Неотложные состояния в нефрологии реферат

Обновлено: 05.07.2024

Гипонатриемия всегда приводит к значительному ухудшению общего прогноза, независимо от исходной тяжести состояния больных. Снижение плазменной концентрации натрия в период госпитализации сопряжено с достоверным увеличением смертности и частоты перевода в отделение интенсивной терапии. Так, у больных хронической сердечной недостаточностью снижение плазменной концентрации натрия на каждые 3 мкмоль/л сопровождается увеличением риска смерти во время пребывания в стационаре на 19,5 % и риска смерти в течение последующих 3 месяцев на 10 %. Cнижение плазменной концентрации натрия на 1 мкмоль/л ассоциировано с ростом смертности лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, на 5 %. Обусловленная гипонатриемией энцефалопатия у пожилых приводит к увеличению риска падений и их последствий, например переломов. Именно этим можно объяснить установленный в эпидемиологических исследованиях более чем 4-кратный рост риска переломов у пожилых пациентов со сниженным сывороточным уровнем натрия. В свою очередь, частота гипонатриемии у пожилых больных с переломами более чем в 4 раза выше, чем у пожилых людей без переломов.
Неотложные терапевтические мероприятия необходимы в первую очередь при гипонатриемии, сопровождающейся клиническими проявлениями; при бессимптомной гипонатриемии достаточным может оказаться только устранение факторов риска.
Острая гипонатриемия (возникшая в течение менее 48 часов) требует осторожной инфузии изотонических или гипертонических растворов натрия и контроля динамики его плазменной концентрации: во избежание демиелинизирующего поражения белого вещества головного мозга ее прирост должен составлять не более 2 мЭкв/л/час.
При хронической гипонатриемии (возникшей в течение более 48 часов) темп начального прироста плазменной концентрации натрия может достигать 10 мЭкв/л/час. После устранения неврологической симптоматики темп инфузии должен быть уменьшен таким образом, чтобы скорость увеличения плазменной концентрации натрия составляла не более 1,5 мЭкв/л/час.
Коррекцию бессимптомной гипонатриемии осуществляют в зависимости от того, сочетается ли она со снижением объема циркулирующей крови или с его увеличением (табл. 1.3). Решающее значение в лечении подобных пациентов имеет устранение выявленных факторов риска. Ближайшие перспективы в терапии гипонатриемии разведения связывают с внедрением в клиническую практику антагонистов V2-рецепторов вазопрессина.
Таблица 1.3
Лечение гипонатриемии, сочетающейся с изменением объема циркулирующей крови

Гипернатриемия
Гипернатриемию констатируют, если плазменная концентрация натрия превышает 145 мЭкв/л. Как и гипонатриемия, гипернатриемия может обусловливать быстрое развитие фатальных осложнений. Гипернатриемия особенно часто встречается у госпитализированных больных, в первую очередь пожилых; так, ее удается выявить у 26 % пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Смертность пациентов с гипернатриемией оказывается в 2 раза выше, чем смертность тех больных, у кого плазменная концентрация натрия остается в пределах нормы. Гипернатриемию, сочетающуюся с дегидратацией и гиповолемией, обнаруживают у 2,9 % пациентов, госпитализируемых в специализированный геронтологический клинический центр. Распространенность гиповолемической гипернатриемии существенно увеличивается с возрастом, составляя 1,6 % у людей моложе 65 лет и достигая 5,3 % у пациентов старше 85 лет. Среди пацентов многопрофильной терапевтической клиники не менее 1,2 % больных относятся к группе риска развития гипернатриемии.
Гипернатриемия опасна развитием дегидратации головного мозга и одновременных расстройств церебральной микроциркуляции, в том числе нарастающего клеточного сладжа, формирования микротромбов и кровоизлияний. С прогностической точки зрения, гипернатриемия всегда приводит к значительному увеличению риска смерти, в том числе в период пребывания пациента в стационаре. Установлено, что по мере увеличения гипернатриемии у пожилых пациентов в период госпитализации достоверно возрастает смертность: от 33,3 % в группе больных с концентрацией натрия в плазме от 151 до 153 мЭкв/л до 71,4 % при концентрации натрия >154 мЭкв/л. У больных, госпитализируемых в неврологические отделения интенсивной терапии, гипернатриемия сопряжена с более выраженными нарушениями сознания, оцениваемыми по шкале комы Glasgow большей частотой возникновения потребности в искусственной вентиляции легких (80,5 % против 41,5 в группе без гипернатриемии, p

ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях
Специальность: Сестринское дело
Проверил преподаватель:

Выполнил студент группы 3СД2:

Неотложные состояния в урологии и нефрологии
Острая задержка мочи
Почечная колика
Гематурия
Анурия
Травма мочеполовых органов
Острый пиелонефрит
Список источников

1.Синдромы, симптомы и заболевания в урологи и нефрологии, требующие неотложной помощи: острая задержка мочи, анурия, гематурия, почечная колика, острый пиелонефрит и травма мочеполовых органов.
2.Острая задержка мочеиспускания (ишурия) - невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Она может наступить внезапно или возникнуть на фоне предшествовавших дизурических явлений, таких как учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая, тонкая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и др.

Лечение. Оказание неотложной помощи больным с острой задержкой мочеиспускания заключаются в ее эвакуации из мочевого пузыря. Опорожнение

мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией, надлобковой капиллярной пункцией и выполнением троакарной эпицистостомии.

Прогноз при острой задержке мочеиспускания благоприятный, так как она всегда может быть устранена одним из вышеперечисленных способов, что нельзя сказать о причинах, ее вызвавших. Стабильное восстановление мочеиспускания наступает только в результате радикального лечения заболевания, приведшего к острой задержке мочеиспускания

3.Почечная колика- острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки в результате обструкции мочеточника.

Симптоматика и клиническое течениепочечной колики характеризуются внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение. Возбуждение и беспокойное поведение пациентов является характерной особенностью почечной колики, и этим они отличаются от больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.Иногда боль может локализоваться не в области поясницы, а в подреберье или во фланге живота. Типичная иррадиация ее - вниз по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области с той же стороны, по внутренней поверхности бедра, в яичко, головку полового члена у мужчин и в большие половые губы у женщин. Такая иррадиация болей связана с раздражением ветвей n. genitofemoralis.Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при почечной колике от нахождения камня в мочевых путях. При его расположении в лоханке или прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли отмечается в поясничной области и подреберье. По мере прохождения камня по мочеточнику усиливается иррадиация вниз, в половые органы, бедро, паховую область, присоединяется учащенное мочеиспускание.Чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем более выражена дизурия.

Хлорэтиловая и внутрикожная новокаиновая блокады. Действие парентерально вводимых лекарств (исключая внутривенные инъекции) начинает проявляться лишь через 20-40 мин, поэтому весьма рационально одновременно провести быстро проявляющие свои свойства хлорэтиловую или внутрикожную новокаиновую блокаду. Особого внимания заслуживает паравертебральная хлорэтиловая блокада, которая является хорошим пособием в ургентной помощи как обезболивающее средство, так и в качестве дифференциально-диагностического теста для отличия почечной колики от острых хирургических заболеваний брюшной полости.

4. Гематурия-выделение крови (эритроцитов) с мочой, обнаруживаемое визуально и/или при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Инициальная гематурия - кровь определяется в первой порции мочи. Такая гематурия возникает при локализации патологического процесса в уретре (травмы или ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала, эрозивный уретрит, калликулит, гемангиомы, папилломы, рак уретры).

Этиология и патогенез. Выделяют гематурию клубочкового и внеклубочкового генеза. В первом случае причиной ее являются нефрологические заболевания: острый гломерулонефрит, системная красная волчанка, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, болезнь Аль-порта и др.

Гематурия внеклубочкового генеза развивается при заболеваниях системы крови (лейкоз, серповидно-клеточная анемия, снижение свертывания крови), приеме антиагрегантов и антикоагулянтов, болезнях сосудов (стеноз почечной артерии, тромбоз почечной артерии или вены, артериовенозная фистула) и большинстве урологических заболеваний.

Наиболее часто гематурия возникает при новообразованиях почки, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, травме, воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, МКБ, гидронефрозе, аденоме и раке предстательной железы и др.

Помощь.Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации больного в урологический стационар. Консервативную терапию проводят параллельно с обследованием. Чаще гематурия не носит интенсивного характера и прекращается самостоятельно. Для лечения применяют обычные кровоостанавливающие средства: препараты кальция, карбазохром (адроксон), этамзи-лат (дицинон), эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, транексамовую кислоту, витамин С, плазму крови и др.

Объем и характер оперативного лечения зависят от выявленного заболевания, которое явилось причиной гематурии.

Прогнозпри гематурии определяется степенью тяжести вызвавшего ее заболевания.

5. Анурия- прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.

Симптоматика и клиническое течениеанурии характеризуются нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и уремией.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.

6. ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Повреждения мочеполовой системы составляют 1,5-3 % в общей структуре травм всех органов человека. В мирное время их причиной у 75-80 % пострадавших являются повреждения во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. В 60-70 % случаев травмы являются сочетанными или множественными, по большей части встречаются повреждения почек и моче-выводящих путей.

Классификация.По локализации различают травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного каналаи мужских половых органов.

В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытыеи открытыетравмы.

Повреждения почек

Этиология и патогенез.Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде

удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника.

Открытые повреждения - ножевые или огнестрельные - обычно носят множественный характер.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек). Макрогематурия служит признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего. Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия

может быть незначительной либо отсутствовать в результате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки.

Лечение.Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки. Консервативная терапияпоказана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией (см. рис. 15.1, а-в). Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗИ-мониторинг. Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку.Такой разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима.

Повреждения мочеточников

Симптоматика ятрогенных травм мочеточников зависит от характера их повреждения. Перевязка сопровождается клинической картиной почечной колики. Не обнаруженные во время оперативного вмешательства повреждения мочеточника проявляются выделением мочи по дренажам из брюшной полости или забрюшинного пространства уже в первые часы после операции. Истечение мочи в брюшную полость проявляется симптомами начинающегося перитонита: раздражением брюшины и парезом кишечника. Не-дренированные или плохо дренированные мочевые затеки инфицируются с образованием забрюшинной мочевой флегмоны с последующим развитием уросепсиса. Грозным симптомом обструкции мочеточников является пост-ренальная анурия. Она может возникнуть у больных с обструкцией мочеточника единственной почки или при двустороннем повреждении мочеточников.

Лечениеповреждений мочеточников зависит от их вида, локализации и времени, прошедшего с момента травмы. При открытых

травмах требуются отведение мочи путем пункционной нефростомии и дренирование мочевого затека. После заживления раны выполняют операцию по восстановлению проходимости мочеточника. Краевые повреждения мочеточника, произошедшие в результате эндоурологических операций, после установления стента закрываются самостоятельно.

Ятрогенные повреждения мочеточника, диагностируемые во время операции, подлежат немедленной коррекции, которая зависит от вида повреждения. Краевой дефект мочеточника ушивают узловыми викриловыми швами, при более обширных дефектах или перевязке мочеточника выполняют резекцию его измененных участков с уретероуретероили уретероцистоанас-томозом. Если ятрогенное повреждение мочеточника не замечено во время операции, исходом его могут быть мочевой затек, перитонит, рубцовые сужения и мочеточниково-влагалищные свищи. В таких случаях, и особенно при развитии постренальной анурии, показана чрескожная пункционная не-фростомия с дренированием мочевых затеков. В дальнейшем, в зависимости от протяженности и локализации сужений или облитераций мочеточника, выполняют реконструктивно-восстановительные операции: уретероурете-роанастомоз, уретероцистоанасто.а при протяженных или двусторонних сужениях - кишечную пластику мочеточников.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелым травмам живота и таза. Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с травмами других органов и опасными осложнениями, обусловленными затеком мочи в окружающие ткани и брюшную полость.

жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение.

Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу.

При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит.

Помощь.При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч. Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит, целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запира-тельное отверстие по Мак-Уортер-Буяльскому и промежность (рис. 15.10). Операцию заканчивают эпицистостомией, которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи. Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин.

7.Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. ОПН вызывают Escherichia соli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas

озноб;
высокая лихорадка (38–39°С и выше);
боль в пояснице (в боку);
нередко тошнота и рвота;
общая интоксикация.

Необструктивный острый пиелонефрит может начаться с дизурии и в тот же день или через 1–2 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области в некоторых случаях появляется во время мочеиспускания и предшествует ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс!), а после них больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи — форникальный рефлюкс!).

Обструктивный острый пиелонефрит (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление — ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и т. д.) начинается с постепенно нарастающей или острой боли в пояснице со стороны поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела.

Читайте также: