главное осложнение);
в) первоначальная причина смерти (основное заболевание, подлежащее кодированию);
г) внешние причины (при травмах и отравлениях).
II. Прочие важные заболевания (патологические процессы), но не связанные с основным заболеванием.
I. а) гипергликемическая кома;
б) сахарный диабет.
I. а) гипергликемическая кома
б) вторичный сахарный диабет
в) рак тела и хвоста поджелудочной железы I. а) уремия
б) хронический восходящий пиелонефрит
в) гиперплазия предстательной железы
II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий
I. а) инфаркт миокарда
б) прорастание опухоли в перикард
в) центральный рак бифуркации трахеи и легких
I. а) кровоизлияние в головной мозг
II. Гипертоническая болезнь
I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга
II. Атеросклероз мозговых артерий
б) миелоидный лейкоз с поражением сосудов мозга I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга
б) тромбоз мозговой артерии
в) височный артериит
I. а) острая почечная недостаточность
б) некротический нефроз
в) нефропатия III степени в сроке беременности 36 недель
II. Операция кесарева сечения. Послеродовой период 3 день
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) хронический милиарный туберкулез легких
II. Операция кесарева сечения в сроке беременности 34 недели.
Пункт 19 свидетельства содержит уточняющие положения о связи смерти с родами или беременностью (смерть наступила в течение беременности или до 42 дней после ее прекращения, или смерть наступила с 34 по 365 день после родов).
Читайте также: