Онконастороженность в стоматологии реферат

Обновлено: 05.07.2024

В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9].

Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5].

По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3].

Раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных
Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных результатов. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением расходов на лечение и долечивание больных. На первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6].

Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970).

Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %.

По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом.

Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием.

Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием
Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация.

Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики.

Стоматологам, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно
Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING.

Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12].

Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение.

Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности:

бессимптомность течения;
позднее обращение к врачу-стоматологу;
стертость клинических проявлений;
недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. По соответствующему приказу Минздрава каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию
При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачу-стоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога.

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

Результаты осмотра

Фамилия, имя, отчество врача

К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачей-стоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами.

Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы.

Рак полости рта является одним из самых распространенных видов онкологии. Этот тип рака занимает 1 место в США (опережая даже рак легких) и 7 место в Европейских странах.

Ранняя диагностика рака полости рта – 90% успеха лечения.

Рак ротовой полости виден человеческому глазу, в отличие от других онкологических заболеваний. Если внимательно относится к своему организму, тревожные сигналы можно распознать на ранней стадии и вовремя обратиться к доктору для лечения.

Делидова Екатерина Владимировна

Стоматолог-хирург, пародонтолог, онколог с опытом работы более 20 лет

Заместитель главного врача, кандидат медицинских наук по специальности стоматология, онкология

На протяжении 4-х лет врач-стажёр хирургического отделения Опухолей головы и шеи в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (1997-2003)

Признаки рака полости рта

Если вас беспокоят какие-либо участки в полости рта, следует обратить на них внимание и в случае длительного дискомфорта обратиться к врачу-стоматологу. Тревожные сигналы, требующие осмотра доктора, включают:

Язвы в полости рта
Уплотнения и новообразования
Кровоточащие длительное время участки

Причины возникновения рака полости рта

Главной причиной онкологии ротовой полости является травма: механическая, термическая, химическая.

Иногда травмирование слизистой происходит по стоматологическим причинам: может натирать коронка или собственный зуб. Если вы чувствует дискомфорт в полости рта, это повод обратиться к стоматологу.

Риск-факторами онкологии ротовой полости являются наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) и курение.

Диагностика рака полости рта

Диагностика рака полости рта проводится не с целью найти рак. Главная задача – это выявить факторы, которые могут привести к развитию онкологии и минимизировать риски.

В нашей клинике для диагностики новообразований полости рта применяется люминесцентная стоматоскопия.

Люминесцентная стоматоскопия – оптический метод визуализации новообразований слизистой оболочки полости рта при помощи специальной лампы и очков.

Доктор просвечивает полость рта при помощи лампы, любое отклонение от нормы светится по-другому. Доктор осматривает полость рта, надевая очки в разной монохромной гамме.

Читайте также: