Психосоматика бронхиальной астмы реферат

Обновлено: 04.07.2024

Для последних десятилетий характерно все более настороженное отношение к постулату о причинной связи между психическими влияниями (например, травмирующими переживаниями, продолжительными конфликтами) и соматическими проявлениями болезни (повреждениями тканей различных органов).

Под бронхиальной астмой мы понимаем приступы удушья с удлиненным и затрудненным выдохом, связанные со спазмами гладкой мускулатуры малых бронхов и бронхиол. Учащение таких приступов может угрожать жизни. В промежутках между приступами часто не бывает никаких жалоб.

Бронхиальная астма — наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В больших детских популяциях им страдают около 2—4% детей. В ФРГ сообщается о частоте 1—2%. 30—40% случаев манифестируют в пубертатном возрасте. Ведущим в клинической картине является астматический приступ, обусловленный спазмами гладкой мускулатуры бронхов с гиперсекрецией слизи, а иногда и отеком.

Классификация бронхиальной астмы

Относительно этиологии и патогенеза сегодня считают, что бронхиальная астма должна рассматриваться главным образом в рамках мульти-факторной теории, пытающейся интегрировать различные моменты, способствующие развитию заболевания или провоцирующие приступы.

Предполагают наличие генетической предрасположенности, приводящей к манифестации болезни при воздействии различных провоцирующих факторов (инфекции, иммунологической реакции, эмоциональной нагрузки). Важную роль при этом играют психологические и семейные отягощающие ситуации. Они не являются единственными или ведущими причинами, но имеют значение для возникновения и поддержания болезни в целом или астматического приступа.

Эта осторожная и умеренная гипотеза об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы учитывает тот факт, что многие ранее сформулированные психогенетические теории (например, теории специфической личностной структуры, специфических семейных конфликтов или специфических отношений между матерью и ребенком) были опровергнуты эмпирическими исследованиями. Взаимосвязи между различными обсуждаемыми факторами представлены на рисунке.

Психологическая поддержка детей и подростков с бронхиальной астмой

В соответствии с многочисленностью факторов, имеющих отношение к возникновению и сохранению симптомов бронхиальной астмы, варьируют методы психологической поддержки: используются индивидуальные, групповые и семейно-терапевтические подходы. Их можно систематизировать следующим образом:

1. Применение психотерапии в дополнение к медикаментозному лечению и общему образу жизни пациента. Этот принцип эффективен при всех психосоматических (психофизиологических) заболеваниях. Подробно разъясняя пациенту и его семье природу заболевания, необходимо в первую очередь содействовать тому, чтобы принимались и проводились необходимые мероприятия соматической терапии.

2. В сфере психотерапии хорошо зарекомендовали себя следующие мероприятия:
• попытка устранить астматические приступы с помощью методов поведенческой терапии (например, путем систематической десенсибилизации или методики оперантного обусловливания);
• методики релаксации (такие, как аутогенный тренинг) для устранения страха — по показаниям;
• индивидуальная разговорная терапия (глубинно-психологическая или конфликт-центрированная), если предварительное исследование выявило серьезные личностные конфликты. Она ориентирована, как правило, на ближайшее окружение пациента (школа, семья, профессиональная ситуация);
• проблемо-центрированная семейная терапия, если в семье имеются неразрешимые конфликты, выражено стремление избегать их или сформировались альянсы, постоянно наносящие вред пациенту;
• хорошо зарекомендовали себя и методы групповой терапии, применяемые для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогающие им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая терапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их у детей и подростков.

Наряду с этими общими принципами существуют и стандартизированные психотерапевтические программы, чаще всего на базе поведенческой терапии. Они исходят, как правило, из функционального анализа астматического процесса, причем объективно фиксируются наиболее частые (поведенческие эксцессы) и редкие (поведенческие дефициты) варианты поведения во взаимосвязи с астматическими приступами.

Для самих мероприятий поведенческой терапии важно выбрать соответствующую мишень. Эта терапевтическая мишень может существовать на разных уровнях:
• на уровне физиологических измерений (объем выдоха, частота дыхания и т. п.);
• на уровне симптоматики, сообщаемой самим пациентом (например, страх, раздражительность, утомляемость, чувство обделенности вниманием);
• на уровне объективных данных о поведении (таких, как число приступов астмы в неделю, число посещений врача).

После тщательного функционального анализа, учитывающего все три названных уровня, следует вмешательство, направленное на соответствующие симптомы. При этом могут применяться различные методы поведенческой терапии (методики релаксации, биологическая обратная связь, систематическая десенсибилизация, когнитивные стратегии контроля и т. д.).

Использование различных мероприятий зависит от результатов анализа поведения. Методы релаксации и тренинг с использованием биологической обратной связи применяются тогда, когда имеется выраженное состояние страха и напряжения. Когнитивные стратегии контроля используются втех случаях, когда пациент либо недооценивает свои симптомы, либо придает им чрезмерное значение. Он должен научиться оценивать свою симптоматику.
Так как способы лечения различны в зависимости от исходного состояния, трудно рекомендовать общую программу. Она может строиться из разных элементов с учетом особенностей данного случая.

Прогноз бронхиальной астмы у детей и подростков

Несмотря на интенсивные психотерапевтические меры и комбинированную психологическую и медикаментозную терапию, примерно у 25% больных детей и подростков болезнь переходит в хроническую форму (меньше чем у половины из них — в тяжелую).

Согласно Штейнхаусену, бронхиальная астма, начинающаяся в детстве, характеризуется у 30% больных наступлением длительной стабильной ремиссии, у 20% — ремиссией в периоды отсутствия аллергенов, и еще у 20% — развитием других аллергических симптомов или заболеваний. Летальность составляет 1%. Если клиническая симптоматика возникает лишь во время инфекций, прогноз особенно благоприятен. Неблагоприятные прогностические факторы — высокая частота приступов и сочетание астмы с экземой.

В остальном следует согласиться, что психологические факторы сильно влияют на течение бронхиальной астмы и это позитивно отражается на целенаправленном применении психотерапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики "Психология"

Концепция психо- и социодинамической психиатрии подразумевает под собой, в отличие от биомедицинской парадигмы, не только синдроморопный подход, проявления которого можно купировать медикаментозным приложением. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии. Ввиду особенности этого заболевания уделяется много внимания междисплинарному подходу. Будут предложены советы практикующим врачам, доступные для реализации у врачей-пульмонологов клинического профиля, позволяющие им использовать данный подход, и, в конечном итоге, оправдать персонализированный подход к лечению пациента.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пульмонология, психосоматика, психиатрия, психоанализ

Введение. В настоящее время все чаще возникает потребность медицины в персонализированном подходе к пациенту. Мы считаем, что именно междисциплинарный подход, а не приверженность исключительно биомедицинской парадигме, позволяет реализовать наиболее оптимальную тактику лечения и создать рекомендации, наиболее подходящие для сохранения здоровья пациента. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии.

Вне всякого сомнения, бронхиальная астма — заболевание, развивающееся под действием целого комплекса факторов, сутью которого является иммунопатологический процесс, протекающий в форме хронического воспаления дыхательных путей, сопровождающегося гиперреактивностью, обструкцией и респираторными симптомами [1, с.139]. В свою очередь, бронхиальная астма относится к классическому примеру психосоматического заболевания. [2] По данным Всемирной организации здравоохранения, порядка 40 % пациентов, посещающих участковых терапевтов, относятся к группе психосоматических больных [3]. Согласно современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям относятся расстройства, в основе которых лежит первичная телесная реакция на конфликтное переживание, в последующем ассоциирующаяся с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. В узком смысле, к психосоматическим заболеваниям относятся соматические заболевания, в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют психологические факторы (индивидуально-психологические особенности человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта). [4, с.1]

Психологические корелляты бронхиальной астмы.

Психосоматические исследования охватывают довольно разнородные науки: педагогику, психологию и медицинские науки.

Отдельное значение придается наличию устойчивого внутреннего конфликта у детей больных бронхиальной астмой, проявляющегося присутствием акцентуаций характера, несущих взаимоисключающие влияния [6]. У подростков превалируют истероидная и эпилептоидные акцентуации [6], аутодеструктивное поведение, которое может проявиться предрасположенностью к аддикциям [6]. Это вполне оправдывает то, что характерологические основы сводятся к тревожности, агрессивности и низкому уровню социального поведения. [5]. Примеры соответствующего эмоционального спектра представлены в клинических случаях № 2 и 3.

Клинические случаи

Ж. Наталья Николаевна

Куратор — Канэсиро К. В., 2018 год

На новый 2018 год поехала с мамой на море в Болгарию и отметила, что впервые за два года внезапно появились одышка после умеренной физической нагрузке, упоминает, в частности, конфликт с матерью. Купили в Болгарии сальбутамол.

Отмечено, что мать была довольно строга и требовательна, заставляла хорошо учиться, ходить в музыкальную школу, но после окончания была категорически против поступления в консерваторию и настояла на поступлении в СГУПС. Учеба не нравилась, на первом курсе приступы отмечались особо сильные. После отъезда матери СГУПС не закончила, ушла работать, была этому рада. В сентябре 2017 уехала в Москву, живет отдельно от матери, приступы не отмечала. Папа аллергик, мама здорова.

Е. Роберт Вадимович.

Куратор — Канэсиро К. В. 2017 год

При осмотре мышечная система развита хорошо. После разговора оставляет впечатление сильно стесняющегося и замкнутого человека, на вопросы отвечает односложно. Во время курации АД 140/100, ЧСС 100 в минуту (дважды, на каждый следующий день), при первичном осмотре совместно с главным врачом соответственно 120/80, 74 в минуту, в военкомате повышения АД не наблюдалось. Синдром белого халата?

Е. Роман Евгеньевич

Куратор — Колосов Г. А., 2017 год

22 года. Диагноз БА был поставлен в 7 лет, когда был госпитализирован в стационар после гостевого визита к бабушке в деревню. До этого приступы удушья не особо беспокоили, кроме того, данный приступ был первый раз в жизни и больше не повторялся. На данный момент жалоб нет, приступов не было несколько лет.

Отмечает, что родители строгие.

При проведении психологического тестирования по диагностическому тесту личностных расстройств Дворщенко, выявлены выраженные параноидные и пограничные акцентуации.

Выводы.

Известно, что персонализированная медицина основана на медицинском подходе к пациенту, который непосредственно затрагивает его индивидуальные особенности. Генетические факторы предрасположенности к бронхиальной астме, в частности, психофизиологические и чисто психологические, показывают важность комплексного подхода к диагностике и лечению, расширения теоретической базы врачей и привлечения специалистов других направлений.

Мы считаем, что психосоматический подход для пульмонологов действительно осуществим в контексте сбора анамнеза — для этого вовсе не обязательно овладевать приемами психоанализа, достаточно поинтересоваться у пациента о строгости воспитания в семье и сделать соответствующий вывод о характере пациента, после чего решить вопрос о привлечении психотерапевта.

Основные термины (генерируются автоматически): бронхиальная астма, приступ, биомедицинская парадигма, Болгария, Москва, персонализированный подход, приступ удушья, психосоматическая нозология, психосоматический подход, шерсть животных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

В многочисленных исследованиях сообщается о сопряженности невротических расстройств (НР) и бронхиальной астмы (БА) [Carr RE. et al., 1994; Федосеев Г. Б., 1996; Ищенко Э.Н., 1999]. Однако, несмотря на большой объем публикаций, необходимо констатировать недостаточную разработку проблемы рассматриваемой ассоциации в аспектах эпидемиологии, клиники и терапии. Систематических исследований НР на достаточно больших выборках больных БА не проводилось, и об общей распространенности этих расстройств можно судить, основываясь на сумме показателей отдельных вариантов НР. В результате общая распространенность НР колеблется в широких пределах: от 9 до 88%.

В связи со значительной вариативностью данных невозможно вынести окончательного суждения и о распространенности отдельных вариантов НР у больных БА. Действительно, такие чаще всего встречающиеся у пациентов с рассматриваемой легочной патологией НР, как гипервентиляционный синдром (ГВС - органный невроз, соматоформная вегетативная дисфункция органов дыхания по МКБ-10) [Федосеев Г.Б., 1996; Thomas M. et al., 2001], нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) (расстройства адаптации, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием соматического заболевания МКБ-10) [Дробижев М.Ю., 2000; Ищенко Э.М., 1999], паническое расстройство (ПР) [Yellowlees PM et al., 1987; Shavitt RG. et al., 1992] отмечаются у 29%-88%, у 4 - 64,5%, и у 6%-24% пациентов соответственно.

Анализ данных литературы по клиническим аспектам НР при БА осложнен в связи с принципиальными различиями в дефинициях, клинических подходах и диагностических оценках. ГВС изучается преимущественно в рамках т.н. соматоцентрического направления (подавляющее большинство исследований ГВС при БА выполнено пульмонологами). Основное направление анализа проблемы - дифференциация функциональных нарушений дыхания от явлений бронхоспазма, базирующаяся на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования [Абросимов В.Н., 2001; Винницкая Р.С., 1996]. Причем, подходы к проблеме дефиниции ГВС и его дифференциации от БА столь полярны, что многие исследователи ставят под сомнение саму возможность выявления этого синдрома у больных рассматриваемой легочной патологией [Suman OE. et al., 1999; Kinnula VL. et al., 1996]. Указывается, в частности, что результаты спирографии у пациентов с ГВС [Чучалин А.Г., 2001] во многом соответствуют типичным для БА изменениям (увеличение частоты дыхательных движений - ЧДД, глубины дыхания, минутного объема дыхания - МОД, снижение жизненной емкости легких - ЖЕЛ, изменение показателей газообмена) [Татаурщикова Н.С., 1998; Шпитальникова Н.Г., 1991].

Данные о клинической картине ГВС содержатся лишь в единичных публикациях [Смулевич А.Б. и соавт., 2001]. В соответствии с представлениями цитируемых авторов ГВС относится к группе самостоятельных психосоматических расстройств, формирование и динамика которых неразрывно связаны как с соматической (врожденной или приобретенной), так и психической патологией. Именно с учетом этого факта формулируются клинические критерии ГВС, обеспечивающие возможность интерпретации психосоматических соотношений этого расстройства с позиций коморбидности. В частности, подчеркивается значение невротической тревоги, сопутствующей функциональным расстройствам дыхания. Вместе с тем, систематический анализ ГВС у больных БА в указанных работах не приводится.

Клинические аспекты НТР у больных БА представлены в единичных работах. При этом указывается, что психопатологические проявления НТР включают фобические образования (страх утраты ритма дыхания, смерти от удушья), признаки навязчивой, истерической и ригидной ипохондрии [Костюнина З.Г., 1971; Ушаков Г.К., 1987; Ищенко Э.Н.; 1999].

Проблема ПР у больных БА разрабатывается преимущественно в патогенетическом аспекте. Однако, предваряя изложение данных о взаимосвязи ПР с БА, необходимо подчеркнуть достаточно важное обстоятельство - расширенное применение психиатрических критериев ПР (DSM-IV-TR, МКБ-10), приводящее к практически полному поглощению ГВС рассматриваемой диагностической категорией. При этом, как правило, ссылаются на то, что ведущем клиническом проявлением ПР и ГВС у больных БА является один и тот же симптомокомплекс, представленный функциональными нарушениями дыхания. Кроме того, указывают, что последние сосуществуют с отдельными соматовегетативными проявлениями иной топической проекции (кардиальной, гастроинтестинальной и т.д.), а также патологической тревогой [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988; Вейн А.М., 1993]. Вместе с тем, именно эти симптомы обычно используются для подтверждения диагноза ПР [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988]. Возвращаясь теперь к данным о взаимосвязи ПР и БА, укажем, что в ряде исследований выдвигаются психологические, патофизиологические и даже фармакодинамические гипотезы патогенеза ПР у больных БА [Klein D.F., 1994; Carr R.E., 1996], во многом сопоставимые с представлениями о факторах подверженности ГВС при рассматриваемой легочной патологии [Абросимов В.Н., 2001].

Коморбидность ГВС, НТР и ПР с клиническими проявлениями БА изучали на ограниченном материале. При этом, данные об ассоциации НР с тяжестью БА, верифицируемой отдельными объективными критериями, (например, показателями бронхиальной проходимости) носят противоречивый характер: одни авторы указывают на связь НР с тяжелой БА, другие - с легким вариантом БА, третьи настаивают на равномерном распределении НР при БА любой степени тяжести [Bernstein J.A. et al., 1991; Шостакович Г.В., 1980; Carr R.E., 1998].

Терапевтические подходы к лечению НР коморбидных БА включают применение препаратов основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики как традиционных, так и последних генераций) [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Иванов С.В., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Smoller P., 1998]. В то же время дифференцированные показания к применению тех или иных методов психофармакотерапии, учитывающие клинические особенности НР, аспекты безопасности и лекарственных взаимодействий со средствами, использующимися в пульмонологической практике, разработаны недостаточно.

Цель и задачи исследования

Целью исследования являлось клиническое изучение (с использованием данных соматического и эпидемиологического обследования) НР у пациентов БА.

Задачи исследования включали: 1) уточнение распространенности НР (как в целом, так и отдельных вариантов) у больных БА; 2) выявление психопатологических особенностей НР при БА; 3) установление психосоматических соотношений между НР и БА; 4) оптимизацию терапевтических подходов у рассматриваемых пациентов.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые решена проблема целостного клинического изучения НР у больных БА. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности НР, коморбидных БА. Представлена типология НР, определена их психопатологическая структура. Установлен психосоматический характер наиболее распространенных у больных БА вариантов НР: ГВС и НТР. Выявлены клинические (соматическая патология) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования и течения НР. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным НР.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации НР у больных БА. Выявленные закономерности формирования и динамики НР могут быть использованы для оптимизации терапии соматических заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных БА, позволяют определить группы психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемых пациентов.

Полученные результаты внедрены в практику работы Факультетской терапевтической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры психиатрии и психосоматических расстройств факультета повышения постдипломного образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 11 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), XI международном конгрессе Европейской респираторной ассоциации (Германия, Берлин, сентябрь 2001). Исследование получило вторую премию в конкурсе докладов на Всероссийской конференции молодых психиатров “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” проведенной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ (Москва, март 2001 г).

Объем и структура работы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. - академик РАМН А.Б. Смулевич) ГУ Научного Центра Психического Здоровья РАМН (дир. - академик РАМН А.С. Тиганов). Отбор пациентов осуществлялся на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (дир. - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А.Пальцев).

Диагностика НР основана на рубриках F40-F48 МКБ-10, а также специально разработанных критериях ГВС [Смулевич А.Б. и соавт., 2001] и НТР [Смулевич А. Б., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов - Глобальной инициативе по астме [GINA, 2000].

Поставленные задачи последовательно решались на 3-х этапах исследования.

Этап 1. Клинико-эпидемиологическая оценка НР у больных БА (проводилась в рамках большого эпидемиологического исследования сопряженности различных НР с наиболее распространенной легочной патологией, включающей наряду с БА злокачественные новообразования легких, хронический обструктивный бронхит, пневмонию). Исследование выполнено сотрудниками НЦПЗ РАМН совместно со специалистами ММА им И.М. Сеченова на базе пульмонологических отделений в период с сентября по декабрь 2001 года. Процедура обследования включала консультацию психиатра (оценка психического статуса, сбор анамнеза) и пульмонолога (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ медицинской документации). Анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows.

Этап 2. Клиническое исследование НР у больных БА мужского и женского пола, среднего возраста, госпитализированных в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2001 год. Из исследования исключались лица с иной соматической патологией и такими психическими расстройствами, как органическое поражение ЦНС (F00-F09 по МКБ-10), шизофрения, шизотипическое расстройство (F20-F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственная отсталость (F70-F79), аффективные расстройства (F30-F39).

Процедура обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК). Все больные консультировались академиком РАМН А.Б. Смулевичем.

Соматическое обследование осуществлялось группой квалифицированных пульмонологов, сотрудников ММА им. И.М. Сеченова, во главе с профессором С.И. Овчаренко (канд. мед. наук Э.Н. Ищенко, канд. мед. наук О.В. Вишневской, Н.А. Токаревой). Оценивались результаты физикального, лабораторного (общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови, общеклиническое и микробиологическое исследование мокроты, исследование кала на дисбактериоз) и инструментального (электрокардиография - ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, функции внешнего дыхания с проведением ингаляционных проб с бронходилятаторами, включая их динамическую оценку; спирометрию, капнографию) методов исследования.

Для выявления и верификации клинических особенностей БА, ассоциирующихся с НР, было сформировано две выборки: основная (пациенты, страдающие БА и НР) и контрольная (больные БА без НР), сопоставимые по основным социально-демографическим показателям (пол, возраст, уровень образования, социальный статус). Выборки сравнивались по целому ряду параметров БА, включая степень тяжести, характеристики приступов (в том числе обстоятельства их купирования), количество мокроты, наличие осложнений, а также сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Для сравнительного статистического анализа (осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows) использовались двухсторонний точный критерий Фишера (качественные показатели) и тест Манна-Уитни (количественные показатели).

Этап 3. Разработка методики психофармакотерапии, а также оценка ее эффективности и безопасности проводилась в основной выборке больных. При выборе психофармакотерапии НР у пациентов с БА в соответствии с рекомендациями по лечению психических расстройств у соматических больных, учитываются психопатологическая структура НР, соматическое состояние, возможные взаимодействия психотропных и соматотропных препаратов [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2001]. В настоящем исследовании применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы (СИОЗС) и стимуляторы (ССОЗС) обратного захвата серотонина, эффективность которых в отношении НР общеизвестна [Michelson L. et al., 1986; Wells KB. et al., 1994; Смулевич А.Б. и соавт., 2002]. Учитывалось также, что препараты указанных групп практически не взаимодействуют с соматотропной терапией, использующейся у больных БА, не оказывают отрицательного влияния на бронхолегочную систему и обладают некоторыми терапевтически желательными эффектами.

Для определения рекомендаций по оптимизации терапии больных БА с ГВС и НТР проводилось контролируемое исследование. Все пациенты в пределах основной выборки распределялись на две группы (основную и контрольную), сопоставимые по долям лиц с ГВС, НТР, возрасту, полу, тяжести БА. В первой из них - основной - больные, наряду со ступенчатой и купирующей противоастматической терапией, назначенной в соответствии с рядом международных консенсусов [GINA, 1993; GINA, 2000], получали кломипрамин (ТЦА), тианептин (ССОЗС), пароксетин (СИОЗС). Начальная доза кломипрамина составляла 50 мг/сут. К исходу первой недели, при хорошей переносимости, суточная доза увеличивалась до средней терапевтической - 75 мг/сут. Тианептин и пароксетин назначались в фиксированной (средней терапевтической) дозе (37,5 мг/сут. и 20 мг/сут., соответственно). Пациенты второй группы - контрольной - принимали лишь соматотропные медикаментозные средства. Психофармакотерапия у этих больных не проводилась. Общая продолжительность курса лечения составила шесть недель. В обеих группах оценивалась общая степень редукции НР (при этом сравнение эффективности отдельных тимолептиков в первой группе не проводилось), изучалась также переносимость и безопасность психофармакотерапии (первая группа). Для оценки степени редукции НР использовали шкалу общего клинического впечатления CGI (пункт 3) [Guy W. et al., 1987] и Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [Zigmont A.S., 1983]. При оценке переносимости и безопасности использовали шкалу UKU.

Результаты исследования

1. Эпидемиологическое изучение НР при БА.

В рамках эпидемиологического исследования НР обследовано 320 пульмонологических больных, из них с диагнозом БА - 158. У 53 из 158 (33,5%) выявлены НР. Среди НР у больных БА достоверно чаще встречается ГВС (24 наблюдения: 15,2% в выборке, 49% от всех НР), НТР (17 наблюдений: 10,8% в выборке, 29% от всех НР) и ПР (5 наблюдений: 3,2% в выборке и 16% от всех НР).

При сопоставлении полученных показателей с аналогичными для других, наиболее распространенных пульмонологических заболеваний (хронический обструктивный бронхит, пневмонии, злокачественные новообразования легких), обнаруживается более тесная сопряженность НР с БА, причем, в первую очередь за счет накопления у рассматриваемого контингента больных ГВС и НТР.

Полученные показатели, в целом, согласуются с высокими цифрами распространенности НР, представленными в публикациях, цитированных выше. Лишь распространенность ПР (3,2% в изученной выборке) оказывается ниже значений, которые были получены другими исследователями [Yellowlees P.M., 1990; Schmaling K.B. et al., 1997; Thomas M. et al., 2001].

2. Клиническая характеристика НР у больных БА

Основную выборку составили 93 пациента, страдающих НР и БА (58 женщин, 35 мужчин, средний возраст - 38,7±2,1). Преобладают лица с высшим и незаконченным высшим образованием - 64,5%, большинство состоят в браке 70,8%. Не работают только 10,8%, из них по инвалидности (22,6% - II группы, 11,8% - III группы).

По данным соматического обследования, у 18,6% диагностирована БА тяжелого; у 55,8% - среднетяжелого и у 25,6% - легкого персистирующего течения. У 10,5% установлена дыхательная недостаточность (ДН) I степени, у 15,1% - ДН II степени, еще у 2,3% - ДН III степени. ДН отсутствовала более чем у половины пациентов (72,1%). У 18,6% симптомы БА отмечались и в межприступном периоде. Ограничение физической активности установлено у 66,2%. У 23,3% выявлена атопическая БА, тогда как инфекционно-аллергическая БА диагностирована у 76,7%.

При поступлении в клинику у больных обнаруживаются нарушения бронхиальной проходимости при преимущественной локализации обструкции на уровне средних и мелких бронхов (среднее значение МОС25 - 72,4%±4,2, МОС50, - 56,2%±4,1, МОС75 54,5%±4,9).

Распределение отдельных вариантов НР в целом соответствует представленным выше данным эпидемиологической оценки. В половине случаев (47 пациентов - 50,5% от всех наблюдений с НР) отмечается ГВС. У 39 (41,9% от всех наблюдений с НР) выявляются НТР. Значительно реже отмечается ПР - 7 пациентов (8,6% от всех наблюдений).

2.1. Гипервентиляционный синдром (47 наблюдений).

В преморбиде большинства больных доминируют проявления аффективного расстройства личности (РЛ) (аффективная психопатия по Ганнушкину П.Б. [1933]) с акцентуацией по гипертимному типу - 40 наблюдений. В 18 из этих случаев в качестве дополнительных (факультативных) патохарактерологических свойств выступают явления истерического расстройства личности. РЛ ананкастного и шизоидного круга представлены единичными случаями (3 и 4 наблюдения соответственно).

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей не инфекционной природы, которое характеризуется гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов. Проявляется приступом удушья, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и утром.

Факторы, вызывающие астму

Несмотря на то, что бронхиальной астмой люди болеют с давних времен, эффективное лечение этого заболевания является проблематичным. Именно поэтому продолжаются исследования механизмов болезни и разработки новых эффективных схем и методов лечения.

По современным представлениям к возникновению и прогрессированию бронхиальной астмы приводят внутренние и внешние факторы (по данным глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы – GINA).

Внутренние факторы, провоцирующие болезнь:

гены, предрасполагающие к развитию реакций аллергического типа;
гены, предрасполагающие к повышенной реактивности бронхов;
излишний вес;
половая принадлежность (женщины болеют чаще мужчин).

Внешние факторы, провоцирующие болезнь:

бытовые аллергены (клещи домашней пыли, шерсть животных, плесень);
аллергены из внешней среды (плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
инфекции (чаще вирусные);
профессиональный (контакт с веществами, вызывающими аллергические реакции);
воздействие табачного дыма (активное и пассивное курение);
загрязнение воздуха.

Аллергической гипотезе возникновения бронхиальной астмы в наше время уделяется особое внимание. Вся лечебная тактика построена на устранении аллергического воспаления в бронхах путем использования, в основном, гормональных препаратов.

Воспалительный процесс в дыхательных путях при астме тесно взаимосвязан с гиперреактивностью бронхов и контактом с аллергеном, тем не менее, по данным GINA, механизмы этой взаимосвязи полностью не изучены.

Поэтому, несмотря на различные схемы лечения, предложенные за последние 20 лет, не удалось достичь значимого прогресса в избавлении пациентов от болезни. Пациенты вынуждены пожизненно принимать гормональные препараты.

Вся ли правда в аллергенах?

Астма и эпилепсия: от Гиппократа к современникам

Нейрогенный механизм в развитии астмы подтвержден и грузинскими учеными. Они обнаружили схожесть механизмов развития астмы, невралгии тройничного нерва и мигрени. Во время приступов астмы, как и при эпилепсии, происходит спазм определенной группы мышц дыхательных путей, причем без потери сознания больными. Кроме того, перед приступами астмы и эпилепсии больные ощущают ауру. В ходе исследования для лечения астмы назначались противоэпилептические препараты. Учеными было установлено, что в 70% случаев карбамазепин и его аналоги прекращали развитие приступов астмы и за 2 – 3 месяца нормализовали функцию внешнего дыхания. Кроме того, на фоне приема антиконвульсантов аллергены, физическая нагрузка и изменение погоды не вызывали приступы астмы. Даже если у пациентов развивались какие-либо проявления аллергии (крапивница, дерматит), приступов бронхиальной астмы не было. Положительные эффекты лечения объяснялись тем, что антиконвульсанты устраняли нейрогенный пусковой механизм в развитии заболевания.

Проведенное исследование и лечебная практика подтверждают, что нарушения в нервной системе при бронхиальной астме значимы, так как нервная система является интегратором и регулятором всех процессов в организме.

Хотя иммунные механизмы описаны при определенных формах бронхиальной астмы, но следует понимать, что нервная система контролирует иммунные реакции. При нарушении нервной регуляции возможны нарушения и иммунных реакций.

Немного о психосоматике

Есть еще одно весьма существенное доказательство роли нервного (психоэмоционального) фактора в возникновении бронхиальной астмы, который в настоящее время недооценен.

Кратко это выглядит следующим образом:

Во время психотравмирующей ситуации в эмоциогенных структурах головного мозга (в лимбической системе) возникает очаг повышенного возбуждения, интенсивность которого тем выше, чем выше степень эмоционального переживания.
Лимбическая система анатомо-функционально тесно связана с ретикулярной формацией ствола головного мозга, образуя лимбико-ретикулярный комплекс. Он, в свою очередь, имеет теснейшие связи с подкорковыми нервными центрами – структурами управления органами и системами.
Интенсивный и (или) длительный очаг возбуждения в лимбической системе благодаря вышеуказанным внутрикомплексным нейрональным связям вызывает нарушения в подкорковых нервных центрах. В результате нарушения работы нервных центров возникают симптомы болезни.

Выводы:

Современная медицина недооценивает роль психоэмоционального фактора как значимого звена в патогенезе заболеваний, а также роль нарушений в управляющих подкорковых структурах головного мозга. В подтверждение этому отсутствуют указанные факторы в перечне GINA. В других медицинских источниках, написанных, как правило, клиницистами, нейрогенный фактор упоминается вскользь без подробного раскрытия конкретных механизмов. Следует учитывать, что различные формы иммунных процессов при бронхиальной астме проходят под контролем нервной системы. Поэтому в генезе аллергического воспаления всегда присутствуют иммунопатологические и нарушенные нервные механизмы регуляции.

Игнорирование указанных факторов и механизмов приводит к соответствующему подходу: точка приложения лечебных усилий направлена не на органы управления, а на их подконтрольные структуры – бронхи (попытки устранить спазм и гиперсекрецию слизи, уменьшить воспаление). При таком подходе нарушения в структурах управления (подкорковых нервных центрах), а также очаги повышенного возбуждения в лимбической системе, не устраняются.

Центротерапия в лечении бронхиальной астмы

Центротерапия является методом, направленным на устранение нарушений в структурах управления (подкорковых нервных центрах), что объясняет ее высокую эффективность в лечении широкого спектра заболеваний, в том числе бронхиальной астмы. Метод немедикаментозный, разработан более 100 лет назад во Франции.

Практически у 70% пациентов удается добиться длительной ремиссии. Сочетание центротерапии и медикаментозного лечения помогает значительно сократить дозу гормонов или не повышать ее, в связи с увеличением длительности безрецидивного течения. Решение о снижении дозы препарата принимает лечащий врач (аллерголог, пульмонолог).

Читайте также: