Реферат холецистэктомия необходимый инструментарий проблемы пациента в послеоперационном периоде

Обновлено: 30.06.2024

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.02, кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

Список используемых в работе сокращений

Gastrointestinal Symptom Rating Scale

Medical Outcomes Study Short Form-36

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее широко распространенных заболеваний в мире, как среди патологии органов пищеварительного тракта, так и в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости, где занимает третье место после аппендицита и панкреатита (Винник Ю.С. и соавт., 2009; Маев И.В., Дичева Д.Т., 2008).

Многими авторами отмечается стремительный рост числа больных желчнокаменной болезнью за последние десятилетия (Галлингер Ю.И., 2007; Ильченко А.А., 2009; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Marschall H.U. et al., 2010). По данным литературных источников, в России холецистолитиазом страдает от 4 до 15% населения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется в среднем до 120 тысяч холецистэктомий (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Чикишева И.В., 2006; Злаказов О.В. и соавт., 2008; Савельев В.С. и соавт., 2007).

По данным Красноярского краевого информационно-аналитического центра в 2012 году в стационары региона было госпитализировано 7874 больных острым холециститом, холецистэктомия выполнена у 4785 пациентов (Винник Ю.С. и соавт., 2013).

Причины, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), чрезвычайно разнообразны (Серова Е.В., 2009; Schrimer B.D. et al., 2005). Одно из актуальных направлений исследований – изучение моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов до и после хирургического лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время проблема нарушений двигательной функции пищеварительного тракта вызывает существенный научный интерес. Это связано с тем, что расстройства моторики органов верхнего отдела пищеварительного тракта могут выступать в качестве важного патогенетического фактора развития многих гастроэнтерологических заболеваний (Винник Ю.С., Петрушко С.И., Евдокименко В.В., 2003; Маев И.В. и соавт., 2000; Гульман М.И. и соавт., 2003; Lin O.S. et al., 2010; Rudnicki C. et al., 2009).

На сегодняшний день большое практическое значение имеет разработка лечебных мероприятий при функциональных заболеваниях желчевыводящих путей, с учетом особенностей нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК. Вопросы обоснования тактики лечения таких нарушений до настоящего времени не решены и остаются в центре внимания гастроэнтерологов и хирургов (Григорьева И.Н., Романова Т.И., 2010; Смирнова Г.О., Силуянов С.В., 2009; Шептулин А.А., 2007; Pietraszek S., 2009).

Сохраняет актуальность проблема диагностики дуодено-гастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся исследования в отношении влияния рефлюкса на прогрессирование патологических изменений в гастродуоденальной зоне. Все вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к оценке нарушений моторно-тонической, эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов, перенесших холецистэктомию, и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов их коррекции.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита путем коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

Провести комплексную оценку состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных хроническим калькулезным холециститом с помощью электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового исследования.
Исследовать влияние холецистэктомии на моторно-тоническую и эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.
Оценить влияние хирургического вмешательства и патогенетической коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на качество жизни больных, перенесших холецистэктомию.
Изучить влияние дифференцированной медикаментозной коррекции на динамику изменений показателей моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Научная новизна исследования

Установлена диагностическая ценность и возможность применения методов периферической электрогастроэнтерографии и трансабдоминальной ультрасонографии с водной нагрузкой для оценки моторной функции гастродуоденального комплекса у пациентов с холелитиазом. В результате проведенных исследований выявлены особенности нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии.

Доказана зависимость типа нарушений перистальтики верхних отделов пищеварительного тракта от продолжительности анамнеза холелитиаза.

Впервые предложена схема медикаментозной коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции у пациентов с холелитиазом с учетом типа нарушений моторной функции ЖКТ, способствующая восстановлению моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта вне зависимости от способа выполнения холецистэктомии.

Впервые доказано, что восстановление моторики верхних отделов пищеварительного тракта способствует улучшению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии.

Практическая значимость работы

Доказано, что в процессе дооперационного обследования больных ЖКБ необходимо учитывать индивидуальные особенности нарушений моторно-эвакуационной функции верхних отделов ЖКТ и выбирать оптимальный способ коррекции нарушений моторики желудка и ДПК.

Внедрение в клиническую практику метода периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии позволило сформулировать дифференцированный подход к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

Внедрение результатов работы в практику

Положения, выносимые на защиту

Компьютерная периферическая электрогастроэнтерография и УЗ-сканирование ЖКТ с водной нагрузкой позволяют получить объективное представление о функциональном состоянии верхних отделов ЖКТ при желчнокаменной болезни и могут применяться с целью верификации нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах.

У больных хроническим калькулезным холециститом существуют два основных типа нарушений моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса - гипермоторный и гипомоторный. Гипомоторный тип чаще развивается у пациентов с анамнезом заболевания желчнокаменной болезнью более 5 лет.

Коррекция дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта после холецистэктомии должна проводиться с учетом типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Комплексное, патогенетически обоснованное лечение пациентов, перенесших холецистэктомию, направленное на коррекцию моторно-эвакуаторной дисфункции желудка и ДПК, способствует восстановлению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов операции.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК и 1 методическое пособие.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных хроническим калькулезным холециститом, проведении обследования больных методом электрогастроэнтерографии, анкетировании пациентов с помощью опросников MOS SF-36 и GSRS, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из них 65 иностранных. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

Глубоко признательна научному руководителю профессору Д.В. Черданцеву и доценту В.Г. Филистовичу за помощь и содействие в проведении работы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты обследования 120 пациентов с желчнокаменной болезнью до и после операции холецистэктомии и 30 здоровых людей.

Критериями включения в исследование явились наличие у пациента хронического калькулезного холецистита, хирургическое лечение ЖКБ, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: установленный диагноз острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит с осложнениями в виде холедохолитиаза, билиодигестивных и иных видов желчных свищей, хронический калькулезный холецистит в сочетании с грыжами передней брюшной стенки. Из исследования также исключались пациенты, перенесшие ранее операции на органах ЖКТ, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, онкологической патологией.

Диагноз желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита устанавливался на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов.

Под наблюдением находилось 13 (10,8%) мужчин и 107 (89,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 50,6±13,5 года.

В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на группы, представленные в таблице 1.

Холецистэктомия – хирургическое удаление желчного пузыря. Выполняют два варианты операций: лапароскопическую холецистэктомию и более инвазивную открытую холецистэктомию. Подсчитано, что лапароскопические операции по удалению желчного пузыря используют в 80% случаев.

Содержание

Эпидемиология

Около 600 000 пациентам ежегодно выполняют холецистэктомию в Соединенных Штатах. Итальянские исследования показали, что порядка 100 000 человек проводят холецистэктомию в Италии каждый год. Частота осложнений 1–12 процентов определяется как значительная, с учетом доброкачественности заболевания. Холецистэктомия была наиболее распространенным хирургическим вмешательством в США в 2012 году.

Показания для холецистэктомии

Острый, хронический или бескаменный холецистит (воспаление желчных протоков, не вызванное присутствием желчных камней), повторные эпизоды желчной колики, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменный панкреатит, а иногда и холангит являются показаниями для операции. Чаще всего холецистэктомию выполняют для лечения желчекаменной болезни и/или холецистита. Различной формы и размеров камни формируются из твердых компонентов желчи. Наличие камней вызывает приступы мучительной боли в животе с иррадиацией в плечо. Вследствие закупорки протоков развивается острое воспаление – холецистит, основная симптоматика которого – боль, тошнота, рвота. Хирургическое удаление желчного пузыря показано при неэффективности консервативной терапии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая процедура требует общей анестезии, длительность операции сопоставима с таковой при открытой холецистэктомии. Но, как правило, при лапароскопическом вмешательстве пациент испытывает менее интенсивные послеоперационные боли, а восстановительный период более короткий. Лапароскопическая холецистэктомия не показана, когда желчный пузырь настолько воспален, что может последовать разрыв, когда имеются спайки после абдоминальных операций, перенесенных ранее, при беременности.

Лапароскопическая холецистэктомия предусматривает введение длинной узкой цилиндрической трубки с камерой на конце через разрез в брюшной полости ~1 см, что позволяет визуализировать внутренние органы и проецировать их изображение на видеомонитор. Три небольшие разреза позволяют вводить в брюшную полость хирургические инструменты. В ходе операции может быть использован лазер как для разреза, так и для прижигания тканей и остановки кровотечения. Такая операция называется лазерной лапароскопической холецистэктомией.

Преимущества лапароскопической методики:

использование эндоскопической техники не оставляет неприглядных рубцов;
на теле пациента остаются только четыре (или меньше) небольших прокола, что снижает риск развития раневых осложнений (инфекционного заражения, кровотечения);
снижаются риски других осложнений (пневмонии, тромбофлебита, задержки мочи, паралитической непроходимости кишечника);
процедура позволяет избежать использования парентерального обезболивания;
пациентам не требуется долгое пребывание в стационаре;
возвращение к обычной деятельности (включая работу) происходит в более короткие сроки.

Предоперационная подготовка и послеоперационный уход

Предоперационная подготовка схожа с таковой при любой другой операции на брюшной полости. В послеоперационном периоде пациент стабилизируется во время краткого пребывания в реанимации, а затем транспортируется в палату хирургического отделения под наблюдение лечащего врача. Разрешен прием жидкости (исключение – газированные напитки). Если пациент хорошо переносит жидкость, допустима обычная диета. Прием пероральных анальгетиков показан с того момента, когда пациент может принимать жидкость. Парентеральные наркотические препараты, которые могут вызвать сонливость, снижение перистальтики кишечника и/или рвоту, назначают, когда пациент продолжает чувствовать боль после приема обезболивающего средства per os. Пациенты, как правило, полностью просыпаются и могут вставать через 3–4 часа после операции. Врачи настаивают на раннем подъеме с кровати, так как он ускоряет выздоровление.

Открытая холецистэктомия

Открытую холецистэктомию осуществляют при определенных обстоятельствах: тяжелые системные заболевания, непереносимость пневмоперитонеума. При обычной или открытой холецистэктомии желчный пузырь удаляют через хирургический разрез (~10–15 см) в правой части живота, непосредственно под ребрами. Во время операции в желчные протоки иногда вводят краситель. Оставляют дренаж, чтобы предотвратить накопление жидкости.

Послеоперационный уход после открытой холецистэктомии

Послеоперационный уход за больным, перенесшим открытую холецистэктомию, включает мониторинг артериального давления, дыхания, пульса, температуры. Требуется наблюдение за дренажными трубками, вставленными во время операции. Некоторые дренажи разработаны таким образом, что желчь и серозная жидкость стекают непосредственно на перевязочные материалы. Другие дренажные трубки (Т-образные или Y-образные) прикрепляют к мочеприемнику, в котором поступление жидкости можно периодически контролировать. В любом случае перевязочные материалы на раневой поверхности часто проверяют на наличие признаков кровотечения или других отклонений в характере и количестве дренажа. При обильном отходе жидкости требуется чаще менять перевязочные материалы, чтобы избежать раздражения кожи вокруг разреза.

При уходе за больными с Т-образной или Y-образной трубкой следует учитывать три основные потенциальные проблемы: инфекцию, обструкцию, смещение трубки. Мониторинг включает наблюдение за температурой тела, осмотр места введения трубки (покраснение, отек), отслеживание гноя в жидкости. Необходимо также следить за цветом кожи пациента и прислушиваться к жалобам на боли. Тошнота, рвота, темная моча указывают на обструкцию общего желчного протока. Количество жидкости, выходящей из дренажной трубки, измеряют и записывают каждые восемь часов. Заметное снижение объема может означать, что трубка сместилась.

Расширенная холецистэктомия

Хирургические вмешательства по поводу рака желчного пузыря, в который вовлечены соседние органы, окружающие ткани (печень и регионарные лимфатические узлы), называется расширенной холецистэктомией

Осложнения холецистэктомии

Потенциальные риски, связанные с открытой холецистэктомией, включают:

проблемы с дыханием;
раневые инфекции;
возникновение абсцесса;
образование инцизионной грыжи.

Возможные осложнения лапароскопической холецистэктомии – случайный прокол кишечника или мочевого пузыря, неконтролируемое кровотечение. Неполная реабсорбция газообразного диоксида углерода может раздражать органы дыхании и вызвать респираторный дистресс-синдром.

Рецидив заболеваний желчных путей наблюдают у 5–8 процентов всех больных с постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы могут появиться практически сразу после операции или значительно позже. Они свидетельствуют о наличии остаточных камней, которые не удалили во время операции, вновь образованных камнях в желчном пузыре или стриктуре общего желчного протока. Инфекции и злокачественные опухоли также могут проявляться симптомами постхолецистэктомического синдрома (PCS). На больных женского пола в возрасте 40–49 лет приходится порядка 80 процентов случаев PCS от общего числа пациентов.

Холецистэктомия — это операция по удалению желчного пузыря. В настоящее время разработано много техник проведения данной операции. Предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим) вмешательствам, поскольку они снижают риски послеоперационных осложнений и минимизируют время реабилитации. Однако в некоторых стационарах рутинной операцией до сих пор является лапаротомическая холецистэктомия, которая проводится через разрезы брюшной стенки.

Почему проводится операция

Желчный пузырь является важной частью пищеварительной системы. В нем собирается желчь, и при поступлении пищи в тонкий кишечник пузырь сокращается и выбрасывает 40-60 мл своего содержимого. Желчь способствует активации пищеварительных ферментов, эмульгирует и гидролизирует жиры, выводит из организма избыток холестерина и билирубина.

При возникновении патологии желчный пузырь может быть причиной тяжелых нарушений, от болевого синдрома до повреждения печени, поджелудочной железы и даже развития тяжелых септических осложнений. Вовремя проведенная по показаниям операция позволяет избежать развития тяжелых осложнений и в то же время существенно не ухудшает качество жизни пациента в дальнейшем.

Показания и противопоказания к холецистэктомии

Наиболее распространенным показанием к проведению данной операции является развитие осложнений желчнокаменной болезни (далее ЖКБ) и некоторые острые патологии желчного пузыря (ЖП):

Острый холецистит. При отсутствии лечения он может вызывать тяжелые осложнения, вплоть до развития перитонита, абсцессов и сепсиса. Если нет конкрементов, возможно ведение пациента консервативным путем. Но при калькулезном остром холецистите показана экстренная операция.
Холедохолитиаз — наличие камней в желчных протоках. В этом случае возможна обструкция (закупорка) протоков и развитие тяжелого осложнения — механической желтухи. Помимо этого, развивается холангит и панкреатит. Во время операции не только удаляют желчный пузырь, но и санируют желчные протоки. В ряде случаев устанавливаются дренажи.
Симптомная ЖКБ. Абсолютным показанием к проведению оперативного вмешательства являются печеночные колики на фоне ЖКБ. Также удалять пузырь рекомендуют и при других симптомах: горечь во рту, а также тяжесть или ноющие боли в правом подреберье.
Бессимптомная ЖКБ. Раньше считалось, что при наличии камней холецистэктомия показана в любом случае, поскольку врачи опасались развития на этом фоне злокачественного новообразования. Но дальнейшие наблюдения показали, что вероятность малигнизации невысока. Сейчас удаление рекомендуют только по следующим показаниям: если размер камней превышает 2,5-3 см, и если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 20 лет и более. В последнем случает вероятность и тяжесть долгосрочных осложнений выше, чем риски операции.
Кальциноз желчного пузыря — отложения солей кальция. Осложняется развитием злокачественного новообразования чуть ли не в 25% случаев.
Холестероз ЖП — отложение холестерина в стенке пузыря. Холецистэктомия проводится при калькулезном холестерозе, и/или при нарушении его функциональности.
Полипы желчного пузыря. Операция показана, если полипы превышают по размерам более 1 см, или если он имеет сосудистую ножку. В остальных случаях проводится динамическое наблюдение.

Плановые операции не проводятся, если у пациента имеются острые инфекционные заболевания или декомпенсация хронических патологий. При необходимости экстренного вмешательства оценка соотношения польза/риски производится индивидуально.

Типы оперативного вмешательства

В России практикуется два типа холецистэктомии:

Лапароскопическая — все манипуляции проводятся через небольшие проколы с помощью эндоскопического оборудования. В настоящее время эта технология является золотым стандартом при проведении плановых вмешательств в отсутствии выраженного воспаления и спаек.
Лапаротомическая, или традиционная открытая. Проводится при спаечном процессе и выраженном воспалении.

Рассмотрим каждую из методик подробнее.

Лапароскопическая холецистэктомия

Техника данной операции заключается в выполнении на брюшной стенке 3-4 проколов, через которые в брюшную полость вводят полые трубки (троакары), а через них инструменты — видеокамеру, манипуляторы, зажимы, электроды и др. Современные видеокамеры позволяют получать высококачественное детализированное увеличенное изображение, которое транслируется на монитор. Это позволяет получить визуализацию, лучше, чем при открытых полостных операциях.

Для того, чтобы был достаточный обзор и пространство для манипуляций, брюшную полость расширяют с помощью газа. Его инсуффляция (накачивание) осуществляется на всем протяжении операции через отдельный троакар. Далее выделяют желчный пузырь и его структуры. Перевязывают его артерию, шейку, пузырь отсекают и извлекают через один из троакаров. После этого проводят ревизию, отсасывают газ и извлекают трубки. В рану устанавливается дренаж, проколы ушиваются и заклеиваются стерильным пластырем и повязкой.

Преимущества лапароскопической операции:

Очень низкий риск травматизации брюшной стенки.
Послеоперационный болевой синдром практически отсутствует.
Очень быстрое восстановление и малый срок пребывания в стационаре.

Традиционная холецистэктомия

Такая операция (лапаротомическая холецистэктомия) выполняется через разрез в области правого подреберья или по срединной линии живота. Она обеспечивает хороший доступ ко всей гепатобилиарной системе — внепеченочным протокам, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Это позволяет произвести все виды ревизии — от зондирования протоков и интраоперационного УЗИ до холедохоскопии. Чаще всего такие операции проводят при серьезных воспалительных процессах, в частности, при перитонитах и абсцессах.

Бывают ситуации, когда изначально планируется лапароскопическая операция, но в процессе ее выполнения хирурги видят серьезные осложнения и вынуждены переходить на открытый доступ. Такая ситуация называется конверсией.

Операционные риски

Холецистэктомия, как и любая другая операция, может сопровождаться развитием осложнений и нежелательных реакций. Их можно разделить на несколько групп:

Осложнения со стороны раны:

Гематомы и кровоизлияния.
Раневая инфекция. Сопровождается покраснением кожи, уплотнениями и выделением патологического отделяемого. Требует срочного медицинского вмешательства.

Осложнения со стороны брюшной полости:

Резидуальный холедохолитиаз. Как мы знаем, желчные камни могут образовываться не только в желчном пузыре, но и в протоках. На дооперационном этапе их стараются обнаружить и решить эту проблему во время холецистэктомии. Но у некоторых пациентов обнаружить камни не удается ни дооперационно ни интраоперационно. Оставшиеся конкременты могут вызывать осложнения, например, механическую желтуху. Тогда требуется повторное вмешательство.
Желчеистечение. В раннем послеоперационном периоде возможно отделение желчи из ложа желчного пузыря. Чтобы ее отвести, в конце операции в рану вставляется дренаж. Обычно эта ситуация длится 2-3 дня и самостоятельно прекращается. Единственное что здесь требуется, это наблюдение в стационаре.
Повреждение желчных протоков. В результате этого может развиться истечение желчи. Тогда отделяемое по дренажам сохраняется более 2-3 дней. В этом случае требуется повторная операция и длительная реабилитация.

Несмотря на то, что любое хирургическое вмешательство может сопровождаться развитием осложнений, все же стоит отметить, что их риск ничтожно мал, когда операцию выполняет опытный хирург в хорошо оснащенной операционной.

Послеоперационный период

Особенности восстановительного периода после операции определяются техникой ее проведения. При лапароскопическом вмешательстве он протекает сравнительно легко. Уже через 6 часов можно присаживаться на кровати и постепенно вставать под присмотром медперсонала. На следующий день можно спокойно передвигаться по отделению. Что касается еды, то принимать легкую пищу начинают на вторые сутки после холецистэктомии. В этот же день может быть удален дренаж. В среднем, восстановление занимает около месяца, но сроки могут увеличиваться, в зависимости от общего состояния пациента. При открытых операциях иногда требуется более длительный постельный режим и обезболивание.

Диета

Важным моментом восстановительного периода является соблюдение диеты. На этот период рекомендуется отказаться от алкоголя, тяжелой пищи (жиры, маринады, копчености), легких углеводов. Рекомендуется дробное питание по 4-6 раз в сутки.

а) Показание для холецистэктомии:
- Плановое: симптоматическая желчнокаменная болезнь.
- Альтернативные операции: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, гастроскопия, возможна внутривенная холангиография, рентгеноконтрастное исследование желудка (исключение язв и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
- Подготовка пациента: назогастральный зонд при остром холецистите или холедохолитиазе, периоперационная антибиотикотерапия при холецистите, холедохолитиазе, а также у пациентов старше 70 лет.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Желчеистечение, желчный свищ (0,5% случаев)
- Перитонит (0,1% случаев)
- Пропущенный камень (1% случаев)
- Повреждение желчного протока (0,3% случаев)
- Повреждение печени, двенадцатиперстной или ободочной кишки (0,1% случаев)
- Повреждение сосудов (воротной вены, печеночной артерии; 0,1% случаев)
- Абсцесс (0,2% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине (может потребоваться рентгенопрозрачный стол).

е) Доступ при холецистэктомии. Правый подреберный разрез, правый верхний поперечный разрез.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Ход желчного протока очень вариабелен.
- Предупреждение: не путайте общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией.
- Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь, их необходимо перевязать с прошиванием.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента.
- При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ.

к) Послеоперационный уход после холецистэктомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 1 день, удалите дренаж на 2-3 день.
- Возобновление питания: жидкости перорально с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Оперативная техника холецистэктомии.

1. Кожный разрез. Сегодня открытая холецистэктомия является исключением. Тем не менее, определенные обстоятельства все еще требуют выполнения обычной открытой холецистэктомии (примерно 10% случаев) даже в эпоху лапароскопии. Лучше всего зарекомендовал себя поперечный разрез в правом подреберье. Традиционным доступом является правый подреберный разрез, но он дает менее благоприятный косметический результат.

2. Диссекция треугольника Кало. После вскрытия брюшной полости и введения двух печеночных ретракторов начинается диссекция под желчным пузырем в треугольнике Кало. Общий желчный проток и пузырный проток выделяются по направлению к желчному пузырю. Для этого рассекается покрывающая их брюшина, что позволяет ясно увидеть эти структуры.

3. Обнажение пузырного протока. После рассечения брюшины рекомендуется захватить желчный пузырь щипцами для тупфера и отвести его вентрально. Это способствует натяжению пузырного протока. Мелкие сопровождающие вены (часто впадающие в пузырный проток) пересекаются между лигатурами. Пузырный проток точно идентифицируется только тогда, когда общий печеночный проток будет четко виден выше места его слияния с пузырным протоком.

Идентификация основана на выявлении разницы диаметров протоков, прослеживании общего печеночного протока в краниальном направлении и отчетливой визуализации места слияния с пузырным протоком. Только после этого за пузырный проток можно провести зажим Оверхольта.

4. Пересечение пузырного протока. После уверенной идентификации пузырного протока его следует пересечь близко к общему желчному протоку между зажимами Оверхольта. Дистальная часть перевязывается с прошиванием; проксимальную часть можно просто перевязать. Если анатомическая ситуация неясна, или если есть признаки наличия камня в общем желчном протоке, то перед пересечением пузырного протока выполняется холангиография, чтобы рентгенологически увидеть общий желчный проток на всем его протяжении до двенадцатиперстной кишки.

Холангиография выполняется во всех случаях, когда интраоперационные данные не определенные или подозревается холедохолитиаз.

5. Пересечение пузырной артерии. Пузырная артерия обычно лежит в цефалическом направлении от пузырного протока, хотя бывают существенные отклонения, особенно связанные с ходом правой печеночной артерии и ее атипичным отхождением от общей печеночной артерии. Важно выявить ветвь, которая идет к желчному пузырю и перевязать ее в максимальной близости от него.

Перевязка выполняется между зажимами Оверхольта, с проксимальной стороны сосуд перевязывается с прошиванием.

6. Ретроградная диссекция желчного пузыря. После пересечения пузырного протока и пузырной артерии следующим этапом выполняется ретроградное отделение желчного пузыря от его ложа в печени, которое производится при осторожном потягивании за шейку пузыря в краниальном направлении. Фиброзные соединения с печенью пересекаются ножницами, а гемостаз выполняется диатермией. Отделение желчного пузыря от ложа может приводить к значительному кровотечению, особенно при тяжелых воспалительных изменениях, что потребует дополнительных мер для надежного гемостаза в паренхиме печени (швы, коагуляция и т.д.).

7. Гемостаз ложа желчного пузыря. Отделение желчного пузыря от его ложа производится постепенно ножницами и диатермией. Для того чтобы добиться надежного гемостаза ложа, необходимо потратить время. Это не всегда возможно при наличии тяжелых воспалительных изменений, и хирург может прибегнуть к местному прижатию и наложению гемостатических материалов (швы, тампонада марлевыми тампонами и т.д.).

8. Дренирование ложа желчного пузыря. После достижения гемостаза и повторного осмотра культей пузырного протока и пузырной артерии можно прибегнуть к дренированию подпеченочного пространства в тех случаях, когда это кажется необходимым. Идеальная холецистэктомия должна выполняться без дренажа. Дренажи показаны только в осложненных случаях.

Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: