Нейроаксиальные методы обезболивания в акушерстве реферат
Обновлено: 03.07.2024
Для цитирования: Упрямова Е.Ю., Головин А.А., Новикова С.В. и др. К вопросу о методах обезболивания у беременных с экстрагенитальными заболеваниями. РМЖ. Мать и дитя. 2015;23(1):30.
За последние десятилетия в связи с изменением общей экономической и социальной ситуации в стране наметилась тенденция к увеличению числа рожениц с экстрагенитальной патологией, прежде всего метаболическими нарушениями (сахарный диабет – СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокая потребность в оперативном родоразрешении у этого контингента женщин побуждает к поиску рациональных и безопасных для матери и плода методов анестезиологического пособия.
Среди экстрагенитальных заболеваний особое место занимают болезни сердца и сосудов. В структуре материнской смертности данным заболеваниям принадлежит третье место, они уступают его кровотечениям и преэклампсии [1, 3].
Наиболее часто встречающимися сердечными заболеваниями у женщин детородного возраста являются приобретенные и врожденные пороки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Среди нарушений ритма и проводимости преобладают степени, пароксизмальные и хронические тахиаритмии различного генеза.
Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм, перенесенный в детстве, и/или вялотекущая форма по настоящее время. В результате прогрессирования ревматического процесса наиболее часто мы сталкиваемся с митральным стенозом различной степени, иногда в сочетании с компенсаторной митральной недостаточностью, реже — с вовлечением аортального клапана с формированием стеноза и/или недостаточности, а также комбинацией пороков. При оценке тяжести приобретенных пороков сердца необходимо уточнение активности ревматического процесса.
На сегодняшний день, благодаря развитию кардиохирургии и своевременной диспансеризации данной категории пациентов, беременные женщины с декомпенсированными некорригированными пороками сердца и тяжелыми нарушениями ритма встречаются в единичных случаях. У подавляющего большинства рожениц с заболеваниями в анамнезе проводилась хирургическая или медикаментозная коррекция порока сердца или нарушений ритма. Несмотря на это, по мере прогрессирования беременности у таких пациенток существует высокий риск развития сердечной недостаточности с декомпенсацией кровообращения.
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие недостатка секреции инсулина, формированием инсулинорезистентности или сочетанием обоих этих факторов. Гестационный СД — нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности [5].
Распространенность всех форм СД у женщин детородного возраста (20–39 лет) составляет не менее 3,5%, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД любой формы, равна 3–5% [5].
Беременные женщины с метаболическими и заболеваниями относятся к группе высокого анестезиологического риска. Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики и метаболизма в ответ на хирургическую агрессию при оперативном родоразрешении, а также высокая чувствительность к анестетикам. Любое инвазивное вмешательство, осуществляемое у таких пациентов, может обернуться дестабилизацией целостности организма и развитием декомпенсации СД и заболеваний системы с исходом в полиорганную дисфункцию.
При выборе метода обезболивания как оперативных, так и самопроизвольных родов основным критерием является безопасность для матери и плода. В нашем исследовании мы оценивали эффективность анестезиологического пособия при родоразрешении у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в условиях длительной эпидуральной анестезии/аналгезии. Использование данного вида обезболивания позволило надежно контролировать уровень симпатического блока благодаря наличию эпидурального катетера и титрованию дозы местного анестетика в течение операции и родов и не допустить его распространения выше уровня . По данным литературы, распространение симпатического блока выше уровня Th4 сопровождается блокадой сердечных волокон, снижает сердечную пред- и постнагрузку, венозный возврат, а также угнетает сердечный ритм и сократимость миокарда с развитием неконтролируемой гипотензии и брадикардии, вплоть до остановки кровообращения [1, 3].
Использование длительной эпидуральной анестезии позволило проводить мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде сочетанием наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков.
Однако, делая выбор в пользу нейроаксиальных методов анестезии при операции кесарева сечения и обезболивании родов, необходимо четко понимать абсолютные и относительные противопоказания к их проведению. В данной ситуации противопоказаниями к проведению регионарной анестезии являются любые тяжелые суб- и декомпенсированные пороки сердца, особенно аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, а также декомпенсированные метаболические нарушения (различные виды комы: кетоацидотическая, лактацидемическая, гипогликемическая, гиперосмолярная) [1–5].
Акушерская практика предъявляет особенно высокие требования к местным анестетикам. В связи с беременностью, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, сниженными адаптационными возможностями физиологических систем организма местные анестетики для применения у данной группы пациенток должны обладать минимальной кардиотоксичностью, предсказуемым и контролируемым влиянием на гемодинамику, высокой местноанестезирующей активностью и достаточной продолжительностью действия.
Широко применяемый на сегодняшний день в клинической практике аминоамидный анестетик ропивакаина гидрохлорид завоевал наибольшую популярность благодаря своим несомненным достоинствам. Он является безопасным препаратом в связи с наименьшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками, обладает высоким анальгетическим потенциалом, длительностью действия и высокой активностью в отношении блокады симпатической иннервации.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ 23 родов у женщин в возрасте от 18 до 48 лет с заболеваниями (n=11) и СД (n=12). Характерным для всех рожениц явилось сочетание экстрагенитальных заболеваний с преэклампсией различной степени тяжести. Все пациентки отнесены к III классу по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA).
группу составили 12 рожениц с метаболическими нарушениями: у 7 пациенток имел место СД типа среднетяжелого течения в стадии субкомпенсации, у 5 — гестационный СД. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии и ухудшением течения СД всем пациенткам проведено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения при сроке 37,4±1,3 (36–39) нед. беременности в условиях эпидуральной анестезии. Контроль за уровнем гликемии осуществлялся в интраоперационном периоде и затем каждые 4 ч в течение 48 ч после операции. Инсулинотерапия проводилась по уровню гликемии инсулином короткого действия. В послеоперационном периоде выполнялось мультимодальное обезболивание на основе длительной эпидуральной аналгезии по методу patient controlled analgesia в течение 24 ч.
Во вторую группу вошли 11 рожениц с заболеваниями: у 7 пациенток имел место пролапс митрального клапана степени с регургитацией; врожденный порок сердца у женщин; из них у ранее выполнена хирургическая коррекция порока; у одной пациентки диагностирована атриовентрикулярная блокада II степени; синдром слабости синусового узла — у одной роженицы. Всем пациенткам в течение беременности для оценки функциональных особенностей и компенсаторных возможностей системы проводили ЭКГ, измерение показателей центральной гемодинамики, консультации кардиолога.
У всех женщин произошли роды через естественные родовые пути при сроке беременности 39,5±0,7 (38–40) нед. в плановом порядке. Всем пациенткам осуществлено обезболивание методом длительной эпидуральной аналгезии. Доза ропивакаина составила 52±18,2 мг, проводилась инфузия кристаллоидными растворами в дозе 780±120 мл, средняя кровопотеря составила 133±24,7 мл. К эпидуральной аналгезии приступали при развившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 2–3 см. По достижении полного раскрытия маточного зева введение анестетика прекращали, чтобы исключить влияние сегментарного блока на период изгнания.
В качестве местного анестетика при кесаревом сечении использовался ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл, при длительной эпидуральной аналгезии в родах и послеоперационном периоде — ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике на уровне или стандартными наборами Minipack (SIMS Portex) или фирмы B.Braun 18G с заведением эпидурального катетера на 3–4 см краниально.
Адекватность анестезиологической защиты оценивали по гемодинамическим показателям (систолическое АД, диастолическое АД, двойное произведение (ДП), ЧСС), гликемическому профилю и наличию осложнений в раннем послеродовом периоде.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что гемодинамические и метаболические показатели у пациенток первой и второй групп отличались стабильностью в интраоперационном и в сут послеродового периода независимо от их соматического статуса. Уровень симпатического блока, по нашим наблюдениям, достигал сегментов .
У рожениц группы в интраоперационном периоде наблюдалась стабильность гликемических показателей, уровень гликемии находился в пределах от 6,2 ммоль/л до 7,7 ммоль/л, среднее значение составило 6,9±0,31 ммоль/л, инсулин короткого действия не вводился.
В раннем послеоперационном периоде колебания гликемии составили от 5,9 ммоль/л до 8,8 ммоль/л, среднее значение — 7,4±0,38 ммоль/л, суточная доза инсулина была равна 8,5±1,4 ед. Таким образом, на фоне адекватной инсулинотерапии и достаточного обезболивания не наблюдалось гипо- и гипергликемических колебаний.
У рожениц группы с момента действия эпидуральной аналгезии наблюдалось улучшение состояния: поведение пациенток становилось более спокойным, исчезала одышка. Систолическое АД стабилизировалось в пределах от 105 до 119 мм рт. ст., среднее значение составило 112±1,3 мм рт. ст.; диастолическое АД — от 60 до 73 мм рт. ст., среднее значение — 66,8±2,0; ДП — в диапазоне от 81,9 до 127,3, среднее значение 104,2±1,9; ЧСС — от 78 до 107 уд./мин, среднее значение — 93±1,87 уд./мин. Период изгнания проходил без осложнений. Явлений острой недостаточности и нарушений ритма не наблюдалось.
Несмотря на распространенную симпатическую блокаду, выраженного снижения АД мы не наблюдали, что, вероятно, объясняется наличием преэклампсии у всех беременных и формированием гипокинетического типа кровообращения с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением по данным измерения центральной гемодинамики к моменту родов.
В раннем послеродовом периоде систолическое АД составило 116,5±1,71 мм рт. ст., диастолическое АД — 70,5±2,23 мм рт. ст., ДП — 96,91±3,37; ЧСС — 83,67±3,11 уд./мин. Все женщины выписаны на сут в удовлетворительном состоянии.
Выводы
1. Длительная эпидуральная анестезия/аналгезия является методом выбора при родоразрешении женщин с метаболическими нарушениями (СД) и заболеваниями.
2. Использование длительной эпидуральной блокады, малотоксичных местных анестетиков обеспечивает гемодинамическую, метаболическую стабильность на протяжении всего периода самопроизвольных родов и кесарева сечения, а также снижение числа осложнений в раннем послеродовом периоде.
- Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. 1200 с.
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. С. 90–93.
- Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. СПБ, 2004. 600 с.
- Петрухин В.А., Куликов И.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска; контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. 7. № 3. С. 47–51.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии // Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литера, 2006. 1151с.
Обезболивание родов является одним из ключевых компонентов современного акушерства. Множество исследований посвящены поиску оптимального способа обезболивания, постоянно разрабатываются и совершенствуются новые методики.
Обзор информирует читателей о современных аспектах и мировом опыте применения различных вариантов нейроаксиальных методов анальгезии родов, об их влиянии на удовлетворенность матери, материнские и неонатальные исходы.
Ключевые слова
Об авторах
Шакиров Руслан Тимурович - младший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии.
620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1.
Кинжалова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии.
620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1.
Макаров Роман Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии.
620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1.
Список литературы
1. Антипин Э. Э., Уваров Д. Н. Эпидуральная анальгезия в первом периоде родов – есть ли альтернатива? // Анестезиол. и реаниматол. – 2014. – № 1. – С. 18–23.
2. Куликов А. В., Шифман Е. М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание второе, дополненное и переработанное. – М.: Медицина, 2017. – С. 153–168.
3. Полушин Ю. С., Коростелев Ю. М., Вартанова И. В. и др. Болевой синдром после родов и его влияние на качество жизни // Анестезиол. и реаниматол. – 2015. – № 2. – С. 47–50.
4. Рязанова О. В., Александрович Ю. С., Горьковая И. А. и др. Влияние обез-
5. боливания при родоразрешении на частоту послеродовой депрессии у родильниц // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т. 14, № 1. – С. 29–35.
7. Anim-Somuah M., Smyth R. M., Cyna A. M. et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour // Cochrane database of systematic reviews. – 2018. – № 5. – CD000331.
8. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section // Anaesthesia. – 1981. – Vol. 36, № 1. – P. 70.
9. Capogna G. (ed.) Epidural labor analgesia // Switzerland: Springer editor. – 2015. – 331 p.
10. Chau A., Bibbo C., Huang C. C. et al. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques: a randomized clinical trial // Anesth. Analgesia. – 2017. – Vol. 124, № 2. – P. 560–569.
11. Chau A., Tsen L. C. Dural puncture epidural technique: a novel method for labor analgesia // Cur. Anesth. Reports. – 2017. – Vol. 7, № 1. – P. 49–54.
12. Chestnut D. H. Labor epidural analgesia and breastfeeding // Anesthesiology. – 2017. – Vol. 127, № 4. – P. 593–595.
13. Clark V., Van de Velde M., Fernando R. (eds.). Oxford textbook of obstetric anaesthesia // Oxford UK: Oxford university press. – 2016. – 1072 p.
14. Committee on practice bulletins – obstetrics. Practice bulletin No. 177: Obstetric analgesia and anesthesia // Obstet. Gynecology. – 2017. – Vol. 129, № 4. – P. 73–89.
15. Datta S., Hurley R. J., Naulty J. S. et al. Plasma and cerebrospinal fluid progesterone concentrations in pregnant and nonpregnant women // Anesth. Analgesia. – 1986. – Vol. 65, № 9. – P. 950–954.
16. Ding T., Wang D. X., Qu Y. et al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study // Anesth. Analgesia. – 2014. – Vol. 119, № 2. – P. 383–389.
17. Douma M. R., Stienstra R., Middeldorp J. M. et al. Differences in maternal temperature during labour with remifentanil patient-controlled analgesia or epidural analgesia: a randomised controlled trial // Intern. J. Obstetric Anesth. – 2015. – Vol. 24, № 4. – P. 313–322.
18. Feng X., Yang J., Cao S. et al. Patient-controlled epidural analgesia is superior to nitrous oxide inhalation in controlling childbirth pain // Intern. J. Clin. Experiment. Med. – 2016. – Vol. 9, № 7. – P. 13122–13126.
19. Freeman L. M., Bloemenkamp K. W., Franssen M. T. et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial // Brit. Med. J. – 2015. – Vol. 350. – Р. h846.
20. French C. A., Cong X., Chung K. S. Labor epidural analgesia and breastfeeding: a systematic review // J. Human Lactation. – 2016 – Vol. 32, № 3, – P. 507–520.
21. Gambling D. R., Bender M., Faron S. et al. Prophylactic intravenous ephedrine to minimize fetal bradycardia after combined spinal-epidural labour analgesia: a randomized controlled study // Can. J. Anaesth. – 2015. – Vol. 62, № 11. – P. 1201–1208.
22. George R. B., Allen T. K., Habib A. S. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis // Anesth. Analgesia. – 2013. – Vol. 116, № 1. – P. 133–144.
23. Goetzl L. M. ACOG Committee on Practice Bulletins – obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 36, July 2002. Obstetric analgesia and anesthesia // Obstetr. Gynecology. – 2002. – Vol. 100, № 1. – P. 177–191.
24. Gonzalez M. N., Trehan G., Kamel I. Pain management during labor part 1: Pathophysiology of labor pain and maternal evaluation for labor analgesia // Topics Obstetr. Gynecology. – 2016. – Vol. 36, № 11. – P. 1–6.
25. Gonzalez M. N., Trehan G., Kamel I. Pain management during labor part 2: Techniques for labor analgesia // Topics Obstetr. Gynecology. –2016. – Vol. 36, № 12. – P. 1–8.
26. Halpern S. H., Abdallah F. W. Effect of labor analgesia on labor outcome // Cur. Opin. Anaesth. – 2010. – Vol. 23, № 3. – P. 317–322.
27. Hattler J., Klimek M., Rossaint R. et al. The effect of combined spinal-epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings: systematic review and meta-analysis // Anest. Analg. – 2016. – Vol. 123, № 4. – P. 955–964.
28. Heesen M., Van de Velde M., Klöhr S. et al. Meta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour // Anaesthesia. – 2014. – Vol. 69, № 1. – P. 64–71.
29. Heesen M., Weibel S., Klimek M. et al. Effects of epidural volume extension by saline injection on the efficacy and safety of intrathecal local anaesthetics: systematic review with meta-analysis, meta-regression and trial sequential analysis // Anaesthesia. – 2017. – Vol. 72, № 11. – P. 1398–1411.
30. Kocarev M., Khalid F., Khatoon F. et al. Neuraxial labor analgesia: a focused narrative review of the 2017 literature // Cur. Opin. Anaesth. – 2018. – Vol. 31, № 3. – P. 251–257.
31. Labor S., Maguire S. The pain of labour // Rev. Pain. – 2008. – Vol. 2, № 2. – P. 15–19.
32. Lange E. M. S., Wong C. A., Fitzgerald P. C. et al. Effect of epidural infusion bolus delivery rate on the duration of labor analgesia: A randomized clinical trial // Anesthesiology. – 2018. – Vol. 128, № 4. – P. 745–753.
33. Lavesson T., Källén K., Olofsson P. Fetal and maternal temperatures during labor and delivery: a prospective descriptive study // J. Maternal-Fetal Neonatal Med. – 2018. – Vol. 31, № 12. – P. 1533–1541.
34. Lee A. I., McCarthy R. J., Toledo P. et al. Epidural labor analgesia-fentanyl dose and breastfeeding success: A randomized clinical trial // Anesthesiology. – 2017. – Vol. 127, № 4. – P. 614–624.
35. Li Y., Hu C., Fan Y. et al. Epidural analgesia with amide local anesthetics, bupivacaine, and ropivacaine in combination with fentanyl for labor pain relief: a meta-analysis // Medical Science monitor: Intern. Med. J. Experiment. Clin. Research. – 2015. – Vol. 21. – P. 921–928.
36. Mathur P., Jain N., Prajapat L. et al. Effect of intrathecal labor analgesia using fentanyl 25 μg and bupivacaine 2.5 mg on progress of labor // J. Obstetric Anaesth. Crit. Care. – 2017. – Vol. 7, № 1. – P. 47–51.
37. Merskey H., Bogduk N. (eds.). Classification of chronic pain, second edition // Seattle: IASP press. – 1994. – P. 210.
38. Minzter B. H., Devarajan J. Mechanisms of labor analgesia // Fundam. Pain Med. – 2018. – P. 127–140.
39. Moore A., Villeneuve V., Bravim B. et al. The labor analgesia requirements in nulliparous women randomized to epidural catheter placement in a high or low intervertebral space // Anesth. Analgesia. – 2017. – Vol. 125, № 6. – P. 1969–1974.
40. Nahirney M., Metcalfe A., Chaput K. H. Administration of epidural labor analgesia is not associated with a decreased risk of postpartum depression in an urban Canadian population of mothers: a secondary analysis of prospective cohort data // Local Region. Anest. – 2017. – Vol. 31, № 10. – P. 99–104.
41. Patel N. P., El-Wahab N., Fernando R. et al. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study // Anaesthesia. – 2014. – Vol. 69, №5. – P. 458–467.
42. Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Practice & Research // Clin. Obstetr. Gynaecology. – 2010. – Vol. 24, №3. – P. 289–302.
43. Riley L. E., Celi A. C., Onderdonk A. B. et al. Association of epidural-related fever and noninfectious inflammation in term labor // Obstetr. Gynecology. – 2011. – Vol. 117, № 3. – Р. 588–595.
44. Ristev G., Sipes A.C., Mahoney B. et al. Initiation of labor analgesia with injection of local anesthetic through the epidural needle compared to the catheter // J. Pain Research. – 2017. – Vol. 10. – P. 2789–2796.
45. Shen X., Li Y., Xu S. et al. Epidural analgesia during the second stage of labor: a randomized controlled trial // Obstetrics & gynecology. – 2017. – Vol. 130, № 5. – P. 1097–1103.
46. Sng B. L., Leong W. L., Zeng Y. et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour // Cochrane database systematic reviews. – 2014. – Vol. 10. – CD007238.
47. Sng B. L., Sia A. T., Lim Y. et al. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery // Anaesth. Intens. Care. – 2009. – Vol. 37, № 1. – P. 46–53.
48. Sng B. L., Kwok S. C., Sia A. T. Modern neuraxial labour analgesia // Cur. Opin. Anaesth. – 2015. – Vol. 28, № 3. – P. 285–289.
49. Tao W., Grant E. N., Craig M. G. et al. Continuous spinal analgesia for labor and delivery: an observational study with a 23-gauge spinal catheter // Anesth. Analg. – 2015. – Vol. 121, № 5. – P. 1290–1294.
50. Tighe S. Q. M., Greene M. D., Rajadurai N. Paravertebral block: continuing education in anaesthesia // Crit. Care Pain. – 2010. – Vol. 10, № 5. – P. 133–137.
52. Vermelis J. M., Wassen M. M., Fiddelers S. S. et al. Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery // Cur. Opin. Anesth. – 2010. – Vol. 23, № 3. – P. 295–299.
53. Wang T., Sun S., Huang S. Effects of epidural labor analgesia with low concentrations of local anesthetics on obstetric outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Anesth. Analgesia. – 2017. – Vol. 124, № 5. – P. 1571–1580.
54. Wassen M. M., Smits L. J., Scheepers H. C. et al. Routine labour epidural analgesia versus labour analgesia on request: a randomised non-inferiority trial // BJOG: an Intern. J. Obstetr. Gynaecology. – 2015. – Vol. 122, № 3. – P. 344–350.
55. Williams A. C., Craig K. D. Updating the definition of pain // Pain. – 2016. – Vol. 157, № 11. – P. 2420–2423.
56. Wilson S. H., Wolf B. J., Bingham K. et al. Labor analgesia onset with dural puncture epidural versus traditional epidural using a 26-gauge whitacre needle and 0.125% bupivacaine bolus: a randomized clinical trial // Anesth. Analgesia. – 2018. – Vol. 126, № 2. – P. 545–551.
57. Wong C. A. Advances in labor analgesia // Intern. J. Women’s Health. – 2009. – Vol. 1. – P. 139–154.
58. Zaphiratos V., George R. B., Macaulay B. et al. Epidural volume extension during combined spinal-epidural labor analgesia does not increase sensory block // Anesth. Analgesia. – 2016. – Vol. 123, № 3. – P. 684–689.
60. Zuppa A. A., Alighieri G., Riccardi R. et al. Epidural analgesia, neonatal care and breastfeeding // Ital. J. Pediatrics. – 2014. – Vol. 40, № 1. – P. 82.
2. Вишневская Е.Е. Применение суггестивных методов, в том числе гипнотерапии, в акушерской практике // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66. – № 5. – С. 7–10.
3. Шифман Е.М. Эволюция теории и практики обезболивания родов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2008. – Т.2. №4. – с.43-52.
4. Chestnut D. H. Obstetric anesthesia: principles and practice/ Chestnut D.H. // St Louis: Mosby, 1999; 360–408p.
Несмотря на то, что роды являются естественным, физиологическим процессом, они сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Степень их проявления зависит от множества факторов, таких как состояние плода и матери во время гестации и родоразрешения, а также уровня болевого порога самой роженицы.
Сильная, нестерпимая боль во время родов может привести к аномалиям родовой деятельности, что, в свою очередь, может губительным образом сказаться на состоянии матери и плода. Поэтому одной из задач современного акушерства является адекватное обезболивание родов.
Но, к сожалению, первое серьезное достижение в акушерской анестезиологии было сделано только в XIX в. До этого момента история обезболивания родов имела очень длительный и драматический путь развития.
Первые попытки обезболивания родов были осуществлены еще в древние времена. В Древнем Египте комнаты, в которых рожали богатые горожанки, окуривали опиатами. В Древнем Риме женщинам во время схваток предлагали выпить спиртовые растворы или маковые отвары. Другие развитые древние культуры использовали гипноз, заклинания и заговоры, талисманы [2].
Признание использования анестетиков в акушерстве пришло спустя 10 лет. За это время было накоплено много эмпирических данных, которые подтверждали безопасность использования эфирного наркоза. К тому же расположение общественности было получено благодаря тому факту, что анестезиолог Джон Сноу провел обезболивание родов хлороформом самой королеве Англии Виктории.
Во второй половине XIX в. движение суфражисток добилось изменения подхода к акушерской практике. Приветствовались роды в госпитале под присмотром врача-акушера, обезболивание родов, возможность оперативного разрешения влагалищных родов. К началу XX анестезия родов проводилась, но в довольно нечасто. Причиной были необходимость ведения таких родов высококвалифицированного персонала и частота летальных исходов, которые связывали с применением хлороформа. В сложившихся условиях логичным развитием анестезиологической практики в акушерстве была разработка менее опасных методов регионарной анестезии [3].
В 1880 г наш соотечественник, военный хирург Станислав Сигизмунд Кликович впервые использовал для обезболивания родов закись азота, но широкого применения метод не получил, так как газ был весьма дорогостоящим и должного технического оснащения для проведения ингаляционного наркоза Россия не имела.
Следующим этапом развития спинномозговой анестезии было первое в истории успешное применение Оскаром Крайсом 8 июня 1900 г кокаина, введенного интратекальным способом, с целью обезболивания родов. В своем исследований Крайс утверждал, что кокаин не оказывает отрицательного действия на сократительную способность матки, хотя признавал, что он приводит к снижению силы потуг во 2 периоде родов у некоторых пациенток. Медицинская общественность не могла согласиться с ним, так как ведущим механизмом регулирования родовой деятельности в ту эпоху считался неврогенный механизм. Врачи опасались, что подавляя ЦНС кокаин может привести к значительному ослаблению родовой деятельности, вплоть до полной атонии матки, в связи с этим метод не получил должного признания. После значительных достижений в области эндокринологии и физиологии была установлена главенствующая роль гормонов в регуляции родовой деятельности и сократительной способности матки во время родов, также было выявлено прямое супрессирующее действие опиоидов на миометрий.
Параллельно исследованием возможностей применения кокаина с целью обезболивания родов занимался Уильям Риджи Стоун, в его практике к 1902 году было 35 случаев успешного применения метода интратекального введения кокаина роженицам. Возможности применения опиоидов в акушерстве не исчерпывались лишь обезболиванием естественных родов. В 1901 году в Англии и в 1902 г в США кокаин был применен при операциях кесарева сечения.
В связи с несовершенством пункционных игл интратекальная анестезия нередко приводила к таким осложнениям как: постпункционные головные боли, тошнота и рвота.
Еуджен Абурель является основоположником метода длительной эпидуральной блокады. Он впервые осуществил ее путём введения шелкового мочеточникового катетера в эпидуральное пространство.
Актуальность темы обезболивания родов в 20 веке была обусловлена широкой распространенностью в акушерской практике активного ведения родов и связанного с этим наложения акушерских щипцов. В 30–40 гг. двадцатого столетия акушерство пришло к выводу, что излишняя моторная блокада мышц тазового дна действительно значительно снижала силу потуг, было принято решение вернуться к методикам естественного родоразрешения.
Такое решение было обусловлено тем, что главенствующее в XIX в. мнение о том, что родовая боль это физиологическое явление, имеющее регулирующую функцию, физиологическое, психологическое и социальное значение стало широко освещаться в современной научной литературе. Считалось, что боль является одной из основ формирования связи мать-ребенок. Периодически аргументы в пользу данного мнения публикуются в научно-популярной литературе и в наши дни.
Новый этап в развитии акушерской анестезиологии начался лишь в 1952 году, когда Вирджиния Апгар презентовала на XXVII ежегодном конгрессе анестезиологов собственную систему оценки физикального статуса новорожденного в первые минуты жизни. Её система оценки позволила анестезиологам подробно изучить влияние анестезия в родах на состояние плода.
С начала 60-х гг. XX метод эпидуральной анестезии в акушерстве стал ведущим и находится в постоянном развитии. Выделяют три ведущих направления исследований в этой области: 1) поиск местного анестетика, оказывающего минимальное влияние на состояние плода и родовую деятельность 2) поиск оптимальной методики применения местных анестетиков 3) разработка более совершенных и безопасных принадлежностей, необходимых для осуществления пункции и катетеризации эпидурального пространства.
Особое внимание следует уделить модификации эпидурального обезболивания родов в XX-XXI веках. Одним из родоначальников этого направления анестезиологии является Роберт Эндрю Хингсон, его вклад в развитие метода был весомым, но он слишком высокие дозы анестетиков, в связи с чем частым явлением были такие осложнеия, как артериальная гипотония и избыточная моторная блокада. Хингсон первым в США применил лидокаин (1949 г.) и является изобретателем безиголь-ного инъектора. В последствии Джон Джозеф Боника, автор первого учебника по акушерской анестезиологии уменьшил дозу лидокаина, предлагаемую Хигсоном и добился значительного снижения доли осложнений. С. М. Шнайдера спустя 20 лет после разработки Хигса, также рекомендовал снижение уже не только дозы, но и концентрации лидокаина. В дальнейшим постоянно велся поиск наиболее адекватных способов обезболивания родов, который привел к дальнейшей эволюции метода эпидуральной анальгезии от болюсного введения местных анестетиков до разработки новых модификаций эпидуральной анальгезии – постоянная эпидуральная инфузионная анальгезия и эпидуральная анальгезия, контролируемая пациенткой.
Постепенное снижение дозы анестетика привело к тому, что показателем критерием качественно проведенного обезболивания родов стало умение проводить эпидуральную анальгезию так, чтобы роженица могла вставать с кровати и активно передвигаться. Так родилась идея нового подхода к эпидуральной анестезии родов – «подвижность в родах. Наибольший интерес в наши дни проявляется и к спинальной анальгезии родов и к комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии [4,5].
Читайте также: