Реферат ампутации и экзартикуляции
Обновлено: 04.07.2024
Ампутация – это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.
По Н.Н. Бурденко, первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности; вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования.
Ампутации известны с древних времен. Военные хирурги внесли большой вклад в совершенствование методов ампутаций и техники протезирования. В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, когда формируется культя, пригодная для протезирования.
Н.И. Пирогов в 1852 г. впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костнопластическим ампутациям. Позднее этот принцип использован при ампутации голени (Бир), бедра Гритти).
Показания к первичной ампутации:
1) полное или почти полное травматическое отделение конечности;
2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;
4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;
5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элементы, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.
Показания к вторичным ампутациям:
1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;
4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;
6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
7) хронический остеомиелит во избежание развития амилоидоза внутренних органов.
Ампутации по вторично возникшим показаниям делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата в более поздние сроки после травмы. В одних случаях, например при анаэробной инфекции, эти операции выполняются самыми простыми способами (гильотинная ампутация), в других - можно применять более сложные методы, строго руководствуясь при определении уровня ампутации жизнеспособностью тканей. Поскольку ампутация конечности калечащая операция, решение о выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.
Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции.
Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.
1. Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см. Максимальная их длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15-16 см.
2. Форма культи. При патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено.
3. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающий свищи, или разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.
4. Фантомные боли, парастезии, атрофия мышц и трофические язвы культи при неправильной обработке нерва.
Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Термин ампутации применяют также к усечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы.
Экзартикуляция - пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Таким образом конечность оказывается усечена только на уровне сустава.
Апутация - одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации - отсечение в пределах мертвых тканей - применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Авл Корнелий Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровой ткани, дл я чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены только в XVI- XVIII века. Великий франзуский хирург Амбруаз Паре (XVI век) возродил перевязку сосудов вместо практиковавшегося до него прижигания конечности каленым железом или опускания ее в кипящее масло. Английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти в 1720 году воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.
В середине XIX столетия хирурги для ссздания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них была операция Сайма (1842год), при которой опил нижнего конца костей голеней закрывался колпачком из кожи пятки. Мировое признание получил метод разработанный Н.И.Пироговым, - костно-пластическая ампутация голени (1852 год). Операции по принципу Пирогова создали также Р.Гритти(1852), А.Бир (1891) и другие.
Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французкий чирург Морель создал матерчатый жгут для перетягивания конечности: в 1873 году немецкий хирург Эсмарх создал и ныне применямые резиновые жгут и бинт.
Современное представление об ампутациях создано на основе громадного предшествующего опыта развития хирургии, в частности, развития учения об ампутациях. В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И.Пирогова: “ни одна из операций не требеует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со сторны врача, как рациональное и отчетливое составление показание к ампутации.”
Показаниями к ампутации могут быть механнические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), разможение и деформация ткани с глубоким загрязнением и инфицированием ткани, осложение ран анаэробной инфекцией, омертвение тканей в следствии отморжения, а ткаже злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Таким образом, ампутация является операцией, спасающей жизнь больного, но вместе с тем вследствие калечащего характера операции она превращает больного в инвалида и требует возможного ограничения показателей.
В зависимости от срока и показаний к производству
Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возмлжности распространения инфекции из области травмы.Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некровзов при облитерирующем артериите, ампутация производится как можно выше. Помимо этого уровень ампутации определяется характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой. Поэтому хирург должен решить какой будет произведенная ампутация: предварительной или окончательной.
Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при невозможности первоначально точно установить уровень ампутации. Окончательная ампутация - обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации, они делаются в случаях когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.
В зависимости от срока и показаний к производству к выполнению ампутации различают первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.
Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.
Поздними называют ампутациями по поводу длителдьно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.
Экстренная ампутация производится как можно выше с целью сохранения болшей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра.При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобежренном суставе, так как пртез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Ампутацию производят обычно под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинно-мозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо.
Перед операцией ампутации, как правило, накладывают жгут Эсмарха на 10-15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута.
Ампутации производят в четыре этапа:
1. рассечение кожи и дбругих мягких тканей;
2. расчпил костей;
3. обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
4. ушивание раны.
По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть учтена необходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции ниже уровня перепиливания кости.
Циркулярный способ, когда линия разреза перпеннидикулярна оси конечности. Лоскутный способ, когда ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов. Овальный или элипсоидный способ при котором разрез кожи делается в виде элипса, косо распооложенного косо по отношению к оси конечности.Этот способ по сути близок лоскутному. Если мягкие ткани рассекают сразу одним сечением через все слои и кость перепиливают на этом же уровне, то это называют гильотинным методом ампутации. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненой из циркулярного разреза.
Более распространены лоскутные методы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожно-жировой клетчатки. Если в лоскут включают фасцию, то такие ампутации называют фасциоплстическими. Включение в лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Если в лоскут включается надкостница, то способ называется фасциопериостопластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой, например, ампутация стопы по Н.И.Пирогову, ампутация стопы по Шимановскому- Гритти.
При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров. Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Это связано стем, что у ряда больных после ампутации возникают так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы реукомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости следуерт производить как можно медленнее, постоянно орошая место роаспила растворосм новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с крушлой насечкой.
Отвественным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.
После ампутации во избежании контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию следеут заканчивать протезированием. Срок его должен быть максиамльно приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо пордготовить не только физически но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требования максимального приближения протезирования к моменту операции предложен метод раннего хождения в постоянном протезе.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
Реабилитация - общественно необходимое, функциональное, социально-трудовое восстановление больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое комплексным проведением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий.
Реабилитация предусматривает два основных момента;
а) возвращение пострадавшего к труду;
б) создание оптимальных условий для аткивного участия в жизни общества.
Реабилитация нетрудроспособных является социальной проблемой, решение которой входит в компетенцию медицины.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.
1. Возможно ранне начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия и дополнять их.
2. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалидов должны участвовать не только медицинские пработники, но и другие специалисты: психолог, социолог, представители органо социального обеспечения и профсоюза, юристы и т.п. Реабилитационные мероприятия должны обязательно проводится под руководством врача.
4. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их деятельности и жизни, что требует строго индивидуального составления реабилитационных программ для каждого больного или инвалида.
5. Осуществление реабилитации в обществе больных (инвалидов). Это обусловлено тем, что цель реабилитации возвращение пострадавшего в коллектив.
6. Возвращение инвалидов к активному общественно-полезному труду.
В понятие реабилитации входят:
· функциональное восстановление: а) полное восстановление; б) компенсация при ограниченном или отсутствующем восстановлении;
· приспособление к повседневной жизни;
· приобщение к трудовому процессу;
· диспансерное наблюдение за реабилитированными.
Цель реабидитации состоит в следующем: адаптация на прежнем рабочем месте или реадаптация - труд на новом рабочем месте с измененными условиями, но на том же предприятии. При невозможности реализации перечисленных пунктов необходима соответстсвующая переквалификация на том же предприятии; в случае неудачи или очевидной невозможности восстановчения - переквалификация в реабилитационном центре с последующем подыскании работы по новой специальности.
Различают три основных вида реабилитации:
Включает лечебные мероприятия направленные на восстановление здоровья больного. В этот период осуществляется психологическая подготовка пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации. Медицинская реабилитация начинается с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая подгготовка пострадавшего находится в компетенции врача.
Социальная (бытовая) реабилитация.
Социальная (бытовая) реабилитация является одним из важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у пострадавшенго навыков к самообслуживанию. Главная задача врача в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями.
Профессиональная или производственная реабилитация основной целью ставит подготовку инвалида к трудовой деятельности. Время прошедшее от медицинской реабилитации до профессиональной должно быть минимальным.
В производственной реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приовдит к атрофии мышц и преждевременнному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия. Основными задачами трудотерапии являются:
1. Восстановление физических функций: а) увеличение подвижности суставов, укрепление мышц, восстановление координации движения, увеличение и поддержание способности к освоению рабочих навыков; б) обучение каждодневным видам деятельности (прием пищи, одевание и др); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обучение пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними.
2. Изготовление в отделении трудотерапии упрощенных приспособлений, позволяющих инвалиду заниматься каждодневными видами трудовой и бытовой деятельности.
3. Определение степени профессиолнальной трудоспособности с целью оптимального выбора вида работы, которая подходит в конкретном случае.
Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.
Показания к ампутации
1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.
3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, сепсис).
4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.
5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.
6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, сахарный диабет), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).
7. Злокачественные опухоли костей и суставов.
8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.
Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.
Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.
Способы ампутации
1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.
3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.
Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.
Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.
4. Фасциомиопластичная ампутация; ее используют для лучшего перекрытия площади сечения кости и сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Чаще всего используется ампутация (по Календеру) на бедре. Такой вид ампутации дает возможность своевременно протезировать больного и восстановить его работоспособность.
5. Костно-пластический и периостопластический способы ампутации; применяются только в случаях, когда можно рассчитывать на заживление раны первичным натяжением. Костно-пластическая операция Пирогова на голени (перекрытия среза большеберцовой кости пяточной костью), Гритти-Шимановского на бедре (перекрытия костной культи бедра надколенником), Сабанеева (перекрытия культи бедра пластинкой с бугристостью большеберцовой кости) и другие применяют редко, поскольку не способствуют лучшему протезированию.
Несколько шире используют костно-пластические операции с целью синостозирования берцовых костей после ампутации в пределах голени, особенно в ее средней и верхней третях.
6. Реампутация (повторная ампутация) проводится, если есть:
1) прогрессирование основного процесса (инфекции, гангрены);
2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;
3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.
В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Ампутация части пальца на ноге
Техника операции ампутации
Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с гемостазом.
При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.
Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.
Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.
При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.
При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.
Экзартикуляция
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного протезирования.
Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей
При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в коленном суставе.
В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.
Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде
Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных контрактур, дает лучшие функциональные результаты протезирования.
Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.
Протезирование на операционном столе
В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).
Преимущества экспресс-протезирования:
1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;
2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;
3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;
4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.
Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.
После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.
После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.
Ампутации и экзартикуляции
Ампутацией называется хирургическая операция, заключающаяся в удалении (усечении) периферической части какого-либо органа, например, конечности, грудной железы, шейки матки и т. д. Экзартикуляцией же называется пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Следовательно, конечность оказывается усеченной только на уровне сустава.
Одной из самых древних операций является ампутация. О ней упоминают Гиппократ (IV в. до н. э), Цельс (I в. н. э.), Гален (II в. н. э.). Например, Цельс ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В середине прошлого столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них в 1842 году была операция Сайма, при которой опил нижнего конца костей голени, закрывался колпачком из кожи пятки. Широкую известность приобрел способ, разработанный Н. И. Пироговым, — костно-пластическая ампутация голени.
К показаниям к ампутации относят механические травмы конечностей, в результате которых ткани утратили свою жизнеспособность: разрыв магистральных сосудов и нервных стволов, размозжение и деформация ткани с глубоким загрязнением и инфицированием ткани, соложение ран анаэробной инфекцией, омертвение тканей вследствие отморожения, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Ампутация является операцией, спасающей жизнь больного, но вместе с тем, из-за калечащего характера операции, она обращает больного в инвалида и требует вероятного ограничения показателей.
Существует следующие виды ампутации:
Предварительная ампутация, т. е. расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при неосуществимости первоначально точно установить уровень ампутации.
Окончательная ампутация, т. е. обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации. Она совершается в случаях, когда нет причин ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.
Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения.
Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7 – 8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.
Поздними называют ампутациями по поводу длительно незаживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.
Существуют еще и повторные ампутации, или реампутации.
[sms]
Экстренная ампутация осуществляется как можно выше с целью сохранения большей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобедренном суставе, так как протез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Вообще, выбор уровня ампутации зависит главным образом от локализации повреждения. Ампутация делается на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Ампутация производится как можно выше только при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некрозов при облитерирующем артериите. Кроме этого, уровень ампутации обусловливается характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой. Поэтому хирург должен решить, какой будет произведенная ампутация: предварительной или окончательной.
Ампутацию свершают, как правило, под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо. Перед операцией ампутации обычно накладывают жгут Эсмарха на 10 – 15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута. Ампутации делают в четыре стадии:
рассечение кожи и других мягких тканей;
распил костей;
обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
ушивание раны.
Особое значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы рекомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости следует производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила раствором новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.
Существует несколько способов ампутации по форме рассечения мягких тканей, причем, прежде всего должна быть учтена необходимость укрытия костного опила, с этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции ниже уровня перепиливания кости. Это циркулярный способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Кроме этого способа могут применяться и другие. Лоскутный способ — ткани рассекают в виде 1 – 2 лоскутов. Овальный или эллипсоидный способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, косо расположенного по отношению к оси конечности. Этот способ, по сути, близок к лоскутному. Если мягкие ткани рассекают сразу одним сечением через все слои и кость перепиливают на этом же уровне, то это называют гильотинным методом ампутации. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза.
Наибольшее распространение получили лоскутные методы ампутации. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожно-жировой клетчатки. Если в лоскут включают фасцию, то такие ампутации называют фасциопластическими. Включение в лоскут фасции повышает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Различают одно- и двухлоскутные ампутации.
При ампутации также важна обработка нервных стволов. Это связано с тем, что у ряда пациентов после ампутации появляются так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5 – 6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.
Гемостаз считается ответственным моментом ампутации. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Легирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей. Ампутацию следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требования максимального приближения протезирования к моменту операции, предложен метод раннего хождения в постоянном протезе.
После операции наступает период реабилитации. В понятие реабилитации входят функциональное восстановление:
полное восстановление и компенсация при ограниченном или отсутствующем восстановлении;
приспособление к повседневной жизни;
приобщение к трудовому процессу;
диспансерное наблюдение за реабилитированными.
Главной задачей реабилитации является адаптация на прежнем рабочем месте или реадаптация — труд на новом рабочем месте с измененными условиями, но на том же предприятии. Различают три основных типа реабилитации:
Медицинская реабилитация. Она включает лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного. В этот период осуществляется психологическая подготовка пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации. Медицинская реабилитация начинается с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая подготовка пострадавшего находится в компетенции врача.
Социальная реабилитация. Она является одним из важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у пострадавшего навыков к самообслуживанию. Главная задача врача в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями.
Профессиональная реабилитация. Главной целью она ставит подготовку инвалида к трудовой деятельности. Время, прошедшее от медицинской реабилитации до профессиональной, должно быть минимальным. В этой реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приводит к атрофии мышц и преждевременному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия.
Современная медицина владеет рядом средств, предупреждающих развитие в поврежденной конечности гнойной инфекции, являющейся наиболее частым показателем для ее ампутации. Поэтому ампутация конечностей производится сравнительно редко, например, почти при полном отрыве конечности, обширном раздроблении и размозжении ее, при злокачественных опухолях и некоторых других видов заболеваниях.
Наряду с атеросклерозом, в структуре причин больных с критической ишемией конечности большую роль занимает облитерирующий тромбангиит. Облитерирующий тромбангиит – системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий конечностей. Впервые это заболевание было описано Винивартером в 1879 году, как облитерирующий эндартериит и в 1908 году Бюргером как облитерирующий тромбангиит. Через несколько лет Бюргер описал особую форму заболевания артерий у молодых людей, которая сопровождалась, наряду с облитерацией артерий, мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. При гистологическом исследовании сосудов он отметил поражение всех слоев артериальной стенки, а не только внутреннего, как считал Винивартер, и поэтому назвал заболевание облитерирующим тромбангиитом. Хотя болезнь Бюргера представляет особую форму этой патологии, обнаруженные при ней патоморфологические изменения в сосудах, характерны для всей патологии в целом. Облитерирующий тромбангиит довольно распространенное заболевание, которое встречается во всех странах мира, хотя и с неодинаковой частотой.
Публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей остаётся на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество этих ампутаций составляет 150-280 на 1 млн. населения. Так в Malmohus (Швеция) выполняется в среднем 32 ампутации на 100 000 населения, в Maryland (США) 30 ампутаций на 100 000 населения в год, в Швейцарии число ампутаций на 100 000 населения составило 14 в год. Возрастает число ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию. К примеру, в Великобритании на решение этой проблемы из бюджета ежегодно выделяется более 200 миллионов фунтов стерлингов. При этом материальные затраты на ампутацию конечности и последующее медицинское обслуживание больного только на госпитальном этапе составляют более 13 000 фунтов стерлингов на 1 пациента.
В Российской Федерации распространенность поражений артерий нижних конечностей достаточно велика и поэтому основная масса оперативных вмешательств на артериальном русле в отделениях сосудистой хирургии нашей страны, в настоящий момент, выполняется на артериях нижних конечностей. По данным А.В. Покровского ежегодно в России выполняется около 10 000 оперативных вмешательств при поражении артерий нижних конечностей. В специальной литературе постоянно анализируются социально-экономические аспекты данной проблемы. По данным всех хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит ущерб более 9 млрд. $.
К сожалению, приходится констатировать, что отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей вряд ли можно считать удовлетворительными – высок процент ампутации, повторных операций, прогрессирования ишемии пораженной конечности, велика также смертность. Даже после хирургических вмешательств выполненных на самом высоком профессиональном уровне, у большинства больных в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается ухудшение состояния оперированной конечности в связи с прогрессированием основного заболевания. Растёт социальная несостоятельность пациентов и значительные экономические затраты, связанные с необходимостью госпитализации для повторных хирургических вмешательств, с реабилитацией больных после ампутации пораженной конечности. Известно, что при сочетанных атеросклеротических поражениях сосудистого русла преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из пораженных артериальных бассейнов. Например, при сочетанном поражении терминального отдела аорты и брахиоцефальных артерий больные чаще предъявляют жалобы на боли в нижних конечностях. Высокое периферическое сопротивление и выраженная артериальная гипертензия нивелируют признаки поражения висцеральных артерий при их сочетанных поражениях с почечными артериями и высокой окклюзией брюшной аорты.
Говоря о хронической ишемии нижних конечностей нельзя не упомянуть и о хронической ишемии верхних конечностей. Она составляет от 4,7 до 5% всех заболеваний сосудов, и соответственно выполняется только 4% операций на сосудах верхних конечностей, в связи с этим хроническая ишемия верхних конечностей также остаётся одной из проблем современной сосудистой хирургии. Это связано, в первую очередь с тем, что пациентами являются люди трудоспособного возраста. Ампутации верхних конечностей вследствие ишемии встречаются от 1 до 6% случаев. Средний возраст пациентов, перенесших высокую ампутацию руки в связи с окклюзией подключичной артерии составил 55,4 года. Однако вопросы реабилитации после ампутаций верхних конечностей более разработаны по сравнению с ампутациями нижних конечностей. Социально-экономические последствия ампутации верхних конечностей значительно уступают таковым при ампутациях нижних конечностей. Нарушения функции верхних конечностей намного легче переносится пациентами по сравнению с нижними. Это связано с нарушением трудовой деятельности пациентов и, перенёсших ампутацию нижних конечностей, с процессом самообслуживания, с выходом на группу инвалидности.
Читайте также: