Постпункционная головная боль реферат
Обновлено: 05.07.2024
The usage of spinal anesthesia particularly in Obstetrics’ practice, today has the wide application. Anesthesia is quite safe, easy in technical performance but there is a row of problems and severe complication there. This is a high total block, and infectious complications, and also neurological problems. Even if the anesthesiologist masters the spinal anesthesia, a development of such complication as postpunctional headache may take from 3% up to 30%. Everything depends on a row of causes; these are technique of performance, direction of needle cutoff, diameter of needle, anesthetic, gender and age of patient, position of patient at the puncture and many others.
As a basis of the treatment of the given complication a seal of postpuncitonal puncture hole with a big amount of autoblood (up to 20 ml, above or below of the puncture place) is applied after the complication develops. Usage of the seal with autoblood right after the puncture, after the extraction of the needle, in the volume of 3 ml, leads this complication practically to minimum.
Кесір тілігінен кейінгі науқастардың постпункциялық бас ауруын алдын алуы
Зрячев В.М.
С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ-нің анестезиология және реаниматология кафедрасы Алматы қ, №4 босану үйі.
Қазіргі таңда акушерлік тәжірибеде жұлындық анестезия кеңінен қолданылуда.Анестезия қауіпсіз, әрі орындалуы оңай,бірақ оныңда өз кемшіліктері және қауіпті асқынулары бар.Бұл-жоғары тоталды блок,инфекциялық асқынулар және де невралогиялық жағдайлар.Жұлындық жансыздандыруды тәжірибелі анестезиолог жасағанымен поспункциялық бас ауруымен асқыну 3-30% құрайды.Оған орындалу тәртібі, иненің бағыты, иненің диаметрі,анестетик, науқастың жынысы мен жасы,пункция кезіндегі науқастың қалпы , тағы басқа жағдайлар әсер етеді.
Асқынудың негізгі емінде, асқыну пайда болысымен,поспункционалдық тесікті үлкен көлемді өз қанынмен (20 мл дейін, пункция орнынан жоғары не төмен) бітеу қолданылады.Пункциядан кейін инені алысымен жасалған өз қанымен бітемелеу (3 мл көлемінде) асқынуды ең төменгі мөлшерге дейін төмендетеді.
Использование спинальной анестезии особенно в акушерской практики, на сегодняшний день нашло широкое применение. Анестезия достаточно безопасная, легка в техническом исполнении, но и в ней возникают ряд проблем и серьёзных осложнений. Это и высокий -тотальный блок, и инфекционные осложнения, а также неврологический проблемы.
Даже если анестезиолог мастерски владеет спинальной анестезией, развитие такого осложнения как поспункционная головная боль может составить от 3% до 30%. Все зависит от ряда причин, это и техника исполнения, направление среза иглы, диаметр иглы, анестетик, пол и возраст пациента, положение пациента при пункции, и многое другое.
В основе лечения данного осложнения применяется пломбировка постпункционного отверстия большим количеством аутокрови (до 20 мл, выше или ниже места пункции), после того как это осложнение развилось. Применение пломбировки аутокровью сразу после пункции, по извлечению иглы, в объеме 3-х мл. сводит это осложнение практически до минимума.
Цель;
Изучить эффективность методики пломбировки постпункционного отверстия, после спинномозговой анестезии, на частоту развития постпункционной головной боли.
Материалы и методы;
Исследование проведено у 42 женщин, которым проведено кесарево сечение, 21 из которых была проведена пломбировка 3 мл аутокрови, взятой из кубитальной вены и введенная в эпидуральное пространство после подтягивания спинномозговой иглы и прекращения выделения ликвора. Остальным пломбировка не проводилась.
Возраст пациенток колебался от 21 до 33 лет, сопутствующей патологии не выявлено.
Игла для проведения спинномозговой анестезии использовалась размером 26 Gx1⁄2”, L 88 мм, D 0,47 мм, ланцетовидная. В кол осуществлялся вдоль волокон, положение пациенток — на боку. В качестве анестетика использовался лидокаин 80 мг – 4 мл. Область пункции промежуток LII – LIII ,без технических трудностей.
Результаты исследования;
У пациенток, которым пломбировка постпункционного отверстия не проводилась, головные боли различной интенсивности возникли у 8 из 21 (38%). У пациенток которым пломбировка проводилась по предложенной методике головная боль развилась у 1-й из 21 (4,7%), да и то умеренная и прошла в течение суток без лечения.
Conclusions: The given method of making seal right after the conduction of the anesthesia after extraction of needle is sufficiently effective for the prophylaxis of postpunctional headache and can be recommended for the usage in the medical institutions.
The given method does not require high economic expenses, contamination of patient does not occur, as autoblood is used with a compliance of rules of aseptic and antiseptic.
Қорытынды; Бұл пломбировка әдісі анестезия жасап, инені алғаннан кейін, постпункциялық бас ауруының алдын-алуда нәтижелі болады және медициналық мекемелерде қолданылуға кеңес берілуі мүмкін.
Бұл әдіс көп экономикалық шығынды қажет етпейді, науқастың инфицирленуі болмайды, өйткені асептика және антисептика ережесін сақтаумен аутоқан қолданылады.
Выводы; Данная методика пломбировки сразу после проведения анестезии по извлечению иглы, является достаточно эффективной для профилактики постпункционной головной боли и может быть рекомендована к использованию в медицинских учреждениях.
Больших экономических затрат данная методика не требует, инфицирование пациента не происходит, т.к. используется аутокровь с соблюдением правил асептики и антисептики.
Key words: spinal anesthesia, postpunctional headache, seal, autoblood.
Кілт сөздер: жұлын анестезиясы, постпункциялық бас ауруы, бітемелеу,өз қаны
Ключевые слова; спинальная анестезия, постпункционная головная боль, пломбировка, аутокровь,
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
… ренессанс регионарной анестезии, который наблюдался в конце 90-х годов XX столетия, в значительной степени тормозился одним из грозных осложнений - постпункционной головной болью.
Обычно ППГБ развивается в течение 12 - 48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции.
ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.
Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.
В ряде случаев пациенты с ППГБ отмечают некоторое снижение слуха. Данный эффект считают следствием изменений внутричерепного эндолимфатического давления и натяжения VIII-й пары черепно-мозговых нервов за счет смещения интракраниальных структур. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ. Обычно слух полностью восстанавливается после купирования ППГБ.
Известно, что введение в эпидуральное пространство аутокрови в большинстве случаев приводит к купированию головной боли. Принято считать, что лечебный эффект при этом обусловлен повышением как эпидурального, так и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ, кровеносными сосудами и другими внутричерепными структурами. Однако на самом деле давление повышается только на короткий период (несколько минут после эпидуральной инъекции), следовательно, нормализация давления СМЖ не является доминантным механизмом лечения головной боли (низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной).
В настоящее время установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл (Iqbal,1995). Есть предположение, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ (Raskin,1990). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на протяжении интракраниальных венозных сосудов приводят к их дилятации. Этот факт подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает интенсивность боли (компрессия яремной вены вызывает венозную дилятацию).
В эксперименте на обезьянах было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока (Hattingh J., 1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан (применяется для лечения мигрени), в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.
Твердая мозговая оболочка насыщена адрен-ергическими, холин-ергическими и пептид-ергическими волокнами, а влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов головного мозга кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение эпидурального и субарахноидального давления при пломбировании физраствором или аутокровью способно деактивировать аденозиновые рецепторы, что тоже приводит к купированию боли.
Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.
Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2 - 3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500 - 1000 мг), кофеина (300 - 500 мг каждые 4 часа), суматриптана. Эффективность терапии кофеином оценивается в 75 - 90%. При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8 - 10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью в лечении ППГБ оценивается в 75 - 85%. Побочным эффектом данной методики является возникновение болей в спине по типу корешковых приблизительно у 50% пациентов (обычно разрешается в течение нескольких дней после пломбирования). В связи с этим, для достижения того же эффекта безопаснее использовать аналогичное введение 10 - 20 мл физраствора.
Дополнительная информация:
Широкое внедрение в практику акушерской анестезиологии спиномозговой анестезии приводит значительному улучшению исходов кесарева сечения, что не может не радовать. Но наряду с этим, акушерские анестезиологи столкнулись с ППГБ. По данным доступной литературы, ППГБ появляется в течение 1-3 суток после пункции твёрдой мозговой оболочки во время спиномозговой анестезии в 2-3% случаев в общехирургической практике и в 5-6% при выполнении СМА при операции кесарево сечение и или почти всегда после случайного повреждения твёрдой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии.
ППГБ возникает при переходе пациента в вертикальное положение, часто сопровождающиеся головокружением, тошнотой и тошнотой. В тяжелых случаях боли не купируются при переходе в горизонтальное положение.По данным доступной литературы, ППГБ появляется в течение 1-3 суток после пункции твёрдой мозговой оболочки во время спиномозговой анестезии в 2-3% случаев в общехирургической практике и в 5-6% при выполнении СМА при операции кесарево сечение и или почти всегда после случайного повреждения твёрдой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии.
Причиной ППГБ чаще всего считают снижение давления в субарахноидальном пространстве вследствие истечения ликвора через постпункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке. Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию, возникает вероятность смещения интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек, особенно значимого при переходе в вертикальное положение.
Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву, языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам. Имеется высокая корреляционная связь между диаметром иглы, частотой возникновения болей и их интенсивностью. Определенное значение имеет расположение среза иглы во время пункции. Кроме того опытным путем выявлено, что имеет важное значение наличие воздуха, введенного в спинномозговой канал. Это значительно учащает ППГБ, гарантированно вызывает ППГБ всего 0,2 мл воздуха. Важно также извлекать иглу со вставленным мандреном. Его отсутствие в игле или присоединенный шприц увеличивает вероятность развития ППГБ в два раза.
Чаще ППГБ возникает у женщин молодого возраста, чаще у имеющих нормальную или сниженную массу тела. Повышение внутрибрюшного давления при беременности способствует увеличению давления цереброспинальный жидкости и увеличивает скорость её истечения, что приводит к более частому развитию ППГБ.
Единого мнения о методах лечения ППГБ нет. Все авторы рекомендуют при возникновении ППГБ соблюдать строгий постельный режим, в 95% случаев эффект приносит пломбирование эпидурального пространства аутокровью, при повторном пломбировании аутокровью эффект достигается в 100%. Проведение пломбирования аутокровью может сопровождаться болевыми ощущениями во время пункции эпидурального пространства, спазмом мышц во время инъекции крови, возникновением менингеальных симптомов. Описанные явления носят преходящий характер и не требуют дополнительного лечения. Эффективным может быть назначение 20% раствора кофеина, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 25% раствора магнезии, витаминов группы В. Часто применяется в/в инфузия 1200 мл солевых растворов.
Относительно свежим направлением является применение для лечения ППГБ блока Sphenopalantine. По опубликованным данным его эффективность сравнима с пломбировкой эпидурального пространства аутокровью. По данным авторов эффект наступает в течении нескольких минут и достигает максимума в течении 1 часа после введения.
Настолько большое количество рекомендаций по лечению ППГБ наводит на мысль, что до настоящего времени нет понимания ни механизмов ни причин данного осложнения.
Постдуральная пункционная головная боль (далее ППГБ) — это осложнение от прокола твердой мозговой оболочки, выполняемой в диагностических или терапевтических целях или осложнение от последствий эпидуральной анестезии. Считается, что это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости через отверстие для прокола кожи и последовательного снижения уровня жидкости в головном и спинном мозге. Постпункционная головная боль обычно возникает в течение двух дней после пункции и диагностируется по влиянию на нее положения тела больного. Облегчить боль можно только в положении лежа.
Дифференциальная диагностика
Менингит, тромбоз центральной венозной синусы (CVST), спинальная гематома или абсцесс, тромбоз коры головного мозга или церебральной вены, внутричерепная субдуральная гематома, доброкачественная внутричерепная гипертензия, мигрень и головная боль, вызванная кофеином, должны рассматриваться и исключаться.
Случаи
Сообщается, что случаи постпункционной головной боли составляют от 5 до 30 %. Существует несколько факторов, которые в большей мере увеличивают риск развития головной боли после прокола у пациента. Женский пол, беременность, молодой возраст (20–40 лет) и прошлые головные боли до пункции увеличивают вероятность развития ППГБ.
Лечение
Профилактика
Эффективной мерой для профилактики постпункционной головной боли является использование игл наименьшего диаметра. Частота возникновения головной боли напрямую связана с диаметром используемой иглы для пункции эпидурального пространства и также со срезом кончика иглы. Например, было показано, что игла с карандашной заточкой превосходит иглу со срезом Квинке.
Экономика
Постпункционная головная боль приводит к значительному увеличению пребывания в больнице и усилиям по уходу за пациентом, которые могут быть переведены на дополнительную рабочую нагрузку и перерасход средств для больницы. Помимо негативного влияния на комфорт пациента, также имеют значение психосоциальные аспекты (например, послеродовые женщины, желающие заботиться о своих новорожденных и страдающие от головной боли).
Литература
Читайте также: