Послеоперационные осложнения в гинекологии реферат

Обновлено: 07.07.2024

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства	Бактерии
Сердечно-сосудистая система	Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта	Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1

Сегодня операции в области гинекологии позволяют решать такие женские проблемы, которые раньше считались неизлечимыми. Однако стоит помнить, что практика оперативного вмешательства применима лишь тогда, когда медикаментозные методы лечения бессильны. При назначении операции врач обязательно назначит обследование на наличие противопоказаний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, печени, других органов малого таза.

Гинекологические операции разделяют на два вида – небольшие и большие. К небольшим относятся биопсия шейки матки, выскабливание, аборт до двенадцати недель, введение внутриматочной спирали, полипэктомия, пункция и зондирование матки. Большие операции включают в себя операции на шейке и самой матке, операции при выпадении половых органов, на придатках, удаление матки.

СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Осложнения после гинекологических операций

После проведения гинекологических операций возможно развитие осложнений, поэтому крайне важно обеспечить пациенту правильное ведение послеоперационного периода, своевременное выявление осложнений и их предотвращение. Среди необходимых мер размещение больной в заранее подогретой кровати, обезболивание, антибактериальная терапия, предотвращение кровотечения, обеспечение полного соблюдения правил гигиены женщины.

Среди наиболее распространённых осложнений можно выделить:

Задержка мочеиспускания
Тошнота, рвота. В первые часы после окончания операции эти явления могут быть вызваны обезболивающими препаратами
Нарушение работы кишечника
Внутреннее кровотечение
Снижение артериального давления

Послеоперационный период или, как его принято называть, период реабилитации включает в себя целый комплекс процедур, необходимых для сохранения женского здоровья и нормальной жизнедеятельности. Основной задачей врача является предотвращение развития возможных осложнений и возвращение больной к нормальной физической и психологической жизни. Лечение включает в себя приём обезболивающих, общеукрепляющих, успокоительных препаратов. Очень часто, особенно после операций по удалению матки или яичников может потребоваться гормональная терапия, которая обеспечит нормальную выработку гормонов. Для скорого заживления швов назначают физиотерапию, при необходимости пациентке приписывают ношение бандажа. Также важно сбалансированное питание и лечебная гимнастика. Половая жизнь обычно не рекомендована в первые четыре недели, иногда, в зависимости от состояния пациентки и сложности операции, этот срок увеличивается.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия

К вопросу о внутрибрюшных осложнениях после гинекологических вмешательств

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1): 52-55

Осложнения, их профилактика и лечение — неотъемлемые компоненты любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Поэтому необходимо хорошо представлять себе возможный спектр специфических осложнений эндоскопической гинекологии [1—3].

Лапароскопическая хирургия в России постоянно прогрессирует. В настоящее время накоплен значительный технический арсенал современных новых лапароскопических операций на органах малого таза. Пройден существенный этап внедрения в развитии лапароскопической хирургии, накоплен опыт выполнения практически всех гинекологических операций с помощью видеоэндохирургических технологий, пересмотрены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при многих заболеваниях женской половой сферы. Лапароскопические операции — раздел хирургии, который наиболее понятен и интересен практикующим хирургам и наиболее востребован поступающими больными [3—5].

Цель исследования — изучение значения видеолапароскопических технологий в диагностике и лечении ранних внутрибрюшных осложнений после гинекологических операций.

Материал и методы

Таблица 1. Распределение больных основной и контрольной групп по виду выполненной гинекологической операции (абс.)

Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство. Нами проанализированы результаты видеолапароскопий у 42 пациенток гинекологического отделения с подозрением на внутрибрюшное послеоперационное осложнение.

Результаты и обсуждение

Структура ранних внутрибрюшных осложнений, по поводу которых потребовалась активная хирургическая тактика, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Структура ранних послеоперационных абдоминальных осложнений, потребовавших повторных операций

Все послеоперационные абдоминальные осложнения потребовали повторных операций у 42 пациенток. Повторные оперативные вмешательства по поводу возникших внутрибрюшных осложнений выполнялись в сроки от нескольких часов до 14 сут после первой операции. При неблагополучном течении послеоперационного периода пациенткам проводили дополнительные лечебные и диагностические мероприятия. Экстренные показания к повторному вмешательству устанавливали при распространенном послеоперационном перитоните и внутрибрюшном кровотечении, срочные — при абсцессе и ранней спаечной кишечной непроходимости. Интенсивное консервативное лечение в режиме предоперационной подготовки проводили в течение 3—24 ч.

В зависимости от способа повторного вмешательства пациентки были разделены на две группы. У 20 (47,6%) пациенток для коррекции послеоперационных осложнений использовался только лапароскопический метод. У всех 20 больных основной группы он явился окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались релапароскопии — от 2 до 4 раз. У 10 (23,8%) пациенток, вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапароскопии были установлены показания к релапаротомии. Еще у 4 пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом, уменьшив инвазивность повторной операции. И у 8 пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства в брюшной полости, сразу же выполнена релапаротомия.

Релапаротомия выполнена 10 (23,8%) пациенткам контрольной группы при установке диагноза послеоперационного перитонита. Выполнялась срединная лапаротомия. Доступ в брюшную полость осуществлялся с осторожностью на ограниченном участке, с учетом того, что к передней брюшной стенке могут быть подпаяны петли кишок или сальник. При наличии отграниченных гнойников разрез выполнялся чаще всего над областью абсцесса, определенного с помощью дополнительных методов исследования. Вскрытие абсцесса (у 3 пациенток) завершалось его дренированием двухпросветными дренажами. В 6 наблюдениях проведены повторные релапаротомии.

Видеолапароскопическую методику для диагностики и лечения послеоперационного перитонита использовали у 20 пациенток. У 12 (28,6%) пациенток основной группы она явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались повторные релапароскопии от 2 до 4 раз, а у 13 пациенток основной группы лапароскопия выполнялась однократно. У 10 (23,8%) пациенток, вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапаротомии были установлены показания к релапаротомии. Еще у 4 пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом, уменьшая инвазивность повторной операции. У 8 пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства в брюшной полости, сразу же выполнена релапаротомия.

Начальный этап проводили в горизонтальном положении, далее, в зависимости от находки и расположения источника изменяли наклон стола в удобное положение. При выборе точки для безопасного введения иглы Вереша и первого троакара учитывали данные предоперационного ультразвукового сканирования для поиска участка передней брюшной стенки, свободного от спаек. Если после первой операции имелся дренаж в брюшной полости, то использовали его для создания карбоксиперитонеума. При наличии в анамнезе у больной неоднократных оперативных вмешательств на органах брюшной полости с указанием на распространенный спаечный процесс применяли методику открытого лапароскопического доступа. Технические принципы выполнения лапароскопической санации брюшной полости максимально соответствовали принципам традиционной хирургии. Основными критериями для продолжения динамических санаций считали характер экссудата, результаты его микробиологического исследования в динамике, состояние перистальтики, внешний вид париетальной и висцеральной брюшины. При необходимости продолженной санации после дренирования операцию завершали установкой гильзы в брюшной стенке для динамической лапароскопии. При выявлении отграниченных жидкостных скоплений положение операционного стола изменяли так, чтобы жидкостные скопления находились в максимально низкой точке и горизонтально, после чего выполняли лечебные манипуляции. При невозможности ликвидации причин осложнений лапароскопически переходили на релапаротомию. Таким образом, по нашим данным, применение видеолапароскопической методики позволило у 28,6% пациенток с разлитым перитонитом успешно разрешить осложнение путем устранения источника и санации брюшной полости.

Послеоперационные кровотечения отмечены в 11 (9,02%) наблюдениях. Среди кровотечений в раннем послеоперационном периоде чаще встречались кровотечения из культи придатков (у 3 пациенток), культи шейки матки (у 2), зашитого ложа на матке после консервативной миомэктомии (у 3), из троакарной раны (у 2) — всего 10 наблюдений. В одном случае источник кровотечения не установлен. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 9 пациенток. Следует отметить, что видеоэндоскопические технологии применены нами у пациенток с кровотечениями слабой и средней интенсивности. Профузное, интенсивное кровотечение, потребовавшее экстренной релапаротомии, отмечено в 1 наблюдении (профузное кровотечение из воронкотазовой связки). Во 2-й группе в 3 наблюдениях кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии и, таким образом, эндовидеохирургическое вмешательство позволило избежать напрасной лапаротомии.

Лечение ранней послеоперационной непроходимости кишечника во всех случаях начинали с проведения комплекса интенсивных консервативных мероприятий. Показанием к оперативному лечению считали отсутствие положительной динамики в течение 12 ч. Одновременно с консервативными мероприятиями проводилось предоперационное дообследование. Кишечная непроходимость во всех 5 (4,1%) случаях имела спаечный характер. Лапароскопические вмешательства при кишечной непроходимости выполнены у 2 больных. У 1 пациентки после гинекологической операции в анамнезе возникли технические трудности, связанные с наличием неподвижного конгломерата, что потребовало перехода к лапаротомии; в 2 случаях консервативное лечение было эффективно.

Выводы

Видеолапароскопические технологии позволяют своевременно, до развития выраженных клинических проявлений, выявить ранние послеоперационные осложнения, являясь альтернативой диагностической релапаротомии, и осуществить диагностические и лечебные мероприятия.

Инфекции — главные причины послеоперационных осложнений. Факторами риска инфекционного заболевания у больных со злокачественными новообразованиями половых органов служат недостаточная профилактика антибиотиками до операции, контаминация операционного поля из инфицированных тканей или выход содержимого толстой кишки в брюшную полость, ослабление иммунитета, диабет, несбалансированное питание, хроническое и тяжелое заболевание, неквалифицированное выполнение операции и существование очаговой или системной инфекции.

Источниками послеоперационной инфекции могут быть легкие, мочевыводящий тракт, операционная рана, боковая стенка таза, культя влагалища и места введения в/в катетеров. Для эффективных результатов терапии любых инфекционных потенциально опасных осложнений необходимы ранняя диагностика и лечение.

Хотя инфекционное заболевание — неизбежное осложнение после операции, вероятность инфицирования может быть снижена за счет адекватных простых мер профилактики. Также неизбежен выход в брюшную полость содержимого толстой кишки при ее травматизации. Проведение до операции механической и антибактериальной подготовки кишечника в сочетании с системной профилактикой антибиотиками поможет снизить вероятность послеоперационного тазового и абдоминального инфицирования. Хирург может снизить риск инфекционных осложнений, используя хорошо отработанные хирургические методики.

Кровь и некротическая ткань служат превосходной средой для роста аэробных и анаэробных микроорганизмов. В случаях более высокой, чем обычно, вероятности скопления сыворотки и крови в местах, которые были контаминированы микроорганизмами, закрытый аспирационный дренаж может снизить риск инфекции. Плановые хирургические вмешательства у пациенток с инфекционным заболеванием должны быть отложены.

Исторически сложилось, что стандартом для определения лихорадки у оперированных больных было два последовательных повышения температуры тела до 38 °С как минимум с интервалом 4 ч, за исключением первых суток после операции. Однако в других работах лихорадочное состояние определялось как два последовательных повышения температуры тела более 38,3 °С. Предполагают, что лихорадочное состояние наблюдается у половины больных после операции; однако оно часто исчезает самостоятельно и, как правило, не есть следствие инфекции.

Для дифференциальной диагностики инфекционной этиологии лихорадочных состояний и других их причин чаще используют показатель температуры 38,3 °С, а не 38 °С.

Оценка лихорадочных состояний у оперированных больных должна включать анализ истории болезни, причем особое внимание следует уделять факторам риска. И при изучении истории болезни, и при физикальном исследовании необходимо рассматривать вероятные источники инфекции. Следует обследовать носоглотку, провести полное исследование легких, перкуссию почек, чтобы определить болезненность в реберно-позвоночном углу, пальпировать место разреза брюшной стенки, осмотреть места расположения в/в катетеров и конечности, чтобы выявить наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбофлебита.

У больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов диагностика может также включать исследование и пальпацию культи влагалища (определить индурацию, болезненность или гнойные выделения). Необходимо провести гинекологическое исследование с целью диагностики тазовой гематомы, абсцесса или параметрита.

Больные с лихорадкой в ранний послеоперационный период нуждаются в активной санации дыхательных путей, включая стимулирующую спирометрию. Если лихорадка сохраняется более 72 ч после операции, необходимо получить результаты дополнительных лабораторных исследований, которые могут включать клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и анализ мочи.

Информативность общепринятого бактериологического исследования мочи составляет лишь 9 %, поэтому не следует проводить это исследование, пока не получены результаты анализа мочи или не выявлены симптомы. Рутинная рентгенография грудной клетки информативна в 12,5 % случаев и необходима больным с и без признаков локализации инфекции в легких. Также можно провести посев крови, но если у больной нет высокой температуры тела (38,9 °С), скорее всего, информативность этого исследования будет минимальной.

Больным, испытывающим боль в реберно-позвоночном углу, следует выполнить КТ, УЗИ почек или внутривенную пиелографию, чтобы исключить повреждение мочеточника или его обструкцию вследствие операции, особенно если отсутствуют лабораторные доказательства инфицирования мочевых путей. Больным, у которых лихорадка сохраняется и причина ее не определена, необходимо провести КТ органов брюшной полости и таза, чтобы исключить интраабдоминальный абсцесс. Наконец, после операции на ЖКТ в 1-ю неделю после хирургического вмешательства, если сохраняется высокая температура тела, требуется ирригоскопия или исследование верхних отделов ЖКТ вместе с тонкой кишкой, чтобы исключить нарушение целостности анастомоза или наличие свища.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: