Основные направления надзора и контроля внутрибольничных инфекций реферат
Обновлено: 02.07.2024
Авторы: Кузнецова Анна Андреевна, Пешкова Лидия Григорьевна
Должность: студентка, преподаватель
Учебное заведение: ГБОУ СПОРО "Ростовский Базовый Медицинский Колледж" Азовский филиал
Населённый пункт: Ростов-на-Дону
Наименование материала: реферат
Тема: "Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи"
Раздел: среднее профессиональное
Выполнила : Студентка первого курса
Кузнецова Анна Андреевна
Пешкова Лидия Григорьевна
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВБИ)
- согласно определению ВОЗ, любые клинически
выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в
результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения,
либо в течение 30 дней после выписки из больницы (например, раневая инфекция), а
также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от
того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время
нахождения данных лиц в стационаре.
Внутрибольничные инфекции – любое клинически распознаваемое заболевание
микробной этиологии, которое поражает больного в результате его обращения за
медицинской помощью или медицинского работника вследствие его работы в данном
учреждении вне зависимости от проявления симптомов заболевания во время или
после пребывания в больнице
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов
или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических
проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности
инкубационного периода. На английском языке такие инфекции
называются nosocomial infections. Госпитальные инфекции следует отличать от часто
смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций.
Ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные диагностическими или
Оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с
поврежденными механизмами иммунной защиты.
За длительный период изучения и борьбы с внутрибольничной инфекцией (ВБИ)
произошли существенные изменения в понимании закономерностей их возникновения
и распространения, что нашло отражение не только в совершенствовании системы
эпидемиологического надзора, но и в используемой терминологии. В последнее время
в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира используется
Инфекции, связанные с медицинской помощью (ИСМП)
Термин ИСМП является более точным и в настоящее время используется как в
научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах
большинства стран мира.
Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является
непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи
(лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). К ИСМП
относят случаи инфекции не только присоединившиеся к основному заболеванию у
госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов
медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-
оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты, при оказании
скорой медицинской помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования
медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
Проблема инфекций
Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), актуальна
и многогранна, поскольку затрагивает различные сферы здравоохранения. Для ее
решения требуются усилия специалистов различного профиля - эпидемиологов,
микробиологов, терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, медицинских сестер,
организаторов здравоохранения и многих других. Принимая во внимание, что
стратегическими задачами здравоохранения являются обеспечение качества
медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и
персонала в ЛПО, возникновение ИСМП приводит к негативным последствиям для
здоровья пациентов, персонала и экономики государства.
ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в ЛПУ, и занимают десятое место в
ряду причин смертности населения.
В РФ, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируют примерно 30 тыс.
случаев ИСМП (показатель заболеваемости около 0,8 на 1 тыс. пациентов), но
эксперты считают, что их истинное количество составляет не менее 2-2,5 млн человек.
Пациенты, у которых возникает ИСМП, находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем
пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в
3-4 раза возрастает стоимость лечения и в 5-7 раз - риск летального исхода.
Частота возникновения ИСМП варьирует в зависимости от действия различных
факторов риска. К особо уязвимым группам пациентов относят новорожденных,
пожилых людей, пациентов с тяжелым течением основной патологии и
множественными сопутствующими заболеваниями, пациентов, подвергающихся
агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и
т.п. В этих группах наиболее высокие показатели заболеваемости ИСМП.
Современные особенности ИСМП :
Частота послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время колеблется
в широком диапазоне: от 3% до 20-35%.
Наиболее часто эти осложнения регистрировались в реанимационных,
хирургических и травматологических (ортопедических) отделениях.
Наивысший уровень заболеваемости ИСМП отмечается в крупных стационарах
(более 500 коек), на базе которых проводилось обучение студентов.
операции на жизненно важных органах, перечеркивают усилия многих людей.
Факторы роста ИСМП :
Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, которую
многочисленность больных (преимущественно ослабленных),
многочисленность медицинского персонала, постоянно и тесно общающегося с
интенсивные миграционные процессы,
замкнутость окружающей среды
циркуляция ряда штаммов условно- патогенных микроорганизмов
Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи
возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами.
Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных
болезней, особенно воздушно- капельного и контактно-бытового путей в
условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных
Наличие постоянного большого массива источников инфекций в виде пациентов,
поступающих в стационар с нераспознанными инф. заболеваниями
медицинского персонала (носители, больные стертыми формами инфекций),
лиц, у которых ИСМП наслаивается на основное заболевание в стационаре,
Широкое, бесконтрольное применение антибиотиков способствует появлению
лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Увеличение пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям
Возрастание доли тяжелых больных, у которых состояние неспецифических
защитных сил организма снижено (пожилых больных, детей раннего возраста).
Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях
Снижение неспецифических защитных сил организма у населения Земли
(негативные влияния окружающей среды).
Широкое использование для диагностики и лечения сложной техники,
нуждающейся в особых методах стерилизации. Факторы, способствующие росту
ИСМП в современных условиях
Медленная психологическая перестройка клиницистов, которые
рассматривают многие ИСМП как неинфекционную патологию и
несвоевременно осуществляют или вовсе не проводят необходимые
источник принесен в организм инфекционный агент в
извне организме находится постоянно
Этиология современной госпитальной инфекции
Этиологическая структура ИСМП представлена 3 группами микробов:
патогенными бактериями, вирусами, грибами, простейшими;
условно патогенными бактериями;
микробами-оппортунистами, вызывающими инфекционный процесс на фоне
иммунодефицитного состояния макроорганизма.
Возбудители ИСМП :
Всего более 300 различных возбудителей как в монокультурах, так и в
Значение отдельных возбудителей в этиологии госпитальной инфекции постоянно
В доантибиотический период ведущее положение занимал бета-гемолитический
стрептококк серогруппы А.
Затем его место занял патогенный стафилококк.
В последние годы стафилококк уступает первенство грамотрицательной
палочковой микрофлоре: Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Escherichia и др
Понятие о госпитальном штамме возбудителя и его
формирование.
Этот термин впервые был использован применительно к стафилококковой инфекции.
Было установлено, что во время пребывания в клинике происходит постепенная смена
собственных патогенных стафилококков больных, с которыми они поступали в
Госпитальные штаммы способны длительно выживать в больничных условиях, что
обеспечивается постоянной циркуляцией их среди больных и медицинского персонала.
Госпитальный штамм – это условно- патогенный микроорганизм, приспособившийся
к условиям данного ЛПУ, адаптация которого к условиям стационара идет в двух
усиление вирулентности за счет пассажа через организм больных стационара;
формирование устойчивости к антибиотикам, антисептикам, химиопрепаратам,
дезинфектантам, применяемым в данном ЛПУ.
Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской
Внутрибольничные инфекции появились с момента возникновения первых
стационаров, но их значение как глобальной медицинской и социально-экономической
проблемы возросло в 50-60-е годы ХХ в. Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах
мира, прежде всего в экономически развитых странах, в этот период определил
комплекс факторов, среди которых ведущее значение имели следующие.
• Строительство крупных многопрофильных больничных комплексов,
характеризующихся своеобразной экологией: - большая плотность заселения;
- замкнутость окружающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диагностические
- интенсивные миграционные процессы (поступление и выписка пациентов);
- тесное общение с медицинским персоналом.
• Формирование артифициального механизма передачи возбудителя ВБИ,
реализуемого при проведении инвазивных лечебных и диагностических процедур.
Эпидемиологический надзор за ИСМП
Эпидемиологический надзор за ИСМП - это система непрерывного слежения за
эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления
эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих
решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП.
Эпидемиологический надзор должен осуществляться в каждой медицинской
организации с учетом ее профиля. Эпидемиологический надзор организует и
контролирует госпитальный эпидемиолог. Практика работы госпитального
эпидемиолога показывает, что контроль за ИСМП характеризуется высокими
показателями эффективности в тех медицинских организациях, где в штатное
расписание введена ставка заместителя главного врача по эпидемиологическим
Информационная подсистема эпидемиологического надзора должна включать систему
учета и регистрацию случаев ИСМП и носительства у пациентов и персонала, а также
микробиологический мониторинг больных и объектов внешней среды, направленный
на своевременное обнаружение госпитальных штаммов. При этом должно
осуществляться внутривидовое типирование штаммов с использованием молекулярно-
биологических методов исследования. Целесообразно также в рамках
информационной подсистемы выделить поток информации, характеризующий условия
заражения: переуплотненность, оперативную активность, нарушение протоколов по
обеспечению безопасности лечебно-диагностического процесса, дезинфекционно-
стерилизационного режима, своевременности и качества противоэпидемических
Диагностическая подсистема эпидемического надзора включает оперативный и
ретроспективный эпидемиологический анализ с определением факторов риска. При
эндогенной инфекции ретроспективный эпидемиологический анализ должен
учитывать длительность нахождения больного в стационаре, характер операции, вид
наркоза, очередность операции и другие факторы риска. При экзогенной инфекции,
кроме определения факторов риска, эпидемиологическая диагностика должна быть
направлена на выявление резервуара и источников возбудителя инфекции, мест и
Совершенствование эпидемиологического надзора в рамках Национальной концепции
профилактики ИСМП предусматривает аппаратно-программное его обеспечение с
использованием компьютерной техники.
ИСМП могут быть эндогенного и экзогенного происхождения
Основная масса ИСМП связана с заражением от человека в условиях стационара
Реже встречается аутоинфекция (эндогенная инфекция). Долевое участие эндогенно
Организация работы любого ЛПУ направлена на то, чтобы создать безопасную среду, как для пациентов, так и для медицинских работников.
Безопасной больничной средой называется комплекс условий, которые в наиболее полной мере обеспечивают пациенту и медицинскому работнику комфорт и безопасность, позволяющие эффективно удовлетворять жизненно важные потребности.
Инфекционный контроль — это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в стационаре, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от внутрибольничных инфекций (ВБИ). Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для ЛПУ разной специализации. Система инфекционного контроля включает восемь аспектов.
1. Структура управления и распределение обязанностей по инфекционному контролю. Каждое ЛПУ должно иметь комитет инфекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подразделения и службы. В состав комитета входят председатель (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра и врачи-специалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т.д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля ЛПУ. Комитет инфекционного контроля решает вопросы распределения обязанностей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией ЛПУ и координирует их с учреждениями Санэпиднадзора.
3. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля. Необходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории учреждения или на договорных условиях с внешней лабораторией. Объем и качество микробиологических анализов должны соответствовать микроэкологическим условиям данного ЛПУ. По результатам исследований специалисты анализируют и оценивают чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и физическим факторам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа.
4. Эпидемиологический анализ ВБИ. Эпидемиологический анализ проводится в соответствии с четко сформулированными целями и задачами, исходя из потребностей и особенностей данного ЛПУ. Он невозможен без информационного обеспечения. Для этого используют стандартные и специально разработанные учетные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка полученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа:
• ретроспективным — на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ВБИ в
• оперативным — диагностика фазового состояния эпидемического процесса ВБИ, слежение за формированием госпитальных штаммов и прогноз эпидемической ситуации.
Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля ЛПУ.
5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля. Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпидемически безопасных диагностических и лечебных процедур, а также проведение эффективных процедур стерилизации, дезинфекции и обработки рук персонала. В ЛПУ должна быть разработана и применена адекватная технология использования антибиотиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики ВБИ с учетом микробиологических данных о резистентности циркулирующих штаммов.
6. Обучение персонала. Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекционного контроля с учетом специфических особенностей ЛПУ. Следует обязательно проводить обучение персонала в области инфекционного контроля при приеме на работу и в дальнейшем регулярно продолжать его.
7. Охрана здоровья персонала. Основу этого направления составляют:
• выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном ЛПУ;
• подготовка и анализ соответствующей информации;
• разработка и внедрение программ профилактики профессиональной заболеваемости.
8. Охрана здоровья пациентов. Направление заключается в выполнении медицинской сестрой требований санитарно-противоэпидемического режима:
• соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, предметов личной гигиены, предметов ухода, помещения;
• предотвращения распространения инфекции.
Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима можно заразиться от него инфекционным заболеванием или заразить другого больного.
2. Профилактика ВБИ.
Средний медицинский персонал играет важную роль в профилактике ВБИ на рабочем месте. Активное участие сестринской службы в профилактике ВБИ - одно из главных условий успеха в этой деятельности.
Основной путь профилактики ВБИ - разрушение цепочки инфекционного процесса.
Способы разрушения цепочки:
1. Осуществление эффективного контроля за ВБИ
2. Изоляция источника инфекции
3. Уничтожение возбудителей инфекции (дезинфекция, стерилизация)
4. Прерывание путей передачи
5. Повышение иммунитета
Мероприятия по профилактике ВБИ.
Профилактические меры при ВБИ делятся на четыре группы.
1.Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора. Непрерывно действующая система эпидемиологического надзора за ВБИ включает в себя:
• учет и регистрацию ВБИ;
• расшифровку этиологической структуры ВБИ;
• санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
• изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
• определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;
• контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов);
• контроль над соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ;
• эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.
2. Мероприятия, направленные на источник инфекции. Среди них наиболее важными являются:
• своевременное выявление больных ВБИ;
• проведение эпидемиологического расследования каждого случая ВБИ;
• своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты; необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах);
• регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала;
• санация носителей возбудителей ВБИ среди персонала и больных.
3. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.
В данной группе выделяют три вида мероприятий.
• максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат;
• введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям;
• планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений;
• планирование централизованного стерилизационного отделения;
• выделение четырех - пяти операционных залов на каждые 100 хирургических коек.
Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает:
• мытье рук персоналом;
• обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей;
• использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья;
• регулярную смену нательного и постельного белья;
• правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала;
• правильное санитарное содержание помещений;
• контроль над использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).
Дезинфекционные мероприятия включают в себя:
• метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками;
• дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента;
• контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации;
• контроль активности дезинфекционных растворов;
• широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.
4. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма. Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическим показаниям.
В основе профилактики ВБИ лежит соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.
Санэпидрежим – это комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в лечебное учреждение и вынос ее за пределы ЛПУ, если она там существует.
Мероприятия санэпидрежима:
1. Соблюдение санитарно - гигиенического режима.
2. Соблюдение порядка приема пациентов в стационар (осмотр и обработка при выявлении педикулеза, измерение температуры, взятие мазок из носа и зева на стафилококк).
3. Использование, дезинфекция и хранение уборочного инвентаря согласно приказу МЗ СССР № 288.
4. Соблюдение порядка хранения рабочей одежды.
5. Санитарная обработка пациентов в отделении и смена, белья проводятся один раз в семь дней и по необходимости.
6. Соблюдение порядка сбора и хранения грязного белья, личной одежды пациента.
7. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация предметов медицинского назначения, предметов ухода в соответствии с действующими нормативными документами: ОСТ 42 - 21 - 2 - 85, Приказ МЗ СССР № 288, Приказ МЗ СССР № 408, СанПиН
8. Активное выявление инфекционных пациентов (подозрение на кишечную инфекцию, брюшной тиф, дифтерию, вирусный гепатит), соблюдаются сроки наблюдения за контактными больными.
9. Соблюдение санэпидрежима пищеблока, буфетных, столовых: оснащение раздаточных, буфетных, время реализации готовой пищи, порядок сбора и удаления пищевых отходов, порядок обработки посуды, ветоши, уборочный инвентарь и его хранение, порядок хранения передачи.
10. В случае выявления пациентов с карантинными или особо опасными инфекциями (ООИ) действовать в соответствии с алгоритмами поведения медперсонала при выявлении подозрительных пациентов.
12. Подача (ст.сестрой отделения) экстренного извещения в органы Санэпиднадзора по форме Ф - 058/у на каждый выявленный случай ВБИ
1З. Обследование всех пациентов, поступающих в стационар или впервые обратившихся в поликлинику на инфекции, передающиеся через кровь: ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис (RW-реакция Вассермана).
14. Использование для каждого пациента индивидуальных инструментов (в том числе, шприцы, иглы) и предметов ухода.
15.Ответственность за своевременность и полноту информации о каждой ВБИ возлагается на руководителя ЛПУ. Все случаи ВБИ учитываются в журнале учета инфекционных больных.
Действующие нормативные документы по профилактике ВБИ
1. Отраслевой стандарт - ОСТ-42-21-2-85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария), которые обязательны для всех учреждений, пользующиеся этими изделиями, а также для организации и предприятий, разрабатывающих и изготавливающих их.
Перечень методов, содержащихся в стандарте, дает возможность выбора для каждого учебного учреждения.
2. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране, где четко указаны меры по профилактике профессионального заражения в процедурном кабинете.
Перечень рекомендуемой учебной литературы для студентов
Основные источники:
1. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. - Ростов на/Д.: Феникс, 2019. - (Медицина для вас).
Дополнительные источники:
4. Осипова В.Л. Дезинфекция: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / В.Л. Осипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 136 с.
5. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / В.Л. Осипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
7. Основы сестринского дела: учебно-методическое пособие для студентов / под общей ред. А.И. Шпирна. – М.: ВУНМЦ, 2003. - 420 с.
Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.
Общие сведения
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.
Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций
Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.
Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.
Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).
К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.
Классификация внутрибольничных инфекций
По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:
- инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
- инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
- инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
- инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
- глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
- инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
- инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
- инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
- инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).
Диагностика внутрибольничных инфекций
Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.
Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.
Лечение внутрибольничных инфекций
Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.
При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.
Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.
КОНЦЕПЦИЯ
профилактики внутрибольничных инфекций
Концепция разработана сотрудниками Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии и группой специалистов других научно-исследовательских институтов под руководством академика РАМН, профессора Покровского В.И.
Введение
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем современной медицины и приобретают все большую медицинскую и социальную значимость.
Внутрибольничная инфекция (син. госпитальная, внутригоспитальная, больничная, нозокомиальная) - инфекция, заражение которой происходит в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). ВБИ считается также инфекционное заболевание сотрудника медицинского учреждения, заразившегося вследствие его профессиональной деятельности.
Проблема ВБИ в последние годы вновь приобрела исключительно большое значение для всех стран мира? как промышленно развитых, так и развивающихся. Наша страна не является исключением.
Согласно опыту практических наблюдений, ВБИ возникают по меньшей мере у 6-7% больных, находящихся в лечебных учреждениях. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с внутрибольничными инфекциями значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ.
В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины, изменением социально-экономического состояния страны появились факторы, способствующие росту заболеваемости ВБИ в современных условиях. К ним относятся:
- значительный рост числа антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию современных дорогостоящих антибиотиков последних поколений;
- сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в т.ч. эндоскопической техники);
- ухудшение социально-экономического положения страны, косвенно негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи.
ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет 5 млрд.рублей.
Актуальность и значимость ВБИ, государственный масштаб проблемы требуют разработки на федеральном и региональных уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по профилактике ВБИ.
Целью концепции является совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внутрибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно-профилактических мероприятий.
Особое место занимает программа охраны здоровья медицинских работников, которая в Российской Федерации практически не разрабатывается.
Основные направления профилактики ВБИ
1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.
2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий.
4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий.
5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов.
6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.
7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.
8. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала.
9. Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ
Эпидемиологический надзор (ЭН) является основой успешной профилактики и борьбы с ВБИ. Только при четком мониторинге за динамикой эпидемического процесса, распространением возбудителей ВБИ, при слежении за факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализе полноценной информации возможна разработка научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. ЭН обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия адекватных управленческих решений и осуществляется с учетом специфики различных типов ЛПУ.
Целью эпидемиологического надзора является формирование объективного заключения об эпидемиологической ситуации по ВБИ в лечебно-профилактическом учреждении и его подразделениях и разработка на этой основе научно обоснованных практических рекомендаций по контролю ВБИ; установление тенденций эпидемического процесса для оперативного внесения корректив, способствующих оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий; оценка эффективности проводимых мероприятий.
Проведение эпидемиологического надзора предусматривает:
- обеспечение учета и регистрации ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ;
- выявление факторов риска инфицирования ВБИ у отдельных категорий пациентов в различных типах стационаров;
- эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих распространению инфекции;
- эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ медицинского персонала (динамика заболеваемости ВБИ, уровень, этиологическая структура заболевания, локализация патологического процесса, носительство эпидемиологически значимых штаммов микроорганизмов);
- осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ, определение и изучение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных, умерших, медицинского персонала и с отдельных объектов окружающей среды;
- определение спектра устойчивости микроорганизмов к химиопрепаратам для разработки рациональной стратегии и тактики применения антибиотиков;
- определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки в разных типах стационаров;
- оценка эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- прогнозирование эпидемиологической ситуации.
В целях совершенствования методов и единства подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за ВБИ необходима разработка и внедрение методических указаний по проведению эпидемиологического надзора в ЛПУ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ
Лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ВБИ - один из важнейших факторов успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями.
В настоящее время в России состояние микробиологической службы в большинстве ЛПУ не соответствует современным требованиям как по материально-техническому оснащению, так и по уровню профессиональной подготовки клинических микробиологов. Имеющиеся ресурсы используются нерационально и неэффективно.
Фактически не проводится анализ антибактериальной чувствительности госпитальных штаммов, что затрудняет разработку научно обоснованных схем назначения антибиотиков для лечения и профилактики ВБИ.
Недостаточно развита система взаимодействия клинических микробиологов и других специалистов ЛПУ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ предполагает:
- оптимизацию системы забора и доставки клинического материала в лабораторию;
- совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов-возбудителей ВБИ на основе использования автоматизированных (полуавтоматизированных) систем с коротким режимом (3-5 часов) инкубации;
- разработку методов количественного учета и анализа условно патогенных микроорганизмов, выделяемых из различного клинического материала на основе создания и использования автоматизированного рабочего места врача - клинического микробиолога и локальных сетей для оперативной передачи информации;
- стандартизацию методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам и химиопрепаратам, а также к дезинфектантам;
- разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ.
В целях совершенствования лабораторной диагностики в ЛПУ необходимо разработать методическую документацию, унифицирующую правила забора, хранения, транспортировки клинического материалами и его исследования, создать региональные научно-методические центры (референс-лаборатории).
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий
Профилактика внутрибольничных инфекций в ЛПУ включает комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
В настоящее время наиболее перспективная группа соединений для обеззараживания различного вида поверхностей в помещениях и др. объектов в ЛПУ - четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов, так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее щадящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что зачастую позволяет использовать их для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.
В качестве кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинского персонала, обработки инъекционного и операционного полей также целесообразно применять средства на основе спиртов (этилового, изопропилового и др.) с добавлением катионных ПАВ и др.
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий предполагает:
- совершенствование нормативной базы, регламентирующей использование современных дезинфицирующих средств;
- разработку научных основ планирования и контроля потребления дезинфекционных средств в ЛПУ различного профиля;
- разработку, изучение и внедрение в практику медицинской дезинфекции в ЛПУ новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств дезинфекции, предстерилизационной очистки;
- создание и экономическую поддержку развития производства отечественных дезинфекционных препаратов на основе ЧАС, альдегидов, катионнных ПАВ и спиртов;
- исключение использования в повседневной деятельности малоэффективных, опасных в экологическом отношении дезинфицирующих средств (хлорсодержащие препараты);
- широкое использование в повседневной практике дезинфектантов, обеспечивающих оптимизацию этапов проведения предстерилизационной обработки;
- разработку оптимальных условий и режимов применения новой дезинфекционной техники;
- создание в соответствии с научно-методическими разработками стратегических запасов дезинфицирующих средств на уровне регионов, территориальных медицинских объединений, крупных стационаров.
В целях реализации указанного направления необходимо подготовить пакет нормативных документов, включающих Санитарные правила по дезинфекционному и стерилизационному режиму в ЛПУ, методические рекомендации по организации госсанэпиднадзора и производственного контроля за дезинфекционным и стерилизационным режимом в ЛПУ, по организации предлицензионной экспертизы дезинфекционной и стерилизационной деятельности в ЛПУ. Требуется разработка методических указаний по применению дезинфицирующих средств в соответствии с целевым назначением; перечня наиболее рациональных для применения в ЛПУ препаратов; единых для ЛПУ форм учета поступления и расхода дезинфицирующих средств.
Необходимо также разработать систему экономических мер, стимулирующих отечественных производителей современных дезинфицирующих средств.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий
Важным звеном профилактики ВБИ в ЛПУ являются стерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
Разработка отечественными производителями паровых, воздушных и газовых стерилизаторов нового поколения предполагает внедрение в практику аппаратов, отличающихся от ранее выпускавшихся моделей автоматическим способом управления, наличием блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации, а также звуковой сигнализации. Более узкие интервалы предельных отклонений температуры стерилизации от номинальных значений (+1 град. С - в паровых стерилизаторах, +3 град. С - воздушных стерилизаторах) могут позволить в ряде случаев рекомендовать режимы с сокращенным временем стерилизационной выдержки.
В последние годы проводятся работы по созданию гласперленовых стерилизаторов для мелких стоматологических инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновый и плазменный стерилизаторы. Разработка условий стерилизации изделий в этих аппаратах позволит расширить возможности выбора наиболее подходящих (щадящих в отношении материалов изделий, оптимальных по времени воздействия) методов и режимов стерилизации для конкретных групп изделий медицинского назначения.
Усовершенствование процесса предстерилизационной очистки изделий также возможно за счет разработки и внедрения установок, процесс очистки в которых осуществляется путем обработки изделий моющими или моюще-дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком.
Заслуживает внимания продолжение исследований по оценке условий применения УФ-излучения для обеззараживания воздуха в функциональных помещениях ЛПУ. Эти работы направлены на разработку новых принципов применения бактерицидных облучателей в присутствии и отсутствии пациентов, внедрение в практику отечественных рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. При этом может оказаться возможным применение рециркуляторов без ограничения времени их функционирования в помещениях в присутствии больных.
Важным разделом остается дальнейшая разработка и оптимизация применения средств химической стерилизации, имеющих особое значение для стерилизации эндоскопического оборудования и изделий из свето-волоконной оптики.
Читайте также: