Редкие формы грыж реферат

Обновлено: 04.07.2024

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

38. Наиболее типичные места возникновения грыж

38. Наиболее типичные места возникновения грыж Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели,

Осложнения грыж

Осложнения грыж К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно

25. Диагностика и лечение грыж собственно диафрагмы

25. Диагностика и лечение грыж собственно диафрагмы Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, типичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения; наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в

33. Лечение ущемленных паховых грыж

33. Лечение ущемленных паховых грыж Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции.У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:1) в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше

Редкие нейроинфекционные заболевания с клиникой когнитивных расстройств

Редкие нейроинфекционные заболевания с клиникой когнитивных расстройств Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба является одной из наиболее редких и злокачественных форм деменции. Заболевание называется именами описавших его исследователей H.G.Creutzfeldt (1920) и A.Jacob (1921).

Осложнения грыж

Осложнения грыж Ущемление как основная опасность грыженосительства. Типы ущемления, отличия в механизме и времени развития. Патогенез и быстрота развития необратимых изменений ущемленной кишки. Морфологические признаки ущемления. Флегмона грыжевого мешка — результат

Редкие формы

Редкие формы 1. Дерматозы беременных Проявляется такая форма токсикоза различными кожными явлениями, проходящими после беременности. Наиболее часто возникает зуд беременных. Начинается, как правило, с области вульвы и может распространяться по всему телу. Зуд может

Профилактика грыж поясничного отдела позвоночника

Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки

Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИОдним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно

Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки

Сомнения медиков в целесообразности удаления грыж диска

Сомнения медиков в целесообразности удаления грыж диска Таким образом, механизм возникновения болевых синдромов при патологии позвоночника имеет множество причин. Поэтому возникают большие сомнения в целесообразности их оперативного лечения, в частности удаления

РЕДКИЕ И НЕОБЫЧНЫЕ СКОЛИОЗЫ

ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ

ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ Поясничная грыжаДиагноз возможен на основании факторов, полученных из истории настоящего заболевания, из которых особое внимание следует обратить на длительные физические нагрузки, наличие травм, характерное течение заболевания, когда одни

ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ

ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ Общие принципы терапииКак и при большинстве травматологических и ортопедических заболеваний, лечебные мероприятия при дисковых грыжах можно разделить на консервативные и хирургические. Следует отметить, что специфика лечения будет определяться

Редкие расстройства: послеродовая депрессия

Редкие расстройства: послеродовая депрессия После родов в организме женщины выделяются гормоны, которые и провоцируют обычные для этого периода депрессии, сумасбродства и умопомешательства. Хотя причиной этих отклонений и без всяких гормонов может быть тот факт, что вы

ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ

ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ В начале – слово, затем – лекарство и только потом – нож. Этот древний канон медицинской науки как нельзя более применим к той области врачевания, где успех лечения зависит от самостоятельных усилий больного. И еще от выполнения наших

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Эта разновидность косой грыжи встречается обычно у пожилых пациентов, на фоне выраженной атрофии мышечно-апоневротических структур. В этом случае увеличение грыжи сопровождается расширением внутреннего пахового кольца, прежде всего в медиальную сторону. В результате внутреннее паховое кольцо все больше приближается к поверхностному, паховый канал теряет свое косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость.

Пахово-промежуточная грыжа. Грыжевой мешок располагается кзади от апоневроза m. obliqui externi abdominis."
1 — peritoneum;
2 — fascia transversalis;
3 — m. transversus abdominis;
4 — m. obliquus internus abdominis;
5 — тонкая кишка;
6 — грыжевой мешок;
7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis;
8 — кожа.

Внутристеночные паховые грыжи. Встречаются очень редко. Основным отличаем этих грыж является то, что грыжевой мешок выходит из оболочек семенного канатика и проникает между мышечными слоями передней брюшной стенки.

Осумкованная паховая грыжа ( Грыжа Купера ). Данный вид грыжи отличается тем, что имеется два грыжевых мешка заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость нельзя.

Осумкованная косая паховая грыжа. Один грыжевой мешок находится в полости другого.
1 — peritoneum;
2 — тонкая кишка;
3 — грыжевой мешок;
4 — scrotum.

Околопаховая грыжа. Особенностью является то, что из пахового канала грыжа выходит не через наружное паховое кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Околопаховая косая грыжа. Грыжевой мешок выходит в подкожную жировую клетчатку через щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis;
2 — щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis ;
3 — грыжевой мешок;
4 — anulus inguinalis superficialis;
5 — funiculus spermaticus.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Грыжи: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Грыжей называют заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через естественное или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости покрывающих их оболочек. Орган (или часть органа) может выпячиваться под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы.

Названия грыж соответствуют тем анатомическим областям, где они образуются (паховые, бедренные, пупочные, а также грыжи белой линии живота, внутренние грыжи, межпозвонковые грыжи).

Грыжа может быть результатом наследственной предрасположенности, возрастных изменений, резкой потери веса, ожирения, беременности, малоактивного образа жизни или чрезмерной физической нагрузки, особенностей анатомического строения, перенесенного хирургического вмешательства, травм брюшной области или слабости соединительной ткани. Также следует учитывать факторы, повышающие внутрибрюшное давление: хронический кашель при заболеваниях легких, тяжелый физический труд, частый плач в младенчестве, трудные роды, натужные рвоты, продолжительные запоры и даже игру на духовых инструментах.

Основной причиной развития межпозвонковой грыжи врачи считают острую или хроническую перегрузку позвоночника, которой способствуют поднятия тяжестей, длительная сидячая работа, неправильная осанка, постоянное воздействие вибрации.

Паховая грыжа

Паховая грыжа образуется в паховой области выше паховой связки. Пожалуй, это самая распространенная грыжа - до 75% от общего числа всех наружных грыж живота. Встречается преимущественно у мужчин. Наибольшую долю паховых грыж составляют приобретенные, то есть формирующиеся в течение жизни.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа определяется в паховой области ниже паховой связки - чаще у женщин. Она склонна к ущемлению ввиду особенностей канала, по которому выходит. Врожденных бедренных грыж не бывает.

Пупочная грыжа

Распространенность пупочных грыж достаточно высока. Чаще она представляет собой небольшое отверстие (1-2 см), а грыжевым содержимым является жир большого сальника. Грыжевой мешок может также содержать петли тонкой и толстой кишки, мочевой пузырь и другие органы брюшной полости. Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек, в большинстве случаев не требуют вмешательства и исчезают сами по себе. Пупочные грыжи у взрослых возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно много раз рожавших и страдающих ожирением.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота возникает из-за анатомической слабости соединительной ткани и способна привести к смещению кишечника или сальника. К факторам, повышающим вероятность формирования грыжи, относят ожирение, беременность, затрудненное мочеиспускание, травмы живота и т.д. Кроме того, грыжа может стать результатом постоперационного осложнения, если во время хирургического вмешательства использовались дренажи и тампоны. Появлению грыжи могут способствовать раневая инфекция или нарушение процесса заживления ран - при этом в области послеоперационного рубца происходит выпячивание органов брюшной полости, нередко сопровождающееся ноющей болью. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и ободочной кишок, стенку желудка.

Редкие формы грыж живота

К редким формам грыж относятся грыжи мечевидного отростка (ксифоидальные), спигелиевой линии, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Эти грыжи обычно небольших размеров, трудно диагностируемые и склонны к ущемлению.

Внутренние грыжи живота

Внутренние грыжи живота возникают при перемещении органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия брюшины. Наиболее распространенной внутренней грыжей является диафрагмальная грыжа, при которой смещение органов брюшной полости происходит через отверстие в диафрагме в грудную клетку.

К грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят ожирение, беременность, ношение очень плотной, обтягивающей одежды, кашель.

Межпозвонковая грыжа

Межпозвонковые диски играют роль амортизаторов, гасящих вибрацию во время ходьбы, бега и прыжков. Они состоят из мягкого пульпозного ядра и наружного фиброзного кольца, которое обеспечивает необходимую стабильность. Если кольцо разрушается, часть межпозвонкового диска (чаще всего в пояснице) смещается. Повышенное давление или его неравномерное распределение, а также сужение суставной щели при остеохондрозе ведет к формированию сначала протрузии, а затем грыжи диска.

Классификация заболевания

По клиническому течению:

неосложненные (вправимые);
осложненные:
- ущемленные,
- невправимые,
- воспаленные (со стороны кожи или со стороны внутренних органов),
- копростаз (хронический запор), повреждения и новообразования грыж.
- начальные – для них характерно наличие упругих стенок выходного отверстия грыжи и небольшой размер выпячивания, появляющегося только во время избыточных нагрузок; такие грыжи поддаются самостоятельному вправлению;
- канальные – грыжевое отверстие расширяется, внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие; грыжа вправляется в состоянии лежа, но снова появляется в положении стоя;
- полные – внутренние органы проходят через грыжевые ворота и располагаются под кожей; грыжа не вправляется даже в положении лежа.
Симптомы грыжи

Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:
- наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот, боли в области грыжи;
- нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.
Нередко боль носит отраженный характер, поэтому больной ощущает ее в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, а степень их выраженности не пропорциональна размеру грыжевого выпячивания.

Развитию паховой грыжи предшествует болезненная выпуклость в паховой зоне. Боль появляется при физической нагрузке или продолжительном сидении. В положении лежа выпуклость, как правило, исчезает. Для заболевания характерно учащенное мочеиспускание и увеличение одной стороны мошонки у мужчин.

При наличии бедренной грыжи пациент испытывает резкую, сильную боль, больше похожую на спазм, видна опухоль овального размера, нередко осложняющая передвижение.

Пупочная грыжа может вообще не доставлять дискомфорта, либо симптоматика ограничивается чувством тяжести, ощущением толчков (биения) в области пупка. В редких случаях нарушается функция пищеварения, появляются проблемы с мочеиспусканием, частые запоры, тошнота, вздутие живота. Такая грыжа не склонна к ущемлению.

При грыжах белой линии живота могут наблюдаться признаки выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.

Отличительной особенностью внутренних грыж является то, что вне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и не распознаются. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляется клиникой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжогой, отрыжкой, загрудинной болью. Диафрагмальная грыжа может сопровождаться болезненными ощущениями после приема пищи и в положении лежа, т.к. желудочный сок попадает в пищевод.

На локализацию грыжи межпозвонкового диска указывает стреляющая или тянущая боль в месте разрушения хряща. Кроме того, на грыжу указывает ряд неврологических симптомов - боль нарастает при защемлении нервных корешков около позвонка, а из-за связи нервных волокон со спинным мозгом она концентрируется не только в поврежденном участке спины, но может перейти на руку или ногу.

Диагностика грыж

К обязательным методам клинического обследования больного относятся физикальный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация грыжевого выпячивания. Осмотр осуществляется, когда пациент находится в вертикальном и горизонтальном положении, а также в покое и при натуживании.

Применяемые методы визуализации:
- Ультразвуковое исследование .
- Эндоскопические исследования. Данные обследования могут быть выполнены под наркозом.
Выполнение гастроскопии и колоноскопии в ходе одного визита к специалисту позволяет получить детальное представление о состоянии всего желудочно-кишечного тракта.

15.1. Запирательные грыжи (hernia obturatoria)Запирательные грыжи выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2,5–3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через внутреннее отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

В своём развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии [Н.В. Воскресенский, 1959]:

1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит;
2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей;
3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне редко. В мировой литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов (1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота лишь в одном случае отметил грыжу запирательного отверстия. Встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание запирательных грыж у женщин большинство хирургов объясняет особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. При старении женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запиральном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника. Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях её развития (скрытая форма) очень затруднительно. Лишь в третьей стадии, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого опухолевидного образования на передне-медиальной стороне верхней трети бедра, в области скарповского треугольника. Скрытые каналикулярные формы распознаются по косвенным признакам. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного сустава, т.е. охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Для уменьшения болезненности больной придаёт ноге слегка согнутое в тазобедренном суставе положение с ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим подспорьем в диагностике являются влагалищное и ректальное исследования, позволяющие прощупать изнутри область запирательного отверстия. При наличии грыжи определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации.

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, что и является поводом для экстренной операции. Диагноз ущемления запирательной грыжи наиболее часто устанавливается после лапаротомии. Следует иметь в виду возможность рихтеровского ущемления запирательной грыжи, при котором явления кишечной непроходимости развиваются поздно. В таких случаях своевременная диагностика внутреннего ущемления имеет чрезвычайно важное значение, во многом определяя исход заболевания.

Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается по поводу кишечной непроходимости, наиболее часто применяется нижне-срединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки. Преимуществом этих доступов является то, что в случае ущемления запирательной грыжи создаются хорошие условия для осмотра и при необходимости – резекции кишечника. Однако, лапаротомный разрез не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта. Хирург вынужден оперировать в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов. Доступ к внутреннему отверстию запирательного канала при лапаротомных разрезах значительно улучшается, если больному придать положение Тренделенбурга.

После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх с помощью широких марлевых салфеток. Захватив в каждую руку приводящий и отводящий отделы кишечника, хирург старается осторожными, пилящими движениями вывести ущемлённую петлю кишки из запирательного отверстия [Т. Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует рассечь ущемляющее кольцо путём надреза запирательной мембраны книзу и кнутри, чтобы не ранить запирательную артерию. Внутреннее отверстие закрывается путём наложения швов на ножки внутренней запирательной мышцы и после иссечения грыжевого мешка сшиванием брюшины.

В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный, длиной 10–12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок. При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. При выделении грыжевого мешка необходимо обнажить запирательную артерию, держа её в поле зрения. После удаления грыжевого мешка путём сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируется запирательный канал. Для пластики можно воспользоваться мышечным лоскутом из гребешковой мышцы. Если грыжа ущемлена, необходимо дополнительно произвести лапаротомный разрез.

Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создаёт позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри, предложенный этими хирургами для оперирования двусторонних бедренных грыж. Поперечно над лоном рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку позадилонного пространства с отведением париетального листка брюшины кверху. В области внутреннего запирательного отверстия выделяют грыжевой мешок, после обработки которого 2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.

Позадилонный предбрюшинный доступ даёт возможность хорошо осмотреть заднюю поверхность передней стенки таза, легко выделить грыжевой мешок и под контролем зрения ушить внутреннее отверстие запирательного канала. В случае необходимости через этот доступ можно легко вскрыть брюшину, получив при этом хорошую экспозицию для ревизии органов живота и возможность выполнить резекцию кишечника и сальника. Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный доступ позволяет ликвидировать и двусторонние запирательные грыжи, и, что иногда встречается, сопутствующую бедренную грыжу.

15.2. Поясничные грыжи (herniae lumbales)

Выходят из брюшной полости через заднюю её стенку, чаще в области пространства Грюнфельда-Лесгафта и треугольника Пети (рис. 172). Они встречаются исключительно редко. Так, по И.И. Булынину, в мировой литературе описано всего 25 клинических наблюдений. В отечественной литературе за период с 1903 по 1965 гг. приведены 22 наблюдения [Т. Юсупов, 1965].

На нашем клиническом материале поясничная грыжа не встретилась ни разу.

Поясничные грыжи бывают врождённые и приобретенные. Первые выявляются сразу после рождения ребёнка или в течение первых месяцев жизни. Их появление связано с аномалиями в развитии мускулатуры поясничной области или с пороками развития. Приобретенные грыжи образуются под влиянием факторов, резко ослабляющих или разрушающих заднюю стенку живота. Среди них Т. Юсупов выделяет физиологические и патологические причины. Это многократная беременность и роды, старческая атрофия мышечного аппарата, ожирение, асцит, хронический бронхит, запоры, травмы брюшной стенки и операции, воспалительные процессы, полиомиелит и др.

Поясничные грыжи встречаются в любом возрасте. Чаще они бывают у мужчин. Содержимым грыжи может быть сальник, восходящая или нисходящая кишка, тонкий кишечник.

Клиника. Распознавание поясничных грыж особых трудностей не представляет. К общим признакам такой грыжи относится наличие грыжевого выпячивания в типичном месте (в области поясничных треугольников) или в других пунктах поясничной области, например, по ходу послеоперационных рубцов. Больные предъявляют жалобы на боли в области грыжи, которые носят постоянный характер, если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв. Боли усиливаются при физическом напряжении. Поясничные грыжи могут достигать больших размеров и становятся невправимыми. Ущемление, как и при других грыжах живота, сопровождается резким усилением болей и появлением симптомов кишечной непроходимости.

Лечение. Выбор метода операции зависит от величины грыжевого выпячивания. Если поясничная грыжа небольших размеров, достаточно после вправления содержимого грыжи и удаления грыжевого мешка сшить края мышц, участвующих в образовании грыжевых ворот. Например, при грыжах треугольника Пети швы накладывают на края наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины, при грыжах пространства Грюнфельда-Лесгафта – между краем продольной мышцы позвоночника и краем косых мышц живота. Большие грыжевые дефекты закрывают с помощью мышечных лоскутов из широкой мышцы спины или с помощью пластических материалов.

15.3. Промежностные грыжи (herniae perineales)
Выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко. Н.С. Епифанов (1961) обнаружил в мировой литературе описание лишь 64 клинических случаев. Различают врождённые и приобретенные промежностные грыжи. Врождённые грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, приобретенные – возникают под влиянием причин, среди которых выделяют: а) слабость тазового дна; б) нарушение целостности тазового дна после оперативных вмешательств или травм; в) наличие внутритазовой, субперитонеальной опухоли [Т. Юсупов, 1965].

По анатомическому расположению бывают передние и задние промежностные грыжи. Граница их деления – межседалищная линия или глубокая поперечная мышца промежности. Грыжи, выходящие впереди этой мышцы, называют передними, а выходящие сзади – задними. Передняя промежностная грыжа у женщин развивается из пузырно-маточного углубления брюшины и проходит в щель между m. constrictor ani и m. ischiocavernosus. Далее она расслаивает ткани, проходит в большую половую губу, выпячивая центральную её часть. У мужчин передние промежностные грыжи практически не наблюдаются. Этому препятствует плотная мочеполовая перегородка с отверстием только для мочеиспускательного канала. Задняя промежностная грыжа у мужчин начинается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин – из маточно-прямокишечного. Далее грыжа проходит кзади от межседалищной линии и через межкишечные щели выходит в клеточное пространство седалищно-прямокишечной впадины. Наиболее частым местом прохождения грыжи через диафрагму таза являются щели между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, между подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, а также щели в мышце, поднимающей задний проход.

Клиника промежностных грыж. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, чувство тяжести в области промежности, запоры, затруднённое мочеиспускание. Ущемление промежностных грыж наблюдается как казуистика. Клинически ущемление протекает остро, с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. Содержимым грыжи обычно является тонкий кишечник, но в грыжевом мешке может оказаться сальник или мочевой пузырь. Распознавание промежностных грыж очень затруднительно, особенно в тех случаях, когда грыжевое выпячивание небольшое и не достигает подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза совершенно обязательно обследовать больных через влагалище и прямую кишку.

Передние промежностные грыжи выпячивают переднюю стенку влагалища, задние – заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки.

Лечение. Применяются три основных доступа к грыжевым воротам: нижнесрединная лапаротомия, промежностный и комбинированный. При чревосечении затруднена пластика тазового дна и не всегда удаётся вывернуть грыжевой мешок из-за наличия спаек между ним и окружающими тканями. Промежностный доступ наиболее удобен, создаёт хорошие условия для пластики, но при ущемлённых грыжах, в случае омертвения кишечных петель, не позволяет произвести резекцию в пределах здоровых тканей. В последнем случае предпочтительнее комбинированный доступ.
Вначале производятся лапаротомия и брюшнополостной этап операции, а затем промежностный разрез и пластика тазового дна. Закрытие грыжевого дефекта осуществляется за счёт сшивания узловыми швами окружающих мышц.

15.4. Седалищные грыжи (hernia ischiadicae)

Грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через большое или малое седалищные отверстия. В связи с этим, выделяют три формы: а) седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей (hernia suprapiriformis); б) седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей (hernia infrapiriformis); в) седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие (hernia spinotuberosa).

Границы грыжевых ворот при разных формах седалищных грыж следующие. При надгрушевидной форме: сверху – большая седалищная вырезка, снизу и снаружи – верхний край грушевидной мышцы, изнутри – верхние ягодичные сосуды и верхний ягодичный нерв (грыжевой мешок находится под большой ягодичной мышцей, он лежит на грушевидной, внутренней запирательной и близнецовой мышцах). При подгрушевидной форме: сверху – нижний край грушевидной мышцы, снизу – верхний край lig. sacrospinosum и близнецовых мышц, изнутри – lig. sacrotuberosum и n. ischiadicus. При грыжах малого седалищного отверстия: сверху – нижний край lig. sacrospinosum, снизу и изнутри – lig. sacrotuberosum, снаружи – а. et v. pudenda interna, n. pudendus.

Причины возникновения седалищных грыж мало изучены. По мнению Т. Юсупова (1965), кроме анатомических особенностей строения области седалищного отверстия предрасполагающими к образованию грыжи факторами являются врождённое предсуществование дивертикула брюшины, наличие ненормально расширенных отверстий, атрофия мышц седалищной области вследствие физиологических (беременность, роды) и патологических (опухоли органов малого таза и его стенок) явлений.
Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

Клиника. Распознать большую седалищную грыжу легко. В тех же случаях, когда грыжевое выпячивание не выходит из-под края ягодичной мышцы, дооперационная диагностика исключительно трудна. Больные предъявляют жалобы на боли в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе. Подгрушевидная форма может сопровождаться болями по ходу седалищного нерва, т.е. по задней поверхности бедра. При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей, боль обычно локализуется в верхне-наружном квадранте ягодицы, а при грыжах, выходящих над грушевидной мышцей и через for. ischiadicum minor – в наружных отделах нижне-внутреннего квадранта ягодицы.

Иногда помогает в диагностике рентгенография тазового кольца. При грыже можно констатировать наличие газа в области седалищного отверстия по наружной поверхности таза (если содержимое грыжи – кишка). При ректальном исследовании можно прощупать болезненное грыжевое выпячивание.

Лечение. Лучший доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам даёт разрез от spina iliaca posterior superior no направлению к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца тупо раздвигается по ходу её волокон. Средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и в латеральную сторону. Грыжевой дефект обычно ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц.Ущемлённые седалищные грыжи оперируют комбинированным способом. Брюшнополостной этап операции производят путём нижне-срединной лапаротомии, а грыжевые ворота закрывают через ягодичный разрез.

Читайте также: