Малоинвазивные методы лечения острого панкреатита реферат

Обновлено: 04.07.2024

Острый панкреатит имеет различные степени тяжести – от клинически самоограничивающегося до быстрого смертельного течения. Как самостоятельное заболевание, он является полиэтиологическим, но монопатогенетическим. Панкреонекроз – самое тяжелое состояние, развивающееся как следствие острого панкреатита. Для него характерен неблагоприятный прогноз: смертность составляет приблизительно от 15 и до 30-39% в случае инфицирования некроза, который является основной причиной смерти. Некротическая форма острого панкреатита характеризуется тяжелым и продолжительным течением. Распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. Клинические наблюдения и секционные находки показывают, что в первые часы и дни (3-5 дней) заболевания граница между некротизированными и жизнеспособными тканями в поджелудочной железе является нечеткой, а связь между ними достаточно прочной. Хирургическое вмешательство обычно требуется при инфицированном панкреонекрозе, реже при стерильном. Его цель заключается в удалении некротических очагов не только из поджелудочной железы, но и из забрюшинной клетчатки. Наиболее распространенным подходом при инфицированном панкреонекрозе является открытая хирургическая некрэктомия, но она отягощена высокими показателями заболеваемости (34-45%) и смертности (11-39%). Попытка удалить омертвевшие участки поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки сопровождаются кровотечением, поэтому более безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней, так как в это время граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой. Сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. Объем определяется степенью патологических изменений и тяжестью состояния больного. За последние два десятилетия лет лечение панкреонекроза значительно эволюционировало от открытой хирургии к малоинвазивным методам. Следует отметить, что раннее интенсивное консервативное лечение, иногда в сочетании с вышеописанными оперативными вмешательствами является эффективным методом для ведения больных с острым панкреатитом.

1. A.C. de Beaux, K.R. Palmer, D.C. Carter Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis; an analysis of 279 cases // Gut . 1995 Jul. №37. pp. 121-126.

2. Banks, P. A., Bollen, T. L., Dervenis, C., Gooszen, H. G., Johnson, C. D., Sarr, M. G.,Vege, S. S. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2012. №62. С. 102-111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

3. Bugiantella, W., Rondelli, F., Boni, M., Stella, P., Polistena, A., Sanguinetti, A., & Avenia, N Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions // International Journal of Surgery. 2016. №28. pp. 163-171. doi:10.1016/j.ijsu.2015.12.038

5. Ismail O. Z., & Bhayana V. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis // Clinical Biochemistry. 2017. №50 (18). pp. 1275-1280. doi:10.1016/j.clinbiochem.2017.07.003

6. Ситкин С.И., Силаев В.Н., Бозова Е.Ю., Токарева С.И. Современные подходы к лечению острого панкреатита (обзор международных рекомендаций) // Тверской медицинский журнал. 2015. №2. С. 14-24.

7. Э.Э. Топузов, В.К. Балашов, Б.Г. Цатинян, Э.А. Аршба, А.В. Петряшев, М.А. Бобраков Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности чрескожного дренирования // Хирургия. 2017. №8

Актуальность: Острый панкреатит (ОП) среди острых хирургических заболеваний является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары [7]. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5-10% [6]. Примерно у 80% пациентов острый панкреатит является лёгким и самоограничивающимся, но у 20% он может иметь тяжелое течение с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, ведущее к тяжелой заболеваемости и смертности до 27% [1,3]. Основной причиной смерти является инфицирование некротизированной ткани, которое связано с неблагоприятным прогнозом: смертность составляет приблизительно 15% у пациентов с панкреонекрозом и до 30-39% с инфицированием панкреонекроза (оно возникает примерно у трети пациентов) [4]. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно ‑ септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания [7]. Лечение больных с панкреонекрозом – одна из актуальных проблем в хирургии. Раннее распознавание острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения. Это обусловлено частой встречаемостью данного заболевания, а также высокой летальностью от осложнений.

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

Этиология. Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.
К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатоцитов. Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются [2]:

‑ заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;

‑ заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);

‑ избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;

‑ прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи;

‑ острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железе приводят к развитию ишемического острого панкреатита.

Патогенез. Первым по значимости фактором является собственное переваривание вследствие сочетанного влияния всех ферментов поджелудочной железы, причем в остром периоде каждый из них выступает самостоятельно [10]. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают разрушать ее.
Существуют механизмы защиты, которые предотвращают при нормальных условиях самопереваривание поджелудочной железы:

‑ ферменты секретируются преимущественно в неактивном состоянии (трипсиноген, химотрипсин и др.);

‑ эпителий протока защищен выстилающим его поверхность мукополисахаридом (слой слизи);

‑ в крови находятся ингибиторы, которые инактивируют ферменты, если им удается оказаться вне системы протока;

‑ обмен веществ, присущий ацинарной клетке, предотвращает проникновение выделенных ферментов назад в клетку.

Если у человека имеется стеноз большого дуоденального сосочка, то в протоках поджелудочной железы повышается давление, что приводит к их растяжению, а это, в свою очередь, является причиной снижения количества слизи, защищающей поверхность протоков от ферментов. Также в данной ситуации имеет место поступление желчи в протоки поджелудочной железы в больших количествах. Перерастяжение сначала возникает на ограниченном участке крупных протоков, по мере повышения давления, процесс распространяется до самых мелких протоков. Поэтому повреждения железы возникают, прежде всего, в пределах регионарной протоковой системы, когда происходит разрыв мелких протоков с выходом протеолитических ферментов в интерстиций. Ингибиторы крови инактивируют ферменты и, вместе с тем, в крови повышается количество амилазы. Однако, повышение амилазы еще не означает наличие острого панкреатита, т.к. это возникает чаще, чем определяется клиническое тому соответствие.

Вторым по значимости фактором повреждения панкреатоцитов является расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Недостаточное кровообращение железы снижает обмен веществ до критической границы, что может привести к отдельным местным некрозам [9]. Причинами могут быть:

‑ микротромбозы и др.
На возникшие некротические ткани воздействуют протеолитические ферменты. Продукты разложения всасываются в лимфатические сосуды и через них попадают в кровь. Они представляют большую опасность для паренхиматозных органов, в частности, для почек. В случае излечения, на периферии железы поврежденные ткани замещаются соединительной, а внутри железы, при определенных обстоятельствах, формируются ложные кисты [5].
В последние годы наблюдается увеличения частоты затяжного острого панкреатита, это объясняется двумя факторами:

Ранним поступлением больных в стационар, улучшением диагностики и, как следствие, ранним проведением интенсивной противошоковой терапии;
Частным поражением периферии поджелудочной железы, когда некроз располагается по наружной поверхности, в то время как центральная часть железистой ткани, расположенная вокруг главного панкреатического протока, остается неповрежденной.

Диагностика острого панкреатита обычно основывается на наличии боли в животе и увеличении уровня сывороточной амилазы и / или липазы.

Методы лучевой диагностики панкреонекроза.

Ультразвуковое исследование
Данный метод является наиболее доступным, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений панкреонекроза.
Компьютерная томография
КТ с болюсным контрастным усилением является приоритетным методом диагностики при определении тактики хирургического лечения.
КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления.
Противопоказанием к назначению данного исследования является непереносимость пациентом йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность.
Ограничивающим фактором является значительная лучевая нагрузка на пациента.
Магнитно-резонансная томография
Выполнение МРТ целесообразно у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в настоящее время применяют редко. Несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРХПГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей.

Некрэктомия и резекция поджелудочной железы.
Наиболее безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней от начала заболевания, так как в первые 3-5 дней при некрэктомии высок риск развития значительных кровотечений и повреждения прилежащих жизнеспособных тканей. Через 10 дней и более от начала заболевания граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой, сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. В сроки 6-14 дней от начала заболевания некрэктомию относят к операциям, выполняемым в фазе расплавления и секвестрации, то есть ко второй группе операций при остром панкреатите. Третья группа – это поздние отсроченные операции, с 3 недели заболевания и далее, т.е. в фазе септического воспаления. Операции могут быть одно -, двух- и многоэтапные.

Абсолютные:
‑ инфицированный панкреонекроз;
‑ панкреатогенный абсцесс;
‑ деструктивный холецистит;
‑ септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
‑ гнойный перитонит.
Относительные:
‑ стерильный некроз более 50% ткани поджелудочной железы (по данным КТ);
‑ абактериальный некроз забрюшинной клетчатки (по данным УЗИ и КТ);
‑ холедохолитиаз, механическая желтуха (ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая литоэкстракция);
‑ прогрессирующее ухудшение состояния в виде полиорганной недостаточности.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации [8].

Возможные ошибки и осложнения.

1. Осложнения во время операции:

b. недостаточно широкий разрез желудочно-ободочной связки;

c. за некротизированную или секвестрированную ткань поджелудочной железы принимаются очаги некроза окружающей орган клетчатки, что дает хирургу основание сделать заключение о более распространенной деструкции железы, чем это есть на самом деле;

d. рассечение капсулы поджелудочной железы при отечном панкреатите. Это вмешательство неизбежно сопровождается повреждением сосудов и паренхимы органа, в то же время, оно не снижает напряжения в ткани железы и не улучшает кровоснабжения.

2. Осложнения в послеоперационном периоде:
‑ внутрибрюшные кровотечения: кровотечения после резекционных операций на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) , при этом учитываются следующие факторы:

a. время начала кровотечения - 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

b. тяжесть кровотечения - показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

c. источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение (уровень доказательности А).

3. разлитой перитонит;

4. распространение панкреонекроза;

5. нагноение в операционной ране и эвентрация;

6. образование кист, наружных свищей поджелудочной железы, свищей желудка и кишечника;

7. развитие гнойных форм острого панкреатита;

8. флегмона забрюшинного пространства;

9. абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный);

10. некрозы брыжейки тонкой и толстой кишок;

11. острые эрозии и язвы пищевода, желудка и кишечника;

12. геморрагический гидроторакс;

13. печеночно-почечная недостаточность.

Выводы. Таким образом, проанализировав литературу по данному вопросу можно сделать вывод о том, что панкреонекроз является полиэтиологичным заболеванием, но имеет один патогенетический механизм, что обусловливает тактику лечения данного заболевания. Хирургическое лечение панкреонекроза должно проводиться в определенные сроки от начала заболевания, это будет способствовать увеличению скорости восстановления пациентов после операции и развитию меньшего количества осложнений в послеоперационном периоде.

Авторами проанализированы результаты хирургического лечения 344 больных панкреонекрозом, с использованием малоинвазивных технологий. Представлены возможности видеолапароскопических и чрескожных вмешательств. Показано, что методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества даже в случаях наличия множественных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Minimally invasive surgery in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis

Produced the analysis of the results of surgical treatment using minimally invasive techniques of 344 patients with necrotizing pancreatitis. The paper presents the possibilities of laparoscopic and percutaneous interventions too. It is shown that the minimally invasive techniques have great advantages even in cases of having multiple liquid formations in the retroperitoneal space and in the peritoneal cavity.

Диагностика и хирургическое лечение больных с острым панкреатитом являются одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Это обусловлено ростом числа больных с данной патологией, разнообразием проявлений, как самого заболевания, так и послеоперационных осложнений [1, 2, 3]. Кроме того, у пациентов с панкреонекрозом, несмотря на внедрение новых методов лечения, наблюдается высокая летальность. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служат поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых, консервативных и хирургических мероприятий [2].

Вместе с тем, в настоящее время произошел положительный сдвиг в решении этих проблем. Позитивная роль в этом отводится внедрению новых диагностических и лечебных технологий [3]. Широкое использование видеолапароскопии, современных лучевых методов диагностики и малоинвазивного лечения больных панкреонекрозом в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами позволило снизить послеоперационную летальность при деструктивных формах панкреатита до 12,5% [4].

Цель исследования: определить возможность применения различных вариантов малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении больных панкреонекрозом и его осложнениями.

Материалы и методы.

В работе представлена результаты анализа хирургического лечения 344 больных панкреонекрозом находившихся в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе РКБ МЗ РТ за период с 2007 по 2012 гг. В зависимости от стадии панкреонекроза и видов осложнений, пациентам выполняли различные варианты и сочетания хирургических вмешательств. Малоинвазивные операции законченным видом хирургического лечения явились у 118 (34,3%) больных, этим пациентам проведено 455 малоинвазивных хирургических вмешательств, включающие диагностические операции (диагностическая видеолапароскопия, диагностические пункции под лучевым контролем). Большинству больных проведено комбинированное хирургическое лечение, сочетание малоинвазивных методик и открытых операций — 199 (57,9%) пациентов. Открытые операции, без применения малоинвазивных методик, выполнены 27 (7,8%) больным. Показаниями в этих случаях были распространенный гнойный перитонит 17 (4,9%), билиарный панкреонекроз 9 (2,9%) случаев.

В фазу панкреатогенной токсемии и стерильного панкреонекроза малоинвазивные хирургические вмешательства проведены 295 (88,5%) больным. Показаниями к операции считали прогрессирование или сохранение симптомов интоксикации и полиорганной недостаточности в соответствии со шкалой SAPS. У данной группы больных при ультразвуковой диагностики выявляли значительное количество свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости. В фазу инфицированного панкреонекроза малоинвазивные вмешательства проведены 144 (41,8%) пациентам, остальные больные в этой стадии панкреатита прооперированы открытым способом.

Результаты и их обсуждение.

При поступлении больных с клиникой острого панкреатита лечебно-диагностический алгоритм, в зависимости от характера течения заболевания, заключался в следующих этапах:

1. Определение распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, наличие или отсутствие перитонита.

2. Выявление степени вовлечения в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства.

3. Определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности.

4. Установление наличие инфицирования.

Видеолапароскопические вмешательства с лечебно-диагностической целью были выполнены 198 (57,5%) пациентам, непосредственно после этих операций было 3 (1,5%) летальных исхода. Как законченное хирургическое вмешательство видеолапароскопия оказалась в 49 (24,7%) наблюдениях. В 24 (12,1%) случаях первичные видеолапароскопические операции завершились конверсией, в связи с распространенным гнойным перитонитом, обширным поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам являлись:

— наличие свободной жидкости в брюшной полости и по данным лучевых методов диагностики;

— необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.

— стерильный панкреонекроз с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне адекватной интенсивной терапии

Противопоказаниями к видеолапароскопии были следующие состояния:

— выраженная дыхательная недостаточность,

— распространенный гнойный перитонит,

Относительным противопоказанием следует считать состояние после многочисленных операций на органах брюшной полости, послеоперационные вентральные грыжи.

Задачи, которые ставились при выполнении видеолапароскопической операции, определялись как диагностические, прогностические и лечебные.

Задачи лапароскопической операции:

— подтверждение диагноза острого панкреатита или соответственно, исключение других заболеваний органов брюшной полости.

— санация и дренирование брюшной полости и полости малого сальника

— вскрытие, дренирование забрюшинной клетчатки при распространении отека на паракольную клетчатку и наличие геморрагического пропитывания по ходу толстой кишки.

— дренирование желчных путей при наличии билиарной гипертензии;

При диагностической видеолапароскопии наиболее часто встречались отек, кровоизлияния малого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки, наличие выпота с высокой активностью амилазы, очаги стеатонекроза. Признаками тяжелого панкреатита были геморрагический характер ферментативного выпота, распространенные очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

Лапароскопическая санация с дренированием брюшной полости выполнена у 152 (76,8%) больных. Основными областями дренирования являлись правое подреберье и полость малого таза. Жидкость из брюшной полости отправляли на биохимическое и микробиологическое исследование. Почти во всех наблюдениях выявлялось повышение уровня амилазы, при микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Дренажи из брюшной полости удаляли на 3–5 сутки после прекращения отделения экссудата. В 29 (14,6%) случаях, наличие патологического экссудата в полости малого сальника, потребовало его вскрытие с последующей аспирацией выпота и дренированием.

В связи с распространением патологического процесса на паракольную, забрюшинную клетчатку у 21 (10,6%) больного возникла необходимость вскрытия, дренирования забрюшинного пространства с мобилизацией ободочной кишки.

При прогрессирующей билиарной гипертензии, с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии, при напряженном и увеличенном желчном пузыре, без признаков холедохолитиаза выполняли лапароскопическую холецистостомию – 16 (8,1%). У 21 (10,6%) больного при билиарном панкреатите с деструктивным холециститом, выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием внепеченочных желчных протоков.

В раннем послеоперационном периоде в одном случае (0,5%) возникло внутрибрюшное кровотечение, из аррозии сосуда мезоколон, что потребовало выполнения лапаротомии. Осложнений связанных непосредственно с видеолапраоскопическими операциями не было.

Малоинвазивные технологии с применением лучевой навигации проводили на всех этапах лечения панкреонекроза, и во всех фазах заболевания, так как они позволяют значительно снизить фактор операционный травмы. Диагностическое чрескожное пункционное вмешательство дает возможность определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции и способствует выведению больного из эндотоксического шока.

Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрезкожным вмешательствам при панкреатогенных органных и внеорганных жидкостных образованиях считались:

1. жидкостные скопления в сальниковой сумке, в области селезенки и в паракольном пространстве

2. формирующиеся постнекротические псевдокисты

3. сформированные псевдокисты при наличии небольших тканевых включений и при отсутствии интрапанкреатической гипертензии.

4. рецидивные и резидуальные псевдокисты и жидкостные скопления брюшной полости

5. абсцессы поджелудочной железы

6. наличие жидкости в забрюшинном пространстве

7. билиарная гипертензия

Противопоказаниями для проведения оперативных вмешательств под лучевым наведением считались:

1. крупные секвестры c минимальным жидкостным компонентом

2. признаки кровотечения в полость жидкостного образования

3. отсутствие четкой визуализации зоны поражения

4. признаки панкреатической гипертензии

6. распространенный гнойный перитонит

Полученный опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра, с регулярной заменой дренажей с увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом, позволяет избежать открытых операций.

В первую очередь, пункционно-дренирующие методы используются у пациентов с панкреонекрозом при нарастающей полиорганной недостаточности и крайне сомнительной переносимости открытой операции. Кроме того, применение малоинвазивных процедур позволяет устранить септические проявления, и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

У 69 (20,1%) больных использование вмешательств под лучевым наведением, оказались законченным хирургическим пособием. Этим пациентам выполнено 155 операций: пункция и аспирация острых жидкостных образований — 39, дренирование полости малого сальника — 34, дренирование абсцессов поджелудочной железы и забрюшинного пространства – 37 , паракольных пространств – 39, абсцессов брюшной полости- 6.

При малоинвазивных операциях под лучевым наведением использовался метод свободной руки, то есть без пункционных адаптеров. Метод свободной руки позволяет применять пункционные иглы и дренажи любой толщины, что является определяющим при секвестрировании и гнойном расплавлении тканей при панкреанекрозах. Кроме того, метод свободной руки дает возможность обходить петли кишечника, отодвигать их с помощью инфильтрации тканей новокаином, и достигать, таким образом, абсцессов, расположенных за кишечником, в таких случаях особое значение имеет высокое разрешение ультразвукового аппарата экспертного класса и использование предустановки “bowel”, то есть программы для ультразвукового исследования кишечника с использованием высокочастотного конвексного датчика C7-4 Мгц.

При обнаружении жидкости в полости малого сальника, парапанкреатической, паракольной клетчатке, в брюшной полости проводилась диагностическая пункция, задачей которой является определение контаминации и удаления токсического экссудата. Для оценки степени инфицирования экссудата проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам.

Острые жидкостные скопления не более 5 см (по данным УЗИ) аспирировали при тонкоигольной пункции (диаметр иглы не менее 18G), при необходимости возможна многократная аспирация. В случае стерильных жидкостных скоплениях в полости малого сальника или забрюшинном пространстве более 5 см, применяли кратковременное дренирование, сроком от 2 до 3 суток, с просветом дренажей 12 — 15 Fr (4-5 мм). Контроль за состоянием брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли ежедневным ультразвуковым сканированием, при затрудненной визуализации — рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) или магниторезонансной томографией (МРТ).

При проведении дренирующих перкутанных операций были использованы методы: стилет-катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Выбор методики дренирования производили в зависимости от топографии, размеров и характера патологического очага. Так, если предполагается прохождение траектории через брюшную полость, применяли первые две методики. Траектория введения дренажа определяется с учетом адекватности оттока отделяемого, возможности замены дренажа по мере необходимости. Первичное дренирование осуществляется дренажами 12-15 Fr. На третьи — четвертые сутки проводили замену дренажей с проcветом 16-18 Fr и далее до 30 Fr

Из-за неодновременного формирования секвестров и, возможно, неадекватного дренирования забрюшинного пространства после традиционных операций, довольно часто образуются абсцессы. Именно в этих случаях, при необходимости многократных дренирований вновь возникающих абсцессов, роль малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ становится решающей, так как дренирование проводится под местным обезболиванием, и легко переносится тяжелыми больными.

В абсцессы объемом более 60 мл обычно устанавливаем два и более дренажа. Большинству пациентов дренирование проводили сразу из различных точек, которые выбираем с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования. Последующая замена дренажей на более крупный диаметр позволяет сохранять адекватность дренирования. При наличии секвестров проводим замену на дренажи с просветом до 30 Fr, что позволяет удалять крупные фрагменты некротических тканей. 20 больным в стадии гнойных осложнений, с наличием забрюшинной флегмоны, в виду тяжести состояния нами проведено первичное дренирование забрюшинного пространства. Дренирование производим из различных точек, которые выполняем как с учетом возможно большего охвата дренируемого объема, так и адекватности дренирования.

Необходимо отметить важность РКТ контроля, при динамическом наблюдении за малоинвазивным лечением при панкреонекрозе, так как, не всегда удается четко оценить состояние забрюшинного пространства и поджелудочной железы при помощи УЗИ. При затруднении ультразвуковой визуализации в 3 (4,3%) случаях дренирование и замену дренажей проводили под контролем РКТ в реальном времени.

Осложнения наблюдались у 4 (5,8%) пациентов: толстокишечные свищи — 1 (1,4%), дислокация холецисто-холангиостомы у — (1,4%), внутрибрюшинное кровотечение — 2 (2,8%) случая. В одном наблюдении возникла ложная аневризма селезеночной артерии, что в последующем потребовало проведения дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией.

После вмешательств под лучевым наведением летальность составила 2,8% (2 пациента). Причинами смерти были прогрессирующая полиорганная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения.

Заключение. Методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества даже в случаях наличия множественных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В то же время считаем, ошибочно преувеличивать значимость лапароскопических и чрескожных дренирующих операций, в качестве основного метода лечения больных панкреонекрозом. Для достижения положительного результата лечения, в случае их неэффективности, следует своевременно склоняться в пользу традиционного вмешательства.

А.В.Абдульянов, М.А.Бородин, А.М. Имамова, А.В. Захарова

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Абдульянов Айдар Васылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1

2. Кузнецов Н.А., Перминова Г.И., Аронов Л.С., Бастатский В.Г., Затонская Н.В., Ревук М.С.. Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1996. № 1.

3. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). – М., 1998.

5. Савельев B.C., Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. № 2. Т. 159. С. 116-123.

6. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. – 1999, 4.

Материалом данного исследования явились результаты обследования илечения 563больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в1- и2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы №8г. Уфы с2010по 2013гг. Вданной работе приводятся результаты хирургического лечения у53больных. Проведенный анализ показал, что лапароскопическая санация, применение лазеротерапии способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает интоксикацию, раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде убольных, которым проводилась программированная санация, не было таких осложнений, как абсцесс сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клетчатки, кишечных свищей иаррозивных кровотечений.

Ключевые слова: Острый панкреатит, лапароскопия, повторные операции, лазеротерапия.

Актуальность. При общепринятых методах хирургического лечения деструктивного панкреатита значительное количество летальных исходов связано ссеквестрацией, нагноением поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки, сразвитием аррозивных кровотечений [4, 5, 6, 7]. Патологические изменения вподжелудочной железе, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите– невозможно полностью корригировать во время первичного оперативного пособия. Это указывает на необходимость применения программируемых санаций [1, 2, 3].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сострым панкреатитом сиспользованием программируемых минимально инвазивных хирургических технологий илазеротерапии.

Материалы иметоды. Материалом данного исследования явились результаты обследования илечения 563больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в1-м и2-м хирургических отделениях МБУЗ городской клинической больницы №8г. Уфы с2010по 2013гг. Проведен анализ историй болезни 53больных оперированных вхирургических отделениях. В2012году отмечается снижение количества деструктивных форм, что несомненно обусловлено включением данной нозологии впрограмму модернизации, обеспечивающей всем больным эффективное консервативное лечение согласно федеральным стандартам.

Мужчин было 29, женщин 24, что приведено втабл. 1.

Распределение больных по полу

Возраст больных составил от 18истарше 70лет. Большинство больных составляют люди трудоспособного возраста от 30до 60лет.

Частота программируемых санаций ипослеоперационных осложнений зависит от срока поступления больных встационар.

Во время лапароскопии оценивали характер экссудата вбрюшной полости. При оментобурсоскопии осматривали состояние поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. По лапароскопической картине определяли форму панкреатита, масштаб некроза поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки. Исходя из этого, выбирали метод дренирования брюшной полости исальниковой сумки. Вслучае, когда характер экссудата брюшной полости был серозный, поджелудочная железа отечна, жизнеспособна, имеется отек парапанкреатической клетчатки– данная лапароскопическая картина соответствует отечной форме панкреатита. Но нельзя забывать, что такие изменения вбрюшной полости, свойственные отечной форме острого панкреатита, могут оказаться первичными лапароскопическими признаками обширного панкреонекроза вранние сроки заболевания. Вданном случае при прогрессирующей клинике заболевания, для оценки динамики изменения вбрюшной полости мы проводили релапароскопию через 36часов, что позволяло уточнить диагноз. Вэтом случае, как вариант лечения мы выбирали закрытый метод дренирующих операций, который включал всебя лапароскопическую санацию брюшной полости растворами антисептиков иактивное дренирование брюшной полости при сохранении анатомической целостности сальниковой сумки. Это достигается дренированием многоканальными силиконовыми дренажами спостоянной активной аспирацией.

Проведенный анализ показал, что на фоне традиционного лечения лазеротерапия уменьшала болевой синдром, что снижало потребность ванальгетиках. Восстановление нормальной моторики ЖКТ наступило на 2-3суток раньше. Снижалась интоксикация, что подтверждалось динамикой лабораторных показателей уровня лейкоцитарного индекса интоксикации.

Ликвидация гнойной интоксикации иподтверждение факта очищения полости бурсооментостомы позволило выписать больных на амбулаторное долечивание состаточными полостями бурсооментостомы. Средний койко-день составил 25,3дня.

Таким образом, показаниями для лапароскопической программируемой санации при остром панкреатите мы считаем:

1)Клинически диагностированном панкреонекрозе, для установления его формы иобъема поражения вдинамике.

2)При контрольных ультразвуковых исследованиях наличие жидкости всальниковой сумки ибрюшной полости.

3)Стойкая или прогрессирующая мультиорганная дисфункция, несмотря на комплексную интенсивную терапию втечение 3-7суток, что свидетельствовало внаших наблюдениях об инфицировании поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки.

1.Программируемая лапароскопическая санация брюшной полости, сальниковой сумки изабрюшинного пространства позволяет вранние сроки купировать эндотоксическое действие ферментов поджелудочной железы иснизить риск инфицирования забрюшинного пространства.

2.Применение для лечения деструктивного панкреатита миниинвазивных хирургических технологий спервичным иповторными оментобурсоскопиями, диагностикой распространенности некротических процессов впаренхиме ПЖ иокружающей клетчатке– все это вцелом, позволяет контролировать течение гнойно-некротического процесса всамой железе ипарапанкреатической зоне, добиться купирования гнойно-воспалительного процесса.

3.Программируемая лапароскопия, эндоскопическая оментобурсоскопия ссвоевременной секвестрнекроэктомией вхирургическом лечении острого панкреатита иполупроводникового лазера позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного встационаре на 5.3койко-дня, снизить летальность до 11,1 %.

Актуальность вопроса. Выраженный абдоминальный болевой синдром, плохо купирующийся ненаркотическими анальгетиками, низкая эффективность консервативного лечения, необходимость длительного приема лекарственных препаратов, снижение качества жизни определяют

Так как при ХП воспалительно-дегенеративные изменения распространяются на все отделы поджелудочной железы (ПЖ), то использование резекционных методик ограничено, а иногда и нецелесообразно [4]. Заслуживают внимания вмешательства на вегетативной нервной системе с пересечением путей проведения болевых импульсов от ПЖ, что может способствовать устранению боли, снижению частоты рецидива панкреатита, улучшению функции ПЖ [1, 2]. Варианты ваготомии, сопровождающиеся пересечением заднего ствола блуждающего нерва, обеспечивают прекращение вагусной иннервации ПЖ, снижение ее секреторной активности, уменьшение болевой афферентации.

Несоответствие травматичности традиционного лапаротомного доступа и основного этапа операций на вегетативной нервной системе при болевой форме ХП сдерживает широкое их внедрение в клиническую практику [3, 4, 5]. Выполнение внутренних дренирующих операций при кистозной форме ХП, как правило, осуществляется из лапаротомного доступа [6].

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии путем выполнения видеоэндохирургических оперативных вмешательств на вегетативной нервной системе, а при кистозной форме ХП — внутренних дренирующих операций с видеоассистенцией.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе 29 больных ХП, которые были оперированы с использованием видеоэндохирургических технологий. Из них 19 пациентов были с болевой формой и 10 пациентов с кистозной формой ХП.

Соотношение мужчин и женщин было 1:1,6. Как правило, пациенты были наиболее работоспособного возраста (табл. 1).

Для выяснения причины развития ХП, подтверждения клинического диагноза, изучения состояния паренхимы и протоковой системы ПЖ проведено комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) печени, желчного пузыря, ПЖ, фиброэзофагогастродуоденоскопию с осмотром большого дуоденального сосочка и биопсией его слизистой оболочки при наличии макроскопических изменений, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась гастродуоденоманометрия и дуоденодебитоманометрия.

УЗИ и КТ у 18 пациентов с болевой формой ХП выявляли повышение плотности ПЖ. Умеренное расширение Вирсунгова протока, наличие мелких кальцинатов в паренхиме головки железы было у одного больного. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у 7 пациентов выявлено неполное контрастирование или отсутствие контрастирования главного панкреатического протока. Результаты гастродуоденоманометрии и дуоденодебитоманометрии указывали на сохранение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. У троих пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс 1-й степени. У 10 пациентов с кистозной формой ХП по данным УЗИ и КТ размеры кист составляли от 4,7 см до 16,0 см. У 3 пациентов кисты располагались в области головки, у 3 — тела, у 4 — хвоста ПЖ. Нагноившаяся постнекротическая киста была у двух больных. У одного пациента — быстрорастущая несформированная псевдокиста.

Пациентам с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии в клинике выполнены оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на денервацию ПЖ или снижение ее секреторной активности для уменьшения вероятности рецидива заболевания (табл. 2).

Видеолапароскопическая маргинальная невротомия ПЖ при отсутствии выраженных воспалительных изменений в парапанкреатической клетчатке выполнена 11 пациентам. Для этого брюшную полость пунктировали пятью троакарами. 10-миллиметровый троакар в параумбиликальной области вводили для видеолапароскопа с 300 оптикой. 10-миллиметровый троакар для работы оператора устанавливали в правом подреберье по среднеключичной линии. 5-миллиметровые лапаропорты для ассистенции располагали под мечевидным отростком, в левом подреберье и мезогастрии слева.

Доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку (рис. 1) или, значительно реже, через малый сальник. С использованием монополярной диатермокоагуляции производили рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ с выделением ее из окружающей парапанкреатической клетчатки.

У четырех больных маргинальная невротомия дополнена периартериальной симпатотомией чревного ствола и селезеночной артерии. Операция завершалась дренированием сальниковой сумки. Из наиболее измененных участков ПЖ выполнялась биопсия.

У 4 больных с воспалительной инфильтрацией тканей вокруг ПЖ, затрудняющих ее мобилизацию, выполняли один из вариантов желудочной ваготомии для снижения секреторной активности ПЖ.

При наличии стойкого болевого синдрома у пациентов, ранее оперированных по поводу панкреонекроза из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости, производили правостороннюю видеоторакоскопическую симпатэктомию. Для выполнения видеоторакоскопической резекции симпатического ствола в положении больного на левом боку правую плевральную полость пунктировали четырьмя трокарами.

Симпатический ствол выделяли от ThV до ThХ с помощью эндокрючка (рис. 3, 4). В пределах мобилизации ствол резецировали с последующей его гистологической верификацией. Плевральную полость дренировали во II и VIII межреберьях.

С кистами ПЖ оперировано 10 пациентов. Ведущим в клинике данного заболевания был болевой синдром. Боли локализовались в эпигастральной области или левом подреберье с иррадиацией в левую или правую поясничную область.

При нагноении кисты ПЖ выполняли ее видеолапароскопическое наружное дренирование, при отсутствии признаков нагноения производилось видеоассистированное внутреннее дренирование кисты.

При видеоэндоскопическом наружном дренировании несформированных псевдокист ПЖ видеолапароскопически вскрывали просвет кисты с аспирацией ее содержимого, производилась цистоскопия, некрсеквестрэктомия, санация полости кисты (рис. 5, 6, 7).

Затем в просвет кисты устанавливали дренажи. Одному пациенту с несформированной быстрорастущей кистой ПЖ выполнили видеолапароскопическое наружное дренирование кисты. Это была полностью видеолапароскопическая операция. Киста пунктировалась толстой сердечной иглой. Дренажная трубка (микроирригатор) устанавливалась в полость кисты через просвет этой иглы (рис. 8).

Дренаж фиксировали к тканям интракорпоральным швом (рис. 9).

У пациентов со сформированными постнекротическими кистами ПЖ выполняли видеоассистированную панкреатоцистоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Видеоэндоскопически кисту выделяли, подводили к ней петлю тощей кишки, а затем выполняли минилапаротомию длиной 4–5 см непосредственно над кистой ПЖ для формирования соустья. Одной пациентке выполнена цистогастростомия.

Результаты исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с болевой формой ХП изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Отличные и хорошие результаты получены у большинства больных (82,6%).

После миниинвазивных операций на вегетативной нервной системе ПЖ у этих пациентов наступило значительное уменьшение или полное купирование абдоминального болевого синдрома. Удовлетворительный результат получен у двоих пациентов. Одному больному после видеолапароскопической поддиафрагмальной стволовой ваготомии с видеоассистированной пилоропластикой выполнена гастродуоденостомия в связи с развившимся в послеоперационном периоде гастростазом.

Неудовлетворительный результат был у троих больных. После видеолапароскопической расширенной селективной проксимальной ваготомии (одна больная) и после неполной видеолапароскопической маргинальной невротомии ПЖ (двое пациентов) не удалось добиться уменьшения интенсивности абдоминальной боли. Причина неполного выполнения маргинальной невротомии в сохраняющихся инфильтративных изменениях парапанкреатической клетчатки и ткани ПЖ, сложности дифференцировки тканей и их повышенной кровоточивости. Этим пациентам в последующем выполнялась видеоторакоскопическая правосторонняя резекция симпатического ствола.

У пациентов с кистами ПЖ, оперированных с использованием миниинвазивных технологий за счет менее травматичного доступа, в послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, ранняя их активизация и, как следствие, снижение потребности в назначении ненаркотических и наркотических анальгетиков, снижение числа койко-дней, проведенных пациентом в стационаре после операции.

Выводы:

Видеоэндоскопические операции на вегетативной нервной системе ПЖ позволяют купировать или существенно уменьшить интенсивность абдоминального болевого синдрома у больных ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии.

Видеоэндоскопические операции при осложненных и неосложненных кистах ПЖ являются операцией выбора и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.

Литература

Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Кучерявый Ю. А., Пирогова А. Н., Данилин М. С. Хронический панкреатит. ВУНМЦ.: Медицина, 2003, с. 3.

Григорьев П. Я, Яковенко Э. П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. 2002. № 1, с. 39–41.

Е. С. Сусоева

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Читайте также: