Психосоматические аспекты сердечно сосудистых заболеваний реферат

Обновлено: 04.07.2024

Рассмотрим основные психосоматические расстройства (заболевания) физиологической системы человека на современном этапе развития медицины.

Наш организм отражает все то, что мы тщательно скрываем даже от самих себя. Но рано или поздно накопившиеся проблемы дают о себе знать, проявляются в виде тех или иных заболеваний. "Плачет мозг, а слезы - в сердце, печень, желудок. " - писал известный отечественный учёный, врач и психолог Александр Лурия. Так развивается гипертоническая болезнь, язвенная, ишемическая и множество других. Зигмунд Фрейд писал: "Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно". В основе психосоматики лежит механизм психологической защиты, который называется вытеснением, - это значит, что мы стараемся не думать о неприятностях, отметать от себя проблемы, не анализировать их, не встречать их лицом к лицу. Вытесненные таким образом проблемы переходят с того уровня, на котором они возникли, т. е. с социального (межличностных взаимоотношений) или психологического (нереализованных желаний и стремлений, подавленных эмоций, внутренних конфликтов), на уровень физического тела.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе психосоматические расстройства могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Основные психосоматические расстройства (заболевания), выделяемые на современном этапе развития медицины:

  1. Бронхиальная астма;
  2. Эссенциальная гипертония;
  3. Желудочно-кишечные болезни;
  4. Язвенный колит; ; ;
  5. Инфаркт;
  6. Сахарный диабет;
  7. Сексуальные расстройства;
  8. Зоб;
  9. Онкозаболевания.

Ради исторической справедливости следует указать что ещё в 1950 г. известный американский психоаналитик Франц Александер (Franz Alexander – 1891 – 1964) дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, гипертиреоз (тиреотоксикоз), бронхиальная астма, язвенный колит и нейродермит. Этот список псотояно дополняется, было проведено огромное количество исследований, но безусловная принадлежность этой семерки к психосоматике считается доказанной. Три национальные школы внесли наибольший вклад в разработку проблем психосоматической медицины: американская (F. Alexander, H.F. Dunbar, I. Weis и G.Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W.von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И.П.Павлова о высшей нервной деятельности. С начала XX века И.П.Павлов в целом ряде своих работ показал значение центральной нервной системы в регуляции соматических функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик И.П.Павлова П.К. Анохин. Им была создана теория функциональных систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль эмоций и мотиваций в развитии соматических заболеваний. Приведём ряд примеров развития психосоматических реакций и заболеваний.

Мы называем какие-либо болезненные проявления психосоматическими только в том случае, если нам удается установить прямую зависимость возникновения этих симптомов от соответствующих психоэмоциональных факторов, каких-то конкретных событий. И, конечно, нет нужды искать психологические истоки каждой простуды или головной боли -есть множество болезней, имеющих вполне естественные причины. Если весной в ответ на цветение растений у человека начинается сенная лихорадка, мы не можем говорить про психосоматику. Но бывает, что человек начинает мучительно чихать, как только он переступает порог кабинета одного из директоров фирмы, в которой работает. Его руководитель - тяжелый по характеру, желчный человек, с которым у нашего героя не сложились отношения. И у него в прямом смысле проявляется аллергия на директора. Все это напоминает ситуацию с прилежным школьником, у которого неожиданно поднимается температура как раз накануне контрольной. Послушный ребенок не может просто прогулять занятие, признаться, что не выучил урок и получить по контрольной двойку. Ему необходимо алиби - реальная, весомая причина, на основании которой он может законно пропустить контрольную. Кстати, если родители оставляют такого ребенка дома из-за насморка, то, повзрослев, он с большой долей вероятности сляжет с гриппом накануне важной встречи. Вот мой сын, когда не хочет идти в школу, с утра начинает усиленно кашлять и шмыгать носом. Но, уже зная особенности его характера я спокойно говорю, сейчас выпьем микстуру горькую и кашель пройдет. Все это - примеры развития психосоматических механизмов. В психологии даже есть такое понятие - вторичная выгода симптома, - когда неприятное само по себе заболевание оказывается для чего-то нужным, полезным: например, позволяет привлечь к себе внимание, вызвать жалость окружающих или избежать неприятностей.

Есть и другие механизмы развития психосоматических расстройств. Наши далекие предки на все внешние раздражители реагировали действием: появилась добыча - догоняй, напал враг - защищайся, грозит опасность - убегай. Напряжение снималось сразу - с помощью мышечной системы тела. И сегодня любой стресс приводит к выбросу гормона действия - адреналина. Но мы связаны огромным количеством социальных запретов, поэтому негативные эмоции, раздражение загоняются внутрь. В результате могут появиться нервные тики: подергивание лицевой мускулатуры, непроизвольное сжимание и разжимание пальцев рук, дрожание ног.

Руководитель во время важной встречи получает по телефону неприятное известие, можно сказать, сигнал опасности. Ему хочется немедленно начать действовать, встать, куда-то двинуться. Но это невозможно - переговоры продолжаются, и окружающие замечают, что нога босса непроизвольно начинает дергаться, буквально ходит ходуном. Вот так эмоции, изначально призванные мобилизовывать на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Замечено, что подобные психосоматические расстройства характерны скорее для наемных сотрудников. Это объясняется тем, что владелец компании может себе позволить выплеснуть эмоции на окружающих - повысить голос, говорить неприятные вещи, даже топать ногами, а его заместители, естественно, вынуждены соблюдать субординацию, а значит - сдерживаться.

Еще пример. Молодой честолюбивый руководитель плохо переносит разговор с шефом на повышенных тонах, крик, употребление ненормативной лексики. После подобных бесед он чувствует себя совершенно больным, разбитым. Его внутренний протест, негодование, подавленный гнев, агрессия, которая не находит выхода, приводят к серьезному психосоматическому расстройству: несмотря на молодость, он страдает гипертонией.

Вообще же спектр психосоматических расстройств широк и включает в себя: психосоматические реакции - кратковременные изменения различных систем организма (повышение давления, учащеннное сердцебиение, покраснение, побледнение и т.д.; функциональные неврозы органов (без объективных признаков поражения этих органов), соматоформные расстройства (постоянные жалоб на боли и неприятные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения, четкая взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами); конверсионные расстройства (c четкими и символическими проявлениями личностных особенностей пациентов и влиянием психотравмирующих факторов и, собственно психосоматические заболевания.

Что же вызывает психосоматические реакции и психосоматические расстройства? Если говорить популярным языком, возникновение психосоматических расстройств напрямую связано с подавлением своих эмоций и желаний, т.е. их нужно выражать, но и здесь можно попасть в крайность, если это касается неприемлемых или агрессивных желаний. Как все это связать и научиться владеть собой - для этого и существует психотерапия и психоанализ. Известно, что каждая эмоция сопровождается определенными сдвигами в физиологии организма. Например, страх сопровождается замедлением или учащением сердцебиения. То есть если стрессовые ситуации, негативные переживания затягиваются надолго, то физиологические сдвиги в организме тоже становятся устойчивыми. Большую роль в возникновении психосоматических расстройств играет удерживание эмоций внутри себя. Это способствует возникновению напряжения в мышцах и нарушению свободного, естественного протекания физиологических процессов. Приведем такой пример: человек испытывает определенную эмоцию, например, ребенок злится на маму, что не удовлетворила какую-то его просьбу или каприз, при этом, если он выражает эту злость в плаче, крике, других действиях – с его организмом не происходит ничего плохого.

Конечно, болезнь не возникает после одной-двух ситуаций сдерживания своих чувств. Но если это происходит постоянно, разрушительная энергия периодически направляется на один и тот же участок тела, возникают мышечные зажимы, а потом и изменения на уровне клеток выбранного органа.

Также на развитие психосоматических расстройств отмечено влияние таких факторов, как личностные особенности детей, например повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость и т.д.

Конечно, далеко не все болезни имеют в своей основе психологическую причину. Если болезнь затрагивает органическую основу и произошли объективные изменения в тканях и органах, здесь необходимо медикаментозное лечение. Если же толчком к развитию заболевания послужили неблагоприятные ситуации, стрессы, то необходимо сочетание психотерапевтического воздействия с медикаментозным лечением.

И. К. Хейнрот был весьма уважаемым ученым. Его мысли о том, что внутренний душевный конфликт порождает соматические заболевания, выслушивались с вежливым интересом, но его попытки доказать, что все болезни являются следствием грехов и порочной жизни, воспринимались, мягко говоря, с недоверием. Тем более что проверить это не представляется возможным. Современники на Хейнрота смотрели, как на религиозного моралиста, который забыл, в какое время он живет. А это было время веры в общественный прогресс и очередного пересмотра ценностей. Подыскивались новые принципы построения науки. Из нее безжалостно отметалось все субъективное, т.е. то, что не основано на опыте. Ученые изо всех сил старались стереть случайные черты и убедиться в том, что в нашем мире все устроено просто и четко, как в часовом механизме. Надо только выяснить правила его работы. Если болезнь вызвана утомлением, голодом, истощением организма, жарой, холодом, инфекцией, физическими травмами или даже угрозами, это понятно. Но что такое чувство вины? От чего оно возникает? Есть ли оно у преступников? Разве мы не встречаем людей, которые вели совсем не праведную жизнь, и, тем не менее, нисколько не мучатся от угрызений совести и в старости не жалуются на плохое здоровье? И. К. Хейнрот сделал это, по крайней мере, на 100 лет раньше, чем его идеи могли найти понимание. В 1980-ые годы некоторые психиатры окончательно выяснили для себя, что Хейнрот не опоздал, а поторопился родиться.

На современном этапе в объяснении психосоматических заболеваний признается многофакторность - совокупность причин, которые взаимодействуют между собой. Основные из них:

  1. неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями (поломки хромосом, генные мутации);
  2. наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям;-
  3. нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС - предполагается накопление аффективного возбуждения - тревоги и напряженной вегетативной активности;
  4. личностные особенности - в особенности - инфантилизм, алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм;
  5. черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными;
  6. фон семейных и других социальных факторов;
  7. события, приводящие к серьезным изменениям в жизни (в особенности у детей);
  8. личность родителей - у детей - по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.

Биологическими посредниками между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразованием выступают медиаторы. Нейроэндокринная и иммунная регулирующие системы играют большую роль в поддержании гомеостаза организма при меняющихся внешних условиях – при психической или физической угрозе, голоде, жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости боли, а также при соматических реакциях на сильные эмоции. Иммунная система – система, защищающая организм от повреждающих влияний, хранит следы воспоминаний о позитивных и негативных обстоятельствах жизни. Уровень нейрогормонов (окситоцин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса), нейропептидов (эндорфин и др.) и тканевых гормонов (адреналин, серотонин и др.) меняется при психоэмоциональных нагрузках, что оказывает определённое соматическое действие. Психонейроэндокринология изучает и корректирует эти процессы. Преходящее ослабление иммунной системы происходит при различных заболеваниях: при остром преходящем стрессе (экзамены), при длительных нервных нагрузках (разлука, потеря близкого человека, безработица, социальная изоляция), при депрессивных состояниях на фоне рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, СПИД). Такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят сильное повреждающее действие на иммунную систему. Успешное преодоление трудности благоприятствует здоровью. Люди, регулярно посещающие психотерапевта, меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и обращаются к врачам. Этими проблемами занимается психонейроиммунология. Таким образом личность можно представить в виде трихотомической структуры. Тело (сома) – то, что мы являем собой в пространстве. Душа – интеллект, чувства (эмоции), воля, внимание, память; душевное здоровье есть сфера деятельности психиатра. Дух – мировоззрение, нравственно-этические принципы, установки, определяющие поведение человека; формирование духа происходит под влиянием социума.Все едино и взаимосвязано. Условно можно предположить наличие психосоматического континуума, на одном полюсе находятся психические заболевания, на другом соматические, между ними – психосоматические, с различным удельным весом психических и соматических компонентов в происхождении конкретного страдания (рис. 1)

Рисунок 1. Психосоматический континуум.

Существование такого континуума объясняет наличие двух противоположных точек зрения на пусковой момент развития психосоматической патологии: терапевтическая модель – соматоцентрическая парадигма патогенеза (основа заболевания – латентные или субклинические формы патологии внутренних органов), психиатрическая модель – психоцентрическая парадигма (основа – психические заболевания, а соматические симптомы есть эквивалент или составная часть психопатологических симптомов).

Что же позволяет врачу при сборе анамнестических сведений заподозрить психосоматическое заболевание.

Про основные физиологические системы, при которых наблюдаются психосоматические расстройства и заболевания можно прочитать в следующих статьях:


Для цитирования: Творогова Н.Д. Клиническая психология в кардиологии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2014;22(24):1768.

Человек – существо рефлексивное и активное, постоянно использует при организации своего поведения знания о себе. Каждый человек в единстве этих сфер (природной, социальной, психической) обладает уникальной неповторимостью. Утверждение принципа целостности человека привело к признанию холистического (т. е. целостного, от англ. hole – целый) подхода к его изучению и оказанию ему медицинской помощи. При рассмотрении человека с таких позиций интерес кардиологов к клинической психологии, ее возможностям в работе с пациентами становится очевидным.

Клиническая психология
Клиническая психология – новая для нашей страны область психологии; в 2000 г. в РФ утвержден Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по клинической психологии, начата подготовка соответствующих ему специалистов. Клиническая психология – психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Психосоматические исследования в кардиологии
Кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами. Впрочем, издавна известны такие соматические факторы риска, как неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем, в которых проявляются особенности личности [В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад, 1999].
Психосоматический компонент характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
а) эссенциальная артериальная гипертензия;
б) ишемическая болезнь сердца (ИБС);
в) нарушения сердечного ритма;
г) сердечный невроз страха.
Так, Cocher (1971), Groen и соавт. (1971), Аngermeier и Peters (1973), Сannon (1953) и Reindell и соавт. (1971) в своих исследованиях показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давление и что хроническое эмоциональное перенапряжение может приводить к стойкой гипертензии. По мнению Battegay и соавт. (1984), в настоящее время доказанной является точка зрения, что у гипертоников наблюдается связанная со страхом хронически подавляемая агрессия. Г.Ю. Айзенк в лекции, которую он читал в 1993 г. в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, рассказывал о результатах своих лонгитюдных исследований: человек, склонный к ИБС, чувствителен к стрессовым ситуациям, обычно реагирует на них вспышками ярости, агрессии.

Для проведения исследования были найдены испытуемые, которые подходили под описание моделей А и Б. Отобранные группы состояли из работников и руководителей различного уровня мужского пола. В каждой группе было 83 человека, средний возраст в группе А – 45 лет, в группе Б – 43 года. Всем испытуемым предложили несколько тестов в соответствии с целями исследования. Каждому был присвоен в целях внесения в исследование анонимности свой кодовый номер. Всех просили записывать в течение недели в свой дневник все, что они ели и пили. У каждого был взят анализ крови для измерения уровня холестерина и времени ее свертывания. Случаи возникновения проблем в сердечно-сосудистой системе выявлялись в процессе подробных расспросов, а также с помощью стандартной электрокардиограммы, которая расшифровывалась Розенманом и независимым кардиологом, не участвовавшим в исследовании. Была также проведена проверка состояния глаз и определено число испытуемых с arcus senilis (образование мутного кольца вокруг роговой оболочки глаз, вызванное распадом жировых отложений в кровотоке). У испытуемых группы А был значительно выше уровень холестерина и отмечено в среднем в 3 раза больше случаев заболевания arcus senilis. Выявлено также существенное отличие по числу случаев КН в двух группах (в группе А таких 28%, а в группе Б – 4%). Авторы сделали вывод, что поведенческая модель в группе А явилась главной причиной КН и связанных с этим нарушений кровотока.
Затем авторы провели еще одно большое исследование длительностью 8 лет, результаты которого были опубликованы в 1976 г. Выборка насчитывала 3 тыс. человек, у которых перед началом исследования не был поставлен диагноз сердечной недостаточности и которые соответствовали поведенческой модели типа А. Было доказано, что тип А являлся прогностическим фактором развития КН, не зависевшим от других факторов, таких как возраст, уровень холестерина, кровяное давление и курение.

Психопрофилактика заболеваний
Как известно, профилактика заболеваний (Diseases prevention) – система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение факторов риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий. Первичная профилактика направлена на снижение инцидентности болезней, включает в себя различные компоненты, среди которых: а) меры по снижению влияния вредных факторов на организм человека, б) формирование здорового образа жизни.
В контексте первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нами были выявлены 50 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 40–45 лет с хроническим подавляемым гневом. На протяжении 3 мес. амбулаторно с 25 из них (экспериментальная группа) 3 раза в неделю проводились психокоррекционные занятия с использованием технологии обучения саногенному мышлению [Ю.М. Орлов, 1996].
Саногенное мышление (СГМ) – теория и практика управления своими эмоциями (в частности, такими отрицательными эмоциями, как обида, вина, гнев, зависть, стыд и др.) путем осознания и управления теми умственными операциями, которые автоматически порождают соответствующую эмоцию. Технология обучения СГМ позволяет установить неуместность тех или иных умственных операций и выбрать уместные, расширяя тем самым многообразие ходов мысли, раскрепощая ее, предлагая новые умственные программы, что в итоге способствует предотвращению хронизации отрицательных эмоциональных переживаний. Теория и практика СГМ предложена Ю.М. Орловым (1991) в контексте санологии (комплексное направление медицинской науки и практики, изучающее здоровье).
Принципы оздоровляющего мышления зародились в античной философии. Чтобы обслуживать человека, философ должен был научиться отличать системы мышления, которые приносят вред человеку, умножая его страдания и беспокойство, от других, которые способствуют достижению блага, атараксии, блаженства, счастья. Начиная с Эпикура, в античной философии общепринятым считался тезис о том, что мудрость состоит в различении вещей, зависящих от нас и независящих. Человек должен научиться распознавать отдаленные последствия своих поступков, которые могут быть благоприятными и неблагоприятными. Эпикур предлагал каждому установить для себя предел, за который он не хотел бы переходить, если бы даже и мог.

Сенека предлагал отказаться от симбиотических отношений с людьми, следуя непривязанному отношению к дружбе, любви, богатству и даже жизни. Стоическая философия сформулировала принцип реалистичности в мышлении. Философия отношения к разным вещам формулирует требование соразмерности своих притязаний в жизни со своими способностями и иными возможностями. Понятие благоразумия Аристотелем рассматривалось как антитеза распущенности; любое отклонение в сторону недостатка или избытка в удовлетворениях и удовольствиях им рассматривалось как порок, который ведет к неблагополучию. Античность знала два средства управления эмоциями – их подавление и сдерживание их внешних проявлений.

Патогенное мышление (ПГМ) – это мышление бессознательное, неуместное, приводящее к переходу ситуативных отрицательных эмоций в хронические, в результате чего у человека возникает длительное субъективное ощущение неблагополучия. ПГМ предполагает слепое следование привычным стереотипам обыденного мышления, без осознания его последствий. Это не патологическое, а вполне нормальное мышление, но оно патогенно. Обыденное патогенное мышление продлевает возникший стресс далеко за пределы объективного воздействия стрессора, приписывает нередко нейтральной ситуации свойства стрессовой.
Практика обучения СГМ – отечественная синтетическая психотехнология, разработанная в 1980-е гг. независимо от западной теории эмоционального интеллекта, хотя и близка ей по характеру решаемых практических задач. Являясь оригинальной авторской технологией работы с эмоциями, теория СГМ использует данные теории дифференциальных эмоций, в некоторых своих идеях близка теории поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина; практика обучения СГМ использует отдельные приемы, разработанные в контексте когнитивной, в частности рационально-эмотивной, психотерапии. Технология обучения доведена до уровня, позволяющего самостоятельное усвоение СГМ.

Переопределение характера поведения требует обращения к личности клиента. В этом случае составными частями переучивания могут стать информирование и переубеждение. Переубеждение (персуазия) – процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации. Психагогика (духовное руководительство, привлечение души, убеждение) – один из методов рациональной терапии, направлен на лечебное обучение, воспитание и перевоспитание клиента; использует приемы обращения к разуму клиента, переубеждение его доводами [Bilikiewicz, 1976]. Когнитивная психотерапия как разновидность поведенческой психотерапии обращена на мысли и процессы мышления конкретного человека (вариантами когнитивной психотерапии являются рационально-эмотивная и когнитивная поведенческая психотерапия). Она направлена на то, чтобы помочь человеку идентифицировать и изменить свои исходные установки и вытекающие из них особенности поведения. Психотерапевты структурируют занятия таким образом, чтобы дать определенные рекомендации, и предлагают методы апробации новых моделей мышления и переживаний.

К. Левин, изучая энергетическую основу различных процессов деятельности, показал, что монотонное повторение отдельных актов можно прервать в любом месте цепи, не обнаруживая в ней никакого существенного напряжения. Деятельность, имеющая определенную структуру, тяготеет к своему концу, и напряжение оказывается здесь тем больше, чем ближе деятельность к своему завершению (Т. Дембо). Поэтому так трудно переиначить привычное выполнение уже реализуемой той или иной деятельности.

В рамках отечественной психологической школы в целях коррекции привычных форм поведения рассматривается и возможность использования технологии, разработанной на базе теории П.Я. Гальперина (теории поэтапного формирования умственных, физических действий). Показано, что в зависимости от процесса, который перестраивается (высшие психические функции, привычные модели общения, образ жизни и др.), необходимы разные технологии такой перестройки.

Школы здоровья
Все человеческие цивилизации так или иначе регулировали те аспекты поведения, которые влияют на здоровье. Здравоохранение в настоящее время как мультидисциплинарная область привлекает для решения своих задач самые разные сферы: образование, управление, средства массовой информации, которые влияют на благополучие отдельного человека и общества в целом [Т.Х. Тульчинский, Е.А. Варавикова, 1999]. Наличие в стране таких программ и их поддержка государством свидетельствуют о признании здоровья как существенного фактора социального и экономического прогресса общества.
Зачастую пациенту нужна помощь в переориентации направленности своей активности, своего поведения. Помочь модифицировать поведение ему могут врач, дипломированная медсестра, клинический психолог. Эти программы чаще всего реализуются в школах здоровья.

В школах здоровья пытаются помочь пациенту понять свою болезнь, а затем поддерживают его усилия по укреплению здоровья. Врач в школе здоровья может получить анамнез как историю болезни и жизни пациента с учетом всех ее аспектов, чтобы определить, в каких точках биологического, психологического, социологического и духовного диапазона находятся главные проблемы пациента. На встречах с пациентом он призван создавать обстановку доверия, без которой тот не решится обсуждать с ним не только физические, но и психические, социальные, культурные и духовные аспекты своего состояния, не решится рассказать о вредных для своего здоровья привычках, которые зачастую связаны с его верованиями, убеждениями. Врач должен воспроизводить и демонстрировать пациенту свое безусловное принятие его (желание и умение показать другому, что он ценен и принимается как личность такой, какова она есть). Использование не столько вербального, сколько невербального взаимодействия дает почувствовать пациенту, что ему сочувствуют, его слышат и понимают. Чтобы понять состояние пациента и предложить ему адекватную, в т. ч. и его духовным потребностям, помощь, врачу полезно взглянуть на свои собственные представления о смысле, ценностях жизни, поближе познакомиться с собственным страхом смерти. Умение быть рядом с пациентом, оказывать ему психологическую поддержку, когда тот проходит через глубокие переживания, свидетельствует о коммуникативной компетентности врача (медсестры). Обычно пациент чувствует эту компетентность, что порождает у него доверие к врачу не только как к специалисту, но и как к личности, что прогностически важно для процесса лечения (профилактики, реабилитации) заболевания.

В школе здоровья врач предпринимает попытки помочь пациенту в исследовании кажущихся тому конфликтов между его убеждениями, верованиями и болезнью, помогает ему восстановить непрерывность своего бытия (например, можно предложить начать писать автобиографию, которую когда-нибудь после его ухода его семья будет хранить), помогает пациенту найти в своей жизни нечто такое, что наполнит ее смыслом. Врач на приеме создает условия, чтобы помочь пациенту ощутить себя в безопасности (не только физической, но и психологической), почувствовать в себе силы простить обиды, попросить прощения, восстановить прерванные взаимоотношения, приобрести новые отношения, которые будут мотивировать его на сохранение своего здоровья. Компетентность врача в психологической и духовной сферах включает умение и самому не терять надежду и уверенность, что человек живет и работает не зря, что никогда не поздно делать добро; он поддерживает и пациента в его попытках совершать доступные для него альтруистические поступки.

Болезнь приносит с собой неуверенность в будущем и потерю независимости, поэтому медицинскому работнику важно создавать такую среду в медицинском учреждении, которая сохранит за пациентом право принимать решения (профилактика выученной беспомощности). Врач в общении с пациентом призван демонстрировать позитивный настрой (полезно научиться находить в худшем лучшее), при этом уважительно относиться к эмоциональным переживаниям больного, его представлениям о своей болезни, не обесценивая их (хотя предпринимать попытки в коррекции этих представлений).
Настало время привлекать к таким занятиям в школах здоровья и клинических психологов, которые должны стать надежными помощниками в работе врача-кардиолога.

Лысенкова Н.О., Жилина А.Н., Румянцев М.И. (Ярославль, Россия)
Куприянов А.Е. (Рыбинск, Ярославская область, Россия)

Лысенкова Наталья Олеговна

Жилина Анна Николаевна

Румянцев Максим Иванович

Куприянов Алексей Евгеньевич

Аннотация. В условиях современной урбанистической цивилизации факторы, вызывающие перенапряжение и сбой в системе адаптации человека, находятся в зоне не всегда заметных и осознаваемых конфликтов личностных потребностей, ценностей индивидуума с регуляторными требованиями его окружения, социальной среды и общества в целом. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидизации во всем мире, поэтому изучение факторов, влияющих на возникновение и течение заболевания, является актуальной задачей профилактической кардиологии. Широко известно, что на формирование и поддержание здоровья сердечно-сосудистой системы организма человека оказывает влияние множество психологических моментов: страхи, тревога, депрессии, стресс и особенности личности. В стрессовых ситуациях происходит активация симпатоадреналовой системы, вызывающая напряжение, и, в патологических случаях, перенапряжение и сбой в работе сердечно-сосудистой системы, что и приводит к формированию патофизиологических реакций и патоморфологических изменений, характерных для ИБС и острого инфаркта миокарда. Изучение роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сфокусировалось на предрасполагающем к ИБС поведении, факторах окружающей среды, а в последнее время — на эмоциональных характеристиках. Современные принципы терапии ИБС ориентированы на мобилизацию и активацию резервов пациентов. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности личности заболевшего человека.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда; тревога; депрессия; стресс.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Современные принципы терапии ориентированы во многом на мобилизацию и актвацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений, высших регуляторных механизмов, проявляющихся в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а также в особенностях приспособительного поведения. Выявление этих механизмов может в существенной степени повысить эффективность терапии. Следует отметить, что потребность в изучении психологического мира пациента резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных при различных заболеваниях [5].

Изучение роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании сердено-сосудистых заболеваний (ССЗ) фокусировалось последовательно на предрасполагающем к ИБС поведении, отношении, факторах окружающей среды, а в последнее время на эмоциональных характеристиках.

Концепция о значении психосоциальных факторов в развитии ИБС сформировалась в 50-х годах ХХ века. С тех пор проведено большое число исследований, позволивших выявить ассоциации между психосоциальными факторами (такими как поведение типа А, враждебность, раздражительность, низкая социальная поддержка, депрессия, тревога) и развитием ИБС [14]. Неслучайно ИБС входит в группу так называемых психосоматических заболеваний в узком смысле этого термина [9]. В их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Особенностью этих заболеваний является то, что психологический стресс является решающим для возникновения или провоцирования данного заболевания и пациенты имеют свои схожие характерологические особенности [8].

Известно, что у больных ИБС в клинике преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности (тревожно-мнительные) и особенностями течения ИБС. Так, наиболее выраженные психопатологические нарушения выявлены при постинфарктном кардиосклерозе, при присоединении к стенокардии кардиалгических болей, а также при сопутствующей гипертонической болезни. По данным ряда авторов, у больных ИБС достоверно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии [12; 15].

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация — все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных. Обычно с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года [10].

Исследования последних лет показали сложность типирования психических расстройств, включающих психогенные, соматогенные, личностные, социальные, фармакогенные и эндогенные факторы. Неслучайно в большинстве исследований изучалась выраженность психических симптомов без указания на их форму [1]. Было показано, что депрессия ухудшает прогноз у больных ИБС и перенесших ИМ независимо от наличия других факторов риска [11].

Во многих исследованиях изучались связи депрессии и риска развития ИБС в форме ИМ, стенокардии и смерти. Все исследования выявили повышение риска развития ИБС в 1,2—2,0 раза при умеренной/тяжелой депрессии и в 2,1—4,5 раза при наличии депрессивного эпизода. Наибольший риск осложнений отмечен при наличии депрессивного эпизода — наиболее тяжелой форме депрессии. В этих случаях частота смерти от ИБС возросла в 4,3—8 раз. Среди депрессивных симптомов, по-видимому, наибольшее прогностическое значение имеют снижение настроения и чувство безнадежности. Депрессия также является большим фактором риска повышения общей смертности, наиболее выраженного при депрессивных эпизодах [13].

Хотя ИМ и летальный исход являются важными критериями неблагоприятного влияния депрессии, не следует забывать и влияние депрессии на другие аспекты жизни пациентов: способность получать удовольствие от жизни, интерес к окружающим событиям, энергичность и т.д. Значительно хуже изучено влияние депрессии на течение стенокардии. Было показано, что наличие депрессии при нестабильной стенокардии повышало летальность в течение 1 года в 6,7 раза [1].

На сегодняшний день известны механизмы, через которые депрессия реализует свое влияние на заболеваемость и смертность, и их можно разделить на прямые патофизиологические и поведенческие. Важную патогенетическую роль при депрессии отводят повышению активности симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению ЧСС, АД, сократимости миокарда и, соответственно, потребления миокардом кислорода. У пациентов с депрессией не только повышен базальный уровень циркулирующих катехоламинов, но и увеличена их продукция в ответ на эмоциональный стресс. У пациентов с ИБС и депрессией находили повышенную агрегационную способность тромбоцитов. У пациентов с острыми коронарными синдромами и депрессией выявлены более высокие титры антител против C. pneumoniae и цитомегаловируса в плазме крови, а также более высокий уровень интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли в плазме крови и биоптате бляшки [20; 24; 29].

Кроме того, негативное влияние депрессии на прогноз ИБС связывают с поведенческими факторами, например нежеланием пациентов принимать медикаментозные препараты и соблюдать предписанный режим. Все вышеописанные механизмы вместе или независимо друг от друга могут повысить риск развития ишемии миокарда и острых коронарных синдромов [1].

Для лечения депрессии в настоящее время широко применяют антидепрессанты и когнитивно-поведенческую психотерапию. В настоящее время для лечения депрессии при сопутствующей ИБС предпочитают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые лишены холинолитического эффекта, не нарушают внутрижелудочковую проводимость и не влияют существенно на интервал QT, который является предиктором развития желудочковых аритмий и внезапной смерти [21; 28].

Когнитивная психотерапия и социальная поддержка больных уменьшают выраженность симптомов депрессии и тревоги, улучшают модификацию факторов риска и ослабляют дистресс.

Отмечено, что у пациентов, страдающих ИБС, тревога встречается чаще, чем среди всего населения. Тревога рассматривается как эмоция (комплекс эмоций, чувств и настроений), которая переживается как неприятное состояние, сопровождающееся внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием неприятности [2].

Паническое расстройство регистрировали у 10—34 % пациентов с ИБС, в то время как общая распространенность расстройства составляет 1,5—4 %. Выраженную тревогу выявили у 50 % госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом. В ряде исследований тревоги при ИБС показали повышение риска развития ИБС в 1,5—3,8 раза при выявлении тревожных расстройств или умеренной/сильной тревоги по специальным шкалам. Также было отмечено влияние тревоги на течение ИБС и наблюдалось повышение риска осложнений в 2,5—4,9 раза [23; 26; 29].

Отмечено, что среди путей влияния хронической тревоги на возникновение и течение ИБС наблюдается усиление атерогенеза, провокация острых коронарных эпизодов и изменение поведения. У пациентов с тревогой определяется дисбаланс вегетативной нервной системы с активизацией симпатического отдела и увеличением образования катехоламинов. Снижение вагусного контроля [1].

В ранее проведенных исследованиях была показана эффективность лечения тревоги при ИБС — в 23,7—31,8 % случаев стенокардия, зависящая от эмоционального стресса, прекращалась после назначения бензодиазепинов [16; 27].

В то же время при стенокардии напряжения, вызываемой физической нагрузкой, эти транквилизаторы были неэффективными. Ряд авторов выявили антиангинальный эффект диазепама, который значительно увеличивал время появления электрокардиографических признаков ишемии во время нагрузочного теста [19].

Оценивая поведенческие характеристики больных ИБС, многие авторы выделяют агрессивность, являющуюся одним из ведущих компонентов поведенческого типа А. А-тип личности (греч. arteria — кровеносный сосуд и typos — образ) — феномен, исследованный М. Фридманом, Р. Роземаном. Это система признаков, полученных на основе личностных тестов и характеризующих индивидов, принадлежащих к группе риска ИБС. Известно, что к типу А относят лиц с определённым стилем поведения и соответствующими эмоциональными характеристиками: чрезмерной вовлечённостью в многочисленные виды деятельности, торопливостью, тенденцией ускорять темп жизни, соперничеством и соревновательностью, стремлением к успеху, признанию и руководству, агрессивностью, эмоциональной напряжённостью и нетерпеливостью, а также недооценкой телесных ощущений. Это составляет сущность поведения, которое приводит к сердечным заболеваниям [22; 25]. Агрессивные тенденции лиц типа А могут проявляться как в явной, так и в скрытой, подавленной форме. По-видимому, подавленная агрессия сопровождается более выраженной эмоциональной напряжён-ностью, оказывая более разрушительное воздействие на психофизиологические функции организма [6].

Психологические особенности пациента могут оказывать прямой эффект на сердечно-сосудистую систему через нейроэндокринные механизмы или непрямой эффект через ассоциации с другими факторами риска (курение, АД, злоупотребление алкоголем, ожирение) [18].

В заключение можно отметить, что формированию эпидемии ССЗ, наблюдаемой в последнее время, в значительной степени способствуют психологические факторы, которые тесно связаны с личностью и особенностями поведения пациента. Принимая хроническое течение, именно депрессия, а не ИБС становится основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. В настоящее время получены убедительные данные профилактической кардиологии, демонстрирующие клиническую пользу контроля психологических факторов риска, т.к. они могут быть взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым повышая риск развития ССЗ, и дальнейшие исследования в этом направлении несомненно обоснованы.

1. Белялов Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца // Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 63–67.

2. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. – Л.: Наука, 1988. – 272 с.

3. Браун Дж. Психосоматический подход // Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья: хрестоматия / сост. К.В. Сельченок. – Минск: Харвест, 1999. – С. 42–69.

4. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Индивидуально-психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе их социальной адаптации // Психологический журнал. – 1992. – Т. 13, № 3. – C. 112–120.

5. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практическое руководство. – СПб.: Речь, 2011. – 271 с.

6. Гаврилова Е.А. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни сердца, возможности психопрофилактики и психотерапии заболевания // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 2. – С. 72–77.

7. Захаров В.Н. Ишемическая болезнь сердца: Классификация, факторы риска, профилактика, лечение, реабилитация. – М.: Наука, 2001. – 288 с.

8. Клиническая психология / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 5-е изд. – СПб.: Питер, 2014. – 896 с.

9. Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: определение факторов прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2010. – Сер. 12. – Вып. 3. – С. 179–189.

11. Погосова Г.В. Депрессия – фактор риска развития ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти: 10 лет научных исследований // Кардиология. – 2012. – Т. 52, № 12. – С. 4–11.

12. Петрюк П.Т., Якущенко И.А. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенесших психоэмоциональный стресс // Вестник Ассоциации психиатров Украины. – 2003. – № 3–4. – С. 140–159.

13. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / под ред. А.Б. Смулевича. – М.: Издательский дом "Русский врач", 2000. – 160 с.

15. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, В.Н. Козырев [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – Т. 99, № 4. – С. 4–16.

16. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.

17. Сысоева Н.Ю. Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Эрудиция. – 2008. – № 3. – С. 25–52.

18. A meta-analytic review of research on hospitality and physical health / T.Q. Miller, T.W. Smith, C.W. Turner [et al.] // Psychol Bull. – 1996. – Vol. 119, № 2. – P. 322–348.

19. Antiischemic effects of intravenous diazepam in patients with coronary artery disease / E. Rossetti, G. Fragasso, R.G. Xuereb [et al.] // J Cardiovasc Pharmacol. – 1994. – Vol. 24, № 1. – P. 55–58.

20. Barefoot J.C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction and total mortality in a community sample // Circulation. –1996. – Vol. 93, № 1. – P. 1976–1980.

21. Cardiovascular risk factors in depression. The role of anxiety and anger / M. Fava, M. Abraham, J. Pava [et al.] // Psychosomatics. – 1996. – Vol. 37, № 1. – Р. 31–37.

22. Coronary heart disease in Western Collaborative Group Study. Final follow-up experience of 8 1/2 yeаrs / R.H. Rosenman, R.J. Brand, C.D. Jenkins [et al.] // JAMA. – 1975. – Vol. 223, № 8. – P. 872–877.

23. Effects of anxiety on QT dispersion in healthy young men / H. Uyarel, E. Okmen, N. Cobanoglu [et al.] // Acta cardiol. – 2006 – Vol. 61, № 1. – P. 83–87.

24. Frasure-Smith N. In hospital symptoms of psychological stress as predictors of long-term outcome after acute myocardial infarction in men // Am J Cardiol. – 1991. – Vol. 67, № 2. – P. 121–127.

25. Friedman M., Rosenman R.H. Type A behavior and your heart. – New York: Alfred A. Knopf. – 1974. – 286 р.

26. Kuper H., Marmot M., Hemingway H. Systematic review of prospective cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease // Semin Vasc Med. – 2002. – Vol. 2, № 3. – Р. 267–314.

27. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction / R.C. Ziegelstein, J.A. Fauerbach, S.S. Stevens [et al.] // Arch Intern Med. – 2000. – Vol. 160, № 12. – P. 1818–1823.

28. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy / V.L. Serebruany, A.H. Glassman, A.I. Malinin [еt al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 8. – P. 939–944.

29. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men / I. Kawachi, G.A. Colditz, A. Ascherio [et al.] // Circulation. – 1994. – Vol. 89, № 5. – P. 1992–1997.

30. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe // Eur Heart J. – 1997. – Vol. 18, № 12. – Р. 1231–1248.

Ссылка для цитирования

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Читайте также: