Отравления снотворными препаратами реферат

Обновлено: 05.07.2024

а) Стабилизация состояния при отравлении снотворными:

- Оксигенация. По показаниям надо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддерживать адекватную вентиляцию. Если рвотный рефлекс или угнетение центральной нервной системы этому препятствует, необходимо ввести эндотрахеальную трубку с надувной манжетой, после чего пациент переводится на искусственную вентиляцию легких с мониторингом газового состава артериальной крови.

- Сердечно-сосудистая система. После установки капельницы необходимо приступить к введению жидкости (раствора Рингера с лактатом) с начальной скоростью 150 мл/ч (для взрослых). Гипотензию предварительно корректируют дозами жидкости по 200 мл до увеличения ее содержания в организме на 2 л или до достижения систолического давления 100 мм рт.ст.

Если простая инфузионная терапия не повышает систолического давления до 90—100 мм рт.ст., необходимо ввести сосудосуживающие средства дофамин и левартеренол. Пациентам, получающим такие препараты, для контроля дальнейшей инфузионной и фармакологической терапии требуется гемодинамический мониторинг (предпочтительно — катетеризация легочной артерии).

За водным балансом следят, вводя катетер-баллон Фолея и измеряя объем мочи в час, ее плотность и электролитный состав. Жидкость следует вливать осторожно, поскольку передозировка седативных и снотворных средств часто ведет к отеку легких. Пониженный диурез обычно обусловлен гиповолемией, поэтому диуретики, как правило, противопоказаны. Все пациенты с угнетенным сознанием должны получать глюкозу и налоксон. (Хроническим алкоголикам показан также тиамин.)

Следует помнить, что возможна внезапная остановка дыхания у пострадавшего (например, во время промывания желудка), а его психическое состояние склонно флюктуировать, приводя к такой остановке даже после первоначального ослабления комы (например, при передозировке мепробамата). Большинство летальных исходов при отравлениях седативными и снотворными средствами вызвано прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной респираторным дистресс-синдромом взрослых или бактериальной пневмонией.

Увеличенная частота дыхания может указывать на аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых, реже — на эмболию легочной артерии или пневмоторакс.

б) Очистка пищеварительного тракта. Коматозным пациентам делают промывание пищеварительного тракта только после введения эндотрахеальной трубки с надувной манжетой; при этом пострадавшего кладут на левый бок головой вниз. Первые порции желудочного аспирата отправляют на фармакологический анализ. Кома ослабляет перистальтику, поэтому промывание бывает эффективно даже через 6—12 ч после передозировки.

в) Усиление выведения. Обычно клиренс при гемоперфузии выше, чем при гемодиализе, хотя долгодействующие барбитураты составляют в этом плане исключение. Выбор процедуры зависит от клинической оценки состояния, учитывающей как уровень вещества в организме, так и симптоматику. Показаниями к применению гемодиализа или гемоперфузии служат неэффективность поддерживающей терапии с точки зрения стабилизации жизненно важных функций, наличие фоновой болезни, повышающей опасность продолжительной комы, а также летальный уровень токсина в организме.

г) Антидоты. Стимуляторы дыхания и центральной нервной системы противопоказаны, поскольку пользу от их применения перевешивает опасность гиперпирексии и конвульсий.

д) Поддерживающая терапия:

- Дифференциальная диагностика. Точного знания приведшего к отравлению седативного и снотворного средства обычно не требуется, поскольку в подавляющем большинстве случаев поддерживающей терапии достаточно, а безопасные и эффективные антидоты неизвестны. Провести дифференциальную диагностику помогает ряд физикальных симптомов.

- Этхлорвинол. Продолжительная, глубокая кома; гипотермия; сладкий запах у выдыхаемого воздуха; гипотензия; отек легких; продолжительное апноэ.

- Глютетимид. Флюктуирующая кома в течение нескольких суток; антихолинергическая симптоматика; легочные осложнения.

- Мепробамат. Глубокая флюктуирующая кома, длящаяся более суток; плотная масса в желудке; гипотензия; отек легких.

- Метиприлон. Гипертермия; тахикардия; парадоксальное возбуждение; угнетение дыхания.

- Метаквалон. Мышечные спазмы; миоклония; кома в течение 2—4 сут; транссудация крови (пурпура, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечное кровотечение).

- Уровни в крови. Определение уровня седативного или снотворного вещества в крови подтверждает диагноз, но лишь изредка помогает скорректировать лечение, за исключением, возможно, случаев тяжелого отравления, когда летальный уровень токсина в крови говорит о необходимости гемоперфузии. Из-за толерантности, одновременного приема других лекарств, больших тканевых запасов, фоновой болезни и образования активных метаболитов клиническая оценка состояния полезнее, чем данные фармакологического анализа. Когда клиническая картина не соответствует уровню подозреваемого токсина в крови, всегда следует проводить скрининг на этанол и другие депрессанты центральной нервной системы, поскольку большинство их (например, общие обезболивающие препараты, спирты, наркотики, седативные или гипнотические средства) обладает синерги-ческим действием. Исключительно высокий уровень токсина в крови часто говорит о необходимости гемодиализа или гемоперфузии.

- Аномалии. Продолжительная кома (более 12 ч) сочетается с повышенной частотой аномалий, выявляемых при рентгенографии грудной клетки (ателектазы, пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых), лейкоцитозом (с инфекцией или без таковой), миоглобинурией, повышенным уровнем сывороточной креатинкиназы, аномальной температурой тела и поражениями кожи. Вместе с тем даже в присутствии рентгенологических аномалий, лейкоцитоза, положительных посевов мокроты или жара вероятность пневмонита низка.

- Наблюдение. Кома часто продолжается несколько суток, так что после стабилизации жизненных показателей главными задачами становятся наблюдение за состоянием пациента и купирование возможных осложнений (отека легких, аспирационной пневмонии, волдырей на коже, абстиненции). Ниже перечислены варианты неблагоприятного клинического развития при передозировке седативных и снотворных средств и рекомендуемые методы их лечения.
Прогрессирующее угнетение дыхания: Вспомогательная вентиляция
Гипотензия: Осторожное вливание жидкости, дофамин/норадреналин
Отек легких: Кислородотерапия, положительное давление в конце выдоха, вспомогательная вентиляция
Гипотермия: Пассивное отогревание одеялами
Отек мозга (конвульсии, апноэ, отек диска зрительного нерва): Гипервентиляция, маннитол
Аритмии: Лидокаин, пропранолол, фенитоин.

- Гипертермию купируют охлаждающими одеялами или протиранием тела холодной губкой: жаропонижающие препараты противопоказаны, поскольку их действие часто непредсказуемо и может привести к парадоксальному эффекту.

- Абстиненция. Большинство седативных и снотворных препаратов (включая барбитураты, глютетимид, мепробамат, метиприлон и хлоралгидрат) вызывает физическую и психологическую зависимость при ежесуточном приеме 3—10 седативных доз в течение 1—2 мес. Абстинентные синдромы характеризуются как тяжелой (психоз, эпилептические припадки, смерть), так и легкой (ощущение тревоги, симпатическая гиперактивность, слабость, анорексия, профузное потоотделение, бессонница, постуральная гипотензия) симптоматикой. Любое седативное и снотворное средство, за исключением опиатов, можно постепенно отменить, применяя фенобарбитал или бензодиазепины в связи с перекрестной толерантностью.

При снятии барбитуратной абстиненции фенобарбитал безопаснее короткодействующих барбитуратов. Стабилизирующую дозу фенобарбитала можно рассчитать по известной эквивалентности 30 мг этого вещества суточной дозе, вызвавшей зависимость. Эту стабилизирующую дозу дают в течение 2 сут, разделив на 3—4 приема, в зависимости от лекарственного анамнеза (метод Уэссона). После стабилизации дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут до полной отмены. При развитии слабых абстинентных симптомов вводят внутримышечно 200 мг пентобарбитала, а суточную дозу фенобарбитала увеличивают на 25 %. Если появляются симптомы интоксикации фенобарбиталом, суточную дозу снижают на 50 % с сохранением абстиненции. В тяжело поддающихся лечению случаях следует подозревать зависимость от опиатов, поскольку опиатную абстиненцию трудно отличить от вызванной седативными и снотворными средствами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

· В последние годы схема назначения снотворных была изменена с бензодиазепинов на бензодиазепиноподобные препараты зопиклон и золпидем.

· Токсичность, симптомы и лечение передозировки этих новых снотворных средств не так хорошо документированы, как при отравлении бензодиазепином.

Фармакология

1. Химические различия. Зопиклон и золпидем химически отличаются от бензодиазепинов тем, что зопиклон является производным циклопирролона, а золпидем является имидазолпиридином.

2. Фармакодинамический эффект:

· Зопиклон и золпидем имеют относительно тот же фармакодинамический эффект, что и бензодиазепины .

· Все они работают на рецепторном комплексе ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и повышают активность в системе ГАМК.

3. Сайты связывания:

· Существует, по крайней мере, три различных типа сайтов связывания бензодиазепина на GABAA рецепторе.

· Золпидем является селективным в отношении подтипа BZ1 рецепторов GABAA и имеет небольшое сродство к подтипам BZ2 и BZ3.

· Бензодиазепины и зопиклон менее селективны, а также связываются с BZ2 и BZ3.

4. Различия в клинических эффектах. Разница заключается в том, что золпидем обладает меньшими противосудорожными и миорелаксантными свойствами, чем бензодиазепины и зопиклон.

5. Токсичность. Смертность от чистого отравления золпидемом и зопиклоном, как и смертельные случаи после отравления чистым бензодиазепином, - редка. В случае летального исхода от передозировки существуют особые обстоятельства смертей.

6. Критическая доза:

· При оценке отравления золпидемом или зопиклоном клиническое состояние более важно, чем потребляемое количество.

· Существуют большие индивидуальные различия в токсичности этих препаратов, поэтому определить их максимальную допустимую дозировку достаточно трудно.

· Лица, злоупотребляющие зопиклоном или золпидемом, как и потребители бензодиазепина, приобретают толерантность, так что у них токсическая доза будет выше, чем у новых потребителей.

7. Токсичность и возраст. Как правило, пожилые люди более чувствительны к этому виду препаратов. Серьезное отравление у детей снотворными средствами встречается редко, но частично это связанно с ограниченным взаимодействием.

8. Взаимодействие с другими препаратами. Наиболее распространено отравление смесью зопиклона или золпидема и других агентов, которые действуют на центральную нервную систему (например, опиаты, антипсихотики, бензодиазепины или этанол). Такое сочетание существенно усиливает токсический эффект.

Наиболее распространенное серьезное осложнение вызывают комбинации зопиклон / золпидем и этанол. Они способны вызывать задержку и остановку дыхания. Поэтому при оценке отравлений важно выяснить, были ли приняты другие вещества, действующие на центральную нервную систему.

Фармакокинетика

1. Поглощение. Зопиклон и золпидем оба имеют быстрое всасывание с максимальной концентрацией в плазме при терапевтических дозах через 1-2 и 0,5-3 часа соответственно.

3. Устранение. Вывод происходит путем обмена веществ. Метаболиты не имеют клинического значения. Это отличает зопиклон и золпидем от бензодиазепинов, которые часто имеют длительный период полувыведения и фармакологически активные метаболиты клинического значения. Эти различия в фармакокинетике не имеют клинического значения при передозировке.

4. Передозировка. Отравление золпидемом имеет меньшую продолжительность, чем отравление зопиклоном или бензодиазепинами, что определяется периодом полураспада в терапевтических дозах.

Измерение концентрации зопиклона / золпидема или бензодиазепинов в плазме имеет лишь минимальное значение или не имеет значения при оценке этих отравлений.

Симптоматика отравления снотворными средствами

При отравлении бензодиазепиноподобными снотворными препаратами стоит обратить внимание на характерные симптомы и признаки. При оценке отравления особое внимание нужно уделить не количеству употребленного препарата, а картине клинического состояния пациента. Как правило, пожилые люди более чувствительны к этому виду наркотиков. Серьезная интоксикация у детей зопиклоном и золпидемом встречается редко. Опыт показывает, что пациент просыпается не позднее, чем через 12-36 часов после приема большой дозы снотворного препарата.

Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе • Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в ЖКТ; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток • Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4–8 ч, фенобарбитала — через 12–18 ч • Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект • Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.

Этиопатогенез • Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная миорелаксация) • Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами • Патоморфологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Психические и неврологические расстройства.
Классификация • Снотворные средства •• Барбитураты (барбитал, барбитал натрия, амобарбитал, фенобарбитал) •• Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал) • Транквилизаторы •• Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазапам, лоразепам, гидазепам, алпразолам) •• Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат) •• Производные дифенилметана (бенактизин) •• Транквилизаторы других групп (бензоклидин).

Клиническая картина острого отравления
• Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества) •• I стадия (лёгкое отравление) ••• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен ••• Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции ••• Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия ••• Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов •• II стадия (отравление средней тяжести) ••• Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса ••• Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует •• III стадия (тяжёлое отравление) ••• Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль ••• Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют ••• Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки ••• Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра) ••• Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

• Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) •• Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме) •• Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).

• Нарушения функции ССС •• Тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, систолический шум •• Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

Клиническая картина хронического отравления • Абстинентный синдром •• Через 16–20 ч после последнего приёма барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница •• Через 24–30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе •• На 2–3-й день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход • См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Лабораторные исследования • Респираторный и метаболический ацидоз • Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила — около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл).
Специальные методы исследования • На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т • ЭЭГ.
Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация в токсикологический центр • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме) • Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия •• Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2–3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепинами, плохо выводимыми из организма при гемодиализе • Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.

Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в.
Неспецифическая лекарственная терапия • Cимпатомиметики • При коллапсе — ГК (гидрокортизон 125–250 мг, преднизолон 30–60 мг) • Антибиотикотерапия при пневмонии • Витамины (тиамин и пиридоксин, цианокобаламин до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в) • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

Осложнения • Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная • Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями • Септические осложнения • Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности • В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи • Смертельная доза вариабельна. Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси • Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации.

МКБ-10 • T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами

Код вставки на сайт

МКБ-10 • T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами

Отравление барбитуратами — патологическое состояние, возникающее при приеме внутрь токсических доз барбамила, фенобарбитала, барбитал-натрия и других препаратов этой фармакологической группы. Проявляется развитием коматозного состояния, дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, трофических расстройств. На догоспитальном этапе диагноз ставят по наличию соответствующих клинических проявлений, анамнеза и указаний на прием препаратов (пустые блистеры от таблеток, рассказы родственников). Специфическое лечение включает гемосорбцию, кишечный лаваж, промывание желудка и другие способы активной детоксикации.

МКБ-10

Общие сведения

Отравления средствами группы барбитуратов занимают лидирующее место среди других лекарственных интоксикаций. В специализированных токсикологических центрах их количество достигает 20% от общего потока больных. Отличаются высокой смертностью: 3% при среднетяжелых формах и 15% при тяжелой патологии. Частота встречаемости возрастает весной и осенью в период обострения психических заболеваний. Соотношение пострадавших мужчин и женщин составляет 3:7. Наиболее сложные отравления возникают после приема таблеток короткого и среднего действия. Пролонгированные средства дольше всасываются, поэтому резкого подъема концентрации барбитуратов в крови не происходит.

Причины

Отравление барбитуратами практически всегда является результатом приема повышенных объемов лекарства. Иногда к развитию клиники отравления приводят терапевтические дозы препарата. Определением причин патологии занимается психиатр и токсиколог. Если присутствуют данные о криминальной составляющей, об этом сообщается в правоохранительные органы. К числу основных причин отравления относятся:

Попыткисуицида. В 85% случаев на прием снотворных человека толкает стремление самостоятельно и безболезненно уйти из жизни. Подобные желания возникают на фоне серьезных психоэмоциональных травм, неизлечимой патологии, обострения заболеваний, сложных жизненных ситуаций, неразделенной любви. Возраст пациентов, совершающих суицид, колеблется от 15 до 30 лет. Следующая волна пострадавших приходится на категорию 70-85 лет. Попытки самоубийства оканчиваются наиболее тяжелыми отравлениями, т. к. объем принятого препарата многократно превышает терапевтическую дозировку.
Неправильная дозировка. Обычно становится результатом неграмотного самолечения. Чтобы усилить и ускорить эффект, человек принимает таблетки в количестве, в 2-3 раза превышающем максимально допустимое. Случаи ятрогении крайне редки. Они возникают только при внутривенном введении лекарства, если медперсонал совершил ошибку при расчете требуемого объема ЛС.
Нарушение экскреции. Почечная или печеночная недостаточность приводит к замедлению темпов метаболизации и выведения медикаментов. При ежедневном приеме снотворных они накапливаются в организме. В какой-то момент концентрация становится критической, развивается клиника отравления. В подобных ситуациях симптомы возникают постепенно, что позволяет своевременно распознать случившееся и предпринять необходимые меры по спасению.
Наркотизация. Средства данной фармакологической группы обладают некоторым пьянящим влиянием. Иногда их пытаются использовать в качестве наркотика. К препарату быстро развивается толерантность, что требует постоянного увеличения количества лекарств. Критические дозировки при барбитуромании достигаются через 4-6 месяцев регулярного употребления медикамента.
Криминал. Известны ситуации, когда снотворные использовались для приведения человека в бессознательное состояние для ограбления, изнасилования и совершения других противоправных действий. Цель преступника — добиться максимально быстрого и глубокого сна жертвы. Поэтому объем использованного препарата бывает очень высок. Криминальное отравление барбитуратами по тяжести обычно сопоставимо с суицидальным.

Патогенез

После всасывания препарата в тонком кишечнике он проникает в кровоток, частично связывается с белками плазмы. Активная доля средства проходит через гематоэнцефалический барьер, заносится во внутренние липидные слои нейронов, изменяя их структуру и агрегатное состояние. Происходит подавление выработки ацетилхолина, стимуляция синтеза гамма-аминомасляной кислоты, обладающей тормозящим действием. Процесс характеризуется общим угнетением центральной нервной системы, нарушением процесса передачи импульса в синапсах.

На макроуровне отравление барбитуратами проявляется параличом сосудодвигательного центра, гипорефлексией, нарушением дыхания, сознания, снижением сократительной способности миокарда, повышением проницаемости сосудов. Последнее становится причиной отека легких и мозга. Указанные клинические проявления обусловлены токсическим воздействием лекарства на продолговатый мозг и ствол. Метаболический компонент интоксикации заключается в индуцировании ферментов печени, активность которых повышается. Это наиболее заметно при длительном приеме барбитуратов.

Классификация

Деление медикаментозных интоксикаций на группы может производиться с использованием различных принципов: по причинам (случайные, преднамеренные, криминальные), времени развития (острые, хронические, подострые). Однако наиболее распространенной считается клиническая классификация, которая базируется на основе тяжести и уровня нарушения витальных функций организма. В соответствии с ней существуют следующие степени отравления:

Легкая. Подавления сознания нет, присутствуют изменения, не затрагивающие в значительной степени жизненно-важных процессов. Может отмечаться клиника интоксикации, тошнота, усиление эффектов препарата. Госпитализация, как правило, не требуется. Негативные явления проходят в течение 1-2 дней с момента отмены лекарства.
Средняя. Отмечаются умеренные нарушения сознания: чаще сопор или делирий, в редких случаях поверхностная кома. Генерализованные симптомы гипоксии отсутствуют. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы ослаблены. Концентрация средства в крови ≤ 100 мкг/мл. Показана госпитализация в отделение токсикологического центра.
Тяжелая. Возникают существенные изменения в работе организма. Дыхательная недостаточность выражена. Развивается глубокая кома, миоз, гипотермия. При долговременной экспозиции до приезда медиков возникает синдром позиционного сдавления. Содержание препарата в плазме превышает 100 мкг/мл. Лечение проводят в токсикологической реанимации.
Крайне тяжелая. Все признаки отравления выражены максимально. Пациент теряет способность к адекватному дыханию, развивается сосудистый коллапс, критическое снижение АД. По шкале Глазго кома находится в пределах 4-8 баллов (тяжелое повреждение). При отсутствии немедленной помощи заканчивается остановкой сердечной деятельности и смертью больного через 1-2 часа.

Симптомы отравления барбитуратами

Клиника проходит 4 основные этапа. На первом из них отмечается апатия, сонливость, ослабление реакции пострадавшего на раздражители. Контакт с человеком сохранен, однако постепенно теряется. Другие видимые признаки нарушений отсутствуют. При одномоментном приеме большого количества таблеток может отмечаться тошнота, рвота. Продолжительность этапа зависит от принятой дозы медикамента и колеблется в пределах 20-60 минут при острых отравлениях.

Вторая стадия характеризуется развитием поверхностной комы. Происходит утрата сознания, полная потеря контакта с больным. Отмечается западение языка, что приводит к нарушению дыхания. Имеет место гипорефлексия, при которой в первую очередь исчезает глотательный и кашлевой рефлекс. Реакция на боль ослаблена, появляется расширение зрачка, незначительная двигательная активность. Температура тела повышается до 39-40°C за счет токсического повреждения терморегуляторного центра.

Усугубление ситуации приводит к возникновению глубокой комы, при которой отсутствуют рефлексы, реакция на физическое воздействие, самостоятельное дыхание. Гемодинамика нестабильная, артериальное давление резко снижено, требуется медикаментозная поддержка. Присутствует тахикардия, гиперсаливация, бронхорея. Зрачки расширены. Накожная температура снижается. При длительном нахождении в коме у пациента развиваются пролежни, застойные пневмонии. Возможно ослабление функции мочевыделения вплоть до острой почечной недостаточности.

Посткоматозный период характеризуется постепенным восстановлением сознания, нарушениями со стороны психики (плаксивость, неадекватное восприятие реальности, делирий), отсутствием сна. Может возникать депрессия, эмоциональная лабильность, шаткая походка и другие неврологические симптомы. Если имела место клиническая смерть, у человека выявляются признаки постреанимационной болезни. В некоторых случаях они сохраняются пожизненно. Могут присутствовать стойкие остаточные изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной системы, нарушения работы печени, церебральных структур.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением барбитуратной интоксикации считается постгипоксическое поражение головного мозга. Оно встречается в 35% случаев тяжелого и крайне тяжелого отравления. Проявляется ослаблением умственных способностей, параличами, парезами, нарушением функции внутренних органов и исполнительных моторных систем. К гибели пациента или необратимому повреждению ЦНС порой приводит развивающийся отек мозга. Он встречается примерно в 10% случаев, характеризуется рядом стволовых и очаговых симптомов. Пациенты, длительно находящиеся на ИВЛ и в неподвижном состоянии, подвержены развитию тяжелых пневмоний застойного типа. Это происходит у 40% пострадавших, если искусственная респираторная поддержка проводится более 2-3 суток.

Диагностика

Лечение отравления барбитуратами

Основой первой помощи считается промывание желудка. Его проводят как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. У пациентов в коме процедура реализуется через толстый гастральный зонд. Людям с сохранным сознанием и глотательным рефлексом допустимо удалять желудочное содержимое беззондовым способом. Манипуляцию проводят до чистых промывных вод. Кроме этого, бригада СМП осуществляет мероприятия, направленные на поддержание жизненно-важных функций: интубацию, перевод на ИВЛ, введение кардиотоников, инфузионных растворов.

Лечение в стационаре нацелено на скорейшее удаление токсического агента. Применяются кишечный лаваж, форсированный диурез, гемо- или перитонеальный диализ. Проводится посимптомная терапия, направленная на устранение тяжелых нарушений со стороны сердца, почек, легких. Респираторную поддержку продолжают до момента восстановления самостоятельного дыхания. В обязательном порядке вводится 4% натрия гидрокарбонат, который необходим для коррекции ацидоза и ускоренного выведения барбитуратов из крови.

При среднетяжелых отравлениях показано вливание аналептиков (кордиамин, кофеин). Они обладают стимулирующим влиянием на нервную систему, что позволяет частично нивелировать эффекты снотворных. Глубокое угнетение ЦНС — противопоказание к использованию стимуляторов в силу неэффективности последних. Специфические антидоты барбитуратов — бемегрид, флумазенил (анексат) вводятся струйно, до восстановления сознания или достижения максимально допустимой разовой дозы. При отсутствии моментального эффекта назначаются ежедневно, по несколько инъекций в сутки.

Прогноз и профилактика

Тяжелое отравление барбитуратами имеет неблагоприятный прогноз. Около 15% больных погибает, а 40% из оставшихся в живых после выздоровления подвергаются тем или иным изменениям психики или внутренних органов (почки, печень). Ситуация дополнительно ухудшается, если имел место отек легких или мозга, почечная недостаточность. Отравление барбитуратами малой и средней степени не приводит к столь плачевным последствиям, в абсолютном большинстве случаев излечивается полностью. Симптомы удается устранить в течение недели.

Профилактика со стороны пациента заключается в приеме препарата строго по назначению врача и в дозе, не превышающей терапевтическую. Ятрогенных отравлений можно избежать, если тщательно собирать анамнез пациента и выяснять наличие противопоказаний к лекарству. Требуется ограничить самостоятельный доступ к медикаментам для людей, склонных к истерикам, депрессии, психическим срывам, страдающих умственными заболеваниями.

2. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. - 2007.

3. Отравление барбитуратами: современные взгляды на патогенез и лечение/ Кириченко О.В., Доника А.Д. - 2009.

Читайте также: