Особенности анестезии у пожилых людей реферат

Обновлено: 30.06.2024

Реферат

Наличие сопутствующей патологии и возрастные физиологические изменения в системе кровообращения и дыхания являются основными причинами увеличения послеоперационных осложнений и смертности у лиц старше 60 лет. Артериальная гипертония обычно дебютирует в возрасте старше 50 лет. Согласно рекомендациям большинства анестезиологических сообществ, артериальное давление (АД) выше 180/110 мм рт. ст. является основанием для отмены плановой хирургической операции. Однако до сих пор не представлено ни одного убедительного доказательства того, что высокое предоперационное АД, как изолированный фактор, приводит к увеличению количества осложнений и ранней летальности. В то же время низкое АД, как до операции, так и/или в ходе анестезии, является доказанным фактором увеличения количества послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности. Хирургические операции, связанные с высоким риском быстрого развития артериальной гипотонии, требуют использования инвазивного измерения АД, потому как даже кратковременные понижения АД в интервалах между неинвазивными измерениями могут привести к развитию ишемических повреждений в жизненно важных органах. До сих пор нет убедительных доказательств преимущества одного вида наркоза над другим в плане развития периоперационной артериальной гипотензии (ПАГ) и/или послеоперационной пневмонии у больных старше 60 лет. С точки зрения патогенеза ПАГ (вазодилатация артериол и венул) у нормоволемичных пациентов необходимо возмещать недостающий норадреналин, а не корригировать ее внутривенным введением жидкости. При высоком риске развития ПАГ необходимо начинать инфузию норадреналина непосредственно в ходе вводного наркоза. У пациентов, получавших мышечные релаксанты, риск развития послеоперационной пневмонии вырастает в 1,79 раза, а у пациентов, получивших мышечные релаксанты без последующей декураризации, этот риск увеличивается в 2,26 раза. Ранняя мобилизация пожилых пациентов позволяет избежать большинства послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: возрастные изменения физиологии систем кровообращения и дыхания, особенности проведения анестезии пациентам старше 60 лет

Поступила: 10.10.2019

Принята к печати: 05.11.2019

Определение

В связи с увеличением продолжительности жизни в большинстве развитых стран произошли заметные изменения в классификации биологического возраста человека. Последняя классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяет возраст от 25 до 44 лет как молодой; от 44 до 60 лет — как средний; от 60 до 75 лет — пожилой, а старше 75 лет — как старческий [1, 2].

Актуальность проблемы

По прогнозам ВОЗ, за период с 2000 по 2050 г. доля населения мира в возрасте старше 60 лет увеличится с 11 до 22 %. Ожидается, что абсолютное число людей в возрасте 60 лет и старше возрастет за этот же период с 605 млн до 2 млрд человек [1, 2].

Стремительное старение населения уже является актуальной экономической и медицинской проблемой большинства развитых стран. На сегодняшний день во многих клиниках стран Западной Европы и США лица пожилого и старческого возраста стали практически основными пациентами для протезирования тазобедренного и коленного суставов, удаления опухолей желудочно-кишечного тракта и выполнения сосудистых вмешательств [3]. В то же время расширение объема хирургии у данных групп пациентов выявило, что 30-дневная смертность увеличивается примерно в 1,35 раза на каждые 10 лет увеличения возраста после 60 лет, а риск послеоперационных осложнений у пациентов старше 75 лет в 4 раза больше, чем у 35-летних [3– 10]. Наличие сопутствующей патологии и возрастные физиологические изменения систем кровообращения и дыхания являются основными причинами увеличения послеоперационных осложнений и 30-дневной смертности [3–10]. Большинство анестезиологов-реаниматологов хорошо ориентированы в сопутствующей патологии анестезиологических пациентов, в то время как возрастным физиологическим изменениям систем кровообращения и дыхания порой уделяется недостаточно внимания. Основная цель данной статьи — дать обзор возрастных физиологических изменений систем кровообращения и дыхания и обсудить особенности проведения анестезиологического пособия у пожилых пациентов.

Возрастные физиологические изменения сердечно-сосудистой системы и особенности анестезиологического пособия

По мере увеличения возраста снижается растяжимость кровеносных сосудов, что приводит к постепенному увеличению общего периферического сосудистого со- противления (ОПСС) и, соответственно, систолического артериального давления (СиАД) [11, 12]. Вследствие увеличения ОПСС происходит постепенное формирование левожелудочковой недостаточности: снижение выброса минутного объема крови примерно на 1 % каждый год после 30 лет [11, 12]. Снижение растяжимости (комплайнса) и эластичности артериального сосудистого русла приводит также к постепенному снижению Виндкессель-эффекта [13]. Суть данного эффекта заключается в том, что после сокращения сердца и выброса крови в аорту происходит волнообразное расширение и сужение аорты и крупных артерий, которое, с одной стороны, помогает дальнейшему току крови по сосудам, а с другой стороны, постепенно трансформирует пульсовой ток крови в ламинарный (постоянный) [13]. В литературе данный эффект часто сравнивают с системой преобразования переменного электрического тока в постоянный или с камерой конвертации пульсового тока воды в постоянный в пожарных системах, использующих насосы с пульсовой подачей воды. Необходимость наличия данного физиологического эффекта в организме подчеркивает тот факт, что исчезновение Виндкессель-эффекта после ушивания больших аневризм аорты или крупных артерий часто приводит к возникновению дистальных кровотечений [13]. Одним из методов профилактики данных осложнений является инвазивный мониторинг СиАД в первые сутки после сосудистых операций и поддержание его уровня ниже 140 мм рт. ст. [11]. Одним из препаратов выбора является Лабеталол (Трандат), блокирующий периферические артериальные альфа-рецепторы и снижающий таким образом ОПСС [14]. Несмотря на то что Лабеталол существенно не влияет на величину сердечного выброса и частоту сердечных сокращений, препарат противопоказан больным с выраженной сердечной недостаточностью [14]. В блоках послеоперационного наблюдения Лабеталол используется обычно в виде постоянной внутривенной инфузии 10–20 мг препарата в час, с постепенным увеличением дозы до 100–200 мг в час, в зависимости от СиАД [14]. Обычно 200 мг Лабеталола разводится в 200 мл 5 % глюкозы. Концентрация препарата 1 мг/мл наиболее удобна для титрования гипотензивного эффекта [14]. Подбор эффективной внутривенной дозы Лабеталола и постепенный перевод пациента на прием таблетированной формы препарата в раннем послеоперационном периоде являются одной из многочисленных задач врача-анестезиолога.

Постепенное увеличение СиАД обычно начинается у лиц старше 50 лет [15]. Установлено, что именно увеличение разницы между систолическим и диастолическим АД, то есть увеличение именно пульсового артериального давления (ПАД), имеет четкую корреляцию с частотой возникновения сердечно-сосудистой патологии [16, 17]. Исследования больших человеческих популяций показали, что увеличение СиАД на 10 мм рт. ст. приводит к 30%-му увеличению частоты возникновения ишемической болезни сердца [18]. Интересно, что возрастное увеличение ПАД — это проблема в основном промышленно развитых стран. В то время как, например, в странах Африки данная проблема вообще не актуальна [15]. И здесь нельзя говорить о какой-либо генетической предрасположенности, поскольку у лиц, переехавших из Африки в промышленно развитые страны, отмечается возрастное повышение ПАД [15]. Некоторые исследователи находят четкую корреляцию между потреблением/выведением соли и возрастным увеличением ПАД [19, 20]. На сегодняшний день имеются убедительные морфологические доказательства влияния пищи с большим содержанием соли на гладкомышечные клетки артерий в виде увеличения в них внутриклеточного натрия и кальция, блокирования эндогенной выработки оксида азота и, соответственно, увеличения ОПСС и СиАД [21, 22]. Интересно, что снижение потребления калийсодержащих продуктов или низкая концентрация калия в плазме также приводит к перераспределению натрия в клетку и, соответственно, к увеличению систолического АД [23]. В свою очередь, уменьшение потребления натрия с пищей продемонстрировало статистически достоверное снижение СиАД и последующий отказ от приема гипотензивных препаратов у людей старше 60 лет [21]. Однако у людей старше 75 лет медикаментозное снижение АД может уже само по себе увеличивать смертность вследствие побочных эффектов в виде артериальной гипотензии и гипоперфузии. Особенно этот эффект выражен у больных c сахарным диабетом [24, 25]. На сегодняшний день для врачей анестезиологов-реаниматологов не так актуальна проблема высокого АД непосредственно перед проведением наркоза, поскольку практически все препараты для анестезии вызывают периферическую вазодилатацию и, соответственно, артериальную гипотензию [26]. В 2017 году группа британских исследователей опубликовала анализ связи между высоким СиАД перед операцией и 30-дневной смертностью у 251 567 пациентов после некардиохирургических вмешательств [27]. Проведенный анализ не выявил какой-либо положительной связи между данными переменными. В то же время было обнаружено, что риск смертности постепенно возрастает при предоперационном СиАД ниже 120 мм рт. ст. Данная корреляция особенно выражена у пожилых пациентов [27]. Авторы отмечают, что, например, у больных с предоперационным СиАД 100 мм рт. ст. риск летальности возрастает в 1,4 раза по сравнению с нормальным СиАД и является, по существу, таким же, как и у больных с сердечной недостаточностью [27]. В то же время авторы обнаружили, что увеличение диастолического АД более 84 мм рт. ст. также ведет к увеличению риска 30-дневной смертности [27]. Согласно последним рекомендациям Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии, АД выше 180/110 мм рт. ст. является основанием для отмены плановой хирургической операции [28]. Как отмечают авторы, в Великобритании примерно 1 % плановых операций (это примерно 100 пациентов каждый день) отменяют из-за высокого АД [28]. Однако до сих пор не представлено ни одного убедительного доказательства того, что высокое АД перед наркозом, как изолированный фактор, без наличия какой-либо органной недостаточности, приводит к увеличению количества осложнений и летальности [27, 29]. В то же время низкое АД как до операции, так и/или в ходе анестезии является доказанным фактором увеличения количества послеоперационных осложнений и летальности. Ретроспективный анализ 33 000 анестезий, проведенный в клинике Кливленда (штат Огайо, США), показал, что даже кратковременное снижение (1–5 минут) среднего артериального давления (САД) ниже 55 мм рт. ст. приводит к ишемическим повреждениям миокарда и почечной недостаточности [30]. Степень повреждений напрямую зависит от длительности ишемии. Так, при снижении САД менее 55 мм рт. ст. в течение 20 минут и более риск развития данных осложнений увеличивается почти в 2,5 раза [30]. Важно помнить, что кратковременные ишемические эпизоды у пожилых пациентов в течение анестезии могут приводить к формированию органной недостаточности, которая может проявляться через многие часы, а то и дни после проведения наркоза. Как правило, в этот момент времени анестезиолог уже передал больного в руки врачей-реаниматологов, и постепенное ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде зачастую списывается на возраст и сопутствующую патологию [30].


Рис. 1. Возрастные изменения среднего артериального давления. Данные получены в ходе диспансерного наблюдения, проведенного в 1995–1997 годах в Северном Тронделаге, Норвегия. В исследование было включено 30 340 мужчин и 34 429 женщин


Рис. 2. Схема рефлекторной дуги контроля артериального давления в организме человека

По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет, период старости составляет от 75 до 90 лет, свыше 90 лет – долгожители.

Особую важность для анестезиолога представляют, обусловленные возрастом, изменения основного обмена, снижение компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени и почек.

К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков. Общее содержание воды в организме снижается в среднем на 20%, вследствие чего наблюдается клеточная дегидратация и уменьшается мышечная масса.

Сердечно-сосудистая система. Старение сопровождается существенными изменениями сердечно-сосудистой системы. Потеря эластичности артериального русла, вызванная склеротическим процессом, приводит к повышению общего и органного периферического сосудистого сопротивления, следствием чего является повышение артериального давления, что, в свою очередь, увеличивает динамическую нагрузку на сердце и формирует гипертрофию левого желудочка. Снижаются объемные показатели гемодинамики, в частности, сердечный выброс, который у людей пожилого возраста составляет лишь 60% от показателя 30-летних. Замедление диастолического расслабления миокарда существенно ограничивает перфузию субэндокардиальных структур левого желудочка, кровоснабжение которых осуществляется во время диастолы. Субэндокардиальная ишемия еще более вероятна при гипертрофии левого желудочка.

Сердечно-сосудистая система у лиц пожилого возраста в определенной степени теряет способность адаптироваться к тахикардии, внезапному увеличению нагрузки при внутривенной инфузии и к другим стрессогенным факторам.

Старение сопровождается снижением ответа на симпатическую стимуляцию, так как имеется значительное уменьшение плотности адренергических рецепторов. Общая идеология в данном вопросе сводится к тому, что любые виды гипотонии, как спонтанной, так и искусственной, для стареющего организма вредны, поскольку сниженное перфузионное давление не способно обеспечить необходимое кровообращение в жизненно важных органах. При искусственной гипотонии нередко возникают изменения на ЭКГ диффузного характера, которые свидетельствуют о недостаточной перфузии миокарда. В связи с этим все виды анестезии, предусматривающие вероятность артериальной гипотензии, а также искусственную гипотонию, применять не следует. Необходимо помнить о вероятности тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств и длительной иммобилизации.

Существенные изменения у больных пожилого и старческого возраста претерпевает фармакокинетика большинства средств, применяемых для анестезии, за счет снижения массы тела, уровня протеинов, гидрофильности тканей и ухудшения перфузии органов. Метаболизм препаратов понижается, чувствительность к наркотическим анальгетикам, седативным средствам, миорелаксантам, ингаляционным и местным анестетикам повышается. При гипопротеинемии большее количество препарата оказывается активным. Замедление почечного кровотока, особенно перфузии коркового слоя, и уменьшение клубочковой фильтрации способствуют нарушению экскреции препаратов. Следствием вышеперечисленного является усиление фармакодинамического эффекта за счет повышения уровня активного препарата в плазме и ткани мозга.

Премедикация. Поскольку метаболизм у данной категории больных существенно снижен, седативные препараты следует назначать с большой осторожностью и избегать избыточной премедикации. Следует помнить, что использование в премедикации атропина у лиц пожилого возраста и стариков может вызвать возбуждение. В то же время, возникающая после инъекции атропина тахикардия сопровождается укорочением диастолы, вследствие чего ухудшается коронарный кровоток. Атропин не следует вводить в дозе более 0,3 мг. Применения наркотических анальгетиков следует, по возможности избегать. Больным со спутанным сознанием премедикация не проводится совсем, если нет специальных показаний.

Введение в анестензию обычно осуществляют барбитуратами, пропофолом или производными диазепама. Барбитураты вводят в виде 0,5-1% раствора. Эти препараты у стариков имеют сниженный объем распределения, что на практике означает уменьшение дозы для первого болюсного введения.

В период вводной анестезии отсутствие зубов и впалые щеки создают определенные трудности в обеспечении адекватной вентиляции легких через маску аппарата искусственной вентиляции легких. Низкая резистентность пожилых людей к гипоксии делает этот период особенно ответственным. Проходимость дыхательных путей можно улучшить с помощью воздуховодов.

Поддержание анестезии. При обширных и травматических вмешательствах более оправдан метод комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При этом руководствуются известным постулатом: чем тяжелее состояние больного, тем более оправдана ИВЛ. Вследствие того, что у пожилых больных имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том числе к гипнотикам, ингаляционным анестетикам, наркотическим анальгетикам, миорелаксантам и местным анестетикам необходимо их титровать с большой осторожностью. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений не должны превышать 25% от исходных.

При обширных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости целесообразно сочетать эндотрахеальную анестезию с эпидуральной. Эта методика имеет несомненные достоинства, поскольку позволяет обеспечивать эффективную аналгезию как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

Вопрос о переводе больных на спонтанное дыхание и последующую экстубацию после операции следует решать строго индивидуально. Прежде чем экстубировать больного, необходимо исключить вероятность развития острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.

При операциях на нижнем этаже брюшной полости и конечностях целесообразно использовать методы регионарной анестезии, которые позволяют минимизировать стресс-реакцию, обеспечить раннюю активизацию больных и уменьшить число тромбоэмболических осложнений.

В ближайшем послеоперационном периоде часто встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточным действием анестетиков и аналгетиков, так и легочными причинами. Важной проблемой после анестезии остается гипотермия, обусловливающая сниженный метаболизм и, следовательно, длительный выход из анестезии. Осложнения, возникающие со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью чаще возникают на 1-й, 3-5-й дни после операции. Нарушения умственной деятельности у стариков могут возникать после использования атропина, бензодиазепинов и носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня.

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше составят 24% всего населения, на их лечение будет израсходовано 50% бюджета здравоохранения. Половине из этих людей потребуется операция, и их преклонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать анатомические, физиологические и фармакологические особенности пожилых, чтобы успешно проводить им анестезию. Между пожилыми и детьми существует много общего. У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных параметров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

1. Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изменения от заболеваний (таблица 2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эластичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального процесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АДСИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полости. Диастолическое давление в отсутствие сопутствующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждающего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию

Сниженная растяжимость легких

Невозможность эффективно кашлять

Сниженная функция почечных канальцев

Повышенная чувствительность к гипотермии

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ. Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время циркуляции приводит к замедлению действия внутривенных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индукцию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, артериальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к перерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыхательных путей. Перерастяжение альвеол уменьшает площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закрытия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здоровых людей в возрасте 45 лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия превышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокойного выдоха). Когда функциональная остаточная емкость становится меньше емкости закрытия, некоторые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Дополнительный эффект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO2 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO2 у пожилых в предоперационном периоде колеблются в широких пределах. Прочие возрастные изменения со стороны системы дыхания суммированы в таблице 2.

Таблица. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

Нормальные возрастные изменения

Наиболее распространенные заболевания

Сердечно-сосудистая система

Система дыхания

Снижение растяжимости легких Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы Уменьшение эффективности кашля

Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке

Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию

Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез

Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды

Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов

Снижение реактивности системы ренин-альдостерон Нарушение экскреции калия

Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией

Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы

Масочную вентиляцию может затруднить отсутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височно-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутствие верхних зубов улучшает визуализацию голосовых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипоксии: увеличение FiO2, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония является распространенным и опасным для жизни осложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрастное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыхательная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные операции — показания к продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в послеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выражены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 2). Уровень креатинина в плазме не изменяется, потому что с возрастом уменьшается мышечная масса и выработка креатинина. Напротив, уровень AMK постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разведению и концентрации мочи предрасполагают к дегидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем AMK или креатинина плазмы сопряжен с повышенным риском послеоперационной ОПН.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препаратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуляцией водно-электролитного обмена, поэтому следует тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходимость скрупулезного частого мониторинга электролитов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотрансформации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого повышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекарственных препаратов.

Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атрофии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидальном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анестезии может быть замедленным, особенно при спутанности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вмешательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточно жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожилых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их катетеризация может быть затруднена, они легко разрываются в ходе переливания растворов. При артритах может быть затруднена укладка на операционном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блокады).

2. Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых

Старение оказывает влияние на фармакокинетику (зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме) и фармакодинамику (зависимость между концентрацией препарата в плазме и его клиническим эффектом). С возрастом снижается общий объем воды и вдвое увеличивается содержание жира, что влияет на распределение лекарственных препаратов. Снижается объем распределения для водорастворимых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме. Напротив, объем распределения для жирорастворимых препаратов увеличивается, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Изменение объема распределения влияет на период полувыведения. Если объем распределения увеличивается, то период полувыведения возрастает — при условии, что не повышается клиренс. С возрастом функция печени и почек ухудшается, в результате чего увеличивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от печеночного или почечного клиренса.

Возрастные изменения белкового состава плазмы тоже влияют на распределение и элиминацию. С возрастом обычно снижается концентрация альбумина плазмы — белка, связывающего лекарственные препараты преимущественно с кислой реакцией (например, барбитураты, бензодиазепины, опиоиды). Напротив, с возрастом повышается концентрация в плазме α1-гликопротеина — белка, связывающего препараты со щелочной реакцией (например, местные анестетики). Препараты, связанные с альбумином, не могут взаимодействовать с рецепторами органов-мишеней, не подвергаются метаболической деградации и экскреции.

Основное влияние старения на фармакодинамику состоит в уменьшении потребности в анестетиках, что проявляется, в частности, снижением МАК.

Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный выброс ускоряет наступление эффекта, тогда как выраженное нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, напротив, замедляет. У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, тогда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляется. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после ингаляционной анестезии может быть замедлено вследствие увеличения объема распределения (обусловленного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивности газообмена в легких.

Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитуратах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концентрация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потребности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, удлинение периода полувыведения) и фармакодинамических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем распределения увеличивается, а элиминация, соответственно, замедляется. Период полувыведения диазепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности сознания, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водорастворимым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазоламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокинетики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кровоток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых миорелаксанты начинают действовать в два раза медленнее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения почечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости после применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, тубокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия рокурония и векурония. Возраст не оказывает существенного влияния на действие атракурия и пипекурония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность действия сукцинилхолина вследствие снижения уровня холинэстеразы плазмы.

Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Если Вам нужна помощь с академической работой (курсовая, контрольная, диплом, реферат и т.д.), обратитесь к нашим специалистам. Более 90000 специалистов готовы Вам помочь.

Размер популяции пожилых пациентов продолжает расти, особенно группа старческого возраста. Количество людей старше 85 лет увеличивается еще быстрее, чем группа пожилых (до 85 лет) пациентов. Данная ситуация привела к прогрессивному повышению количества хирургических вмешательств у пожилых людей. Регионарная анестезия часто применяется у пожилых пациентов, особенно во время урологических, гинекологических, ортопедических операций, при оперативном лечении катаракты, паховых грыж. Эпидуральная и спинномозговая анестезия вновь стали популярными для операции на областях, поддающихся регионарной анестезии [1]. Поэтому знание возрастных особенностей у таких пациентов очень важно для выработки плана анестезиологического пособия.

Введение

Регионарная блокада выполняется посредством введения растворов местных анестетиков в область рядом с нервными волокнами (путями).

После инъекции возникают два параллельных процесса. Одновременно с проникновением препарата в системный кровоток и его элиминацией из места введения, препарат напрямую диффундирует в нервные структуры, где и возникает терапевтическое действие. Это фармакодинамическая часть. Попадание препарата в системный кровоток может привести к побочным эффектам. Концентрация местного анестетика в крови является отражением фармакокинетического процесса.

Фармакокинетика местных анестетиков во время регионарной анестезии состоит из местного распределения, процесса, при котором препарат распространяется снаружи и внутри ткани рядом с местом инъекции; системной абсорбции и системного распределения. Местное распределение тяжело оценить, так как это требует определения концентраций в тканях и жидкостях. Соответственно, исследования фармакокинетики местных анестетиков сфокусированы на системном распределении.

Факторы, которые могут влиять на фармакодинамику и фармакокинетику эпидуральной и спинномозговой анестезии у пожилых пациентов

Возрастные изменения анатомии, физиологии и фармакокинетики могут прямо или косвенно влиять на некоторые аспекты нейроаксиальной блокады у пожилых пациентов. Уменьшение популяции нейронов в спинном мозге, ухудшение состояния миелиновых оболочек и соединительнотканных барьеров, изменение анатомической конфигурации поясничного и грудного отделов позвоночника, склеротическая деформация межпозвоночных отверстий и замедление проведения импульсов по периферическим нервам вносят значимые поправки в характеристику блока после эпидурального и субарахноидального введения местного анестетика [1, 2].

Изменения печеночного кровотока и массы печени, которые происходят у человека в течение жизни, влияют на уровень и выраженность системной абсорбции, распределения, метаболизм и выведение местных анестетиков [3].
Повышение доли жировой ткани с возрастом приводит к большему объему распределения липофильных местных анестетиков [4]. Например, лигнокаин обладает сильными липофильными свойствами. Поскольку печеночный кровоток снижается с возрастом [5, 6], клиренс местных анестетиков, обладающих высоким коэффициентом очищения, может снизиться. Лигнокаин и мепивакаин относятся к таким препаратам.

Из-за возрастного уменьшения массы печени [7] клиренс местных анестетиков с относительно низким коэффициентом очищения, зависящий в основном уже не от печеночного кровотока как в первом случае, а от метаболизма энзимов печени, также может снижаться с возрастом. Все эти изменения анатомии, физиологии и фармакологии, связанные с возрастом пациентов, могут напрямую или косвенно влиять на картину регионарной анестезии.

Регионарная анестезия и возраст

Фармакодинамика: клинические аспекты

А. Эпидуральная анестезия

Степень распространения блокады после эпидурального введения фиксированной дозы раствора местного анестетика повышается с возрастом [8–10]. Повышение пластичности (податливости) эпидурального пространства и снижение сопротивления, повышение остаточного эпидурального давления, прогрессирующий склероз межпозвоночных отверстий могут существенно ускорить распространение анестетика в эпидуральном пространстве у пожилых пациентов.

Имеются данные, что время до максимального каудального распространения снижается с возрастом [8]. У пожилых пациентов наблюдается более быстрое начало действия местного анестетика и большая выраженность моторного блока.

Б. Спинномозговая анестезия

При спинномозговой анестезии влияние возраста на клинический профиль варьирует в зависимости от баричности вводимого анестетика.
При применении гипербарического бупивакаина и гипербарического мепивакаина уровень развития блока повышается с возрастом [11, 12]. При использовании изобарического раствора бупивакаина влияние возраста на распространение блока является маргинальным [13, 14].

В. Периферическая нервная блокада

Фармакокинетические аспекты

Концентрация местных анестетиков влияет на системную токсичность. Концентрация местных анестетиков зависит от сосудистого поглощения (абсорбции) этих препаратов из места введения в системный кровоток и системного распределения (распределение по кровотоку и элиминация из организма).

Большинство информации о влиянии возраста на фармакокинетику лигнокаина доступно относительно внутривенных форм введения этого препарата [18, 19]. Уже доказано специфическое для мужчин снижение клиренса этого анестетика с возрастом [18]. Сниженный клиренс лигнокаина может привести к повышению аккумуляции препарата на фоне продолжительной эпидуральной инфузии или введения однократной большой дозы пациенту пожилого возраста [20].

Клиренс бупивакаина и ропивакаина при эпидуральном введении также снижается с возрастом [8, 21]. Бупивакаин обладает низким коэффициентом выведения печенью, поэтому наблюдаемое возрастное снижение общего клиренса в плазме является следствием изменения метаболической активности энзимов печени и/или процесса связывания с белками сыворотки, нежели нарушением печеночного кровотока. Таким образом, была оценена роль процесса связи анестетика с белком в возрастном снижении общего клиренса бупивакаина [22].

Бупивакаин более чем на 90% связывается с белками сыворотки крови. При низкой концентрации до 5 мкг/мл он, в основном, связывается с альфа-1-кислотным гликопротеином. Данный гликопротеин – белок с высоким сродством и низкой емкостью, и обладает меньшим размером по сравнению с альбумином. После превышения концентрации бупивакаина до 10 мкг/мл важную роль начинает играть альбумин [23].

Возрастные изменения фармакокинетики могут вносить вклад в изменение клинической картины блокады нервов. Знание уровня абсорбции важно в отношении клинического профиля, особенно в отношении продолжительности нервной блокады. Например, если сосудистая абсорбция из внесосудистого пространства в кровоток замедляется, то растет количество препарата для блока нервов, что увеличивает продолжительность действия анестезии.

В. Системная абсорбция

Для оценки роли фармакокинетики, например уровня системной абсорбции при эпидуральной анестезии бупивакаином, ропивакаином и левобупивакаином на фоне возрастных изменений, используется метод стабильного изотопа [10, 24–26].

Метод стабильного изотопа позволяет провести одновременное исследование процессов абсорбции и распределения [25]. После эпидурального введения бупивакаина, левобупивакаина, ропивакаина и субарахноидального введения бупивакаина появляется двухфазный профиль абсорбции: быстрая исходная фаза и следующая за ней более медленная фаза [10, 24–26].

Изначальная высокая скорость абсорбции является отражением высокого первоначального градиента концентрации и обильного кровоснабжения эпидурального пространства. Медленная вторая фаза абсорбции возникает вследствие медленного захвата местных анестетиков, попавших в жировую ткань эпидурального пространства.

При спинномозговой анестезии начальная абсорбция гораздо медленнее, чем после эпидурального введения, так как субарахноидальное пространство меньше кровоснабжается.

Системная абсорбция бупивакаина не меняется с возрастом, также как и общая продолжительность действия эпидуральной анестезии [24].

С другой стороны эпидуральная анестезия ропивакаином и левобупивакаином приводит к снижению фракции во время начальной абсорбции [10, 21]. Было показано, что при спинномозговой анестезии средняя абсорбция бупивакаина короче у пожилых пациентов вследствие более быстрого позднего уровня абсорбции [26].

Основываясь на более быстрой абсорбции, мы можем ожидать укорочения продолжительности спинномозговой анестезии у пожилых пациентов, однако этого не наблюдается. Результаты исследования абсорбции при спинномозговой и эпидуральной анестезии подтвердили, что пожилые пациенты более чувствительны к субарахноидальному введению бупивакаина и эпидуральному введению левобупивакаина, ропивакаина и бупивакаина. Эти изменения в клиническом эффекте не связаны с нарушением сосудистой абсорбции, а возникают, скорее всего, из-за изменений фармакодинамики. Повышенная чувствительность к бупивакаину при субарахноидальном и эпидуральном введении у пожилых людей связана с изменениями нервной чувствительности.
Используя информацию о местных анестетиках, полученную за последние 20 лет, авторы определили фармакокинетику популяции с использованием non-mem. Следующим шагом являлась разработка PK/PD модели, которая смогла бы оценивать продолжительность анестезии в каждом дерматоме по кинетике абсорбции. К ковариациям, которые вошли в эту модель, относятся: анестетик, возраст, рост и вес. Модель может быть полезной для определения индивидуальных потребностей человека и определения времени продолжительности чувствительного блока.

Заключение

С точки зрения фармакокинетики последствия сниженного клиренса бупивакаина, ропивакаина и лигнокаина будут наиболее выражены во время продленной блокады. После введения одной дозы бупивакаина, ропивакаина и лигнокаина последующие дозы препаратов необходимо корректировать в зависимости от концентраций в плазме.
Учитывая тот факт, что токсичное действие данных препаратов не зависит от возраста, то и ограничения по дозе будут одинаковыми. Однако, если бупивакаин, ропивакаин или лигнокаин вводить посредством продленной эпидуральной инфузии или периодических эпидуральных введений, концентрации в плазме будут выше у пожилых пациентов. Это не обязательно будет влиять на качество блокады, вследствие повышенной чувствительности к бупивакаину у таких пациентов. Комбинированные интегрированные исследования фармакодинамики-фармакокинетики помогут определить наиболее адекватный режим дозирования местных анестетиков у пожилых пациентов. Остается необходимой оценка клинических и фармакологических аспектов регионарной анестезии у пожилых пациентов.

Литература

  1. Ferrer-Brechner T. Spinal and epidural anesthesia in the elderly // Sem. Anesth. 1986; 54–61.
  2. Bromage P. R. Epidural analgesia. Philadelphia // WB Saunders/ 1978; 40–42.
  3. Yoshikawa T. T. Physiology of aging: impact on pharmacology // Sem. Anesth. 1986; 8–13.
  4. Greenblatt D. J., Sellers E. M., Shader R. I. Drug disposition in old age // New Eng. J. Med. 1982; 306: 1081–1088.
  5. Wynne H. A., Cope L. H., Mutch E., Rawlins M. D., Woodhouse K. W., James O. F. W. The effect of age upon liver volume and apparent liver blood flow in healthy man // Hepatology. 1989; 9: 297–301.
  6. Wynne H. A., Goudevenos J., Rawlins M. D., James O. F. W., Adams P. C., Woudhouse K. W. Hepatic drug clearance: the effect of age using indocyanine green as a model compound // Brit. J. Clin. Pharm. 1990; 30: 634–637.
  7. Sato T., Miwa T., Tauchi H. Age changes in human liver of different races // Gerontologia. 1970; 16: 368–380.
  8. Veering B. T., Burm A. G. L., Van Kleef J. W., Hennis P. J., Spierdijk J. Epidural anesthesia with bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Anesth. Analg. 1987; 66: 589–594.
  9. Simon M. J., Veering B. T., Stienstra R., van Kleef J. W., Burm A. G. The effects of age on neural blockade and hemodynamic changes after epidural anesthesia with ropivacaine // Anesth. Analg. 2002; 94: 1325–1330.
  10. Simon M. J., Veering B. T., Stienstra R., van Kleef J. W., Burm A. G. Effect of age on the clinical profile and systemic absorption and disposition of levobupivacaine after epidural administration // Br. J. Anaesth. 2004; 93: 512–520.
  11. Racle J. P., Benkhadra A., Poy J. Y., Gteizal B. Spinal analgesia with hyperbaric bupivacaine: influence of age // Br. J. Anaesth.
    1988; 60: 508–514.
  12. Veering B. T., Burm A. G. L., Spierdijk J. Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Br. J. Anaesth. 1988; 60: 187– 194.
  13. Pitkanen M., Haapaniemi L., Tuominen M., Rosenberg P. H. Influence of age on spinal anaesthesia with isobaric 0.5% bupivacaine // Br. J. Anaesth. 1984; 56: 279–284.
  14. Veering B. T., Burm A. G. L., Van Kleef J. W., Hennis P. J., Spierdijk J. Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine:
    effects of age on neural blockade and pharmacokinetics // Analg. Anesth. 1987; 66: 965–970.
  15. Snoeck M. M., Vree T. B., Gielen M. J. et al. Steady state bupivacaine plasma concentrations and safety of a femoral ‘3in-l’ nerve block with bupivacaine in patients over 80 years of age // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2003; 41: 107–131.
  16. Paqueron X., Boccara G., Bendahou M. et al. Brachial plexus nerve block exhibits prolonged duration in the elderly // Anesthesiology.
    2002; 92: 1330–1334.
  17. Dorfman L. J., Bosley T. M. Age related changes in peripheral and central nerve conduction in man // Neurology. 1979; 29:
    38–44.
  18. Abemathy D. R., Greenblatt D. J. Impairment of lidocaine clearance in elderly male subjects // J. Cardiovasc. Pharmac.
    1983; 5: 1093–1096.
  19. Cusson J., Nattel S., Matthews C., Talajic M., Lawand S. Agedependent lignocaine disposition in patients with acute myocardial infarction // Clin. Pharmacol. Ther. 1985; 37: 381–386.
  20. Bowdle T. A., Freund P. R., Slattery J. T. Age dependent lidocaine pharmacokinetics during lumbar peridural anaesthesia with lidocaine hydrocarbonate or lidocaine hydrochloride // Reg. Anesth. 1986; 11: 123–127.
  21. Simon M. J. G., Veering B. T., Burm A. G. L., Stienstra R., Van Kleef J. W. The effect of age on the the systemic absorption and disposition of ropivacaine following epidural anesthesia // Anesth. Analg. 2006; 101: 276–282.
  22. Veering B. T., Burm A. G. L., Gladines M. P. R. R., Spierdijk J. Age does not influence the serum protein binding of bupivacaine // Br. J. Clin. Pharmac. 1991; 32: 501–503.
  23. Mather L. E., Thomas J. Bupivacaine binding to plasma protein fractions // J. Pharm. Pharmacol. 1978; 30: 653–654.
  24. Veering B. T., Burm A. G. L., Vietter A. A., van den Heuvel R. P. M., Onkenhout W., Spierdijk J. The effect of age on the systemic absorption and systemic disposition of bupivacaine after epidural administration // Clin. Pharmacokinet. 1992; 22: 75–84.
  25. Burm A. G. L., Van Kleef J. W., Vermeulen N. P. E., Olthof G., Breimer D. D., Spierdijk J. Pharmacokinetics of lidocaine and bupivacaine following subarachnoid administration in surgical patients: simultaneous investigation of absorption and disposition kinetics using stable isotopes // Anesthesiology. 1988; 69: 584–592.
  26. Simon M. J. G., Veering B. T., Burm A. G. L., Stienstra R., Van Kleef J. W. The effect of age on the clinical profile and the systemic absorption and disposition of levobupivacaine following epidural anaesthesia // Br. J. Anaesth. 2004; 93: 512–520.
  27. Veering B. T., Burm A. G. L., Vietter A. A., Van den Hoeven R. A. M., Spierdijk J. The effect of age on systemic absorption and systemic disposition of bupivacaine after subarachnoid administration // Anesthesiology. 1991; 74: 250–257.
  28. Olofsen E., Burm A. G. L., Simon M., Veering B. T., van Kleef J. Dahan A. Population Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Modeling of Epidural Anesthesia // Anesthesiology. 2008; 109: 664–674.

Читайте также: