Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте реферат

Обновлено: 02.07.2024

По утверждению демографов, во всех высокоразвитых странах мира в наши дни происходит стремительное постарение населения. По прогнозам ООН, через 25 лет число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд человек. При этом ожидается увеличение численности тех, кому будет за 80 лет; гораздо больше, чем сейчас, станет и 100-летних. Согласно недавно проведенным исследованиям, количество старых людей (75 – 80 лет) на нашей планете ежегодно возрастает на 2,4%.

Стареют и россияне. Так, людей пенсионного возраста в нашей стране в 1998 г. насчитывалось около 30 млн человек, что составляет в среднем 20% (а во многих регионах уже приближается к 30%) от численности всего населения, и с годами число таких людей будет увеличиваться. Это потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. И вот почему.

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание же врачом этого может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов.

Прежде чем назначить лекарство

Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и старых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и условия, в которых он живет.

Другим важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

Необходимо помнить, что способ приема лекарства должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Было установлено, что чем старее организм, тем больше вероятность развития интоксикации даже при назначении препаратов в средних терапевтических дозах. У таких пациентов замедляется абсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение лекарственных средств в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижается скорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение их составных частей из организма.

Возникающие при старении структурные и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта предрасполагают к снижению и замедлению поступления лекарств в кровь. В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких, например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики. А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания лекарственных средств. Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, обладающих М-холиноблокирующим действием, других препаратов, вызывающих замедление моторики желудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременно назначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение по кишечнику, напротив, уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (особенно средств, обладающих кумулятивным действием). Это может стать причиной передозировки и вызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата.

Уменьшение с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к повышению концентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато их передозировкой. Это касается таких препаратов, как аминогликозидные антибиотики, дигоксин, гидрофильные бета-адреноблокаторы, теофиллин, блокаторы Н-2-рецепторов гистамина и ряда других.

У многих пожилых людей повышается содержание липидов в организме, в связи с чем у них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции и пролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

Возрастное ослабление активности ферментных систем изменяет и реакции организма, приводит к накоплению метаболитов введенных веществ. По этой же причине замедляется биотрансформация лекарственных средств и повышается их концентрация в крови и тканях. В результате увеличивается продолжительность действия метаболизирующихся в печени препаратов, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки липофильных бета-адреноблокаторов, бутадиона, индометацина, непрямых антикоагулянтов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, большинства антиаритмических препаратов.

В пожилом возрасте наполовину уменьшается кровоток в почках со значительным снижением клубочковой фильтрации, уменьшается количество функционирующих нефронов, снижается канальцевая секреция, происходят другие неблагоприятные изменения. Все это приводит к замедлению выделения, повышению концентрации лекарственных препаратов в крови, увеличению продолжительности их действия, возрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимых лекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечные гликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, урикозурические и большинство антиаритмических препаратов.

Развивающаяся с возрастом дискинезия желчных путей замедляет выделение в кишечник желчи вместе с лекарствами и их метаболитами, а снижение перистальтики кишечника способствует их обратному всасыванию. Это приводит к кумуляции препаратов в организме.

Однако действие препарата определяется не только концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов, на которые воздействует то или иное химическое соединение. У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию труднопрогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций при применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных препаратов, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов.

Развитию нетипичных реакций на вводимые препараты способствует также сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе пожилых людей. В результате барбитураты, например, зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания, а также снижение чувствительности к бета-адреноблокаторам и альфа-адреномиметикам. Отмечено также повышение чувствительности к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у пациентов среднего возраста, снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувстввительности к антикоагулянтам.

Меняется с возрастом и чувствительность к наркотикам. В результате при их введении у пожилых и старых людей значительно быстрее, чем у молодых, наступает угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. Поэтому при легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой, эмфиземой, пневмосклерозом, а также при деформации грудной клетки при травмах наркотики пожилым пациентам следует назначать с большой осторожностью.

Пожалуй, самое сложное, но самое важное в фармакотерапии – это подбор индивидуальной, оптимальной дозы лекарства для пациента. Но особенную важность подбор оптимальной дозы приобретает в герофармакологии, ибо, как уже было сказано выше, организм пожилых и старых людей по-своему реагирует на введение лекарств.

Как показывает практика, для пациентов старше 60 лет начальная доза препаратов, угнетающих центральную нервную систему, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств должна быть уменьшена до 1/2 общепринятой дозы для взрослого человека. Дозы других сильнодействующих препаратов должны составлять 2/3 от доз, назначаемых больным среднего возраста. Затем постепенно увеличивают дозу до достижения необходимого терапевтического эффекта, после чего уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, ниже, чем для пациентов среднего возраста.

При подборе оптимальной дозы вводимого препарата следует учитывать также выраженность функциональных изменений старческого организма, прежде всего печени и почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иному препарату. Кроме того, принимаются во внимание такие характеристики, как период полувыведения и терапевтическая широта действия лекарственного препарата. Особенно это надо учитывать при назначении лекарств, выделяемых в неизменном виде почками (дигоксин, аминогликозиды, атенолол и др.).

Необходимо принимать во внимание и влияние медикаментов на всасывание жизненно важных составных частей пищи (витаминов, жира, кальция, фосфатов, калия). Так, например, антибиотики широкого спектра действия или применяемые в течение длительного времени глюкокортикостероиды могут нарушать всасывание кальция, тем самым увеличивая риск развития остеопороза у пожилых пациентов. Разрушению костной ткани способствуют и противосудорожные препараты (фенитион, фенобарбитал и др.), которые ускоряют метаболизм витамина D. Слабительные средства (фенолфталеин, бисакодил-дульколакс, сенна и др.), которыми зачастую пользуются пожилые люди, нарушают всасывание жиров, кальция, витаминов А, D, К. А тетрациклины, антациды и салицилаты ухудшают всасывание железа. Кроме того, некоторые препараты могут ускорять выведение питательных веществ из организма пожилых пациентов (табл. 3), в связи с чем требуется корректировка их пищевого рациона.

Знать, дабы избежать осложнений

Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70 – 79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 (!) раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80 – 90 лет. Правда, в некоторых случаях в этом повинен и сам больной: перепутал препараты, принял лишнюю дозу, сочетал лекарства с употреблением алкоголя и т.д. Во всяком случае, при назначении трех и более препаратов вероятность таких ошибок значительно возрастает.

Как отмечают известные клиницисты (А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И.Гусев, А.И.Мартынов и др.), симптомы побочных реакций на медикаменты людей старшего возраста нередко атипичны. Например, нарушения водного и электролитного баланса у пожилых пациентов могут проявляться в виде психических расстройств. Нередко препараты, хорошо переносимые в молодом возрасте, вызывают депрессию у пациентов пожилого возраста (пропранолол, индометацин, кортикостероиды и др.). Критическое снижение артериального давления у пожилых больных может наступить при терапии гипотензивными препаратами (ганглиоблокаторы, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, наркотические препараты, фенотиазиновые нейролептики, холиноблокаторы и др.).

Но наиболее подвержены токсическому поражению при неправильном назначении препаратов почки. Следует помнить, что аминогликозиды являются основной группой препаратов, вызывающих острую почечную недостаточность (наиболее нефротоксичен гентамицин, менее токсичны нетилмицин, амикацин). При применении в высоких дозах способны вызывать острую почечную недостаточность и цефалоспорины первого поколения (цефалотин-кефлин, цефалоридин-цепорин). Кроме того, поражение почек могут вызвать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенацетин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл). В последнем случае факторами риска являются двусторонний стеноз почечных артерий или общий атеросклероз, что типично для больных пожилого возраста. Хроническая же почечная недостаточность может развиться при продолжительном применении цитостатиков, анальгетиков, длительном и чрезмерном применении диуретиков и слабительных средств.

Ототоксическим действием обладают аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин), салицилаты, а также фуросемид, урегит и др. Некоторые препараты могут вызывать шум в ушах – осложнение, не представляющее опасности для жизни, но чрезвычайно тягостное для пациентов. К таковым относятся: индометацин, анальгин-хинин, кофеин, теофиллин, препараты лития, амитриптилин, дигоксин, а также вышеуказанные препараты, оказывающие ототоксическое действие.

Важно также помнить, что нередко встречающиеся в пожилом возрасте нарушения пуринового обмена могут усугублять панкреатин, инозин, мочегонные (тиазиды, фуросемид) и даже небольшие дозы салицилатов (1 – 2 г в сутки), никотиновая кислота.

Следует учитывать и то обстоятельство, что одновременное применение алкалоидов белладонны, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств, антигистаминных и некоторых антиаритмических средств (дизопирамид-ритмилен) у пациентов пожилого и старческого возрастов повышают риск развития побочных реакций. Клиническая картина при этом варьирует от ощущения сухости во рту, запора, затуманенного зрения, тахикардии, гипертермии и гиперемии лица до задержки мочи, расстройств сознания, зрительных галлюцинаций, возбуждения, сонливости и даже комы. В некоторых случаях такая симптоматика, как бред, деменция или психоз, у больных старческого возраста служит источником диагностических ошибок, если не учитывается возможная связь этих состояний с приемом антихолинергических препаратов. Нужно также помнить, что у больных с выраженной сухостью во рту, вызванной приемом целого ряда препаратов, снижена эффективность сублингвально назначаемых лекарств, в частности нитроглицерина.

Поскольку пожилым пациентам приходится назначать одновременно несколько препаратов, то лечащему врачу надо постоянно думать о взаимодействии лекарств и их возможной несовместимости. Так, например, антациды, препараты железа, активированный уголь нарушают всасывание многих препаратов (доксициклин, метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиевая кислота и др.), что снижает их терапевтический эффект. А лекарства, активно связывающиеся с белками, изменяют распределение ряда лекарственных средств, вытесняя их из связи с белками. Так, фенилбутазон (бутадион) может вытеснять из связи с белком кумариновые антикоагулянты и сахароснижающие препараты, следствием чего являются соответственно геморрагические осложнения и гипогликемия.

Некоторые лекарства могут повышать (индукторы) или снижать (ингибиторы) активность микросомальных ферментов печени, изменяя скорость биотрансформации одновременно применяемых препаратов. Так, при назначении лекарственных средств, являющихся индукторами микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин, дифенин) увеличиваются синтез и активность последних. В результате возрастает скорость биотрансформации одновременно применяемого препарата с уменьшением его концентрации ниже терапевтического уровня и соответствующим снижением лечебного эффекта (например, кумариновых антикоагулянтов, кортико-стероидов). Кстати, никотин и алкоголь также являются индукторами микросомальных ферментов печени и снижают эффективность ряда лекарств (теофиллина, нитратов, пропранолола и др.).

Лекарственные препараты, влияющие на рН мочи, могут существенно влиять на выделение других лекарств. Например, средства, ощелачивающие мочу, способствуют ускоренному выведению барбитуратов и салицилатов; средства, подкисляющие мочу, способствуют увеличению клиренса кодеина, морфина, новокаина, что, с одной стороны, приводит к уменьшению эффекта этих препаратов, с другой – может быть использовано при лечении отравлений ими.

Следует также учитывать, что нередко возможно сочетание различных механизмов лекарственного взаимодействия. Некоторые препараты, не взаимодействуя между собой, изменяют условия взаимодействия с рецепторами и, соответственно, фармакодинамику других лекарств. В результате одновременное назначение нескольких лекарств может значительно чаще изменять конечный эффект действия препарата у пожилых и старых людей по сравнению с пациентами молодого возраста.

Вот почему очень важно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациенту одновременно несколько препаратов, тщательно взвесить возможные побочные действия лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого из них.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

В связи со снижением смертности в развитых странах в течение последних трех десятилетий примерно на 1/3 возросло количество жителей старческого возраста. Наиболее распространенными в возрасте 65-80 лет являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. В возрасте старше 80 лет на первый план выступают дегенеративные расстройства: деменция, остеоартриты, остеопороз.

В нашей стране патология сердечно-сосудистой системы выходит на первое место начиная с 35-40 лет. Поэтому наиболее актуальным является вопрос о специфике Известно, что с увеличением возраста нарастают изменения (структурные и функциональные) со стороны всех органов и систем, что требует учета при выборе терапии.

К физиологическим возрастным изменениям у лицстарческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеваниями. Физиологические изменения и патологические нарушения в разных органах возникают не одновременно и прогрессируют не с одинаковой скоростью. Поэтому их проявления в клинике весьма разнообразны. В целом, используя современные методы обследования, удается определить степень их выраженности.

По-видимому, наиболее рано начинают возникать сенильные изменения в центральной нервной системе. Их наличие документируется уменьшением количества нервных клеток, снижением мозгового кровотока, что сопровождается уменьшением массы головного мозга, нарастанием величины свободного пространства между костями черепа и тканями мозга. Однако уменьшение числа клеток (атрофия) не является столь важным в обеспечении функции нервной системы. Более значимым представляется сохранение функциональных связей между нейронами, которые осуществляются благодаря высвобождению из синапсов нейромедиаторов, взаимодействующих со специфическими рецепторами. В старческом возрасте, в частности, в некоторых структурах мозга (nucleuscaudatus, putamen) обнаружено снижение содержания норадреналина, дофамина, 5-гидрокситриптамина (серотонина). Эти нарушения сочетаются со снижением памяти, замедлением скорости реакций, снижением переносимости обычных нагрузок. Снижение этих показателей на треть по сравнению с контрольной группой характеризует наличие сенильной деменции. Она встречается у 5-15% лиц в возрасте старше 65 лет. Среди этих больных примерно у половины на основе соответствующих критериев может быть распознана болезнь Альцгеймера. Второй причиной сенильной деменции выступают повторные инфаркты мозга. Указанные заболевания не всегда легко дифференцируются. Поэтому при лечении таких больных очень важно использовать препараты, которые не снижают мозговой кровоток.

В последние годы сделано очень важное открытие в области молекулярной генетики и молекулярной биологии болезни Альцгеймера (БА): установлено, что аллель гена аполипопротеина E-IV (апо E-IV) является фактором риска позднего развития БА.

Это исключительно важное открытие создает предпосылки для целенаправленного вмешательства. 2/3 пациентов с БА имеют по крайней мере 1 аллель апо E-IV. Люди, наследующие 2 аллели апо E-IV, в 8 раз чаще заболевают БА по сравнению с теми, кто наследует аллели апо E-III или апо E-II. Таким образом, среди большого числа больных пожилого и старческого возраста с умеренными отклонениями в умственной деятельности выявление аплеля апо E-IV помогает прогнозировать развитие БА, Апо Е обнаруживают в головном мозге, содержащем два основных маркера БА - амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубочковые образования. Предполагается, что аллель апо E-IV является фактором риска БА потому, что может замещать собой более распространенные аллели апо E-III и апо E-II. В 1992 г. установлено, что мутация гена белка-предшественника амилоида в хромосоме 21 определяет раннее развитие семейной формы БА. Белок-предшественник амилоида является источником образования амилоида пептида В, обнаруживаемого в сенильных бляшках у больных БА. Эта генная мутация белка-предшественника амилоида ответственна за 2-3% случаев семейной БА. Мутация неидентифицированного гена в хромосоме 14 также может определять развитие некоторых случаев семейной БА. Этот ген, названный АДЗ или S182, является аутосомно-доминантным и его мутация может определять развитие до 80% семейной БА. Недавно была идентифицирована мутация гена в хромосоме 1, очень похожего на ген S182. Этот ген, названный STM2, ответственен за развитие семейной формы БА среди небольшой популяции поволжских немцев.

Полученные данные о молекулярных и клеточных механизмах развития БА позволят разработать новые вмешательства, направленные на устранение этих дефектов.

Инволюция сердечно-сосудистой системы проявляется снижением ударного объема, сердечного выброса и замедлением ритма сердца. В основе нарушений функции лежит отложение липофусцина, базофильная дегенерация, капельная жировая инфильтрация, отложение амилоида в интерстиции и в стенке интрамуральных артерий, что приводит к постепенному увеличению массы сердца (ежегодно на 1-1,5 г). Его рост связывают также с развитием умеренной гипертрофии миокарда, которая сочетается с относительным уменьшением количества капилляров. Последнему способствует нарастание сосудистого сопротивления. Перечисленные процессы сопровождаются образованием мелких рубцов в миокарде, нарушением его сокращения и расслабления, что может приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности. Опосредованные через b-адренорецепторы эффекты на хронотропную и инотропную функцию сердца, равно как и на вазодилатацию сосудов, уменьшаются.

С возрастом артериальное давление повышается. Максимальный физиологический уровень его достигается к 65-70 годам. Далее отмечается его относительное снижение. Уровень артериального давления выше 160/90 мм рт. ст. считается артериальной гипертензией, наличие которой ассоциируется с увеличением смертности в 2-3 раза по сравнению с теми, кто имел более низкие цифры давления.

Возрастные изменения в почках характеризуются значительным уменьшением количества клубочков и нефронов, уменьшением размеров последних, увеличением межклеточного пространства, утолщением базальной мембраны, нарастанием длины почечных канальцев и увеличением их объема. Почечный кровоток снижается на 10% в течение каждого десятилетия жизни, что связано с уменьшением сердечного выброса и количества почечных капилляров. Уменьшается скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина, хотя его концентрация в крови остается в пределах нормальных величин. Концентрационная функция почек снижается, что обусловливает значительное уменьшение их адаптационно-компенсаторной функции. Последнее несомненно следует учитывать, определяя азотовыделительную функцию почек.

Дегенеративные изменения происходят также и в желудочно-кишечном тракте. В первую очередь, снижается продукция соляной кислоты, нарастает атрофия слизистой оболочки, желудок быстрее освобождается от пищи, что может приводить к более быстрому всасыванию некоторых лекарственных препаратов из верхнего отдела тонкой кишки (например, аспирина, барбитуратов). Но с другой стороны, из-за значительного снижения сердечного выброса уменьшается кровоток в органах, включая и тонкую кишку, что замедляет всасывание лекарственных препаратов и увеличивает период их полуэлиминации.

С возрастом в плазме крови уменьшается содержание альбуминов, особенно a1-ликопротеида, с которыми связываются после поступления в кровоток многие препараты (например, лидокаин, пропранолол, трициклические антидепрессанты). Увеличение содержания свободной фракции препаратов создает предпосылки для усиления фармакодинамического действия и для возникновения побочных действий. Этому может способствовать замедление метаболизма препаратов в печени или замедление их элиминации с желчью, что обычно наблюдается у лиц старческого возраста.

Длительные наблюдения за населением установили, что с увеличением возраста изменяются некоторые биохимические показатели. В частности, содержание общего холестерина в крови постепенно повышается в среднем до 70 лет, затем его уровень становится несколько ниже. Наибольший прирост регистрируется к 55 годам у женщин и 60 годам у мужчин, главным образом, из-за увеличения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, что, вероятно обусловлено угнетением катаболизма последних. Уровеньхолестерина липопротеидов высокой плотности весьма умеренно повышается у пожилых, но у женщин всех возрастных групп этот показатель выше. Содержание триглицеридов в крови также повышается, особенно у женщин.

Уровень глюкозы крови натощак изменяется мало, но через 1 ч после еды у лиц после 30 лет увеличивается на 10 мг% каждое следующее десятилетие жизни. У пожилых содержание глюкозы через 2 ч после еды не должно превышать сумму: 100 +возраст.

Изменения иммунной системы, которые закономерно начинают проявляться с момента инволюции вилочковой железы, оказывают влияние на весь организм. В первую очередь, это сопровождается увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями, аутоиммунными болезнями, повышается возможность возникновения инфекционных заболеваний. При этом регистрируется уменьшение количества Т-лимфоцитов, нарушается дифференциация В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие антитела.

Существует несколько гипотез, объясняющих механизм старения.

· Геномная теория предполагает, что в генах организма запрограммировано наступление инволюционных процессов и летального исхода.

· Физиологическая теория базируется на том, что связанные со временем изменения касаются внеклеточного протеинового матрикса, особенно коллагена и основной субстанции. Эти изменения вызывают увеличение жесткости перикарда, клапанов сердца, миокарда и стенки сосудов. Предполагается также, что поражение тканей возникает под влиянием накапливающихся свободных радикалов и (или) продуктов распада.

· Иммунная теория рассматривает старение как результат запрограммированной дисфункции, при которой поражение клеток имеет аутоиммунный характер.

· Нейроэндокринная теория связывает старение с нарушением гипоталамической функции, с изменениями в продукции медиаторов.

В основе изменений в соотношении доза/эффект лежат следующие основные возрастные нарушения:

1) снижение функциональных возможностей почек,

2) уменьшение ферментативной активности печени и уменьшение скорости метаболизма препаратов,

3) уменьшение проникновения препаратов в ткани,

4) уменьшение связывания препаратов с белками крови,

5) изменения чувствительности рецепторов,

6) угнетение компенсаторных механизмов.

Одним из часто встречающихся заболеваний улиц старше 65 лет является артериальная гипертензия. Уровень артериального давления 160/95 мм рт. ст. и выше регистрируется примерно у трети из них. Кроме того, у 10-15% определяется только систолическая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст., диастолическое -90 мм рт. ст. и ниже).

Известно, что среди лиц трудоспособного возраста наличие артериальной гипертензии ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности (инсульт, ИБС, сердечная и почечная недостаточность). Среди же населения старческого возраста этот вопрос до недавнего времени был мало изучен. Поэтому для получения доказательств пользы контроля повышенного артериального давления, особенно только систолического, было проведено несколько исследований.

Первая попытка ретроспективной оценки эффективности гипотензивной терапии у лиц старше 60 лет была осуществлена в США в госпитале Управления по делам ветеранов (всего 81 чел), имевших диастолическое артериальное давление (АД) в пределах 90-114 мм рт. ст. Было выявлено, что контроль АД сочетался с уменьшением частоты возникновения инсульта и сердечной недостаточности.

В исследовании HDF-UP, включавшем 2376 больных в возрасте 60-90 лет с диастолическим АД выше 90 мм рт. ст., в основной группе гипотензивная терапия подбиралась по ступенеобразной схеме. В контрольной группе лечение проводилось по общепринятой на практике схеме. Сравнение результатов лечения в течение 5 лет выявило более низкие показатели общей летальности (на 17,2%) и частоты возникновения инсультов (на 45%) в первой группе.

В австралийском двойном слепом исследовании под наблюдение было взято 582 чел. старше 60 лет с диастолическим давлением 95-109 мм рт. ст.

Треть больных к концу пятого года лечения оказались в возрасте 69-74 года. У половины из них терапию начинали с назначения тиазидового диуретика. При недостаточном снижении АД на втором этапе добавляли метилдофа или блокатор b-адренорецепторов (пропранолол, вискен), а далее - присоединяли апрессин (гидралазин) или клофелин (клонидин).

Вторая половина больных на протяжении всего периода наблюдения получала плацебо. Результаты лечения оценивались с учетом всех возникавших осложнений (энцефалопатия, инсульт, инфаркт, стенокардия, сердечная и почечная недостаточность). Все перечисленные осложнения на треть реже были в группе больных, получавших гипотензивные препараты.

Европейское двойное слепое исследование по контролю АГ (EWPHE) включало 840 пожилых людей, средний возраст которых составил 72 года, систолическое АД было в пределах 160-239 мм рт. ст., а диастолическое АД - 90-119 мм рт. ст. Половина больных (416 чел.) получала гидрохлортиазид (25-50 мг) и триамтерен (50-100 мг в сутки), а при недостаточном гипотензивном эффекте добавляли метилдофа. Другая половина (424 чел.) принимала плацебо. Средний срок наблюдения составил 4,7 года, максимальный - 11 лет. В итоге оказалось, что общая летальность, связанная с сердечно-сосудистыми болезнями, была достоверно ниже в группе активного лечения. Но и в этой группе наиболее высокие показатели летальности были среди лиц старше 70 лет и среди тех, у которых на фоне гипотензивной терапии регистрировались наиболее низкие цифры диастолического АД.

Прежде чем назначить лекарство

Знать, дабы избежать осложнений

Читайте также: