Маточные кровотечения пубертатного периода реферат

Обновлено: 30.06.2024

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотечения, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Подобные кровотечения не связаны с органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма. Морфологическим субстратом их является измененный (гиперплазированный) эндометрий.

Различают овуляторные и ановуляторные ДМК.

овуляторные (двухфазные) ДМК в основе патогенеза имеют изменение продолжительности цикла и количества теряемой крови при сохраненной овуляторной способности фолликула.

I . Нарушение частоты менструации:

1) частые менструации (пройоменорея) ~ продолжительность менструального цикла менее 21 дня.

При этом может наблюдаться:

б) сокращенная 2-ая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие;

в) однофазный сокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений в эндометрии.

2) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального цикла более 35 дней.

Возможные варианты нарушений:

а) удлинение 1-ой фазы и нормальная 2-ая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция происходит на 17-30 день цикла;

б) удлинение 1-ой и сокращение 2-ой фазы с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием,

в) нормальная 1-ая и удлиненная 2-ая фаза, что встречается очень редко.

Для постановки диагноза перечисленных нарушений проводятся тесты функциональной диагностики, исследуется уровень половых гормонов в сыворотке крови.

Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические, алиментарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по показаниям (бесплодие).

II . Нарушение количества теряемой менструальной крови:

1)скудная менструация (гипоменорея) наблюдается при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, послеоперативных вмешательств.

2)обильная менструация (гиперменорея) отмечается при воспалительных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстогении.

Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормонотерапия, возможно использование хирургических методов.

III. Нарушение продолжительности менструации:

1)продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олигоменорея).

2)более 7 дней (полименорея).

Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.

IV. Межменструальные ДМК:

1) овуляторные ~ наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня. В основе лежит падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопии.

Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.

2) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.

Диагностика базируется на проведении тестов функциональной активности яичников, исследовании уровня гормонов в сыворотке крови.

Лечение проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии. Назначают препараты типа ОК по конрацептивной схеме или с 16-го по 25-ый день цикла, гестагены (норко-лут, примолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг с 16-го по 25-ый день цикла или циклические гормональные препараты (цикло-прогинова по схеме) в течение 4-6 месяцев.

3) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания менструации.

Лечение: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 16-го по 25-й день цикла или по контрацептивной схеме.

ановуляторные ДМК

Ановуляция - менструация без овуляции и образования желтого тела. Причина овуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое может происходить по типу его атрезии или персистенции.

При атрезии фолликулы не достигают стадии зрелости, яйцеклетка погибает, нарушается процесс образования стероидных яичниковых гормонов - уровень эстрогенов низкий и монотонный, прогестерон образуется в очень незначительных количествах.

При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Фолликул продолжает расти, превращается в кистовидное тело, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала, уровень же эстрогенов очень высок.

В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состояние с гиперэстрогенией при персистенции или гипоэстрогенией при атрезии фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающегося эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клиники, тестов функциональной диагностики и дополнительных методов диагностики, выявляющих гиперплазию эндометрия (УЗИ. аспирационная биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).

Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы. В период полового созревания, когда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталамических гормонов, возникают ювенильные кровотечения. В период пременопаузы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения, В репродуктивном периоде также могут развиться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных факторов на гипофизарную зону гипоталамуса.

Клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с интервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более 10 дней, различной степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.

ювенильные кровотечения (ЮК) - это дисфункциональные маточные кровотечения периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции. Среди девочек школьного возраста это самое распространенное гинекологическое заболевание (10-15% в возрастной группе 12-18 лет).

Этиологические факторы ЮК условно подразделяют на предрасполагающие и разрешающие.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный, инфантильный тип телосложения); повышенная аллергизация; неблагоприятные климато-географические и материально-бытовые факторы, влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка, сотрясение головного мозга, простудные заболевания, сочетание нескольких факторов одновременно

Нарушению менструальной функции у женщин способствуют недостаток или избыток массы тела более чем на 15% (развивается гипофункция передней доли гипофиза и яичников); хронический тонзиллит, тонзиллэктомия в год наступления менархе; гиперплазия щитовидной железы; хронические заболевания гепатобилиарной системы; ревматизм (снижается синтез гормона желтого тела).

Примерно у 1/3 больных непосредственную причину кровотечения выявить не удается.

По патогенезу ЮК, как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов.

Клиническая картина ЮК. Наблюдаются чаще всего в первые 2 года после менархе (первой менструации), но иногда уже с менархе, Возникают после задержки менструации на различный срок, продолжаются до 7 дней и более, различны по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводят к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замемедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению ретракции кровяного сгустка).

Для конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценного развития желтого тела.

Обязательно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, нарушениями функции печени, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонопродуцирующими опухолями яичников, саркомой матки, патологией шейки матки, беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК. Не требуют лечения случаи однократного кровотечения с самостоятельной нормализацией, кратковременные нарушения без обильной кровопотери. Иногда удаление очага хронической инфекции или его достаточная санация, адекватное насыщение организма витаминами, ограничение инсоляции нормализуют менструальный цикл.

При проведении лечения требуется выполнение двух задач - гемостаза и профилактики рецидивов. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной и степени кровопотери.

Удовлетворительное состояние больной, компенсированная небольшая кровопотеря являются показаниями для назначения утеротоничееких средств (окситоцин, питуитрин, синтоцинон). кровоостанавливающих и укрепляющих сосудистую стенку средств (препараты кальция, викасол, дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота); витаминов (группы В, С, Р, Е, фолиевой кислоты), антианемических препаратов (ферроплекс, конферон, тардиферон).

Комплексное действие оказывает фитотерапия в виде настоев, отваров, экстрактов крапивы, пастушьей сумки, калины, кровохлебки, спорыша, логохилуса. Возможно проведение инсулинотерапии подкожно по 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в день в течение 20-30 дней (инсулин оказывает влияние на метаболизм гормонов яичников).

Состояние больной средней тяжести с нерезко выраженными симптомами анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина в крови 80 г/я и выше, гематокрит не ниже 25 л/л), а также отсутствие эффекта от симптоматической терапии являются показаниями к проведению гормонального гемостаза, для которого применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов не менее 30 мкг (наиболее эффективны препараты/ содержащие 50 мкг эстрогенов). Препараты (нон-овлои, овидон, риге видом) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза, который обычно наступает через 24 часа. Затем делу снижают на 1 таблетку в сутки, доводя до I таблетки, и в этой дозе продолжают лечение в течение 18 дней

Прогестероновый гемостаз применяется редко из-за того, что кровотечение останавливается только через 3-4 дня и возобновляется по типу менструации после окончания приема препарата.

По ходу консервативного гемостаза применяют антианемическую терапию.

При тяжелом состоянии больной, обусловленном массивной кровопотерей, при продолжающемся кровотечении, а также при рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся лечению, показан хирургический гемостаз с лечебной и диагностической целью (для исключения органической патологии). Обязательно устранение анемии и восстановление гемодинамики - гемотрансфузия, переливание кровезаменителей, прием железосодержащих и гемостимулируюших препаратов.

Противорецидивное лечение включает психотерапию, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, лечение инфекций и интоксикаций. Его цель - формирование овуляторных менструальных циклов. Применение гормонов в период становления менструальной функции должно быть максимально ограничено, поэтому широко используются немедикаментозные методы лечения ЮК.

С целью гормональной коррекции менструального цикла у девочек используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа моно- и трехфазных ОК, назначая их в течение трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-ый день цикла в течение 3-х последующих - с 16-го по 25-ый Возможно применение чистых гестагенов (норколут, примолут-нор, оргамет-рнл) по 5 мг внутрь с 16-го по 25-ый день цикла в течение 4-6 месяцев.

В качестве корригирующей используется циклическая гормонотерапия. В течение первых 12 дней назначаются эстрогены в суточной дозе до 10 тыс. ЕД, затем в течение 3-4 дней - сочетанное применение эстрогенов и гестагенов в половинной дозе и в последующие 10 дней - только гестагены. Для циклической гормонотерапии применяется цикло-прогинова с 5-го по 25-ый день цикла. Курс лечения - 3-6 месяцев.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями можно назначать стимуляторы овуляции (кломифен, клостилбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-ый день цикла или гонадотропины (хорионический гонадотропин, профази) в течение 3-х месяцев.

Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев. Повторные курсы гормонотерапии проводятся в случае необходимости не ранее, чем через 6 месяцев.

К нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе приводят аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, стрессы.

Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного периода возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Дифференциальную диагностику ДМК а этой возрастной группе проводят с неполным абортом, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия, внутриматочными контрацептивами.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, общего и специального осмотра, результатов гистологического исследования соскоба эндометрия, гистероскопии, УЗИ.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Операция носит лечебно-диагностический характер.

Противорецидивное лечение определяется возрастом больных и гистологической структурой эндометрия.

У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогенов (30 мкг и менее) в течение 3-6 месяцев в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 16-го по 25-ый день цикла, 12,5% раствора 17-ОПК по 250 мг или депо-провера 200 мг внутримышечно на 14-й и 21-ый день цикла в течение 3-6 месяцев. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3-х месяцев

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидивирующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначаются в непрерывном режиме не менее 6 месяцев - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200*400 мг 1 раз в неделю, даназол 600 мг ежедневно, гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА ПРЕМЕНОПАУЗЫ (КЛИМАКТЕРЧЕСКИЕ ДМК) - наиболее частая гинекологическая патология у женщин 45-55 лет.

Причина их возникновения - старение гипоталамических структур, при котором нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Происходят нарушения по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом возрасте значительно чаще приводит к развитию атипической гиперплазии, аденоматоза, железистых полипов эндометрия, и, соответственно, повышается риск развития злокачественных заболеваний эндометрия. ДМК пременопаузального периода протекают тяжелее, чем в других возрастных группах, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия).

Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена, т,к, существует ряд органических причин маточных кровотечений в этом возрасте. Для уточнения характера патологии используются анамнестические и клинические данные. УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Женщинам 45-48 лет предпочтительнее назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие, но контрацептивной (с 5-го по 25-ый день цикла) или по укороченной (с 16-го по 25-ый день) схемам. Следует отдать предпочтение синтетическим гестагенам, которые дают более выраженный эффект по сравнению с прогестероном. Женщинам старше 48 лет гестагены назначают в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Курс лечения 6 месяцев. Гестагены противопоказаны при тромбо-эмболических заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, хронических, часто обостряющихся холециститах и гаки игах.

Кроме гестагенов в этом возрасте эффективны даназол (400-600 мг ежедневно), гестринон (2,5 мг 2-3 раза в неделю), а непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Не исключается использование андро1снон (омнадрен, сустанои-250 по 1 мл 1 раз в месяц или тестенат по 100 мг 2 раза в месяц в течение 3-4 месяцев). Эти препараты вызывают склеротические изменения эндометрия, в небольших миоматозных узлах, тормозят секрецию гонадотропинов. Применение их ограничено побочными эффектами - вирилизацией и артериальной гипертензией

Показания к оперативному лечению:

• сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

• сочетание ДМК с узловатой формой эмдометриоза матки (аденомиоз)

• подслизистая миома матки,

При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяются резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3 месяца.

Профилактикой ДМК пременопаузального периода можно считать использование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте

Таким образом, у большинства подростков в конечном итоге устанавливается нормальный менструальный цикл, но по результатам самого длительного из опубликованных исследований у 5% продолжаются тяжелые эпизоды ановуляторных кровотечений в течение всей жизни.

Этиология маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП)

Самой частой причиной маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) у подростков бывает ановуляторный цикл. Такие циклы возникают, прежде всего, как результат незрелости взаимодействия звеньев гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Постоянное влияние на эндометрий эстрогенов, не сбалансированных прогестероном, приводит к нарушениям его отделения. Кровотечение происходит нерегулярно и часто сопровождается болевыми ощущениями. Количество выделений варьирует от незначительных до обильных, приводящих к развитию постгеморрагической анемии.

Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) — диагноз исключения, поэтому сначала следует рассмотреть другие возможные причины вагинального кровотечения. В большинстве случаев причина ановуляторного цикла у подростков остается невыясненной. Ановуляции с развитием маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) могут способствовать хронические заболевания, такие как цирроз печени или почечная недостаточность. К другим возможным причинам ановуляции относятся нарушения пищевого поведения, изменения массы тела, интенсивные занятия спортом.

В связи с тем что собрать репродуктивный анамнез у подростка бывает достаточно трудно, необходимо исключать несостоявшийся выкидыш. Местные причины тоже возможны, и если, например, лейомиомы встречаются редко, то цервициты — более часто и могут проявляться вагинальным кровотечением.

Подростки, предъявляющие жалобы на овуляторные маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) (меноррагию), должны быть обследованы на предмет нарушений свертывания крови. В одном из ретроспективных исследований первичный дефект коагуляции был выявлен у 19% пациенток, госпитализированных по неотложным показаниям с острой меноррагией. Распространенность нарушений свертывания достигла 50% в группе девушек с избыточным кровотечением во время менархе. В более новом исследовании процент выявленных коагулопатий был даже выше, если кровотечения развивалось еще до менархе.

Только у 3% пациенток, госпитализированных по поводу меноррагии, в рамках этого исследования была диагностирована коагулопатия. С другой стороны, у пациенток, госпитализированных по поводу гематологических заболеваний, требующих проведения химиотерапии, может развиться профузное вагинальное кровотечение.

Диагностика маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП)

Необходимо составить детальный календарь менструаций, в котором должны быть данные о продолжительности и степени выраженности симптоматики. Особое внимание следует уделить анамнезу, особенно наличию гематологических заболеваний и приему препаратов, способных вызвать тромбоцитопению. Нужно поискать симптомы, указывающие на заболевание щитовидной железы, избыточный синтез андрогенов и пролактиному. Необходимо тщательно собрать репродуктивный анамнез.

Некоторые детали репродуктивного анамнеза, собранного у подростка, могут оказаться неточными. С учетом этого необходимо широко использовать культуральное исследование мазков с шейки матки на возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, и анализ мочи на беременность. Даже при невозможности проведения бимануального исследования осмотр наружных гениталий может дать ценные сведения об интенсивности вагинального кровотечения и наличии признаков эстрогенизации и/или андрогенизации. Вагинальное/ректальное исследование поможет составить представление о размерах матки.

При общем осмотре следует также обратить внимание на изменения кожи, такие как гирсутизм и негроидный акандоз (acanthosis nigricans).
Первоначальное лабораторное исследование у подростков с вагинальным кровотечением включает тест на беременность и развернутый анализ крови с определением количества тромбоцитов. Развернутый анализ крови призван определить степень тяжести кровотечения и необходимость оказания экстренной помощи. Кроме этого, с его помощью можно исключить ряд серьезных болезней системы крови. При подозрении на нарушение свертываемости исследуют время свертывания, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и проводят скрининг на болезнь Виллебранда. Проводят обследование на эндокринную патологию: болезни щитовидной железы и аденомы гипофиза.

Дифференциальная диагностика при маточном кровотечении пубертатного периода:
• Патология беременности.
• Нарушения свертывания крови.
• Хронические заболевания.
• ЗППП.
• Эндокринные расстройства.
• Побочные эффекты лекарственных препаратов.
• Локальная гинекологическая патология

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

МКБ-10

Общие сведения

Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.

Патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.

Причины

Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.

На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Однако маточные кровотечения сами по себе являются стрессовым фактором для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить:

конфликт в семье или со сверстниками
неуспеваемость в школе
проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое.

Патогенез

Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.

Классификация

Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:

Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).

Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений:

гипоэстрогенный - встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация).
нормоэстрогенный - предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы.
гиперэстрогенный - встречается у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.

Симптомы ювенильных кровотечений

Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.

При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние.

Диагностика

При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения.

Гинекологический осмотр. Производится осмотр наружных половых органов, ректо-абдоминальное или влагалищное исследование, забор мазков. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.
Трансабдоминальное УЗИ. Визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.
Гормональные исследования. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.
Рентгенография турецкого седла. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения и коррекции анемии на начальном этапе используются:

утеротоники;
кровоостанавливающие препараты;
монофазные КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально;
инфузионная терапия;
витамины;
препараты железа.

Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия. одновременно проводится

Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев.

Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода — это кровотечения, не соответствующие нормальной менструации и возникающие у девочек с возраста менархе до 17 лет. Эта проблема имеет большое социальное значение, поскольку влияет на их будущую репродуктивную способность, поэтому важно вовремя диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода — кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.

Частота аномальных маточных кровотечений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют маточные кровотечения пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлено аномальными маточными кровотечениями. Наиболее часто аномальные маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе.

Доказательные данные о профилактике маточных кровотечений пубертатного периода отсутствуют. В целях предупреждения развития аномальных маточных кровотечений пубертатного периода целесообразно выделение групп девочек-под- ростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов. В их числе:

девочки, менструации у которых появились в возрасте до 10 лет и после 13 лет;
девочки с геморрагическими событиями в личном и семейном анамнезе;
подростки, имеющие воспалительные заболевания органов малого таза, ротоглотки, нарушения питания (нервная или психогенная анорексия, булимия, резкое снижение массы тела), заболевания щитовидной железы, чаще со снижением ее функции, хронические системные заболевания;
подростки, находящиеся в сильном психическом стрессе либо пережившие его;
подростки, профессионально занимающиеся спортом, особенно в течение первых лет с менархе.

Меноррагия — маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровянистых выделений превысила 7 дней, кровопотеря составила более >80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровянистых выделениях, отмечены появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.

Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла ( 1 /₂ таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием для этого служат данные о том, что максимальная концентрация комбинированных оральных контрацептивов в крови достигается через после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы этинилэстрадиола. В последующие дни проводится снижение суточной дозы комбинированных оральных контрацептивов по 1 /₂ таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина.

Как правило, продолжительность первого цикла приема комбинированных оральных контрацептивов не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. В первые дней приема комбинированных оральных контрацептивов возможно временное увеличение толщины эндометрия, регрессирующего без кровотечения при продолжении лечения.

Наиболее широкое применение с целью регуляции ритма менструации вне кровотечения имеют комбинированные эстро- ген-гестагеновые гормональные средства (комбинированные оральные контрацептивы, пластырь и вагинальное кольцо). При этом для большинства средств данное показание официально не зарегистрировано. Гестаген в составе указанных видов гормональных средств обеспечивает подавление овуляции и стероидогенеза в яичниках, что приводит к утончению эндометрия, в то время как эстроген способствует неоангиогенезу и минимизированной пролиферации эндометрия, необходимой для профилактики прорывного кровотечения.

При назначении комбинации диеногест + эстрадиола валерат было отмечено убедительное, быстрое и устойчивое снижение величины кровопотери 50% (уровень доказательности 1). Было подсчитано, что у 64% пациенток, получавших терапию диеногестом + эстрадиола валерат, произошла нормализация менструальной кровопотери после 6 циклов лечения, причем у женщин с обильными менструальными кровотечениями (обобщенные данные) снижение менструальной кровопотери достигло 88%. При этом отмечалось значимое повышение уровня гемоглобина и ферритина. Однако следует отметить, что описанные выше данные эффективности были продемонстрированы у пациенток старше 18 лет.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначаются конъюгированные эстрогены (по 0,675 мг/сут) или эстрадиол (по 2 мг/сут) для перорального применения в течение 21 дня с обязательным добавлением прогестерона в течение дней во II фазу модулированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне профузного маточного кровотечения и во II фазу менструального цикла при меноррагиях.

Имеются публикации об эффективности применения высоких доз прогестерона (медроксипрогестерона ацетата по микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения у больных с обильным кровотечением.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза — показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, обеспечивающего поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточная доза сульфата железа подбирается с учетом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерий правильного подбора и адекватности ферритерапии при железодефицитных анемиях — наличие ре- тикулоцитарного криза, т.е. троекратное повышение количества ретикулоцитов и более на 7-10-й день приема железосодержащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее С осторожностью следует применять соли железа перорально у пациентов с сопутствующей патологией желудочнокишечного тракта.

В целях коррекции психического статуса следует учитывать психологический портрет девочки-подростка с различными типами аномальных маточных кровотечений пубертатного периода. Медицинские процедуры и мероприятия включают:

соблюдение принципов деонтологии;
рациональное консультирование в условиях доброжелательной и доверительной обстановки;
создание лечебно-охранительного режима;
седативную и психотропную терапию с учетом уровня тревожности и особенностей психического статуса;
регуляцию ритма менструаций.

При выборе способа регуляции ритма менструаций и в целях профилактики рецидива следует учитывать тип маточного кровотечения.

При гиперэстрогенном типе кровотечения эффективно применение низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов с этинилэст- радиолом по стандартной схеме приема курсы с перерывами между ними) или комбинированных оральных контрацептивов с эстрадиола валератом по схеме 26+2 (26 активных таблеток, 2 таблетки плацебо). У всех больных, принимавших препарат по описанным схемам, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Патогенетически не оправдано применение комбинированных оральных контрацептивов короткими курсами (по 10 дней во II фазу модулируемого цикла или в режиме до 3 мес). Возможно назначение медроксипрогес- терона или дидрогестерона по 20 мг/сут во II фазу (в случаях с недостаточностью лютеиновой фазы) или по 10 мг/сут с по день менструального цикла (используется в случаях овуляторных аномальных маточных кровотечений), а также микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во II фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов.

При гипоэстрогенном типе кровотечения оправдано назначение комбинированных оральных контрацептивов, однако следует учитывать, что у половины больных после отмены возобновляются нарушения ритма менструаций по типу олигоменореи. Применение прогеста- генов у подростков с гипоэстрогенным типом кровотечения в целях профилактики маточных кровотечений малоэффективно, и у 1 /₃ больных наблюдается рецидив маточных кровотечений в течение мес после отмены лечения.
При нормоэстрогенном типе кровотечения назначение в профилактических целях гормональных препаратов не оправдано. Доказана высокая эффективность комплекса антигомотоксичных лекарственных препаратов, в состав которого входят Церебрум композитум и Коэнзим композитум в чередовании с Убихинон композитумом. Оба препарата вводят по 2,2 мл в одном шприце 1 раз в нед. Дополнительно применяется пероральное введение Гинекохеля и Траумеля С по 10 капель каждого 3 раза в день за 30 мин до еды на 50 мл воды и препарата Хепель по 1 подъязычной таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения — 3 мес.

Пациентке необходимо обеспечить покой, при обильном кровотечении — постельный режим.

Пациентку необходимо информировать:

о необходимости обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении — о госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода;
о возможных осложнениях и последствиях пассивного отношения к аномальным маточным кровотечениям пубертатного периода;
о причинах возникновения кровотечения для снятия чувства страха и неуверенности во время заболевания;
о сути заболевания. Кроме того, необходимо обучить пациентку правильному выполнению врачебных назначений.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации ритма менструаций, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Пациентки должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

Большинство девочек-подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуля- торные менструальные циклы и нормальные менструации.

Девочки с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при аномальных маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза, или при системных хронических заболеваниях зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы аномальных маточных кровотечений пубертатного периода в возрасте должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия

Маточное кровотечение может возникнуть у девочки-подростка, начиная с первой менструации. В мире частота данного заболевания варьирует от 8 до 30% среди девушек-подростков разных стран, в России аномальные маточные кровотечения составляют почти 50% среди всех гинекологических заболеваний подростков.

Маточное кровотечение может быть чрезмерно обильным по объему теряемой крови, а может проявляться в виде длительных умеренных или судных кровяных выделений из половых путей. Опасность маточного кровотечения заключается в развитии таких грозных осложнений, как шоковое состояние с потерей сознания вследствие потери большого объема крови. Продолжение кровотечения до 2 и более недель вызывает развитие воспаления матки и развитие анемии средней или тяжелой степени, сопровождающейся выраженной слабостью, апатией, отсутствием аппетита и интереса к жизни. Опасна и несвоевременная диагностика тяжелых заболеваний, являющихся причиной возникновения маточного кровотечения.

Полип эндометрия/шейки матки
Аденомиоз
Миома матки
Новообразования влагалища, шейки матки, матки
Заболевания крови
Нарушения процесса овуляции: функциональные кисты яичников, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, резкое изменение массы тела, чрезмерные физические/умственные нагрузки, стресс
Эндометрит
Мальформации сосудов
Прием лекарственных препаратов (эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, нейролептиков и т.п.)

оценка меноциклограммы, обильности кровяных выделений
гинекологический осмотр с вагиноскопией
группа крови, резус-фактор
клинический анализ крови с определением СОЭ
биохимический анализ крови + С-реактивный белок
определение содержания железа в сыворотке крови + ферритина + трансферрина
гемостазиограмма
определение концентрации гормонов крови (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол, Пролактин + гормоны щитовидной железы (по показаниям) + андрогенные фракции гормонов крови (по показаниям))
УЗИ органов малого таза (при первичном обращении и в динамике на фоне проводимого лечения)
Микроскопическое исследование содержимого влагалища
ПЦР-исследование содержимого влагалища
УЗИ молочных желез (при наличии показаний)
УЗИ щитовидной железы (при наличии показаний)
Микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибактериальным средствам (по показаниям)
Диагностическая жидкостная гистероскопия без наркоза (по показаниям)
Консультация педиатром (по показаниям)
Консультация гематологом (по показаниям)
Консультация эндокринологом (по показаниям)
Консультация медицинским психологом (по показаниям)

Описание метода инвазивной диагностики

Рецидивирующие (повторяющиеся) маточные кровотечения в большинстве случаев являются следствием воспалительного процесса в матке (эндометрита). Причиной маточного кровотечения может быть аденомиоз – заболевание, при котором клетки, подобные по строению клеткам внутренней оболочки матки, выявляют в нетипичных для их расположения тканях. Иногда причиной длительных кровяных выделений из половых путей является полип тела или шейки матки.

Для того чтобы более точно определить все возможные причины возникновения заболевания, при наличии показаний, в нашем отделении девочкам проводится исследование стенок и содержимого полости матки – жидкостная диагностическая гистероскопия. Это исследование высокоинформативно, проводится в условиях местного обезболивания специальным гелем, и легко переносится подростками. Полученные при таком комплексном обследовании данные позволяют провести лечение пациентки с максимально высокой эффективностью.

Проводится комплексное лечение с учетом выявленных при обследовании причин возникновения маточного кровотечения. Лечение включает в себя:

Читайте также: