Нарушения секреторной функции поджелудочной железы патофизиология реферат

Обновлено: 05.07.2024

Экзокринно-эндокринная железа расположена так, что ее стенки граничат с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, печенью, аортой, левой почкой, селезенкой, солнечным сплетением.

Вдоль задней поверхности поджелудочной железы к селезенке проходит селезеночная артерия и селезеночная вена (arteria et vena lienalis). Поджелудочную железу, между ее головкой и телом, пересекают верхняя артерия и брыжеечная вена (arteria et vena mesenterica superior).

Масса поджелудочной железы составляет 70-80 г, ее длина - 16-22 см, ширина 3-9 см и толщина - 2-3 см. Головка поджелудочной железы отклоняется вниз и охватывается подковой двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы расположено поперечно, истончаясь переходит в хвост, который загибается кверху. Поджелудочная железа расположена забрюшинно.

Особенность анатомического строения поджелудочной железы заключается в том, что группы клеток (ацинарных) образуют дольки, из которых образуются большие доли с прослойками соединительной ткани между ними. В ацинарных клетках происходит синтез ферментов. На микрофотографиях срезов с использованием радиоиммуногистохимической методики видны проферменты в центре дольки, они попадают в мелкие протоки, которые отходят от каждого ацинуса, мелкие протоки собираются в большие протоки, которые под различным углом впадают в главный, вирсунгов (d.wirsungi), и добавочный (d.accessorius santorini) проток поджелудочной железы. Сеть лимфатических сосудов поджелудочной железы взаимодействует с лимфатической системой желчных протоков, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Синтез и процессы восстановления в ацинарной клетке протекают непрерывно, а экструзия - периодически под влиянием эндогенных ритмов и достигает большой интенсивности после внешних стимулов. Функция клеток протоковой системы - это продукция жидкости, богатой бикарбонатами, важной для нейтрализации хлористоводородной кислоты в двенадцатиперстной кишке.

У человека поджелудочная железа за сутки выделяет около 1-2 л сока. Синтез жидкой части панкреатического секрета, включение в него электролитов совершается преимущественно в протоковых клетках. Транспорт воды происходит вслед за транспортом ионов в протоки. В просвет протоков вода переходит пассивно, под влиянием осмотического давления. Образуемый секрецией ацинарных клеток и клеток протоков сок поджелудочной железы является гипертоническим и обусловливает движение воды по системе протоков вплоть до их впадения в кишку. Сок, вытекающий из большого дуоденального соска в кишку, является изоосмотическим с плазмой. В основе секреции электролитов поджелудочной железой находятся метаболически зависимые транспортные процессы (активный транспорт).

Эпителий протоков содержит два активных транспортных механизма, обеспечивающих электролитный состав сока поджелудочной железы. Один из них связан с транспортом натрия, который поддерживает низкую внутриклеточную концентрацию натрия и высокую концентрацию калия. Транспорт связан с Mg-зависимой Na+ -K+ активирующей АТФ-азой. Благодаря натриевому насосу, концентрация HCO3 – во время секреции поджелудочной железы сохраняется на уровне 150 ммоль/л. С другой стороны, натриевый насос служит возвращению ионов водорода в кровь. Концентрация Са2+ в соке поджелудочной железы изменяется параллельно содержанию в нем ферментов.

Второй механизм активного транспорта связан с транспортом бикарбонатов, когда получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов при участии карбоангидразы. В клетках протоков поджелудочной железы содержится около 0,34 мкмоль/кг карбоангидразы, которая способна образовать 10000 мкмоль HCO3 – за 1 мин. Одновременно происходит обмен Na+=H+. Концентрация HCO3 – в соке поджелудочной железы в 4-5 раз превосходит концентрацию анионов в крови. Бикарбонаты выделяются в просвет протоков также центроацинарными клетками, хотя нет убедительных доказательств того, что выделение бикарбонатов не осуществляется и ацинарными клетками. Ферменты не являются обязательным звеном в выделении бикарбонатов в состав сока поджелудочной железы. Двуокись углерода входит в клетку из крови или является продуктом клеточного окислительного метаболизма. Реакция протекает в зоне клеточной мембраны, отделяющей цитоплазму от просвета протоков. Здесь же локализована HCO3 – зависимая АТФаза. Получаемая энергия используется для активного транспорта электролитов в сок поджелудочной железы в обмен на ионы хлора. Концентрация бикарбонатов зависит от скорости секреции. Существует как бы реципроктное отношение между бикарбонатами и хлоридами, что обусловливает постоянство суммы концентрации бикарбонатов и хлоридов, которое наблюдается в процессе секреции поджелудочной железы. Под влиянием секретина происходит обмен между Cl- и HCO3 – . Как только скорость секреции возрастает, концентрация бикарбонатов также растет. Увеличение секреции обусловлено мембраносвязанным ферментом - аденилатциклазой и увеличением уровня цАМФ. Удельный вес поджелудочного сока около 1015 (среднее при возможных колебаниях), рН - 7,5-8,8, вязкость - 1,0. Сок содержит HCO3 – - 6-150 г-экв/л, Cl- - 60-80, SO42+ - 8,4 мг-экв/л, а также Na+- 138, К+ - 4,1-5,0, Са2+ - 2,2-3,2 и пр. Панкреатический сок более чем на 90 % состоит из воды и содержит белка около 190-300 мг/100 мл сока.

Поджелудочная железа синтезирует и выделяет около 25 пищеварительных ферментов. Они участвуют в распаде карбогидратов (амилаза), протеинов (трипсин, химотрипсин), липидов (липаза), нуклеиновых кислот (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Синтез энзимов происходит относительно постоянно, но секреция увеличивается в ответ на пищу или во время голодной пищеварительной деятельности. При секреции пищеварительных гидролаз, доставка аминокислот через мембрану ацинарной клетки происходит с помощью активного транспортного процесса и различных переносчиков.

В состав протеинов сока поджелудочной железы входят протеолитические ферменты: химотрипсин-3, химотрипсин-2, трипсин, (про) эластаза (панкреопептидаза), (про)карбоксипептидаза А2, (про)карбокси-пептидаза В; амилолитические ферменты: a -амилаза; липолитические ферменты: липаза, эстераза (карбоксилэстергидролаза), (про)фосфолипаза А, холестеролэстераза; нуклеиновые ферменты: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза; другие протеины: колипаза, ингибитор трипсина. Ферменты поджелудочного сока переваривают все виды питательных веществ.

Гидролиз жиров липазой поджелудочного сока усиливается под действием желчи, точнее солей желчных кислот и Са++. Незначительные количества панкреатических ферментов попадают в кровь (инкреция ферментов). Инкреция увеличивается при затруднении оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и при повышении проницаемости мембран ацинусов. Отсюда измерение количества ферментов в крови приобретает диагностическое значение. Мембрана ацинарных клеток содержит два класса рецепторов к холецистокинину: с высоким и низким сродством к пептиду. Высоко-аффинные рецепторы включают секрецию энзимов, а низко-афинная популяция рецепторов ингибирует высвобождение протеолитических ферментов.

Методы исследования экзокринной функции

Панкреозимин-секретиновый тест

Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, который позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем активной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 30 мин.

Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реакций.

В каждой из 5 порций содержимого определяют:

  1. Его количество, отражающее объем секреции.
  2. Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).
  3. Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу - по методу Смит-Рое, липазу - по Титца, трипсин - по Хэвербеку - Эрлангеру.

Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведении секретин-панкреазиминового теста:

  • объем секреции - 184±19,2 мл/ч (3,6+0,2мл/(кг*ч)); - 85,4±16,3 ммоль/л (15,6+3,2 ммоль/ч);
  • амилаза - 111,1±13.6 нкат; - 61,2±9,73 нкат/кг; - 4,86 нкат/кг.

Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к понижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышенная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.

Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):

Солянокислый тест

В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или подсолнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов: секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводородной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла - ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после применения внутривенно вводимых стимуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследования, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при использовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования - более обременительного для больного.

Тест Лунда

Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина - естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.

К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований результативности тестов Лунда и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости получаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.

Определение химотрипсина в кале

О нарушениях секреции панкреатических ферментов у больных хроническим панкреатитом можно судить и путем химического определения ферментов в кале. Одним из наиболее стойких среди протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы является химотрипсин, который сохраняется в кале при комнатной температуре до 2 недель.

Исследование производят спустя 3 дня после отмены всех пероральных ферментных препаратов. Предпочтительным является взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-тирозин-этилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щелочью.

При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания химотрипсина. Вместе с тем, при умеренных функциональных нарушениях отмечается довольно значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим определение химотрипсина кала признается большинством авторов ориентировочным тестом выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелудочной железы различной природы.

Определение перевариваемости ингредиентов пищи

Как правило, при этом используют непрямые способы. О состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержанием жира и мясных продуктов.

Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, включающую 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. У лиц не переносящих подобную диету, выполнение этого исследования невозможно.

Признаками, свидетельствующими о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются повышенное содержание в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

Более точным является количественное определение химическими способами содержания жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследования и 3 дней проведения теста. Средняя суточная потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи и заставляет предполагать недостаточность панкреатической секреции.

Радиоизотопный метод

Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно проводить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, нарушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.

Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреатической липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным 131 I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введенного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведенного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о довольно тяжелой стеаторее.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного 131 I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

ПАБА-тест

К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты - РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста перорально принимается 1 г бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг парааминобензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.

Эластазный тест

В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.

Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.

В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.

Таблица 6. Содержание панкреатической эластазы в кале.

Определение жиров в кале

Определение эластазы в кале

Показания к назначению копрологического эластазного теста:

  • диагностика острого и хронического панкреатита;
  • количественная оценка степени снижения экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
  • оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпирического подбора доз ферментозаместительной терапии).

При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической ферментемии.

Амилаза сыворотки крови

Эластаза сыворотки крови

Для исследования необходимо следующее оборудование:

Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сопровождающие заболевания органов пищеварения, на сегодняшний день – одна из самых актуальных тем в гастроэнтерологической и терапевтической практике. И это не случайно, ведь нормальное функционирование экзокринной системы желудочно-кишечного тракта лежит в основе множества жизненно важных процессов, отвечает за достаточное поступление питательных веществ в организм, обеспечение энергетического баланса, поддержания минерального баланса. При этом стоит отметить, что большую часть пациентов, ежедневно обращающихся на прием к врачу – терапевту, педиатру или гастроэнтерологу, составляет именно группа пациентов с нарушением процессов пищеварения.

Нарушение процессов пищеварения может наблюдаться так же и у людей с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта – при погрешностях в диете, употреблении жирной или сладкой пищи, изменении привычного рациона питания во время путешествий. Однако наиболее серьезной причиной нарушения пищеварения являются заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся снижением ее внешнесекреторной функции.

Пищеварительные ферменты относятся к одной из наиболее часто используемых в гастроэнтерологии групп лекарственных средств. Ферментная терапия – важное и актуальное направление комплексного лечения процессов нарушенного пищеварения, особенно при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Учитывая, что причины возникновения нарушений пищеварения могут быть разными, а выраженность симптомов и особенности течения заболевания в разных возрастных группах существенно различаются, в распоряжении врача должен быть широкий спектр ферментных препаратов, обеспечивающий возможность индивидуального подбора оптимального лечения для каждого пациента.

В настоящее время на рынке представлен широкий спектр ферментных препаратов, характеризующихся различной комбинацией компонентов, разной формой выпуска и ферментной активностью. Дозировка ферментов, или энзимная активность, отличается по количеству липазы в единицах действия (ЕД). При погрешности в питании применяются препараты с небольшой дозировкой липазы – 3000-3500 ЕД. При лечении гастроэнтерологических заболеваний, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, стартовыми являются препараты с более высоким содержанием липазы, от 10 000 ЕД.

Дозировки подбираются индивидуально в зависимости от степени выраженности недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, клинической симптоматики и жалоб пациента.

При выборе наиболее подходящего препарата для пациента с гастроэнтерологической патологией, особенно для пациентов с установленной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, врачу следует учитывать следующие современные критерии оценки препарата:

  • препарат должен иметь кислотоустойчивую оболочку, защищающую ферменты от разрушения в кислой среде желудка;
  • содержание пищеварительных ферментов (липаза, амилаза, протеаза) в препарате должно быть сбалансировано и стандартизовано;
  • лекарственная форма должна обеспечивать способность препарата смешиваться с пищей в желудке, и одновременно с химусом эвакуироваться в 12-перстную кишку;
  • ферменты должны своевременно высвобождаться в кишечнике после эвакуации из желудка.
  • сочетание в одной лекарственных форме двух видов твердых форм – твердая капсула содержит стандартизированное количество мини-таблеток в пересчете на ферментативную активность панкреатина;
  • желатиновая капсула препарата Пангрол® быстро растворяется в желудке, высвобождая мини-таблетки;
  • каждая из мини-таблеток устойчива к действию кислой среды желудка – специально подобранные вспомогательные вещества защищают мини-таблетки от воздействия желудочного сока, и растворение оболочек мини-таблеток и активация ферментов происходит только в нейтральной или слабощелочной среде, что обеспечивает начало активации ферментов именно в кишечнике;
  • одинаковый размер мини-таблеток обеспечивает равномерность перемешивания с пищей и пассаж с химусом в 12-перстную кишку, высокая степень фрагментации (маленький размер мини-таблеток) так же влияет на скорость растворения препарата и, следовательно, на биологическую активность;
  • мини-таблетки покрыты функциональной мембраной, что обеспечивает максимально полное (≥ 95%) постепенное высвобождение ферментов из мини-таблеток; равномерное распределение ферментов и их оптимальной концентрации; пролонгирует их действие в кишечнике.

Препарат Пангрол ® применяется в качестве заместительной терапии при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы как у взрослых, так и у детей, при следующих состояниях: хронический панкреатит, муковисцидоз, рак поджелудочной железы, состояния после оперативных вмешательств на поджелудочной железе и желудке, при расстройствах желудочно-кишечного тракта функционального характера, острых кишечных инфекциях, синдроме раздраженного кишечника и др. Препарат Пангрол ® также целесообразно назначать при подготовке к рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям органов брюшной полости.

Благодаря высокому профилю безопасности и хорошей переносимости, возможно применение препарата Пангрол ® в течение длительного времени, что очень важно, поскольку во многих случаях ферментная заместительная терапия назначается на длительный срок, а иногда и пожизненно.

Препарат Пангрол ® выпускается в двух дозировках – 10000 ЕД и 25000 ЕД.

В одной капсуле препарата Пангрол ® 10000 содержится около 20 мини-таблеток. В одной капсуле препарата Пангрол ® 25000 содержится около 50 мини-таблеток. Каждая мини-таблетка препарата Пангрол ® содержит 500 ЕД липазы. Подобная форма выпуска обеспечивает возможность индивидуального подбора и удобство применения для пациентов из разных терапевтических групп, что, в свою очередь, обеспечивает высокую приверженность пациентов лечению.

Все вышеперечисленные характеристики препарата Пангрол ® позволяют ему занять достойное место в арсенале инструментов практикующего врача при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Ферменты поджелудочной железы играют важнейшую роль в процессе переваривания в тонкой кишке поступившей из желудка пищи. Биокарбонат, являющийся основным компонентом панкреатического сока, создает щелочную среду, нейтрализует кислотность пищевой массы с желудочным соком в двенадцатиперстной кишке, создавая необходимый для панкреатических ферментов диапазон рН.
Участие в пищеварении и регуляции обмена – основные функции поджелудочной железы, которая является одновременно как экзокринным (секретирующим), так и эндокринным (инкретирующим) органом.

Экзокринная функция поджелудочной железы

Секретирующая функция поджелудочной железы подразделяется на два вида:

  • • Экболическая функция - заключается в синтезе её клетками более двадцати ферментов и проферментов и выделении их в двенадцатиперстную кишку. Пищеварительные ферменты составляют более 90% белков поджелудочного сока и участвуют в расщеплении пищи в кишечнике.
  • • Гидрокинетическая функция - состоит в выработке воды, бикарбонатов и других электролитов. Данная функция влияет на нейтрализацию содержимого желудка, создавая в кишечнике щелочную среду, благоприятную для деятельности панкреатических и кишечных ферментов.

Ферменты поджелудочной железы

Существует несколько видов панкреатических ферментов:

  • • Амилолитические ферменты (амилазы) расщепляют сложные углеводы до декстринов, мальтозы, мальтоолигосахаридов и глюкозы.
  • • Липолитические ферменты (липазы) расщепляют жиры до жирных кислот и моноглицеридов, проходящих через мембрану энтероцита.
  • • Протеолитические ферменты (протеазы) расщепляют белки, разрывая внутренние связи в середине аминокислотных цепей и синтезируя пептиды.
  • • Нуклеолитические ферменты (нуклеазы) расщепляют нуклеиновые кислоты. Фосфодиэстеразы, присутствующие в панкреатическом соке, подразделяются на две группы: рибонуклеаза расщепляет рибонуклеиновую кислоту, а дезоксирибонуклеаза гидролизирует дезоксирибонуклеиновую кислоту.

Секреция поджелудочной железы

Количество и качественный состав употребленной пищи прямо пропорциональны количеству выделяемого панкреатического сока и его ферментативной активности. Увеличение секреции поджелудочного сока вызывает большой объем пищи, которая стимулирует повышение кислотности в желудке. Прием жидкой пищи вызывает более быструю секрецию поджелудочной железы, чем медленно эвакуируемая из желудка твердая, жирная пища. Продукция панкреатического сока увеличивается спустя 2-3 минуты после попадания пищи в желудок, продолжительность её составляет от 6 до 14 часов. Наибольший секреторный ответ вызывает смешанная пища. Сильными стимуляторами, воздействующими на секреторные ферменты поджелудочной железы, являются нейтральные жиры, продукты их переваривания и белки. Аминокислоты, поступающие в кишечный тракт (особенно фенилаланин, холин, метионин), влияют на резкое увеличение в крови уровня холецистокинина – гормона, отвечающего за местную стимуляцию деятельности ацинарных клеток, обладающих функцией синтеза ферментов.
Преобладание в рационе питания углеводов облегчает деятельность поджелудочной железы, поэтому данная группа продуктов особенно рекомендована в диетах для пациентов, страдающих обострением хронического панкреатита.
Продукты и напитки, возбуждающие аппетит (фрукты, молочные продукты, продукты, содержащие специи и пряности, маринады, соки и алкоголь), увеличивают продукцию желудочного сока, соляной кислоты, которая, в свою очередь, стимулирует начало внешней секреции поджелудочной железы.

Нарушения в работе поджелудочной железы

Нарушения процесса пищеварения в тонкой кишке напрямую связаны с изменением синтеза ферментов, вызванным дисфункцией поджелудочной железы. При наличии в ней патологических процессов угнетается действие липазы, гидролизирующей жиры, что ведет к их недостаточному перевариванию и выведению с калом до 80% от массы, поступившей в организм. Нарушается также расщепление белков, о чем может свидетельствовать креаторея, характерным признаком которой является наличие в каловых массах повышенного объема мышечных волокон. Недостаточность пищеварения может привести к таким негативным последствиям, как диспептический синдром, обезвоживание, нарушения кислотно-основного равновесия и кишечная аутоинтоксикация.
Внешняя секреция поджелудочной железы вызывается наличием в организме ряда воспалительных заболеваний и некоторых других патологических процессов:

  • панкреатиты в острой и хронической стадии;
  • желчнокаменная болезнь;
  • наличие в кишечнике паразитов;
  • дуодениты, язва двенадцатиперстной кишки, следствием которых является уменьшение продукции панкреатического сока;
  • опухоли;
  • фатериты;
  • избыточный вес тела, гормональный дисбаланс, являющиеся результатом нарушения обменных процессов, вызывающие поражения поджелудочной железы дистрофического характера;
  • аллергическая перестройка организма;
  • вагальная дистрофия, длительная атропинизация;
  • опухолевые новообразования, разрушающие поджелудочную железу.

Развитие в поджелудочной железе обтурационных процессов, которые затрудняют либо полностью перекрывают отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, и возникающая вследствие данной патологии гипертензия может вызвать острую боль в этой области, а также внутренние разрывы и разрушения паренхимы органа. В результате деструкции поджелудочной железы происходит всасывание её ферментов, продуктов разрушения в кровь и окружающие органы, что ведет к развитию некрозов и формированию синдрома интоксикации организма.

Харьковский национальный медицинский университет, кафедра патологической физиологии (зав. – проф. О.В. Николаева), г. Харьков.

PATHOGENESIS OF EXOCRINE DYSFUNCTION OF PANCREAS IN CHILDREN WITH CHRONIC DISEASES OF GASTRODUODENAL ZONE

SUMMARY 105 children aged 6-17 with chronic gastroduodenal pathologies were investigated. In all patients, the exocrine dysfunctions of pancreas were stated. The hypertonus of parasympathetic department of VNS, hyperinsulinemia, a hyperacidity of intragastric medium had the most essential effect on secretory activity of pancreas. In patients, the expediency of correction the vegetative disbalance and decrease of an intragastric hyperacidity for normalizing the function of pancreas and prophylaxis of its organic pathology development were substantiated.


Патогенез екзокринної дисфункції підшлункової залози у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони

РЕЗЮМЕ Обстежено 105 дітей 6-17 років з хронічною гастродуоденальною патологією. У всіх хворих встановлені порушення екзокринної функції підшлункової залози. Найбільш суттєвий вплив на секреторну активність мають гіпертонус парасимпатичного відділу ВНС, гіперінсулінемія, гіперацидність внутрішньошлункового середовища. Обґрунтована доцільність корекції у хворих вегетативного дисбалансу і зниження внутрішньошлункової гіперацидності для нормалізації функції підшлункової залози і профілактики розвитку її органічної патології.

Ключевые слова: поджелудочная железа, регуляция экзокринной функции, хроническая гастродуоденальная патология, дети.

Заболевания органов пищеварения занимают значительное место в структуре детской соматической заболеваемости, причём в настоящее время во всем мире, в том числе в высокоразвитых странах, их число растет [1]. Актуальной проблемой современной детской гастроэнтерологии является патология поджелудочной железы [8]. Её поражение может наблюдаться практически при всех заболеваниях пищеварительной системы [4]. Одним из наименее изученных вопросов современной клинической панкреатологии являются функциональные нарушения поджелудочной железы [9, 5]. К ним относятся состояния, сопровождающиеся изменениями панкреатической секреции при отсутствии морфологических изменений. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы могут проявляться в виде гиперпанкреатизма (увеличения объёма секрета, синтеза бикарбонатов и ферментов), гипопанкреатизма (снижения секреторной активности) и диспанкреатизма (нарушения выработки одних ферментов при нормальном или повышенном уровне других) [3].

Основной путь регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы – гуморальный [10].

Установлено стимулирующее и ингибирующее влияние целого ряда веществ на ацинарные и дуктальные клетки поджелудочной железы [3, 6]. Нарушения секреторной активности поджелудочной железы могут возникать при избыточном или недостаточном влиянии на неё стимуляторов и ингибиторов секреторной активности. Выяснение ведущих патогенетических механизмов экзокринной дисфункции поджелудочной железы имеет важное значение как для предотвращения развития панкреатитов и их осложнений, так и в целом для совершенствования терапии детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. Целью настоящего исследования явилось изучение экзокринной функции поджелудочной железы и механизмов её регуляции у детей с хронической гастродуоденальной патологией для обоснования патогенетической терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 105 детей 6-17 лет, находившихся на лечении в Харьковской областной детской клинической больнице по поводу обострения хронической гаcтродуоденальной патологии. Мальчиков было 51 (48,6%), девочек – 54 (51,4%).

Большинство детей было старше 11 лет –73 (68,5%, р 0,05) и 26,7% (р>0,05) больных. Значимость ингибиторного влияния адреналина можно предположить у больных с гипопанкреатизмом, у 83,3% (р

Диагностика и лечение панкреатита представляют значительную трудность. Статья посвящена выявлению особенностей течения хронического панкреатита, осложненного сахарным диабетом, и принципам консервативной терапии.

Pancreatitis diagnostics and treatment present substantial difficulty. The article is devoted to discovery of main characteristics of clinical course of chronic pancreatitis, complicated by diabetes mellitus , and to principles of conservative therapy.

Панкреатит — заболевание, которым страдает наиболее трудоспособная часть населения. Частота его неуклонно растет, а диагностика и лечение представляют значительные трудности.

По мере прогрессирования заболевания хронический панкреатит (ХП) сопровождается развитием функциональной панкреатической недостаточности вследствие потери функционирующей паренхимы органа из-за воспалительной деструкции и формирования фиброза ткани. Секреция поджелудочной железы (ПЖ) играет ключевую роль в реализации пищеварения в целом и в реализации пищеварения в тонкой кишке — в особенности [1]. Фиброз и атрофия ПЖ приводит, помимо снижения секреции ферментов, также к уменьшению секреции бикарбонатов и существенному снижению объема панкреатического секрета. При ХП фиброзная инфильтрация ведет к уменьшению количества островков Лангерганса и их дисфункции. Гормоны, вырабатывающиеся в клетках островков, оказывают влияние на функцию ацинарных клеток: инсулин усиливает выделение панкреатического сока, а соматостатин и панкреатический полипептид ингибирует секрецию энзимов [2, 3]. В настоящее время выявлено, что топографическое расположение островков и ацинарной ткани позволяет осуществлять регуляцию экзокринной функции ПЖ через островки, что подтверждается открытием портального капиллярного круга кровообращения ПЖ, наличие которого обеспечивает попадание гормонов непосредственно из островков на соседние ацинусы. Артериальное кровоснабжение осуществляется сначала через альфа- и дельта-клетки, и только потом кровь попадает к бета-клеткам. Гормоны, секретируемые альфа- и дельта-клетками, могут в высокой концентрации достигать бета-клеток и затем — ацинарной ткани ПЖ [4]. В эксперименте показано, что инсулин повышает транспорт глюкозы и аминокислот в ацинарной ткани, синтез и фосфорилирование белков, холецистокинининдуцированную секрецию амилазы [5]. Гипоинсулинемия приводит к ингибированию роста ацинарных клеток и синтеза панкреатических энзимов [6]. С другой стороны, выявлено участие гастроинтестинальных гормонов в регуляции секреторной деятельности бета-клеток. Продемонстрировано стимулирующее влияние на секрецию инсулина секретина, холецистокинина, гастрина — гормонов, регулирующих экзокринную функцию ПЖ [7, 8].

Развитие сахарного диабета (СД) при ХП варьирует между 30–83%. Среди заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся развитием СД, на долю ХП приходится 76%. По данным различных авторов признаки развития СД при ХП алкогольной этиологии выявляются в 30–50% случаев. Панкреатогенный СД ухудшает качество жизни и является самостоятельным фактором риска смертности при ХП [9–14]. Иммуноцитохимическими исследованиями ткани ПЖ установлено, что снижение секреции инсулина у больных ХП является следствием уменьшения количества бета-клеток островков Лангерганса [15, 16]. Эти изменения зависят от степени воспалительного процесса в ПЖ, длительности и тяжести заболевания. Так, у больных с кальцинозом, перенесших обширный панкреанекроз, нарушения эндокринной функции в той или иной степени выявляются в 90% случаев [17]. Повышение плазменного уровня амилина у больных ХП может являться, по мнению ряда авторов, маркером нарушения эндокринной функции при панкреатитах [18]. Пока сохраняется 20–40% бета-клеток, глюкоза и уровень инсулина в крови при ХП находятся в пределах нормы [2, 7]. Выделение же инсулина на стимуляцию глюкозой чаще всего снижается. Больные с панкреатическим диабетом имеют сниженную инсулиновую активность. Факторы, ответственные за развитие панкреатогенного диабета, включают: снижение массы панкреатических островков и их функции, нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов и последствия оперативного лечения панкреатита [15]. Альфа-клетки подвержены деструкции так же, как и бета-клетки, то есть при ХП уровень глюкагона и его резервные возможности могут быть снижены, что способствует развитию гипогликемии. Гипогликемия является частым осложнением СД при ХП, как результат нарушенного отложения гликогена, вследствие неадекватного потребления калорий по причине приема алкоголя или мальабсорбции. Длительная гипогликемия может быть смертельной. Больные с СД, обусловленным ХП, характеризуются нестабильным течением диабета, сниженным потреблением инсулина, устойчивостью к кетоацидозу [19].

Таким образом, в регуляции эндокринной деятельности ПЖ имеет место интегральное воздействие целого ряда гормонов желудочно-кишечного тракта, которые влияют на функцию бета-клеток ПЖ в процессе пищеварения. Инсулин является усилителем и модулятором влияния желудочно-кишечных гормонов на ацинарные клетки. С другой стороны, СД 1-го и 2-го типа протекает с нарушением внешнесекреторной функции ПЖ и диспепсическими расстройствами [20–22]. Дефицит инсулина любого генеза рассматривается как основная причина развития фиброза, жировой дегенерации и атрофии ацинарных клеток [23]. Частота развития осложнений при СД, обусловленных ХП, такая же, как и при других формах СД, и зависит от длительности диабета и адекватности терапии [7].

Целью исследования явилось: выявление особенностей течения ХП, осложненного СД, и обсуждение принципов консервативной терапии.

Материалы, методы и результаты исследования

Обследовано 66 больных ХП в возрасте от 30 до 65 лет (55 мужчин и 11 женщин), средний возраст 46,8 ± 9,2 года. Заболевание сопровождалось у 22 (33,3%) больных формированием кальциноза ПЖ, у 13 (19,7%) — кист ПЖ, у 5 (7,6%) диагностирована псевдотуморозная форма ХП и 10 (15,2%) больных имели клиническое и лабораторное подтверждение наличия СД. У 23 (34,9%) больных в период обострения заболевания отмечалось значительное повышение уровня глюкозы крови натощак, а в период ремиссии он колебался в пределах 6,1–6,9 ммоль/л. По поводу осложненного течения ХП проведено 14 резекционных и 11 дренирующих операций на ПЖ. Диагноз ХП был поставлен на основании клинических, инструментальных, лабораторных данных. Этиологическими причинами заболевания у 50 больных было злоупотребление алкоголем, а у 6 — желчнокаменная болезнь, у 10 — этиологическая причина не выяснена.

Внешнесекреторную функцию ПЖ оценивали по результатам дыхательного теста с использованием 13 С-триоктанаина, который предназначен для диагностики in vivo внешнесекреторной функции ПЖ, исследования метаболизма жиров. Триглицериды, содержащие различные жирные кислоты, являются основными компонентами природных жиров. Действующее фармакологическое вещество — 1,3-дистерарил-2-(I- 13 С) октаноилглицерол, меченный стабильным изотопом углерода. Он метаболизируется в два этапа. На первом этапе происходит отщепление 1- 13 С-каприловой кислоты в позициях 1, 3, происходящее, в основном, под действием липазы, синтезируемой ПЖ. На втором этапе происходит всасывание отщепленных молекул каприловой кислоты и 2-(1- 13 С)-монооктаноилгли­церола, которому может предшествовать его расщепление до каприловой кислоты. Каприловая кислота при поступлении в тонкую кишку быстро всасывается, связывается с альбумином крови и через систему портального кровотока либо лимфатическую систему и систему общего кровообращения в составе липопротеинов доставляется в печень. Основной канал метаболизма каприловой кислоты — митохондриальное бета-окисление, приводящее к образованию бикарбонат-иона, содержащего углерод-13, который пополняет бикарбонатный пул крови. Это приводит к увеличению доли углерода-13 в углекислоте выдыхаемого воздуха. 13 С-триоктаноин-тест проводился натощак. Процедура проведения занимает 6 часов. Во время исследования больному запрещалось курить, проявлять физическую активность и принимать пищу. Для проведения теста готовили тестовый завтрак. До и после приема тестового завтрака больной проводил сбор образцов выдыхаемого воздуха в специальные пронумерованные коллекторы. В коллектор № 1 — образцы воздуха до приема завтрака, затем с интервалом 30 минут в остальные пронумерованные коллекторы. Вывод о состоянии внешнесекреторной функции ПЖ делается на основании обработки полученных данных по суммарной доле выделенной изотопной метки к исходу шестого часа дыхательного теста. Точкой разделения пациентов с нормальной и нарушенной функцией ПЖ является величина 44%. Если суммарная доля выделяемой метки меньше указанной величины, то это указывает на нарушение внешнесекреторной функции ПЖ.

Содержание С-пептида и антител к инсулину определяли в крови иммуноферментным методом с помощью наборов реактивов (AccuBind, США; Orgentec, Германия).

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты по данным дыхательного теста свидетельствовали о снижении экзокринной функции ПЖ у больных с ХП как с осложнениями, так и без осложнений при сравнении с нормой 44% (24,3 ± 1,7 и 26,6 ± 1,3% соответственно). Значительное снижение суммарной доли выводимой метки наблюдается у больных с ХП и кальцинозом ПЖ, СД, после резекционных операций по поводу осложнений ХП (табл. 1), и имелись достоверные различия при сравнении с группой больных ХП без осложнений. Уровень же С-пептида в этих группах больных снижался и достоверно отличался при сравнении с группой больных ХП без осложнений (табл. 2), а у больных ХП и СД был снижен до 0,11 ± 0,02 нг/мл, при норме 0,7–1,9 нг/мл, то есть ниже минимальных значений нормы. У больных ХП с нарушением глюкозы натощак уровень С-пептида составил 1,22 ± 0,14 нг/мл, а у больных ХП без признаков нарушения углеводного обмена 1,76 ± 0,12 нг/мл. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем С-пептида и показателями дыхательного теста у больных ХП после резекционных операций (r = 0,84, p = 0,03). Антитела к инсулину не определялись во всей группе исследуемых больных. При ХП, осложненном СД, у 7 больных выявлялся кальциноз, у 5 — были проведены резекционные операции, 3 больных имели кальциноз ПЖ, и у них проведены резекционные операции на ПЖ. Этиологической причиной панкреатогенного СД, или СД 3-го типа, в нашем исследовании был алкоголь. Таким образом, можно заключить, что у больных ХП при формировании кальциноза ПЖ, резекциях ПЖ можно прогнозировать развитие СД, что подтверждается и литературными данными. Раннее развитие кальцификации и проведение панкреатодуоденэктомии являются факторами риска формирования СД. Так, при наличии кальцификации опасность развития СД увеличивается в 3 раза, а после тотальной панкреатэктомии СД развивается во всех случаях, после резекционных операций на ПЖ в 40–50%. Такие осложнения ХП, как псевдокисты, дуоденостеноз, холедохостеноз, тромбоз селезеночной и воротной вен, не являются факторами риска присоединения СД [24, 25]. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ у больных панкреатогенным СД чаще всего бывает тяжелой степени, то есть экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются параллельно. Антитела к инсулину во всей группе исследуемых больных ХП были отрицательные, что еще раз доказывает специфический тип СД при ХП. Антитела к инсулину могут выявляться только при СД 1-го типа [26]. При СД 1-го и 2-го типа экзокринная недостаточность чаще бывает легкой и умеренной. Особое внимание следует обратить на тот факт, что на практике чаще всего неверно диагностируют СД 1-го или 2-го типа, а не СД 3-го типа, но между этими типами СД имеются различия как в патогенетических механизмах развития заболевания, так и в лечебной тактике (табл. 3) [13, 25].

Лечение СД при ХП должно быть индивидуальным и проводится инсулином. Поддержание оптимального уровня глюкозы может предотвратить микроциркуляторные осложнения. В настоящее время инсулинотерапия проводится различными методами с применением различных форм инсулина. Используют, как правило, препараты человеческого генно-инженерного инсулина. Оптимальным является режим интенсифицированной инсулинотерапии с введением инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и инъекцией инсулина пролонгированного действия перед сном. Такая терапия позволяет имитировать физиологическую секрецию инсулина, при которой имеется базисный уровень гормона в крови и пик его секреции — в ответ на пищевые раздражители. Доза инсулина пролонгированного действия составляет около половины общего количества вводимого инсулина [7, 26]. Кроме того, больные СД при ХП должны обязательно получать ферментную заместительную терапию в адекватных дозах постоянно, что оказывает положительное влияние на компенсацию диабета. Влияние заместительной терапии на метаболизм глюкозы у больных СД, имеющих экзокринную недостаточность ПЖ, остается до конца не решенным. В одних исследованиях было установлено улучшение контроля глюкозы в крови и снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД и экзокринной недостаточностью, получавших заместительную терапию, в других — этот эффект отсутствовал, но течение сахарного диабета стало более стабильным [27]. Кроме того, ферментным потенциалом пищеварительных желез обозначается относительное количество синтезируемых железами ферментов, состоящее в прямой зависимости от величины клеточного пула-продуцентов ферментов. У больных ХП с осложненным течением заболевания после ПДР происходит значительное снижение ферментного потенциала ПЖ [28]. Среди препаратов, используемых для ферментной заместительной терапии, можно выделить Креон®. Дозировка препарата — 10 000, 25 000 и 40 000 ЕД ЕФ. При подборе ферментного препарата для заместительной терапии определяющим является активность липазы. Это связано с тем, что при заболеваниях ПЖ продукция и секреция липазы страдают раньше, чем амилолитических и протеолитических ферментов. Липаза быстрее и более выраженно инактивируется при закислении двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-за снижения продукции панкреатических бикарбонатов. При снижении рН в ДПК происходит преципитация желчных кислот, что усугубляет нарушение всасывания жира. Доза препарата при СД, обусловленном ХП, обычно не менее 25 000–40 000 ЕД ЕФ на один прием и не менее 100 000–180 000 ЕД ЕФ в сутки. О необходимости применения высоких доз ферментных препаратов у больных с тяжелой степенью панкреатической недостаточности имеются указания в литературных источниках последних лет [29].

Литература

Л. В. Винокурова, доктор медицинских наук
И. С. Шулятьев, кандидат медицинских наук
Г. Г. Варванина, доктор медицинских наук
В. Н. Дроздов, доктор медицинских наук, профессор

ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения города, Москва

Читайте также: