Паллиативная помощь при инсульте реферат

Обновлено: 04.07.2024

Паллиативная медицина (ПМ) занимается неизлечимыми больными, помогая жить максимально активно и чувствуя себя удовлетворительно. Главная задача паллиативной помощи — облегчение проявлений болезни для улучшения жизни пациента и его близких.

В онкологии паллиативная помощь имеет более широкое наполнение, фактически это весь спектр медицинских мероприятий при неоперабельных новообразованиях.

Что такое паллиативная помощь и кто в ней нуждается?

Суть паллиативной медицины — в защите пациента от боли, физических и психологический страданий, а в онкологии это ещё и максимально возможное восстановление с продлением жизни и позитивным её качеством. При невозможности радикальной операции лекарственная терапия решает сугубо паллиативную задачу — избавление от неприятных симптомов болезни, что зачастую выливается в существенное продление жизни и возвращение пациента к активной деятельности.

В паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные в терминальной стадии рака, но и тяжелые пациенты с заболеванием любого профиля:

последняя стадии хронической болезни, когда невозможно принимать пищу без посторонней помощи;
необратимые последствия инсультов, неврологических заболеваний, деменций;
снижение до полного прекращения функционирования органа или системы органов, как при тяжелой сердечной, почечной и печеночной недостаточности;
с лишающими движений последствиями травм.

Медицина должна возвращать здоровье и приостанавливать развитие болезни, паллиативная медицина с помощью медицинских манипуляций и лекарственных средств облегчает жизнь и уменьшает страдания.

Принципы паллиативной помощи

Паллиативная медицина руководствуется принципами общечеловеческой и религиозной морали.

Три десятилетия назад Всемирная организация здравоохранения закрепила принципы паллиативной помощи:

признание смерти таким же естественным процессом, как и жизнь, что должно нести душевное успокоение смертельно больному;
не стараться ускорить или отдалить смерть, просто помогать достойно жить;
сохранение и поддержание активности пациента сколь возможно долго, отдаляя момент физической и психической немощи;
эффективная помощь невозможна без участия специалистов разных медицинских профилей;
семья больного нуждается в поддержке и требует психологической подготовки к неизбежной утрате.

Цели и задачи помощи

Цель паллиативной помощи — дать каждому смертельно больному достойную жизнь на конечном её отрезке.

В мире развитость паллиативной медицины на уровне государства определяется процентом обеспечения наркотическими анальгетиками нуждающихся в обезболивании. В России на каждую тысячу здоровых сограждан приходится два больных, нуждающихся в анальгетиках. Отсюда и задача государства — обеспечение полной доступности наркотических анальгетиков.

Не спасающая от смерти химиотерапия нарушает один из принципов ВОЗ — нельзя отдалить смерть, поскольку цель клинического исследования противоопухолевого лекарства — увеличение продолжительности жизни в сравнении со стандартом, к примеру, с наиболее эффективной при заболевании комбинацией цитостатиков.

При метастазах химиотерапия уменьшает негативные симптомы болезни и добивается регрессии новообразований с долгой ремиссией без проявлений или с минимальными признаками рака. Тем не менее, химиотерапия и другие нелекарственные — малоинвазивные способы уменьшения опухолевого поражения всё-таки нерадикальны, потому что не возвращают здоровья и не избавляют от смерти в результате прогрессирования злокачественного процесса.

Задача нашей клиники — эффективно и профессионально помогать каждому пациенту жить активно и без страданий, при возможности продлить его жизнь, соблюдая его интересы и даря ему необходимое внимание.

Методы паллиативной медицины

Молекулярно-генетическое тестирование

Сегодня для адекватного лекарственного лечения уже недостаточно знать только морфологическую структуру опухоли, определяемую при микроскопии, и клеточные факторы прогноза заболевания — степень злокачественности и внедрение клеток рака в окружающие ткани. Для использования таргетных и, особенно, иммунологических препаратов необходима информация о генетике опухоли.

При злокачественной меланоме химиотерапия не влияет на продолжительность жизни, а токсические эффекты сводят на нет все старания. При определенных генетических характеристиках иммуно-онкологические и таргетные препараты уже в первой линии лечения неоперабельной меланомы дают значимый результат — уменьшение симптомов и размеров опухоли при продлении жизни.

При особой генетике метастатического рака легкого и почки таргетные лекарства помогают избавиться от болевого синдрома, а иногда существенная регрессия новообразования позволяет прибегнуть к радикальному удалению остатков злокачественной опухоли.

При раке молочной железы вся лекарственная терапия опирается на молекулярное типирование опухоли, что при паллиативном характере химиотерапии и гормонального воздействия позволяет провести несколько линий лечения, сохраняя женщину в активной форме и даже без внешних признаков заболевания.

При неэффективности и кажущейся безнадежности лекарственного лечения индивидуальное генетическое картирование рака позволяет подобрать эффективный препарат и на продолжительный срок добиться стабилизации заболевания и даже провести операцию.

Химиоэмболизация опухолей

Подведение к злокачественной опухоли максимально высокой дозы цитостатика при исключении циркуляции препарата в общем кровотоке — химиоэмболизация, конечно, паллиативное вмешательство, поскольку не избавляет от злокачественного процесса, но может уменьшить и на продолжительный период приостановить развитие.

Любое локальное воздействие, исключая операцию, не радикально, но может обеспечить несколько месяцев и даже лет нормальной жизни, к примеру, предотвратив распад саркомы нижней конечности, избавить от метастаза или рецидива. Прекращение роста ракового узла в печени дает возможность дождаться пересадки донорского органа, то есть дожить до радикального лечения.

Современная химиоэмболизация — когда непосредственно в питающий опухоль сосуд вводят микросферические формы цитостатика или мельфалан с фактором некроза опухоли. Повторяя манипуляцию через 4 недели, добиваются результата у абсолютного большинства пациентов.

Конечно, нерадикальное воздействие, но без калечащей операции при саркоме кости сохраняется способность двигаться, при печеночно-клеточной карциноме купируются негативные проявления болезни в период ожидания донорской печени.

Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА)

Радиочастотная абляция сегодня используется не только в онкологии, но именно при паллиативном лечении злокачественных процессов исключается какая-либо переоценка пользы методики.

В онкологической практике РЧА часто безальтернативна. Как остановить продолженный раковый рост, когда невозможна операция, исключено повторное облучение и исчерпаны резервы лекарственного воздействия? РЧА поможет избавить от операбельного рака очень слабого пациента, из-за тяжких сопутствующих болезней не подлежащего хирургии и химиотерапии.

при опухолевых поражениях печени: метастазах и первичной карциноме, местном рецидиве после радикальной резекции и в период ожидания донорской печени при операбельном процессе;
при карциноме почки и прогнозируемой непереносимости пациентом радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих болезней, при раковом поражении единственной почки или сниженной функции остающейся почки, при рецидиве после операции и при небольшой первичной почечно-клеточной карциноме;
при немелкоклеточном раке легкого до 4 сантиметров у обременённого сердечной патологией больного, при рецидиве после операции, нескольких метастатических опухолях в разных участках легкого;
при раке надпочечника первичном и рецидивном;
при карциноме простаты;
при новообразованиях кости первичных и метастатических.

Рецидивирование после РЧА втрое ниже, чем после стандартной хирургический операции, а процесс восстановления после процедуры много короче. Правда, эффект лечения не мгновенный, но плавно наступающий в течение нескольких месяцев.

Возможность применения РЧА в паллиативном лечение можно и нужно рассматривать при любом злокачественном процессе, поскольку сжигание злокачественной ткани электрическим током не требует рассечения тканей и наркоза, не способствует прогрессии процесса и выполнимо у ослабленного пациента, не имеющего доступа к другим видам противоопухолевого лечения.

Имплантация венозных инфузионных порт-систем

Комфортная жизнь онкологического пациента предусматривает минимизацию инъекций и преимущественное применение таблетированных препаратов. В отношении химиотерапии такое правило соблюсти невозможно, подавляющее число цитостатиков вводится только в сосуды, несмотря на очень высокий процент их повреждения даже при точном соблюдении инструкций. Цитостатики повреждают нежные клетки слизистых, в том числе и выстилающий сосуды изнутри эндотелий, приводя к флебитам и повышению вероятности тромбоза сосуда.

Химиотерапия и всё противоопухолевое лекарственное лечение весьма продолжительно и требует частых внутривенных инъекций. Для комфорта и исключения частого побочного эффекта со стороны сосудов сегодня используются специальные долговременные устройства для введения лекарств — инфузионные порт-системы.

Порт устанавливается — имплантируется во время небольшой операции и представляет собой подкожно располагающийся высокотехнологичный резервуар с катетером, через которые лекарство идет от места введения до крупного сосуда, где моментально разводится большим объемом крови и стремительно уносится без соприкосновения с сосудистой стенкой.

Система устанавливается на несколько лет, позволяя полностью исключить повреждение вен и окружающей их клетчатки, а также снять неизбежное во время любой внутривенной инъекции нервное напряжение. В порт можно вводить не только химиопрепараты, а всё необходимое, что особенно востребовано в паллиативной медицине: многочасовые капельницы, обезболивающие лекарственные коктейли, проводить весь комплекс медикаментозной помощи при развитии опасных для жизни осложнений.

Установка стентов (расширителей)

Прогрессирование злокачественного процесса может сопровождаться перекрытием опухолевыми тканями просвета полого органа — пищевода и кишечной трубки, бронха и трахеи, мочеточника и желчевыводящего протока.

Фатальные и часто неизбежные последствия:

сдавления бронха раковым конгломератом лимфоузлов или перибронхиальной опухолью ведет к пневмонии с исходом в абсцесс легкого;
перекрытие желчного протока извне раковым конгломератом поджелудочной железы — к тяжелой интоксикации и желтухе;
закрытие пищевода опухолью приводит к голодной смерти;
обтурация трахеи — смерть от медленного удушья;
сужение кишечника — смерть от непроходимости и её осложнений.

Причем во всех случаях смерть не внезапная, а продолжительная с огромными страданиями больного, которые не способны купировать самые активные медикаментозные мероприятия. Не всегда распространенная опухоль позволяет провести ослабленному пациенту экстренную паллиативную операцию, формирующую обходной путь для прохождения воздуха, пищи, каловых масс или желчи.

Решение проблемы — в установке внутрь сужающейся анатомической структуры специальной расширительной трубки — стента. В большинстве случаев стентирование можно провести заблаговременно, до развития тяжелого состояния и с целью его предотвращения.

Паллиативное стентирование сегодня выполняется не только при опухолевой окклюзии, но и для создания прохода при сужении спайками места радикальной операции — анастомоза, при неуверенности в полноценности созданного во время обширного хирургического вмешательства места соединения трубчатого органа.

Несомненное преимущество стентирования при воспалительных осложнениях с гнойными инфильтратами в окружающей толстую кишку клетчатке, мешающими прохождению кишечных масс. Без паллиативного стентирования часто невозможно разрешить желтуху и подготовить пациента к плановой радикальной операции на поджелудочной железе.

Установка стента не требует оперативного подхода, манипуляция выполняется во время эндоскопии, причем расширитель можно устанавливать неоднократно и в любом состоянии пациента.

Использование оборудования для трансфузиологии

Эта форма паллиативной помощи доступна очень немногим лечебным учреждениям не только из-за особых требований к условиям проведения процедур и наличия специального дорогостоящего оборудования. В России очень мало специалистов, владеющих всем спектром профессиональных знаний и практических навыков на стыке нескольких специальностей: онкологии, химиотерапии, трансфузиологии, реаниматологии, нефрологии и паллиативной медицины.

Тем не менее, у многих онкологических больных в процессе паллиативной химиотерапии не раз возникает потребность в очищении плазмы крови от токсичных метаболитов лекарств, в подобных ситуациях быстро и эффективно помогает плазмоферез.

При гематологических осложнениях противоопухолевой терапии — тромбоцитопении и тяжелой анемии после желудочно-кишечного кровотечения необходима трансфузия крови и её компонентов. Процедура восстановительная, но сопряженная с массой осложнений, если доверить ее выполнение неспециалисту.

Применение препаратов платины приводит к хроническому и скрыто протекающему повреждению почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. В терминальной стадии злокачественного заболевания тоже развивается скрыто протекающая почечно-печеночная недостаточность, существенно ухудшающая состояние и требующая квалифицированного использования гемодиализа.

Формы оказания помощи

Государство декларировало несколько форм оказания паллиативной помощи гражданам России и все — только на бесплатной основе. На дому тяжелым пациентам в терминальной стадии заболевания должны помогать специальные кабинеты при поликлиниках и выездные патронажные бригады, как правило, из сотрудников хосписа.

В стационарах предусматривается создание отделений паллиативной помощи и сестринского ухода, а также предполагаются отдельно располагающиеся больницы сестринского ухода и, конечно, хосписы. Сеть эта только начала развиваться и немногие регионы имеют подобные учреждения.

Поскольку главная задача паллиативной помощи в государственном аспекте — обезболивание, все медицинские структуры нацелены именно на медикаментозное купирование болевого синдрома. Основной спектр паллиативных операций и малоинвазивных вмешательств возлагается на обычные онкологические отделения, где нет реальной возможности оказания такого рода медицинских услуг.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России

Подготовленный Министерством здравоохранения Порядок оказания помощи — нормативный документ, расписывающий правила оказания специализированными учреждениями и отделениями паллиативной помощи определенному контингенту тяжелых пациентов.

В документе указано только то, что может и готов оплатить бюджет, а именно — проведение обезболивания и амбулаторное наблюдение, психологическую помощь больному и его близким. Финансовые возможности государства, милосердно взявшего на себя оказание бесплатной помощи бесплатными медикаментами, существенно ограничивают саму суть паллиативной медицины до элементарного и явно недостаточного.

В нашей клинике мы всемерно стараемся своим профессионализмом и опытом дать каждому пациенту возможность жить на физическом и психологическом максимуме.

Особенности оказания паллиативной медицинской помощи в онкологии

Паллиативная помощь в онкологии построена на принципах междисциплинарного подхода. Он предполагает оказание медицинской помощи для терапии боли и других осложнений, одновременно с комплексной психологической и духовной поддержкой как самому больному, так и его близким людям, осуществляющим уход за ним.

К сожалению, около половины вновь выявляемых злокачественных опухолей диагностируются на распространенных стадиях, когда уже невозможно полное выздоровление. Однако это не значит, что противоопухолевое лечение не показано. Применяются различные виды циторедуктивных и паллиативных операций, проводится лучевая терапия и химиотерапия. Таким пациентам могут быть показаны новые, экспериментальные методы лечения, которые не входят в стандарт первых линий противоопухолевой терапии. Сюда можно отнести таргетную терапию, иммунотерапию и другие методы, которые полностью не уничтожают опухоль, но на какое-то время сдерживают ее рост. Для некоторых нозологий, благодаря такому лечению, период до прогрессирования может достигать нескольких лет. И в это время человек может вести социально-активный образ жизни, работать и заниматься повседневными делами.

Отдельной категорией являются пациенты с терминальной стадией заболевания. Их средняя продолжительность жизни может колебаться от нескольких месяцев до 1-2 лет. Основной медицинской проблемой на этом этапе является тяжелый болевой синдром и кахексия (истощение). Многие такие пациенты утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в круглосуточном специализированном уходе.

К сожалению, в РФ государственная паллиативная служба только начинает развиваться и ее ресурсов недостаточно для оказания полноценной помощи всем нуждающимся больным. Поэтому около 70% из них получают ее на дому и, как правило, она заключается в назначении наркотических анальгетиков. В то же время, как мы уже говорили, онкологическим больным необходимо специфическое комплексное лечение, включающее, при необходимости, паллиативные хирургические операции и противоопухолевую терапию. Поэтому существует высокий спрос на услуги специализированных учреждений, на базе которых может быть оказана необходимая помощь, уход и поддержка, в том числе на дому, амбулаторно, в круглосуточном или дневном стационаре.

Стандарты паллиативной помощи предусматривают следующие аспекты:

Боль. Мы используем современные методы облегчения боли, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
Симптомы, которые вызывают опухоль и побочные эффекты от противоопухолевого лечения. Мы проводим не только медикаментозное лечение, но и паллиативные операции, в том числе направленные на уменьшение размеров новообразования, восстановление проходимости полых органов, устранение асцита, плеврита и др.
Раковая кахексия и саркопения. Мы помогаем в контроле нутритивного статуса онкологических больных, в том числе с применением специального питания.
Психологические проблемы. В нашем штате есть психологи, которые специализируются на помощи онкологическим пациентам и их родственникам.

Помочь пациенту можно всегда, даже если его невозможно вылечить. Инкурабельные больные нуждаются не только в обезболивании, но и в достойном качестве жизни, даже если она подходит к концу.

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, которое без неотложной медицинской помощи приводит к смерти. Догадаться о начале приступа можно по первым признакам, которые мы рассмотрим в статье.

Что происходит при инсульте?

Инсульт бывает двух видов:

геморрагическим — вызван разрывом мозговой артерии;
ишемическим — прекращение или ухудшение мозгового кровообращения вследствие сужения артерии или ее закупорки тромбом.

Независимо от вида заболевания, происходит гибель клеток мозга, что приводит к тяжелым последствиям.

Ишемический инсульт развивается постепенно, чаще возникает рано утром или поздней ночью. Геморрагический наоборот характеризуется молниеносным течением, его симптомы возникают в период бодрствования, например, на фоне физического или психологического перенапряжения.

Клиническая картина зависит от степени нарушения мозгового кровообращения, от локализации кровоизлияния (в желудочки, в таламус или другие участки), от выраженности отека мозга.

Перед началом приступа появляются первые признак нарушения кровообращения головного мозга. К ним относится головная боль, головокружение, слабость, тошнота и рвота. Однако есть более специфические симптомы:

Если попросить человека улыбнуться, он не сможет этого сделать. Уголок рта опущен вниз.
Больной не может показать язык, он падает на одну сторону, поскольку отсутствует мышечный тонус.
Возникает слабость с одной стороны тела. Пациент не может одновременно поднять обе руки.
Нарушается дикция, речь становится заторможенной. Человек не в состоянии повторить простую фразу и даже разборчиво произнести свое имя.

При появлении таких признаков нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Примечание! При инсульте важно, как можно быстрее восстановить кровообращение и нормальное питание нейронов. Чем раньше остановить гибель мозговых клеток, тем ниже риски возникновения тяжелых последствий и выше шансы на успешную реабилитацию.

Как оказать первую помощь?

Если вы заметили предвестники инсульта у человека, который находится рядом, нужно оказать ему первую помощь:

Вызвать скорую помощь.
Не паниковать. Уложить человека на горизонтальную поверхность, на спину или набок, можно слегка приподнять голову и верхнюю часть туловища.
До приезда медиков обеспечить больному полный покой, как физический, так и психоэмоциональный, а также приток свежего воздуха.
Контролировать состояние человека, следить за его пульсом и дыханием. В случае отсутствия сердцебиения делать непрямой массаж сердца, дыхания — искусственное дыхание.

Если есть возможность быстрее доставить пострадавшего в больницу, чем приедет бригада скорой помощи, то нужно ею воспользоваться.

Медики оценивают сердечную и дыхательную деятельность, оказывают первичную неотложную медицинскую помощь. После поступления в больницу пациента госпитализируют в нейрореанимационное отделение.

Медикаментозную терапию выбирают в зависимости от вида инсульта, тяжести состояния пациента. В острой фазе важно восстановить мозговое кровообращение, нормализовать артериальное давление, работу сердца и функцию дыхания.

В случае обширных гематом, нарастающем отеке мозга, отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое вмешательство.

Признаки ишемического инсульта

У мужчин и женщин симптомы нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу схожие. К ним относится:

внезапная сильная головная боль, которая может возникнуть как после какой-либо деятельности, так и в состоянии покоя;
головокружение;
нарушение координации движения, удержания равновесия;
ухудшение зрения: размытость картинки, сужение зрительных полей, косоглазие;
оглушенность;
мышечная слабость, как правило, односторонняя;
снижение чувствительности в теле, конечностях;
тошнота, рвота;
потеря способности говорить, воспроизводить услышанную информацию;
спутанность или потеря сознания.

Вышеперечисленные признаки могут плавно нарастать. Патологические нарушения зависят от того, какая часть мозга поражена.

Признаки геморрагического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу всегда начинается внезапно, сопровождается такими признаками:

резкая сильная головная боль, которую можно сравнить с ударом кинжала;
тошнота, рвота;
покраснение лица;
нарушение дыхания;
непроизвольные движения глазами;
судороги;
потеря сознания.

Чем опасен инсульт?

При возникновении приступа нарушения мозгового кровообращения каждая минута на счету. От скорости предоставленной медицинской помощи зависит жизнь и работоспособность человека.

нарушение движения: паралич или парез;
психические расстройства: депрессия, тревожность, агрессия;
речевые нарушения;
ухудшение или провалы в памяти;
нарушение координации движений;
расстройства чувствительности некоторых участков тела;
потеря или ухудшение слуха, зрения.

В первый месяц после перенесенного инсульта до 25% пациентов умирает от его последствий. Причиной смерти чаще становится отек мозга, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, сепсис, почечная недостаточность. Около 50% пациентов, перенесших инсульт, имеют неврологические нарушения, которые приводят к инвалидности.

Реабилитация после инсульта

Больше всего шансов на полное восстановление после инсульта у пациентов, которые к концу первого месяца реабилитации имеют минимальные неврологические расстройства. Устранить последствия острого нарушения мозгового кровообращения можно только общими стараниями реабилитологов и больного.

Реабилитационные мероприятия разрабатываются командой профильных специалистов. К методам реабилитации относится:

массаж конечностей, языка;
лечебная физкультура для восстановления двигательной активности;
специальные упражнения для развития мелкой моторики, разработки лицевых мышц;
восстановление тазовых функций, дыхания, бытовых навыков;
физиотерапевтические процедуры, в том числе водные;
психологическая поддержка;
устранение когнитивных нарушений;
работа с логопедом.

Период восстановления может длиться до 3 лет, значительные улучшения можно наблюдать уже в течение первых трех месяцев. Необходимо выполнять все рекомендации специалистов, лишь в этом случае удастся вернуться к нормальной жизни.

Как предупредить инсульт?

К факторам риска инсульта относятся:

вредные привычки;
неправильное питание: злоупотребление жирной, жареной пищей, копченостями, фастфудом;
малоподвижный образ жизни;
лишний вес;
сахарный диабет;
гипертония, атеросклероз и другие заболевания сосудов;
болезни сердца;
нарушение свертывания крови, склонность к формированию тромбов;
инфекционно-воспалительные или дегенеративные поражения мозговых отделов;
перенесенные черепно-мозговые травмы;
регулярные стрессы;
гипоксия;
тяжелая интоксикация;
наследственная предрасположенность, преклонный возраст.

Для профилактики инсульта важно ограничить влияние провоцирующих факторов, пациентам из группы риска наблюдаться у кардиолога и невролога.

Уход за лежачим после инсульта

Независимо от того, насколько тяжелым был удар, для первичного восстановления потребуется соблюдать постельный режим. Нередко после ишемического инсульта наступает паралич, а значит, ухаживать нужно в разы тщательнее. Прежде всего, нельзя допускать, чтобы лежачий человек длительное время был в одном положении: для этого его нужно переворачивать с определенной периодичностью (оптимально менять позу через 3-4 часа), помогают выполнять лечебную гимнастику, ускоряющую восстановление. Неподвижным конечностям обеспечивают верное положение: находиться не навесу, а с поддержкой валиками и подвязками.

Важное правило: парализованная рука должна лежать в разогнутом положении с прямыми пальцами, добиться правильного положения, можно, положив конечность на рядом стоящий табурет с подушкой на нем.

Для сохранения правильного кровообращения колени укладывают на валик, а стопы переносят на подставку. При одностороннем инсульте рекомендуется сохранять одинаковое положение у здоровой и больной ноги.

Если пожилой родственник лежит на здоровом боку, то нужно согнуть в суставах парализованные конечности, и положить под них валики.

Домашний уход за больными после инсульта, которые лежат на парализованном боку имеет свою особенность. Голова человека должна быть под легким наклоном вниз. Парализованную руку выпрямляют и укладывают под углом 90 градусов к торсу. Обязательно повернуть ее ладонью вверх. Здоровую руку отводят назад.

Помощь в реабилитации

Уход за человеком после инсульта в домашних условиях – это свод правил, которые необходимо соблюдать:

Постоянное наблюдение;
Выполнение гимнастики и массажа;
Соблюдение режима питания и диеты;
Медикаментозное лечение, прописанное врачом;
Консультация со специалистом о состоянии родственника.

Чтобы обеспечить должный уход человеку после инсульта, важно соблюдать правило о лечебной физкультуре и массаже, который выполняется каждый 3-4 часа. Желательно, чтобы сиделка, выполняющая массаж, имела соответствующую подготовку.

Что важно знать о восстановительной гимнастике:

Максимально осторожно совершать каждое движение, нельзя причинять боль и дискомфорт человеку, перенесшему инсульт;
Совмещать упражнения нужно с дыхательной гимнастикой;
Со временем обучить пациента самостоятельному выполнению элементарных движений;
Соблюдать последовательность всех этапов восстановления.

Тому, кто перенес удар, буквально придется учиться многим элементарным вещам заново, поэтому от его родственников потребуется много терпения и внимания.

Кормление больных, переживших инсульт

Прием пищи – довольно непростое действие для пожилого человека, пережившего инсульт. Нередко бывает, что такие простые функции организма, как слюновыделение, жевательный рефлекс, глотание, утрачиваются. После заключения доктора, можно начинать кормить родственника придется жидкой и мягкой пищей. Для удобства можно использовать блендер, с помощью которого готовые продукты будут переработаны в пюре.

При неконтролируемом выделении слюны необходимо повязать больному полотенце и обрабатывать уголки губ жирным кремом.

Подавать пищу важно со здоровой стороны рта и следить, чтобы больной пережевывал и проглотил ее. Продукты должны иметь мягкую консистенцию и оптимальную температуру (не слишком горячую, не слишком холодную). После еды пациенту не рекомендуется двигаться (садиться, выполнять гимнастику) в течение часа.

Помощь в одевании и умывании

Чтобы пожилой человек смог умыться, необходимо оказать ему помощь. Для начала важно, посадить больного в удобную для него позу. Затем нужно устранить возможные преграды, закрыть окна, чтобы не было сквозняков. Если парализованный пациент моется, сидя на стуле, нужно использовать резиновые подставки под ножки мебели, однако удобнее всего совершать водные процедуры с помощью переносного душа. После каждого приема пищи необходимо чистить зубы, для бриться использовать электробритву.

Важное правило одевания больного: сначала одежду надевают на парализованную сторону. Раздевая больного, сначала освобождают подвижная часть.

Не рекомендуется надевать вещи через голову (лучше выбрать одежду на пуговицах, молнии). Также важно максимально аккуратно и бережно затрагивать пораженные части тела.

Это нужно знать

Следить за целостностью кожного покрова, проводить профилактику дерматитов и пролежней;
Поддерживать в помещении оптимальный прохладный климат;
Следить за температурой тела больного;
Строго придерживаться рекомендаций по кормлению больного, это касается калорийности, консистенции и температуры пищи;
Найти занятие для больного, перенесшего инсульт, не давать ему впадать в депрессию.

Когда вызывать врача:

При резких повышениях температуры;
При сильных болях в парализованных частях;
При появлении пролежней, отеков;
При ухудшении самочувствия больного.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

Читайте также: