Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюстей реферат
Обновлено: 02.07.2024
Челюстно-лицевая ортопедия и протезирование представляют собой раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением диагностики, клиники, профилактики и исправления деформаций и дефектов челюстно-лицевой системы, возникающих в результате травмы, оперативных вмешательств, новообразований и других заболеваний.
Челюстно-лицевая ортопедия и протезирование до недавнего времени были неотъемлемой частью челюстно-лицевой хирургии и еще раньше вместе с последней были составной частью общей хирургии. После Великой Октябрьской социалистической революции челюстно-лицевая ортопедия и протезирование в результате количественного и качественного роста ортопедической стоматологии, а также вследствие тесной близости общности методов работы с этой дисциплиной стали одним из разделов ортопедической стоматологии.
Челюстно-лицевая ортопедия прошла длинный путь развития, истоки которого (развития) можно обнаружить еще в отдаленном прошлом общей медицины. Так, еще Гиппократ (460—377 лет до нашей эры) фиксировал отломки челюстей при помощи двух ремней, накладывающихся на подбородок спереди и снизу вверх. Конец каждого ремня приклеивали клеем к подбородку, а другие концы — натягивали и завязывали на голове друг с другом, поверх них накладывали бинт.
У Цельса (I век до нашей эры) тоже встречаются сведения о лечении переломов челюстей: он предлагал связывать зубы на отломках челюстей ниткой из волос. Гален (130 лет нашей эры) пользовался подбородочной повязкой. Амбруаз Паре (XVI век) применял кожную пластинку, действующую наподобие пращи. Он предлагал применять при расщелинах твердого неба золотой или серебряный обтуратор, имеющий форму манжетной запонки. Широкую часть обтуратора оставляли в ротовой полости, а узкая часть проходила через щель в носовую полость. К узкой части прикрепляли губку, которая разбухала и фиксировала обтуратор. Применение губки было негигиенично, так как она пропитывалась выделениями из носа и полости рта.
В XVIII веке (1730) Пьер Фошар усовершенствовал обтуратор Паре: к узкой части он прикреплял крылья, которые опирались на носовые поверхности остатков неба и фиксировали обтуратор.
В 1861 г. Вебером была предложена шина, облегающая альвеолярные отростки с вестибулярной и язычной сторон и имеющая прорези для зубов. Шина применяется и теперь для заканчивания лечения переломов челюстей.
В 1880 г. Гуннингом была применена межзубная шина, модифицированная в дальнейшем Портом, для лечения переломов беззубых челюстей. В конце XIX века была также предложена Зауэром проволочная шина с наклонной плоскостью из пластинки, изгибающаяся на модели (повязка Зауэра). Наклонная плоскость опирается о вестибулярные поверхности верхних жевательных зубов. При смыкании зубных рядов наклонная плоскость препятствует смещению отломка нижней челюсти внутрь.
В 60—70-х годах XIX столетия Бальзаминовым была предложена для иммобилизации отломков челюстей металлическая шина-праща, а Карпинским — каучуковая праща.
В 1916 г. отечественным врачом С. С. Тигерштедтом была разработана система аппаратов для шинирования отломков челюстей. Аппаратура Тигерштедта составила новую эру в военной челюстно-лицевой ортопедии. Эта система коренным образом изменила к лучшему методы оказания ортопедической помощи челюстно-лицевым раненым. Ввиду ее эффективности она в настоящее время играет весьма важную и положительную роль в лечении военной челюстно-лицевой травмы и является во многих случаях почти незаменимой.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Пластические операции на лице и челюстях эффективны при сочетании хирургических и ортопедических методов. Если после операции не сделать надежной фиксации отломков и трансплантата, приживления последнего не происходит.
При костной пластике нижней челюсти с наличием на отломках зубов применяют фиксирующий аппарат А. И. Бетельмана. С этой целью на зубы-антагонисты изготавливают встречные коронки. На их щечные поверхности припаивают овальные трубки. В трубки, зафиксированные вместе с коронками во рту цементом, при сомкнутых челюстях вводят в передне-заднем направлении П-образную скобу из нержавеющей стали диаметром, равным внутреннему диаметру трубок (рис. 180).
При костной пластике нижней челюсти с беззубыми отломками может применяться шина Ванкевич, а также внеро- товые аппараты В. Ф. Рудько и В. П. Панчохи.
Рис. 180. Фиксирующй аппарат при костной пластике нижней челюсти по Бетельману
При пластике губ или подбородка применяют аппараты, в которых фиксирующая часть может быть съемной или несъёмной, а формирующая часть - только съёмной. К паяной или зубонадесневой шинам прикрепляют трубки, располагая их в вертикальном положении. В эти трубки входят стержни, соединенные с формирующей частью аппарата (рис. 181). Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщины восстанавливаемых тканей.
Рис. 181. Формирующий аппарат при пластике тканей подбородочной области при отсутствии зубов на нижней челюсти: а - съемная часть; б - несъемная часть; в - аппарат в собранном виде на моделях
Для фиксации лоскутов, защиты операционного поля от травмы и жидкости полости рта, для удержания перевязочного материала при операциях по закрытию расщелин неба (уранопластике) применяется защитная фиксирующая пластинка. После заживления раны её используют для формирования нёбного свода.
Если пластинку изготавливают с предварительным получением модели, перед снятием оттиска расщелину тампонируют. По оттиску получают модель, на которой жидким гипсом заполняют нёбный свод с таким расчётом, чтобы остались нетронутыми участки модели шириной 3-5 мм, прилегающие к шейкам зубов.
Из этой же порции гипса в дистальном отделе модели делают "язык" длиной 5-7 см. Размягченной пластинкой воска обжимают нёбную поверхность "языка" и весь зубной ряд. Излишки воска обрезают. Восковую композицию гипсуют в кювету и заменяют назубную часть пластинки белой пластмассой, а небную - розовой. Готовую пластинку полируют с обеих сторон.
Защитную пластинку можно изготавливать из быстро г- вердеющей пластмассы, а также путём прессовки стандартных пластинок в специальных пресс-формах.
При пластике дефектов твёрдого нёба филатовским стеблем применяют аппараты, которые защищают стебель от языка и зубов, и удерживают нижнюю челюсть в опущенном состоянии. Они представляют собой моноблок. В верхней части аппарата делают отверстие для филатовского стебля.
1 ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. Акад. Е.А.Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия
Через 2—3 нед. после травмы наряду с воспалительным процессом, в ране возникают репаративные процессы. Между костными отломками и в мягких тканях образуются фиброзные спайки и рубцы. При несвоевременном оказании лечебной помощи костные отломки срастаются в неправильном положении, при заживлении в мягких тканях образуются грубые, массивные рубцы, которые могут ограничивать движения нижней челюсти, губ, щек, языка. Это приводит к деформации челюстных костей, окклюзии, вследствие чего возникают стойкие нарушения функций жевательного аппарата. Лечение должно быть направлено на устранение деформаций челюсти, деформаций окклюзии, снятие ограничений движений нижней челюсти и восстановление функциональной подвижности мягких тканей челюстно-лицевой области. Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными. Стараются проводить бескровную репозицию, но это зависит от сроков после травмы, степени подвижности отломков, наличия на фрагментах челюсти зубов с непораженным пародонтом. Методы кровавой и бескровной репозиции не исключают друг друга и должны применяться в строгом соответствии с показаниями. В случае отсутствия результатов при применении бескровной репозиции в течение 3—4 дней следует перейти на хирургический метод репозиции.
1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - Изд. 3-е., доп. и пере-раб. - М.: Медицина, 1984.
4. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю. [и др.]. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов. - СПб: СпецЛит, 2002.
5. Walmsley A. Damien, TrevorF. Walsh, Adrian C. Shortall, PhilipJ. Lumley [et al.]. Restorative Dentistry. - Edinburgh, London, New York: Churchill Livingstone, 2002.
Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии, изучающий клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. В челюстно-лицевой ортопедии, в свою очередь, выделяют два раздела: челюстно-лицевая травматология – ортопедические методы лечения травм челюстно-лицевой области и их последствий и челюстно-лицевое протезирование – замещение зубочелюстных дефектов и устранение деформаций челюстно-лицевой области с максимальным эстетическим и функциональным эффектом.
Предметом ортопедического лечения служат: переломы челюстей, костей лица, дефекты челюстей и лица, деформации челюстей, поражения височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденные и приобретенные дефекты твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка и губы.
Цель челюстно-лицевой ортопедии — реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели проводятся изучение частоты, этиологии и патогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций зубочелюстной системы; разрабатываются методы протезирования дефектов лица и челюстей, осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей [1,2].
Задачи челюстно-лицевой ортопедии:
1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий;
2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами;
3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей;
4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей;
5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Обследование пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области включает в себя клинические (общие) методы исследования, а также инструментальные (дополнительные) методы, применяемые для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном осмотре больного.
Лечение челюстно-лицевой травмы носит комплексный характер с применением хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов, включающих обработку раны, остановку кровотечения, репозицию и закрепление отломков челюстей, борьбу с инфекцией, уход за больными, лечебную гимнастику и др. Все эти мероприятия направлены на сохранение жизни пострадавшего, восстановление анатомической целостности и функций жевательного аппарата.
Основной задачей при лечении больных с переломами челюстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих основных мероприятий.
· Репозиция — сопоставление или перемещение отломков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным — проводниковым или общим). Ее осуществляют перед проведением иммобилизации. Для этого сместившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепляют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью вытяжения.
· Иммобилизация — закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4—5 недель для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5—6 недель.
· Медикаментозное лечение направлено на предотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препараты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез.
· Физические методы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложнений [3].
Классификация репонирующих аппаратов.
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
а) репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами, а также шины по Урбанской;
б) аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Бруна, Понроя и Псома, Курляндского, Катца, Шура, Оксмана);
в) репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Курляндского, Грозовского);
г) репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндского и др.);
д) репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта, Ванкевича и др.).
Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов.При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова, Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.) [4].
Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах посредством коронок или капп с внеротовыми и внутриротовыми рычагами. К таким аппаратам относятся репонирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др.
Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата.
Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков верхней и нижней челюстей.
При застарелых отломках и тугоподвижных отломках З.Я. Шур предложил пользоваться аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти, а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, также, как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями. Возможно использованиерепонирующего аппарата Шельгорна, репонирующего аппарата Бруна, одночелюстного аппарата Катца в модификации Оксмана, пружинящей наклонной плоскости в сочетании с аппаратом Катца, пружинящей наклонной плоскости с аппаратом Катца в модификации Оксмана [5].
Аппарат Бруна может быть использован для вытяжения смещенного отломка нижней челюсти только в одном направлении, поэтому при сложных смещениях отломков нижней челюсти и ограниченной их подвижности следует рекомендовать одночелюстной аппарат с пружинящими рычагами, предложенный А.Я. Катцем. Этот аппарат состоит из: а) опорной части в виде двух назубных кольцевых (или коронковых) паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20-30 мм; б) двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2-2,5 мм.
Техника изготовления аппарата Катца с пружинящими рычагами. Снимают оттиск для изготовления колец или коронок, которые припасовывают к соответствующим опорным зубам. Затем снимают оттиски с каждого отломка челюсти. В лаборатории отливают модели и припаивают к щечной поверхности опорных колец овальные или квадратные трубки, из нержавеющей провоки толщиной 2-2,5 мм готовят два стержня длиной 150 мм. Концы стержней расплющивают соответственно форме и размеру трубок, припаянных к кольцам. Опорные части аппарата укрепляют на зубах фосфатцементом. После затвердения цемента стержни изгибают следующим образом. Плоский конец каждого стержня вставляют в соответствующую трубку, свободный конец стержня выводят из полости рта, образуя первую, огибающую угол рта (горизонтальную) петлю и вторую (вертикальную) петлю с направлением свободного конца стержня в противоположную сторону.
Аппарат Катца с пружинящими рычагами показан для лечения как одинарных переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности отломков, так и переломов, осложненных дефектом кости в подбородочной области. Преимущество этого аппарата заключается в том, что с его помощью возможно перемещение отломков нижней челюсти в любом направлении, в частности: а) параллельное раздвигание или сближение отломков; б) перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлении; в) раздвигание только передних концов отломков; г) раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов нижней челюсти; д) повороты отломков вокруг продольных (сагиттальных) осей. После полной репозиции отломков при помощи этого же аппарата достигается надежная фиксация отломков, требующаяся для дальнейшего ортопедического лечения [2].
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.Можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги отломки удерживают в правильном положении штифтами, вводимыми в трубки.
При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные винтовые приспособления: с одной стороны на шине- каппе, с другой - на пелоте для беззубого отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а отломки фиксируют заранее подготовленной дугой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигерштедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки, сочетание пружинящих рычагов Катца и межчелюстного вытяжения, скелетный аппарат Збаржа.
При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот [3].
При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики. Лечение застарелых переломов нижней челюсти, сочетающихся с большими дефектами в области угла или восходящих ветвей - аппарат Шура последовательного действия.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому, Курляндскому. Также возможно использование аппарата Сюрсена, аппарата Гуткина, репонирующего аппарата Брука в модификации Шура, аппарата Энтина [1].
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (суббазальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти.
Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть [4].
При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения длительности лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин, желательно одночелюстных. Однако необходимо отметить, что эту операцию не всегда удается осуществить при внутриротовом разрезе слизистой оболочки полости рта, например, при переломах в области угла или ветви челюсти. В таких случаях операцию начинают наружным кожным разрезом, отступя на 1 —1,5 см от края нижней челюсти. Нередко при этом производят миотомию или отслойку поврежденных мышц. Костные отломки после их вправления закрепляют внутрикостно при помощи штифта. При дефектах кости кровавую репозицию отломков челюсти можно сочетать с костной пластикой и последующим закреплением костных фрагментов внеротовыми аппаратами.
При неправильно сросшихся переломах верхней или нижней челюсти, деформации зубных дуг и отсутствии окклюзионных контактов между ними нарушается функция жевания. Восстановить нормальную артикуляцию зубных рядов можно ортодонтическими или протетическими приемами. В первом случае изготавливают регулирующие аппараты в целях перемещения зубов до желаемого положения, во втором — протезы для выравнивания зубной окклюзии. Протезы могут быть несъемными в виде коронок или капп или съемными с дублированным рядом зубов со стороны преддверия полости рта [2].
Буквальное значение слова ”пластика” в переводе с греческого означает искусство лепки, ваяния, скульптура.
Пластическая хирургия челюстно-лицевой области, как раздел общей пластической хирургии, преследует цели устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и шеи, перестройку созданных природой органов и систем челюстно-лицевой области, улучшения внешнего благообразия лица.
В соответствие с этими целями можно сформулировать следующие основные задачи пластической хирургии челюстно-лицевой области:
1.Восстановление форм и функций органов и их частей в челюстнолицевой области, полости рта и шее.
2.Необходимость соблюдения структуры утраченных органов или тканей в соответствии их первоначальному строению.
3.При возникновении обширных дефектов черепно-челюстно-лицевой области изготовление черепно-челюстно-лицевых протезов, которые укрепляют оставшиеся отломки костей лицевого скелета и могут выполнять опорную функцию для мягких тканей.
4.Изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции.
5. Исследование структуры и биологической пластичности живых тканей,берущихся для пересадки и после приживления на новой почве, особенность их питания, кровоснабжения и иннервации.
Операции на лице, полости рта и шее в значительном большинстве ювелирны и требуют не только специальных навыков у производящих их хирургов, но и специального инструментария, шовного материала, специального оборудования, операционных и отделений. Технические приемы, применяемые при операциях в челюстно-лицевой области, многообразны и строго специфичны. Ход пластических операций приходится каждый раз синтезировать из ранее известных приемов, по заранее составленному плану.
В соответствии с основными целями задачами пластической хирургии можно условно выделить 3 основных раздела ее:
· Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области, которая занимается устранением деформаций, воссозданием частично или полностью утраченных органов или тканей лица и шеи с восстановлением их анатомо-функциональной целостности. 8 · Реконструктивная хирургия занимается перестройкой органов и функциональных систем челюстно-лицевой области, созданных природой.
· Эстетическая хирургия улучшает внешний вид и пропорцию лица как социального представительства человека в обществе.
Приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи могут иметь различную локализацию, размеры и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки и заканчивая тотальным отсутствием костей лица и прилежащих к ним мягких тканей и органов. Приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи по этиологическому фактору можно разделить на следующие основные группы:
· Посттравматические (как результат воздействия физических факторов: механической травмы (огнестрельной и неогнестрельной (в том числе производственной (промышленной и сельскохозяйственной) и непроизводственной (бытовой, уличной, спортивной, транспортной, операционной)); термической травмы (ожогов и обморожений); электротравмы; баротравмы; лучевой травмы (в том числе и остеорадионекроз челюстей); и химической травмы: кислотами, щелочами и др. агрессивными веществами);
Среди врожденных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи наиболее часто встречаются:
· Несращение неба (скрытое, частичное, полное, сквозное);
· Колобомы лица или несращение частей лица (челюстнолицевые дизостозы) – одно- и двусторонние; скрытые, полные и неполные; поперечные и косые расщелины лица – синдромы I или II жаберных дуг и др.;
· Макро- или микростомы;
· Микро-, макро- или анотия, лопоухость;
· Несращение частей носа (скрытое, неполное, полное) и деформации носа (горб, сколиоз, деформации хрящей и др.);
· Микро- и макрогнатия и -гения челюстей (одно- и двусторонняя).
Врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи могут локализоваться как в пределах одной области или органа, так и носить распространенный характер, сопровождаясь, как правило, различной степенью выраженности нарушений функции открывания рта, прикуса, приема и пережевывания пищи, слюноотделения, речи, дыхания, слуха, зрения, мимики и внешнего благообразия лица.
Противопоказаниями для проведения пластического хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области являются:
I группа - местные:
· Незначительная степень дефекта или деформации при отсутствии существенных функциональных расстройств, когда эстетический фактор не имеет существенного значения (старческий контингент);
· Наличие пиодермии, дерматитов, экземы, стоматитов;
· Острые или обострение хронических гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области;
· Риниты, ларингиты, тонзиллиты и др. воспалительные заболевания органов по соседству с областью операционного поля в острой фазе.
II группа – общие:
· Острые или обострение хронических инфекционных заболеваний, СПИД;
· Расстройства желудочно-кишечного тракта;
· Хронические заболевания паренхиматозных органов (сердца, печени, почек, легких, головного мозга, эндокринных органов) в стадии декомпенсации;
· Менструации у женщин, беременность;
· Заболевания крови (лейкоз, коагулопатия);
Нужно отметить, что само наличие дефекта или деформации челюстно-лицевой области или результаты пластического хирургического лечения могут быть причиной или фактором, усугубляющим течение психических нарушений, вызывая развитие психогений, неврозов, неврастений, астеноипохондрических синдромов. Поэтому нужно помнить о 5-и группах больных с возможными типами психоневрологического статуса, которые по-разному реагируют на пластические операции и требуют индивидуального подхода к пациенту в плане решения вопроса о целесообразности проведения оперативного вмешательства:
1. С нормальным эстетическим чувством восприятия;
2. С пониженным эстетическим чувством восприятия;
3. С чрезмерным чувством эстетического восприятия;
4. С непостоянным чувством эстетического восприятия;
5. С извращенным чувством эстетического восприятия.
Основные биологические принципы пластической хирургии челюстно-лицевой области и шеи.
1. Биологическая совместимость жизнеспособных тканей, основанная на их способности приживать и регенерировать; создание условий для профилактики отторжения при использовании ало- или ксеногенного пластического материала (в том числе с применением фармакологических средств); отсутствие негативного влияния или индифферентность используемых имплантационных пластических материалов;
2. Адекватность пересаживаемых тканей по консистенции, форме, объему и функции воссоздаваемому органу или участку челюстно-лицевой области и шеи (принцип органотипичности);
3. Достаточная эстетичность пересаживаемых тканей (отсутствие роста волос, цвет кожного покрова и т.д.);
5. Стойкость достигнутого анатомического, функционального и эстетического результатов пластики;
6. Сохранение и восстановление физиологического прикуса;
7. Сохранение физиологического акта жевания, дыхания, речи и свободного движения головы;
8. Пластические операции не должны вызывать задержку в формировании скелета челюстно-лицевой области, не быть источником дополнительных грубых рубцов (келоидных, гипертрофических и др.);
9. При пересадке тканей в глубину или при воссоздании слизистых оболочек не должно быть роста волос и образования эпидермальных кист).
Основные принципы планирования пластических операций челюстно-лицевой области и шеи.
1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;
2. Оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения: более сложные методы операций целесообразно использовать при недостаточной эффективности менее сложных методов (от простого к сложному; от центра к периферии);
3. Минимальная травматичность каждого этапа операции;
4. Адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций;
5. Придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения (желательно приближать к физиологическому);
6. Стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде, близком к физиологическому, соответствующего диетического состава, калорийности и консистенции;
7. Выбор способа анестезиологического пособия, адекватного объему и особенностям области проведения пластического оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области;
8. Стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата на каждом этапе пластического хирургического восстановительного лечения;
9. Каждый последующий этап пластического хирургического восстановительного лечения должен быть логическим продолжением предыдущего;
10.Выбор оптимальных сроков с учетом времени года и места проведения этапов хирургического восстановительного лечения;
11.Предусматривать необходимость корригирующих операций, улучшающих достигнутые функционально-эстетические результаты восстановительного хирургического лечения.
Основные оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области, соблюдение которых имеет существенное значение для достижения хороших функционально-эстетических результатов пластики:
1. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики на всех этапах хирургического вмешательства;
2. Адекватное обезболивание тканей в зоне оперативного вмешательства;
3. Тщательный гемостаз в ходе операции с адекватным восполнением массивных кровопотерь в организме пациента;
4. Бережное отношение к сшиваемым, перемещаемым, пересаживаемым тканям, а также к тканям воспринимающего ложа;
5. Равномерное и послойное сближение тканей;
6. Края перемещаемых тканей должны соприкасаться без значительного натяжения (идеально в состоянии рейнсформации, т.е. физиологического натяжения) во избежание нарушения в них крово- и лимфообращения;
7. Сила завязывания узлов шовного материала в мягких тканях не должна быть чрезмерной во избежание нежелательного сдавления тканей лигатурой.
Все виды пластических оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области по особенностям оперативно-технических приемов можно условно разделить на 3 группы:
I группа – местно-пластические операции. При этом для устранения относительно небольших по размеру дефектов или деформаций челюстно-лицевой области и шеи используются ткани, прилежащие непосредственно к области дефекта или деформации. Отличительной особенностью техники проведения местно-пластических операций является то, что тканевой массив, используемый в качестве пластического материала, обязательно имеет общую границу непосредственного соприкосновения с каким- либо участком (пусть даже и небольшой протяженности) контура устраняемого дефекта или деформации. На основании этого, к вариантам местно- пластических операций можно отнести: устранение геометрически малых дефектов по Шимановскому; пластику встречными треугольными лоскутами; использование опрокидывающихся лоскутов, скользящих лоскутов, некоторые варианты ротационных лоскутов и др.
II группа – пластика лоскутами на питающих ножках. Лоскутами на ножках называется сформированный массив тканей (мягких тканей, в который могут включаться и опорные хрящевые и костные структуры), сохранивший свою питающую связь с областью или местом заготовки. Пластика лоскутами на питающих ножках применяется при наличии обширных и объемных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи, устранить которые местными тканями на представляется возможным, а проведение свободной пересадки тканей – нецелесообразным. Характерной особенностью техники проведения пластики лоскутами на питающей ножке является их этапность: в зависимости от вида лоскута операции могут быть как одно- двухэтапными (лоскут сформирован вблизи дефекта или деформации или ускоренным методом перемещен из отдаленных областей), трехэтапными (лоскут образован в отдаленной области без его миграции к области дефекта или деформации), так и многоэтапными (лоскут образован в отдаленной области с миграцией его к области дефекта или деформации). На основании этого, к вариантам пластики лоскутами на питающей ножке можно отнести: кожные или кожно-мышечные лоскуты на одной-двух питающих ножках, стебель Филатова, артериализированные лоскуты с осевым кровоснабжением, лоскуты на основе методов погружной кожной пластики, островные лоскуты, дублированные, сдвоенные и многие другие).
Читайте также: