Пиелонефрит у детей реферат

Обновлено: 04.07.2024

Резюме. В настоящей статье рассматривается проблема пиелонефрита у детей. Подробно изложены данные о причинах возникновения заболевания, особенностях его течения в детском возрасте. Также в статье рассматриваются современные подходы к терапии. В дополнение к своевременной диагностике инфекций мочевой системы и соответствующей медикаментозной терапии освещаются вопросы профилактики возможных рецидивов заболевания.

Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пиелонефрит, антибактериальная терапия, Канефрон ® Н

Summary. This article discusses the problem of pyelonephritis in children. Detailed data on the causes of the disease, the features of its course in childhood. The article also discusses modern approaches to therapy. In addition to prompted diagnosis of IMS and appropriate drug therapy, issues of prevention of possible relapses of the disease are highlighted.

Key words: children, urinary tract infection, pyelonephritis, antibacterial therapy, Canephron ® N

До настоящего времени инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек (ХБП) [1]. При тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита дети нуждаются в стационарном лечении [2].

Пиелонефрит у детей обычно сопровождается высокой температурой тела и часто возникает на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы или различных функциональных нарушений уродинамики [3, 4].

Большое количество грозных осложнений пиелонефрита, таких как формирование нефросклероза, развитие почечной недостаточности, ренальной артериальной гипертензии, обосновывают необходимость своевременной диагностики и комплексной терапии этого заболевания у детей и подростков [4, 5].

Высокая температура тела, симптомы нарушения мочеиспускания, боль в боку или спине, визуальное изменение мочи (цвет, запах, прозрачность) должны всегда вызывать высокую настороженность по поводу ИМС у ребенка. Врач при этом всегда должен поднимать вопрос о возможном пиелонефрите независимо от возраста пациента. Средняя частота пиелонефрита у детей составляет, по данным Американской академии педиатрии, 0,7% всех визитов в медицинские центры и 5-14% всех обращений за неотложной помощью [2, 4, 6].

Частота ИМС у детей старшего возраста с лихорадкой или без нее составляет 7,8%; у девочек с лихорадкой в возрасте до 3 месяцев - 7,5%, а у мальчиков в возрасте до 3 месяцев - 2,4% [7].

По данным Североамериканской педиатрической ассоциации трансплантации почек (NAPRTCS) от 2005 г., у 8% детей с рефлюкс-нефропатией и вторичным пиелонефритом развивалась почечная недостаточность [8].

Проблемой остается и то, что практически невозможно предотвратить первый эпизод ИМС, поскольку факторы риска не всегда бывают явными. Следовательно, врачам необходимо сосредоточиться на профилактике рецидивов пиелонефрита. Приблизительно 10-15% детей, ранее перенесших пиелонефрит, имеют рубцовые изменения на почках [4].

В этиологической структуре пиелонефрита у детей Escherichia coli по-прежнему занимает лидирующие позиции и выявляется у 80-90% пациентов с первичной ИМС, а также становится причиной рецидива у 60% детей. Другие бактериальные патогены - Enterobacteriaceae, такие как Proteus и Klebsiella, а также Staphylococcus и Streptococcus (табл. 1) [9, 10].

Таблица 1. Этиологическая структура пиелонефрита у детей [9]

Особого внимания заслуживают факторы патогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палочки и других представителей семейства Enterobacteriacae в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных свойств (способность вызывать патологический процесс). Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения возбудителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колонизации [11, 12]. Средством для прикрепления к клеткам эпителия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с помощью фимбрий - первое и наиболее важное звено в патогенезе пиелонефрита, так как лишенные адгезивной способности микроорганизмы не могут вызвать инфекционный процесс.

Свойствами, схожими с кишечной палочкой, обладают в той или иной степени все представители семейства Enterobacteriacae. Среди представителей других семейств можно отметить такие факторы патогенности, как мукополисахаридная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию антител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabilis обладает способностью расщеплять мочевину до аммиака, повышая тем самым pH, что ведет к повреждению уротелия и инактивации антибиотиков, активных в кислой среде. Таким образом, бактериальные агенты обладают выраженными вирулентными и патогенными свойствами, что позволяет им вызывать воспалительный процесс. Однако для возникновения пиелонефрита этого недостаточно - необходимы определенные предпосылки со стороны макроорганизма.

Условия, способствующие возникновению пиелонефрита, можно разделить на общие и местные (locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок происходит на местном уровне путем изменения местной резистентности [11].

Можно выделить следующие факторы местной защиты от инфицирования мочевых путей:

удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря;
низкий pH мочи и колебания ее осмолярности;
присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белок Тамма-Хорсфалла), богатого остатками маннозы, с которой реагируют фимбрии E. coli;
слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую оболочку мочевого пузыря, и присутствие в подслизистом слое макрофагов.

К функциональным нарушениям относятся запор, дисфункциональное мочеиспускание, обменные нарушения.

Тем не менее следует отметить, что любые факторы риска лишь увеличивают вероятность развития ИМС и, как правило, необходимо наличие вторичных механизмов для проникновения бактерий в верхние мочевые пути, что в свою очередь приводит к развитию пиелонефрита.

Так, по данным Американской академии педиатрии, после первого эпизода ИМС, протекающей с фебрильной лихорадкой, у 30-50% детей определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс [9]. При плановом ультразвуковом исследовании в перинатальном периоде только у 1% пациентов отмечается анатомическая обструкция мочевыводящих путей, которую можно рассматривать в качестве причины возникновения пиелонефрита [14].

Таким образом, в целом механизм развития пиелонефрита у детей сводится к нарушению процессов уродинамики в комбинации с факторами риска и нарушением адгезивных свойств слизистых оболочек мочевой системы [12].

Проявления пиелонефрита. Поскольку клинические проявления пиелонефрита могут быть очень неспецифичными, помимо клинического анализа мочи и определения возбудителя ИМС оценивают состояние заболевшего ребенка, в первую очередь с лихорадкой неясного генеза. У детей младше 2 лет и особенно новорожденных выявляют также признаки системной инфекции, включая снижение активности, плохой аппетит, астению, диарею и гипотензию. Редко бывает бессимптомная желтуха [8]. В возрасте от 2 до 5 лет отмечаются неспецифичные жалобы, такие как боль в животе в сочетании с высокой температурой тела. Дети старше 5 лет в подавляющем большинстве случаев высказывают классические жалобы, свидетельствующие о развитии пиелонефрита. Обычно это дизурия, учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, лихорадка, боль в боку, редко - гематурия [13]. Трудность диагностики подтверждается тем фактом, что у 25% детей, у которых не было классических признаков пиелонефрита, впоследствии диагностировали наличие инфекции верхних мочевых путей, а до 50% детей с болью в боку и лихорадкой не имели признаков пиелонефрита [9].

Одним из важных лабораторных показателей является посев мочи на бактериурию, при этом биоматериал должен быть собран до начала антибактериальной эмпирической терапии [9].

Мочу можно собирать различными способами в зависимости от возраста и приученности ребенка к туалету. Если невозможно получить чистый образец в средней порции мочи в контейнер, то необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Наиболее достоверно можно оценить посев мочи у детей старше 3 месяцев. Так, Chang S.L., Shortliffe L.D. (2006) показали, что у детей в возрасте до 2 лет чувствительность анализа мочи, собранной в контейнер, оказалась выше, чем при катетеризации мочевого пузыря (85% против 71%, р - 0,003), хотя специфичность была существенно ниже (62% против 97%, р 1000) также может быть значимым в клинических условиях и не исключает возможной инфекции [9].

Терапия пиелонефрита. После сбора мочи для посева антибиотикотерапию следует начинать незамедлительно, если анализ мочи является подозрительным и/или клинические данные согласуются с течением пиелонефрита. В исследованиях показано, что быстрое начало эмпирической системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия снижает риск осложнений, в первую очередь формирования нефросклероза [15, 16]. Особенностью течения пиелонефрита является тот факт, что как только интерстиций почки вовлекается в воспалительный процесс, сроки начала приема антибиотиков не снижают риска образования склеротических рубцов на почках [17]. Таким образом, дети с симптомами интоксикации (высокая температура тела, боль в боку) должны незамедлительно получать антибактериальную терапию, а до 2 месяцев жизни - только в условиях стационара [17]. При тяжелом течении пиелонефрита и у детей раннего возраста рекомендуется внутривенная антибактериальная терапия, по крайней мере от 48 до 72 часов или до тех пор, пока у ребенка на наступит клиническое улучшение (отсутствие лихорадки в течение 24 часов). Регулярное последующее исследование мочи на бактериурию не рекомендуется, так как в подавляющем большинстве случаев посевы после 24 часов антибиотикотерапии являются стерильными [14].

В таблице 2 представлены основные антибиотики, используемые при пиелонефрите [11, 18].

Таблица 2. Этиотропная терапия пиелонефрита [11]

Всегда нужно помнить о риске нефротоксичности у аминогликозидов, поэтому при их использовании оценивают клубочковую фильтрацию по формуле Шварца* [19].

Пациентам, которым требуется катетеризация мочевого пузыря или у которых в анамнезе ИМС были обнаружены резистентные патогенные штаммы, может потребоваться более широкая эмпирическая терапия, включающая препараты, активные в отношении Pseudomonas. В связи с этим целесообразно эмпирическое использование цефипима вместо цефалоспоринов III поколения. Ципрофлоксацин был одобрен для лечения детей старше 1 года, его можно рассматривать для применения, если нет альтернативы или если у ребенка имеются аномалии органов мочевой системы, приводящие к нарушению уродинамики [20].

В случаях непрерывно (или часто) рецидивирующего пиелонефрита, протекающего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или цистита, рекомендуется поддерживающая терапия, т.е. длительный прием уросептиков (в течение 1-6 мес.) в разовой дозе на ночь. Препаратами выбора в настоящее время являются нитрофураны, а также комбинированный лекарственный фитопрепарат Канефрон ® Н [12].

Канефрон ® Н хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы. Активные вещества лекарственных растений в препарате обладают не только противовоспалительным и антибактериальным, но и нефропротективным, мочегонным и спазмолитическим действием. Препарат применяется 3 раза в день по 10 капель детям с 1 года до 3 лет, по 15 капель детям дошкольного возраста и по 25 капель/1драже детям школьного возраста в течение 6-8 недель [11].

Достоинством Канефрона Н является сочетание противомикробного, противовоспалительного и диуретического (т.е. препятствующего адгезии микроорганизмов) эффектов, что особенно ценно при хронических воспалительных процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к повышению ее кислотности, что противодействует росту бактерий, а улучшение кровоснабжения почек способствует увеличению концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, т.е. к дополнительному повышению эффективности антибактериальной терапии [11].

Таким образом, ИМС и, в частности, пиелонефрит являются одними из наиболее распространенных и потенциально серьезных бактериальных инфекций у детей. Нефроногенез обычно завершается на 36-й неделе беременности и не может быть возобновлен; следовательно, значительное повреждение почек, вызванное инфекцией или другими причинами, может привести к необратимому повреждению их паренхимы с прогрессирующей потерей их функции с течением времени. В этой связи усилия специалистов должны быть сосредоточены на профилактике, а именно выделении пациентов в группы риска с последующим динамическим наблюдением, так как своевременная диагностика и оптимальное лечение пиелонефрита у детей могут снизить риск необратимого повреждения почек с формированием нефросклероза. В дополнение к своевременной диагностике ИМС и соответствующей медикаментозной терапии профилактика возможных рецидивов путем выявления структурных анатомических или функциональных нарушений имеет решающее значение.

Читайте также: