Реферат этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым
Обновлено: 03.07.2024
5.5. Этические проблемы в наркологии
В настоящее время наиболее актуальными для биомедицинской этики являются вопросы трансплантологии, генетического консультирования, репродукции и селекции пола, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками, абортов, эвтаназии, хосписов, а также этические аспекты психиатрии, дискриминации на этнической, религиозной и культуральной почве, отношения с фармакоиндустрией, этические проблемы наркологии и оказание помощи больным с ВИЧ/СПИД. Последние два вопроса (наркология и ВИЧ/СПИД) тесно связаны друг с другом, поскольку во многих странах СНГ большинство ВИЧ-инфицированных являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН).
Этические проблемы в наркологии в мировой практике специально не разрабатываются, так как в большинстве стран наркология является разделом психиатрии, а не отдельной специальностью как в Беларуси, России и ряде стран СНГ. В то же время в странах СНГ, биоэтика, как идеология защиты прав человека, крайне необходима в клинической практике наркологии. Во-первых, потому что проблемы биомедицинской этики в сфере наркологии на постсоветском пространстве практически не обсуждались, несмотря на более чем 30-летнее отдельное от психиатрии существование этой отрасли медицины. Во-вторых, прав у наркологических больных по сравнению с другими больными намного меньше, и эти права часто ущемляются в пользу интересов общества.
Биоэтика в наркологии, как во всей медицине, должна опираться на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), на пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающие из них этические стандарты поведения врача. Все принципы биоэтики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу обратного. В случаях, когда этическая норма противоречит принципу, предпочтение следует отдавать последнему (автономия важнее лояльности).
В обществе и в административных структурах сложился стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения наркологических больных и возврата их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции, что естественно ведет к игнорированию норм и принципов биоэтики, которые работают в других областях медицины.
Основные положения биоэтики могут быть применены и к наркологии. Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому, неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании.
На практике принцип автономии в биомедицинской этике реализуется в праве личности на: информированное согласие, медицинское вмешательство, отказ от лечения, полную информацию о состоянии здоровья, заболевании и лечении, содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т. п. Врач обязан также уважать личность больного, оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях и предоставлять возможность осуществления контроля больным за ходом медицинского вмешательства. Проблема реализации информированного согласия заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в искаженном виде.
В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля над поведением индивида. Этическими основаниями для контроля, являются утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленная, например, тяжелыми психическими расстройствами (психозами).
В работе врача-нарколога может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут давать побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. Известно, что некоторые из применяемых в отечественной наркологии средств вызывают значительные и даже опасные побочные эффекты, при отсутствии или низкой доказанной научными методами их эффективности.
Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биоэтика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Часто врач-нарколог делает акцент и сам выбирает первые две ценности, игнорируя автономию пациента. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда. К этому можно отнести и применение стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков (обмен шприцев и игл, информирование о более безопасном употреблении, обучение) при невозможности добиться существующими методами лечения полного отказа от употребления наркотиков. Кроме того, принцип благодеяния реализуется в действиях относительно полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом.
Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со стандартом этой помощи в обществе. Реализация принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку предполагает определенное соответствие ресурсов, выделяемых обществом, и социальной ценности больного (реальной или потенциальной). Общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Например, пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5 % всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.
Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений, сохранность информации, полученной врачом от больного или в ходе обследования и лечения. Полная конфиденциальность информации не удается, поскольку в обществе существует возможность ее приобретения в соответствии с законом, а также в определенных обстоятельствах, противоречащих интересам сохранения жизни и здоровья других лиц. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.
Норма лояльности — это верность врача долгу благодеяния, его добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства. Это приоритет отношений врача к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.
Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности наркологической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.
Кроме этого, современные принципы терапии больных как алкоголизмом так и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Отсюда возрастают требования к персоналу наркологических учреждений, которому надо последовательно проводить реабилитационные мероприятия среди больных несмотря на известное сопротивление с их стороны. Обычно больные данного профиля не осознают всю тяжесть своей болезни, стараются исключить себя из лечебного процесса, целиком полагаясь на действия медицинского персонала, которому в свою очередь надо научиться преодолеть свои предубеждения по отношению к этим больным и самой болезни.
Исторически, лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, рассматриваются как аморальные, безвольные, греховные и неизлечимые. Такая позиция отражается на пациентах, которые склонны сопротивляться лечению, выпадать из лечебного процесса и на врачах.
Барьерами в отношениях врача и пациента могут быть следующие черты поведения:
• пессимизм врача — результат убеждения, что лечение страдающих зависимостью, – вещь безнадежная. Это убеждение может вытекать из опыта общения врача с другими пациентами, имеющими наиболее тяжелые формы алкогольной и наркоманической зависимости;
• создание стереотипов — это мнение, что злоупотребление алкоголем или иными психоактивными веществами присуще каким-то слоям населения в большей степени, чем другим;
• пренебрежение, игнорирование — непризнание врачами того факта, что алкогольные и другие проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в сфере их ответственности.
Можно уменьшить степень фрустрации, возникающей при работе с этими пациентами через осознание того, почему у некоторых людей развивается зависимость, а также путем приобретения все большего количества навыков раннего вмешательства, профилактики, диагностики и консультирования. Эти навыки и знания будут повышать эффективность в работе с больными наркологического профиля. Отношениями, способствующими включению пациентов в терапевтический процесс, являются те, которые дают им чувство собственного достоинства и самоуважения, гарантируют личную защищенность и неразглашение информации, рождают оптимистические ожидания на будущее.
Изучить больного, перевоспитать его, побудить к самовоспитанию и работать над собой, создать, по сути, нового человека, вернуть его семье и обществу, работая углубленно и настойчиво с каждым больным, применять все доступные лекарственные и психологические средства – очень трудная, но благородная и гуманная задача современной биомедицинской этики.
Этика в наркологии в мировой практике
специально не разрабатывается, так как в
большинстве стран наркология является
разделом психиатрии, а не отдельной
специальностью как в России. Отсюда не
следует, что в российской наркологии нет
специфических этических проблем.
Последняя проблема является не только
этической, но и правовой, так как
заместительная (методоновая) терапия не
разрешена действующим законодательством.
Этические проблемы возникают в связи с
попытками некоторых патерналистски
настроенных уважаемых отечественных
наркологов (Гофман А. Г., 2006) вновь ввести
практику насильственного лечения от запоев,
приравняв запойные состояния к психозам, а
также практику принудительного лечения,
возродив ЛТП.
Наркология в России является самостоятельной
медицинской дисциплиной, поэтому общие
принципы и нормы профессиональной
биомедицинской этики полностью
распространяются на сферу деятельности психиатров наркологов. Вместе с этим, в
наркологии этические вопросы и проблемы
биоэтики имеют свою специфику, свои
особенности, поэтому моральные коллизии,возникающие
в практической деятельности врачанарколога, не всегда могут быть решены с
помощью аналогий, присутствующих в других
областях медицины, в том числе и в психиатрии.Останов
имся на основных этических проблемах
в системе оказания наркологической помощи.
Поскольку наркология представляет собой
раздел психиатрии, которая занимается
диагностикой, лечением и профилактикой
болезней, проявляющихся в пристрастии к
приему наркотических лекарственных веществ
и средств как результат стойкой психической и
физической зависимости от них, то и в этой
области своеобразно действуют принципы и
нормы биоэтики.
8. Принципы:
ПРИНЦИПЫ:
– Принцип автономии личности (зависимые пациенты на
принудительном лечении от алкоголизма или наркомании
представляют собой неавтономную личность. В этом случае возникает
проблема реализации информированного согласия);
– Принцип непричинения вреда (некоторые средства, используемые в
наркологии, вызывают у пациентов опасные побочные эффекты при
полном отсутствии или слабодоказанной их эффективности, но при
этом данное лечение является “меньшим злом”);
– Принцип благодеяния (врач-нарколог самостоятельно выбирает в
качестве нравственных ценностей жизнь и здоровье пациента,
игнорируя автономию личности (свободу самоопределения пациента));
– Принцип справедливости (пациенты с наркологической патологией
не относятся к социально ценным. Специалисты утверждают, что
затраты общества на лечение зависимых будут во много раз
компенсированы через сохранение их жизни и трудоспособности);
9. Биоэтические нормы в наркологии:
БИОЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ В
НАРКОЛОГИИ:
– Правдивость (ситуации умолчания правды во
благо больного и прямой обман пациента);
– Приватность (обсуждение врачом состояния
здоровья пациента с родственниками или
другими заинтересованными лицами без
ведома больного);
– Конфиденциальность (нераспространение
информации);
– Компетентность (профессионализм).
Этическая коллизия в работе психиатранарколога связана с необходимостью
проведения двуединой защиты интересов наркологического бо
льного и интересов общества,в котором этот больной живет. Об
щество относится к наркологическим больным недоверчиво,час
то нетерпимо и интолерантно. Пациенты с алкогольной, нарко
тической и
токсикоманической зависимостью хотя и признаются больным
и, однако, одновременно они
как бы и не больные, поскольку сами виноваты в своей болезни
. Их никто не заставлял
злоупотреблять алкоголем или принимать наркотики. Так в об
ществе формируется по
отношению к наркологическим пациентам этический нигилиз
м, когда этическая норма
подменяется понятием целесообразности. К сожалению, предвз
ятое отношение к больным
зависимостью от психоактивных веществ имеет место среди вр
ачей-наркологов, врачей других специальностей.
Таким образом, этический нигилизм порождае
т терапевтический
нигилизм и низкую эффективность лечения на
ркологических больных. В обществе
накапливаются наркологические проблемы. Со
вершенствование этических отношений в
практической наркологии может стать существ
енным резервом повышения эффективности
наркологической помощи.
Моральные коллизии в наркологии связаны также с нео
бходимостью применения к
некоторым категориям больных принуждения. Эти коллизи
и достигают особого напряжения в
случаях острых психотических состояний (белая горячка, ал
когольный галлюциноз,алкогольный параноид, слабоумие и
т.д.). В таких случаях, исходя из принципов
психиатрической этики, принудительное вмешательство пр
и госпитализации и лечении
больных должно определяться только медицинской необход
имостью, когда есть реальная
угроза для жизни и здоровья самого больного или окружаю
щих его людей. При этом
принудительное вмешательство должно проводиться по при
нципу наименьшего ограничения.
В последние годы ситуация в наркологической службе меняется, растет
интерес к
этике практической наркологии. За больными наркологического профиля за
конодательно
закрепился статус медицинского больного. Государственная наркологическая
служба
потеряла монополию на предоставление наркологической помощи населению
. Активно
развивается частная наркологическая помощь. Конкуренция за право предос
тавлять
наркологическую помощь больным заставляет врачей совершенствовать свои
знания, менять взгляды.
Для решения сложных медицинских, правовых и этических проблем,
возникающих в
практической наркологии, необходима разработка соответствующего з
аконодательства в этой
области правоотношений, его имплементация и установление четкого
механизма контроля
над эффективностью его действия. Для эффективной работы нормати
вно-регуляторных
механизмов в нашей стране необходимо формирование у медицински
х работников, в
обществе в целом современного мировоззрения, основанного на принц
ипах христианской
этики, с соответствующими общечеловеческими моральными принцип
ами и традициями.
Поскольку наркология представляет собой раздел психиатрии, которая занимается диагностикой, лечением и профилактикой болезней, проявляющихся в пристрастии к приему наркотических лекарственных веществ и средств как результат стойкой психической и физической зависимости от них, то и в этой области своеобразно действуют принципы и нормы биоэтики:
– Принцип автономии личности (зависимые пациенты на принудительном лечении от алкоголизма или наркомании представляют собой неавтономную личность. В этом случае возникает проблема реализации информированного согласия);
– Принцип непричинения вреда (некоторые средства, используемые в наркологии, вызывают у пациентов опасные побочные эффекты при полном отсутствии или слабодоказанной их эффективности, но при этом данное лечение является “меньшим злом”);
– Принцип благодеяния (врач-нарколог самостоятельно выбирает в качестве нравственных ценностей жизнь и здоровье пациента, игнорируя автономию личности (свободу самоопределения пациента);
– Принцип справедливости (пациенты с наркологической патологией не относятся к социально ценным. Специалисты утверждают, что затраты общества на лечение зависимых будут во много раз компенсированы через сохранение их жизни и трудоспособности).
Последствия для людей, принимающих наркотики — отставание в психическом развитии, резкое изменение характера в сторону раздражительности, вспыльчивости, несдержанности и неуправляемой агрессии. При длительном употреблении наркотиков у больных возникают психозы — бред, галлюцинации, тяжелейшие депрессии. Все это нередко толкает человека на совершение нелепых, опасных, а часто и трагических поступков. Кроме того, поражение значительного числа клеток головного мозга вызывает тяжелейший недуг — энцефалопатию, это только часть заболеваний человека принимающего наркотики.
Употребление наркотиков, помимо психической и физической зависимости, всегда приводит к необратимому грубому нарушению жизнедеятельности организма и социальной деградации наркомана. Именно эти последствия составляют наибольшую опасность для здоровья и жизни человека.
Таким образом, хроническое отравление организма наркотическими препаратами приводит к необратимым изменениям в нервной системе, распаду личности. В результате наркоман теряет некоторые высшие чувства и нравственную сдержанность. Появляются наглость, нечестность, угасают жиз- 15 ненные устремления и цели, интересы и надежды. Человек теряет родственные чувства, привязанность к людям и даже некоторые естественные влечения. Это особенно трагично, когда речь идет о лицах молодого возраста, о только еще формирующихся индивидуальностях, наиболее ценных для общества.
Этико-правовые проблемы современной психиатрии
Психиатрическая этика занимается моральными аспектами психиатрической помощи и защиты прав душевнобольных. Люди, страдающие психическими заболеваниями и расстройствами, — очень уязвимая группа. Их права нарушаются особенно часто и легко, даже в развитых странах. Исторически сложилось так, что общество в первую очередь старалось обезопасить себя от лиц с психической патологией, изолировать их от общества, а не обеспечить им необходимую помощь и заботу.
Великим реформатором психиатрии является французский врач Филипп Пинель (1755—1826), который вскоре после начала Великой французской революции провел медико-социальную реформу (1793): он снял цепи с больных, вызволил их из ужасных условий и выступил за радикально новое гуманное отношение к душевнобольному человеку.
Еще одной огромной проблемой психиатрии было отсутствие сколько-нибудь убедительных средств лечения. Эволюция психотропных препаратов начинается с первых барбитуратов, которые стали использоваться с 1903 г.
Однако они создавали высокую лекарственную зависимость для пациентов, поэтому в психофармакологии шел постоянный поиск более благоприятных лекарств. Прогресс в этой области ускорился с середины ХХ в., начиная со случайного обнаружения Дж Кейдом лечебных эффектов лития (1949). С 1950-х гг. появляются новые препараты, способные эффективно воздействовать на психопатологические состояния, что дало возможность медикаментозного вмешательства при шизофрении и иных серьезных психических заболеваниях. Однако появление психотропных препаратов создало новую проблему для психиатрии. Появилось излишнее увлечение медикаментами, когда психические расстройства, которые нуждались в тонкой психотерапевтической помощи, грубо залечивались мощными препаратами, что приносило пациентам больше вреда, чем пользы, и само отношение психиатров к душевным болезням стало склоняться к тому, что психическая патология имеет сугубо биологическую (в частности, биохимическую) природу и должна лечиться медикаментами. Эти проблемы не решены до сих пор.
При этом отношение медицинского сообщества к душевнобольным и в ХХ в. И увы в ХХI в. продолжало оставаться сложным. В психиатрических учреждениях сохранялись суровые нравы, практиковались жесткие меры обращения с пациентами, применение мер стеснения и прямого насилия и т.п.
Новая волна критики психиатрической помощи возникла в 60—70-е гг. ХХ в. Ряд авторов в разных странах (Ф. Базалья, Э. Гоффман, П. Конрад, Р. Лэнг, М. Фуко, Т. Шаш и другие) выступили с идеями о том, что психиатрия на самом деле является не лечебной помощью, а институтом социального контроля. С помощью психиатрии общество отвергает определенные группы людей и подвергает их дискриминации. Уже сам психиатрический диагноз — это клеймо, которое определяет изгнание человека из общества и его постоянное местонахождение — психиатрическую лечебницу.
Но от антипсихиатрии была и несомненная польза — это движение выявило ряд действительно серьезных проблем и ту несправедливость, которая продолжала существовать в обществе в целом и среди медиков по отношению к душевнобольным людям. В последние десятилетия психиатрическое сообщество, специалисты по биоэтике, юристы, международные организации стали активнее и последовательнее заниматься проблематикой психического здоровья и защитой прав лиц с психическими расстройствами. Реформа психиатрической помощи еще не завершена.
Уязвимость психических больных
Одно из важнейших отличий психиатрии от других медицинских областей — то, что ее пациенты являются высокоуязвимой группой. Психическое расстройство само по себе делает человека беззащитным среди окружающих, на это накладывается также многовековой негативный стереотип восприятия таких людей в обществе.
Против людей, страдающих психическими расстройствами, повсеместно совершаются акты насилия. Нерешенной проблемой практически во всех странах является систематическое и грубое нарушение прав и свобод лиц с психическими расстройствами — личных, политических, экономических, социальных.
Лица с психическими расстройствами подвергаются разнообразным формам дискриминации. Это касается доступа к качественной психиатрической помощи, медицинского страхования, соци- 16 альной помощи, трудоустройства и занятости, образования, жилищных условий, культурных благ и др.
Работа психиатра при взаимодействии со своими пациентами осложняется тем, что многие из них находятся (в разной степени) в состоянии некомпетентности; это затрудняет принятие решений, получение согласия и вообще весь процесс лечебного взаимодействия. Крайней степенью некомпетентности является недееспособность пациента, официальное признание которой требует судебного решения и назначения законного представителя, который, соответственно, должен получать информацию и принимать решения от лица пациента.
Трудность работы психиатра заключается в том, что он зачастую попадает в этически противоречивые ситуации, где сложно следовать положениям кодекса этики.
Среди наиболее распространенных этических дилемм в психиатрии выделяют следующие
: – Недобровольные госпитализация и лечение в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами (психиатры признают, что критерий непосредственной опасности не может быть для этого единственным основанием, потому что без лечения остается группа больных, которые в силу своих психических расстройств не сознают необходимости лечения);
– Конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае повышенного риска для жизни пациента или других людей (самоубийства, агрессивные действия), преступные действия (насилие, развращение, инцест), которые совершаются над несовершеннолетними; недобровольная госпитализация пациента в силу тяжести его психического состояния; участие пациента в тяжких преступлениях);
– Принцип информированного согласия (согласие пациента должно быть добровольным и осознанным при том, что получение информации о характере психических расстройств пациента должно происходить в доступной для него форме и с учетом его психического состояния; предполагается получение предварительного согласия перед началом лечения, а также соблюдение прав пациента на отказ от лечения за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);
– Выбор патерналистской либо непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда у пациента нарушены способности рассуждать о болезни, способности адекватно оценить риск и пользу лечения);
– Проведение исследований на пациентах с психическими расстройствами, а также использование информации о пациентах во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях (если пациенты не признаны недееспособными и не могут дать информированное согласие. Общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании нет).
Отторжение обществом душевнобольных, стигматизирующий характер их диагноза в итоге приводят ко все более усиливающейся социальной изоляции, исключению душевнобольных из полноценной общественной жизни. А это еще больше отягощает течение расстройства. Поэтому, как правило, лицам с серьезными психическими расстройствами требуется не только медицинская, но и социальная помощь. Одна из фундаментальных целей современной социальной работы — это помощь по социальному включению, или инклюзии (англ. social inclusion), социально дезадаптированных индивидов и групп.
Сложная природа психических расстройств и трудности их диагностики создают возможность применения психиатрии для немедицинских, в том числе для репрессивных целей, о чем убедительно заявляли сторонники антипсихиатрического движения. История психиатрии показывает, что эта область медицины может использоваться в политических целях как средство подавления инакомыслия и политической оппозиции.
Отдельной проблемой остается обращение с пациентами в психиатрических стационарах. Тем более что в психиатрии часто практикуется не только добровольное, но и принудительное лечение. Больные в учреждениях закрытого типа зачастую содержатся в недопустимых условиях. Их подвергают мерам стеснения и изоляции, лишают нормального питания, ухода и удовлетворения элементарных бытовых потребностей, принуждают к труду (в том числе унизительному), жестоко наказывают по любому поводу, подвергают различным издевательствам и истязаниям. Многие пациенты, особенно с серьезными заболеваниями, обречены находиться в стационарах пожизненно.
Необходимо особо внимательно относиться к применению недобровольной госпитализации, где требуются не только явные и убедительные основания, но и выполнение всех юридических процедур.
Общепринятым принципом в современной психиатрии при выборе вида помощи пациенту является принцип наименее ограничительной альтернативы. В некотором смысле его можно считать современным аналогом принципа No restraint. Он означает, что при наличии выбора следует выбирать тот вариант оказания психиатрической помощи, который носит наименее ограничительный характер для пациента. Например, амбулаторная помощь предпочтительнее стационарной, а добровольная госпитализация предпочтительнее недобровольной.
Назначение лечения должно проходить в формате информированного добровольного согласия в той мере, в какой оно максимально возможно. Следует стремиться к информированному и осознанному участию в лечении даже серьезно больных и недееспособных пациентов.
При выборе конкретной лечебной программы врач-психиатр должен учесть побочные эффекты психотропных препаратов, особенно сильнодействующих. Их побочное действие может быть весьма массивным и даже вызывать различные ятрогенные осложнения (двигательные нарушения, эмоциональные расстройства и др.). В целом психиатрическая помощь способна принести вред и госпитализацией, и постановкой диагноза, и конкретными методами вмешательств. По ряду причин это медицинская область повышенного ятрогенного риска для пациента, поэтому здесь исключительно важна тщательная оценка рисков и пользы, а этический принцип непричинения вреда особенно актуален.
Огромное значение в работе психиатра имеют вопросы конфиденциальности и защиты информации. Недопустимо разглашение информации о состоянии и лечении пациента без законных оснований. Тайна диагноза в отношении психиатрии должна соблюдаться особенно строго, учитывая то, какой серьезный вред может быть причинен пациенту в случае незаконного предоставления информации третьим лицам.
Еще одна проблема возникает при необходимости передачи информации третьим лицам по вынужденным причинам. До конца эта проблема еще окончательно не отрегулирована, и
законодательства разных стран расходятся по этому вопросу. Но основными причинами, когда конфиденциальность может быть ограничена, как правило, являются: риск для самого пациента (в частности, необходимость госпитализации); опасность для третьих лиц в связи с его состоянием и намерениями; необходимость правоохранительных действий.
В случае недееспособности пациента может возникнуть еще один круг проблем, связанных с взаимоотношениями врача с законным представителем (опекуном) больного. Деликатная проблема может состоять в том, что пациент в силу своего расстройства или же по вполне разумным причинам не доверяет опекуну, а также просит врача не информировать своего законного представителя. Врач в любых обстоятельствах должен действовать в защиту интересов пациента. Ему должно быть небезразлично, насколько действия опекуна действительно отражают интересы больного. При необходимости надо обращаться в компетентные органы с целью защиты пациента.
Защита прав лиц с психическими расстройствами
На международном уровне принят ряд основополагающих документов по охране психического здоровья:
- Декларация ООН о правах умственно отсталых лиц (1971);
- Принципы по защите психически больных лиц и улучшению психиатрической помощи (ООН, 1991);
- Мадридская декларация Всемирной психиатрической ассоциации (1996);
- Закон о психиатрической помощи: десять основных принципов (ВОЗ, 1996);
- Руководящие принципы по поощрению прав лиц, страдающих психическими расстройствами (ВОЗ, 1996);
- Рекомендация 1235 по психиатрии и правам человека (ПАСЕ, 1994);
В отношении этического и правового регулирования психиатрической помощи и защиты прав лиц с психическими расстройствами требуется более широкий контекст, чем просто обеспечение надлежащей медицинской помощи.
Поскольку лица с психическими расстройствами являются уязвимой группой с особыми потребностями, то должны быть приняты специальные меры по защите их от дискриминации, эксплуатации, несправедливости со стороны общества. Помимо качественной медицинской (психиатрической) помощи, они нуждаются также в реабилитации и реинтеграции в общество, обеспечении им равных прав по сравнению с другими людьми, включая права экономические, социальные и культурные. Все это должно быть обеспечено широким комплексом мер политического, юридического, социального характера. 18
В современной психиатрии при постановке диагноза все чаще используется синергетический подход (синергетика — междисциплинарная наука, исследующая сложные самоорганизующиеся системы), позволяющий исследовать психику как синергетический объект, гиперсистему. В этом
Использование синергетической модели психики, отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев — принципиально непредсказуемым.
Специфика психиатрической этики тесно связана с особым характером психических заболеваний и психиатрической помощи.
ВОПРОС 71
Этические проблемы, связанные с ВИЧ…
К основным проблемам можно отнести следующие:
1. Заболевания стимулировала активный поиск мер как медицинского (поиск методов диа- гностики, профилактики, лечения), так и организационного содержания.
2. Осознание специфического характера ВИЧ-инфекции в связи с ее эпидемиологическими особенностями. Было обнаружено, что болезнь передается через биологические жидкости организма. Основные пути передачи — половой, инструментальный (через инъекции и другие медицинские ма- нипуляции), гемотрансфузионный, от беременной или кормящей матери к ребенку; возможно также заражение медработников через контакты с кровью и другими жидкостями ВИЧ-инфицированного человека. Эти особенности говорили о том, что эпидемию, в принципе, можно взять под контроль.
Кроме того, было выявлено, что основными группами риска являются в первую очередь марги- нальные слои общества: потребители инъекционных наркотиков; гомосексуальные группы; лица, за- нимающиеся проституцией. Из всего этого напрашивался вывод о жестких и решительных мерах в отношении основных источников угрозы, как путей передачи, так и распространителей инфекции.
4. Проблема обязательного тестирования на ВИЧ. С 1985 г. стали доступны методы диагно- стики ВИЧ-инфекции в организме человека (тест на антитела). Сразу возникли бурные споры по по-
воду необходимости обязательного тестирования всех людей или обширных популяций в обществе. Проблемность такой меры была связана также с тем, что выявление ВИЧ-носительства самому инди- виду ничего, кроме колоссального морального вреда, не приносило, поскольку каких-либо лечебных средств против ВИЧ по-прежнему не было.
Ситуация стала меняться с 1987 г., когда появился первый антивирусный препарат — азидоти- мидин (AZT). Это дало основания полагать, что тестирование может принести пользу ВИЧ- инфицированному (в виде раннего начала специфической терапии, а также профилактики сопут- ствующей патологии). Более того, в 1990-е гг. выяснилось, что AZT также снижает риск передачи инфекции от матери к плоду. Результатом дискуссий, а также новых научных открытий стал своеоб- разный компромисс в отношении проблемы ВИЧ-тестирования. В обществе стали поощрять и про- пагандировать добровольное ВИЧ-обследование. Однако во многих странах стали вводить обяза- тельное тестирование для определенных контингентов (например, для беременных и доноров крови). При этом тестирование должно проводиться с тщательным соблюдением прав пациента и, прежде всего, с надлежащим информированием
5. Этический конфликт между интересами индивида и общества. Появление новой и неиз- лечимой инфекционной болезни стало фактически вызовом всей сложившейся индивидуалистиче- ской системе биоэтики с ее защитой прав пациента, уважением автономии больного, информированным добровольным согласием и др. Возникли специфические проблемы принятия мер по защите интересов общества.
Наркология в России является самостоятельной медицинской дисциплиной , поэтому общие принципы и нормы профессиональной биомедицинской этики полностью распространяются на сферу деятельности психиатров - наркологов . Вместе с этим , в наркологии этические вопросы и проблемы биоэтики имеют свою специфику , свои особенности , поэтому моральные коллизии , возникающие в практической деятельности врача - нарколога , не всегда могут быть решены с помощью аналогий , присутствующих в других областях медицины , в том числе и в психиатрии . Остановимся на основных этических проблемах в системе оказания наркологической помощи .
2 . Этическая коллизия в работе психиатра - нарколога связана с необходимостью проведения двуединой защиты интересов наркологического больного и интересов общества , в котором этот больной живет . Общество относится к наркологическим больным недоверчиво , часто нетерпимо и интолерантно . Пациенты с алкогольной , наркотической и токсикоманической зависимостью хотя и признаются больными , однако, одновременно они как бы и не больные , поскольку сами виноваты в своей болезни . Их никто не заставлял злоупотреблять алкоголем или принимать наркотики . Так в обществе формируется по отношению к наркологическим пациентам этический нигилизм , когда этическая норма подменяется понятием целесообразности . К сожалению , предвзятое отношение к больным зависимостью от психоактивных веществ имеет место среди врачей - наркологов , врачей других специальностей . Таким образом , этический нигилизм порождает терапевтический нигилизм и низкую эффективность лечения наркологических больных . В обществе накапливаются наркологические проблемы . Совершенствование этических отношений в практической наркологии может стать существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи .
3 . Специфика работы психиатра - нарколога обусловлена тем , что диагноз наркологического заболевания несет огромные негативные социальные , психологические и нравственные нагрузки , не имеет аналогий в других областях медицины . Наркологический диагноз налагает на пациента такие социальные ограничения , как невозможность поступления в вузы , невозможность служить в армии и т . п . Это ограничивает права и свободу пациента , становится предпосылкой предубеждения ( стигматизации ) заболевания . Поэтому одной из этических задач наркологии является повышение толерантности общества к лицам с наркологическими заболеваниями , минимизация социальных санкций и преодоления предвзятого отношения к ним .
4 . Моральные коллизии в наркологии связаны также с необходимостью применения к некоторым категориям больных принуждения . Эти коллизии достигают особого напряжения в случаях острых психотических состояний ( белая горячка , алкогольный галлюциноз , алкогольный параноид , слабоумие и т . д .). В таких случаях , исходя из принципов психиатрической этики , принудительное вмешательство при госпитализации и лечении больных должно определяться только медицинской необходимостью , когда есть реальная угроза для жизни и здоровья самого больного или окружающих его людей . При этом принудительное вмешательство должно проводиться по принципу наименьшего ограничения .
5 . Объектом работы психиатра - нарколога является не только пациент с зависимостью от психоактивных веществ , но и его семья , члены которой из - за хронической стрессовой ситуации , обусловленной алкоголизацией ( наркотизацией ) больных , страдают депрессией , неврозами , психосоматическими заболеваниями . При этом врач - нарколог должен изучать психологическое состояние семьи больного , используя индивидуальный подход к каждому члену семьи , проводить психотерапевтическую и психокоррекционную работу , направленную на нормализацию семейных отношений . На этом пути перед врачом возникает много проблем этического , нравственного , социального и юридического характера . Взаимоотношения между психиатром - наркологом , наркологическим пациентом и его семьей должны строиться на принципах и нормах биомедицинской этики . Пациенты наркологических клиник и их семьи имеют право на полную информацию о своем заболевании , о методах лечения наркомании и алкоголизма , их преимуществах и недостатках , им должна предоставляться возможность выбора тех или иных лечебных программ , возможность контроля над ходом медицинского вмешательства , то есть должно иметь место информированное согласие больного на лечение . С целью создания терапевтического сотрудничества , врач - нарколог обязан информировать больного и его семью о том , что зависимость от алкоголя , наркотических и токсикоманических веществ является хроническим прогредиентным заболеванием , которое требует длительного , иногда в течение всей жизни , лечения и абсолютного отказа от алкоголя и других психоактивных веществ . Такое правдивое информирование пациентов и их семей позволит им правильно оценить возможности современной наркологической науки и избежать соблазна вылечиться за один сеанс психотерапии , кодирования и других сомнительных инноваций , на которые так богата сегодняшняя реклама .
7 . В последние годы ситуация в наркологической службе меняется , растет интерес к этике практической наркологии . За больными наркологического профиля законодательно закрепился статус медицинского больного . Государственная наркологическая служба потеряла монополию на предоставление наркологической помощи населению . Активно развивается частная наркологическая помощь . Конкуренция за право предоставлять наркологическую помощь больным заставляет врачей совершенствовать свои знания , менять взгляды .
Для решения сложных медицинских , правовых и этических проблем , возникающих в практической наркологии , необходима разработка соответствующего законодательства в этой области правоотношений , его имплементация и установление четкого механизма контроля над эффективностью его действия . Для эффективной работы нормативно - регуляторных механизмов в нашей стране необходимо формирование у медицинских работников , в обществе в целом современного мировоззрения , основанного на принципах христианской этики , с соответствующими общечеловеческими моральными принципами и традициями .
Читайте также: