Кисты общего желчного протока реферат
Обновлено: 05.07.2024
Кисты желчевыводящих путей не столь частая патология. В 60%случаев она выявляется у детей, из них в 80% — девочки.Различают внепеченочные (киста общего желчного протока,врожденный дивертикул, холедохоцеле), внутрипеченочные (локализованноерасширение главных печеночных протоков, множественные кистозныерасширения внутрипеченочных протоков) и смешанные кисты (рис.15).
Киста общего желчного протока встречается наиболее часто средидругих форм. Преобладает мешковидная форма, выявляемая у детей старшейвозрастной группы (рис. 15а).
Клинически характерна триада: боли в животе, перемежающаясяжелтуха, наличие опухолевидного образования в эпигастрии справа. Hepедкоприсоединяется лихорадка. Из сопутствующих заболеваний наиболее частовстречается панкреатит.
Течение заболевания может быть различным. Нередко вслед закратковременной желтухой, болевым приступом и лихорадкой наступаетпродолжительный (до нескольких лет) период затишья, в течение которогоребенка могут лишь иногда беспокоить боли неопределенного характера. Вдругих случаях атаки холангита, желтухи и болей следуют одна за другойчерез короткие интервалы, в третьих - неразрешающаяся желтуха становитсяпервой и единственной манифестацией болезни, требующейбезотлагательного оперативного лечения.
В диагностике в настоящее время важное значение имеют УЗИ,ЭРХПГ.
Дифференцировать приходится с калькулезным холециститом,кистами печени, поджелудочной железы, опухолями.
Рис. 15. Кисты желчевыводящей системы (цит. По В.Г. Акопяну,
Кисты общего желчного протока могут осложниться спонтаннойперфорацией стенки или злокачественным перерождением. Эти осложнениянаблюдаются в разные периоды болезни. Перфорация возникает, какправило, в первые месяцы жизни; злокачественное перерождение возможно у
детей старшего возраста, но чаще развивается у взрослых людей после 30лет.
Лечение. Принципиальной задачей хирургического лечения кистобщего желчного протока является создание условий для беспрепятственногооттока желчи в кишечник. Эта задача может быть реализована с помощьюразличных по аргументации, технической сложности и радикальностиоперативных вмешательств. Известные операции целесообразно объединитьв 3 группы: 1) полное иссечение кисты с последующим анастомозированиемоставшихся протоков с тонкой кишкой; 2) внутреннее дренированиепосредством анастомозирования кисты или желчного пузыря сдвенадцатиперстной или тонкой кишкой; 3) наружное дренирование кисты.
Мы наблюдали 3 больных 15-20 лет, из них 2 мальчика и 1 девувшка.Все оперированы по экстренным показаниям. У двух было типичноемешкообразное расширение холедоха. У третьего, 15-летнего юноши быловеретенообразная киста, передне-нижняя стенка которой выпячивалась ввиде дивертикула с широким основанием, припаянным к ободочной кишке.Диаметр кисты 15 см. Внутри, нее были продольные перегородки в нижнейчасти, делящие нижнюю часть кисты на 3 узких протока, отдельно, нарасстоянии от 1 до 1,5 см, впадающих в двенадцатиперстную кишку. Впросвете кисты - застойная желчь. Произведена резекция кисты,холецистэктомия, гепатикодуоденоанастомоз.
В двух других случаях имел место холангит. Холецисто- ихоледохолитиаз. Выполнили холецистэктомию, холедохолитотомию ихоледоходуоденоанастомоз с назобилиарным дренированиемПослеоперационный период протекал без осложнений.
У описанного первым больного клиника протекала по первомуварианту. Последнее обострение было 3 года назад, в 12 лет. У двух других - по третьему. Показанием к операциям явилась механическая желтуха.
Врожденный дивертикул желчных протоков.
Редкая патология. Дивертикул тонкой ножкой может соединяться с
холедохом или печеночными протоками (рис. 15в).
В клинике превалируют боли, перемежающаяся желтуха.
В диагностике - УЗИ, ЭРХПГ.
Лечение заключается в иссечении дивертикула, что приводит к
полному выздоровлению.
Холедохоцеле. Редкая патология, при которой поражается только
ретродуоденальный отдел холедоха (рис. 15с). Вирсунгов проток впадает в
кисту, кототорая открывается в дуоденум.
Лечение - трансдуоденальная цистодуоденостомия.
РАСШИРЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
(БОЛЕЗНЬ КАРОЛИ).Локализованное расширение главных печеночных протоков.
В изолированном виде встречается редко, чаще в сочетании с кистой
общего желчного протока. Преимущественно поражается левый печеночный
Клиника - повторные атаки желтухи и холангита, с высокой
В диагностике основное значение имеет ЭРХПГ.
Лечение - хирургическое. Радикальным вмешательством является
резекция печени. При поражении левого печеночного протока - резекция II и
III сегментов печени (левосторонняя лобэктомия).
Применяют цистоеюностомию на выключенной по Ру длинной петлетонкой кишки. Прогноз благоприятный.
Множественные кистозные расширения внутрипеченочныхжелчных протоков относятся к числу наследственных аномалий, встречаясьу нескольких членов одной семьи. Часто сочетаются с фиброкистозом, чтоопределяет сложность клинической симптоматики. С одной стороны, болезнь
проявляется симптомами хронического рецидивирующего холангита, сдругой - развитием синдрома портальной гипертензии.
Диагноз основан на холангиографии (ЭРХПГ), портографии, биопсиипечени.
Единственным радикальным вмешательством являетсятрансплантация печени.
Множественные кистозные расширения вне- и внутрипеченочныхжелчных протоков. Обнаруживают множественные мелкие мешотчатыерасширения и дивертикулы, исходящие из общего и печеночного протоков,относительно крупное мешотчатое расширение начального отдела левогопеченочного протока. Видимая обструкция дистального отдела общегожелчного протока отсутствует, контрастное вещество, веденное в негосвободно проникает во внутрипеченочные желчные протоки вдвенадцатиперстную кишку. Несмотря на это, имеются стойкие нарушенияоттока желчи, клиника обструктивной желтухи и холангита. Болезньнеуклонно прогрессирует, завершаясь развитием билиарного цирроза ипеченочной недостаточности..
Лечение - трансплантация печени в возможно ранние срокизаболевания.
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеванийчеловека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами,имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы [Smith М.G.,1992]. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически ицентральное место в клинической картине занимает поражение печени. Внастоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развитии.Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральныммеханизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группупарантеральных гепатитов, вызывающих хроническое поражение печени.
Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при
которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов.
отношение к поражению печени. Вирусные гепатиты являются одной из
сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое
распространение и серьезные исходы [Farrow L. J. et al, 1976].
Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется
хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно
развитие цирроза печени; доказана также этиологическая связь между
первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С.
Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения,
практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии
острой дистрофии печени. Учитывая это, а также значительный рост
заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в
России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план.
Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству Picornaviridae, содержит
РНК, имеет 7 генотипов. Вирус гепатита А открыли Feinstone S. и соавт.
(1973). Его отождествляют с частицами диаметром 27 нм, выявляемыми при
электронно-микроскопическом исследовании в экстрактах кала. Эти частицы
реагируют со специфическими антителами из крови больных в периоде
реконвалесценции. Вирус определяется в кале, моче, дуоденальном
содержимом, крови больных в конце инкубационного, остром
преджелтушном и раннем желтушном периодах болезни. В большинстве
случаев уже на 10—15-й день желтушного периода виремия исчезает,
пркращается выделение вируса с фекалиями [Sherlock, 1975]. Вирус
распространен повсеместно, устойчив во внешней среде, поэтому может
длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах и др.
Эпидемиология и патогенез
ГА является антропонозом, единственный источник инфекции —
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Врожденное кистозное расширение общего желчного протока после их врожденной атрезии является наиболее частой аномалией внепеченочных желчных путей. В литературе эта анатомическая ситуация фигурирует под различными названиями: врожденное кистозное расширение холедоха, псевдокиста холедоха.
Эпидемиология
Киста общего желчного протока является наиболее частым вариантом кистозного поражения желчевыводящей системы. Описано более 1000 случаев, половина из них - у детей старшего возраста.
Клиника
"Классическая триада" признаков: холестаз, желтуха, боли в животе.
Патогенез
Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы).
Классификация кист желчного протока:
Классификация кист желчного протока:
Кисты желчного протока классифицируют по кри- териям местоположения, степени и формы кистозной аномалии. В настоящее время наиболее часто исполь- зуют классификацию Алонсо–Лей в модификации T. Todani и соавт., которая включает в себя как кисты вне- и внутрипеченочных желчных протоков, так и варианты болезни Кароли. В классификации выделяют следующие типы:
- I тип: наиболее распространненный, встречается в 80-90% (порой выявляется внутриутробно)
- тип Iа — кисты холедоха (общего желчного протока);
- тип Ib — сегментарное расширение общего желчного протока;
- тип Iс — диффузное или цилиндрическое расширение общего желчного протока;
- тип IVa — множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков;
- тип IVb — множественные кисты внепеченочных желчных протоков;
Указанная классификация кист желчного протока очень важна, поскольку наиболее четко указывает на направление клинико-диагностических и хирургических мероприятий
При описании кист обшего желчного протока авторы часто упоминают лишь один их вариант, описанный в начале данной главы. Этот вариант, несомненно, встречается чаще других, но существуют и другое варианты кист, мало похожие друг на друга и требующие различных подходов к их хирургическому лечению. Поэтому необходимо дать классификацию этих кист, прежде чем описывать методы их хирургического лечения, поскольку имеются глубокие топографические, морфологические и структурные различия между различными вариантами.
Клинико-патологическая классификация, предложенная в 1959 г. Alonso—Lej, используется наиболее часто благодаря ее простоте. Alonso—Lej разделил кисты общего желчного протока на три следующих типа:
Тип I. Это наиболее часто встречающийся вариант (включает 93% всех кист общего желчного протока). Он характеризуется мешковидным расширением сегмента общего желчного протока по всей его окружноатп, которое начинается и заканчивается внезапно. Над расширенным сегментом и ниже его проток не изменен. Величина кистозного расширения очень разнообразна: в пределах от 300 до 1000 мл. У некоторых пациентов расширенный проток может вмещать несколько литров. Киста содержит конпентрированную желчь темного цвета. При посеве содержимого кисты обычно выявляют рост бактерий кишечной группы. Внутри киста лишена слизистой оболочки, за исключением изолированных областей с островками слизистой. Толщина стенки может быть от 3 до 10 мм. Стенка кисты построена из фиброзной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, и часто плотно инфильтрирована полиморфно-ядерными клетками и лимфоцитами. Кисты общего желчного протока чаще отмечаются уженщин, чем у мужчин (в пропорции 4 : 1). Желчный пузырь и пузырный проток нормальные. Пузырный проток часто открывается у места соединения общего печеночного протока и кисты. В редких случаях пузырный проток впадает прямо в кисту. Кистозное расширение не используется для анастомозирования с кишечником из-за его фиброзной структуры и несовершенной слизистой оболочки.
До недавнего времени считалось, что кисты общего желчного протока обычно диагностируют в раннем детском или юношеском возрасте, но теперь доказано, что их можно диагностировать в любом возрасте. Последние статистические исследования показали бесспорное увеличение числа кист у взрослых, поэтому кисты общего желчного протока перестали быть прерогативой педиатров и детских хирургов. Большинство исследователей соглашаются с тем, что кисты общего желчного протока являются врожденными по происхождению. Они, как и у старших детей, хорошо различимы у плода, новорожденного и находящегося на грудном вскармливании младенца. Однако некоторые авторы продолжают считать, что расширение может развиваться вследствие структурных изменений или врожденного порока стенки. В 1%9 г. Babbitt указал на повышенную частоту аномально высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков, соединяющихся за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с 1 типом кист обшего желчного протока по Alonso— Lej. Babbitt считал эту аномалию причиной кистозного расширения. Позже другие исследователи подтвердили интересные наблюдения Babbitt, но не считали эту аномалию причиной дилатации. Недавние исследования в Японии, где кисты общего желчного протока встречаются чаще, чем в Европе или Америке, обнаружили высокое соединение панкреатического и обшего желчного протоков почти у 90% пациентов с кистами общего желчного протока.
Эти авторы показали, что высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков при несостоятельности сфинктера способствует забросу секрета поджелудочной железы в общий желчный проток. Увеличение заброса секрета поджелудочной железы является причиной обычно имеющейся у пациентов гиперамилаземии. Некоторые авторы полагают, что рефлюкс является важным фактором в развитии структурных изменений общего желчного протока, способствующих малигнизации кисты, а также других сегментов желчного дерева. Было показано, что даже пациенты более молодого возраста с кистами обшего желчного протока чаще склонны к малигнизации желчного дерева. Наличие высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков имеет большое значение для хирурга, поскольку, как будет показано ниже, при выделении нижнего конца кисты и идентификации общего желчного протока необходимо пересекать проток очень близко к кистозному расширению. Если сделать это слишком далеко внизу, возникает риск повреждения места соединения панкреатического и обшего желчного протоков, которое у этих пациентов часто имеет аномально высокое расположение.
![Киста холедоха - общего желчного протока]()
Киста общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Веретенообразное расширение дистального отдела общего печеночного протока (обозначено большими белыми стрелками) и проксимального и среднего отделов общего желчного протока.
Диаметр дистальной части общего желчного протока (обозначен маленькой белой стрелкой) в норме.
Аномалии протока поджелудочной железы (обозначен черной стрелкой) не выявлено.Кисты общего желчного протока встречаются не слишком часто, но, если хирургическое вмешательство не выполнено до развития серьезного ухудшения состояния пациента, прогноз их неблагоприятен. Наличие кисты может приводить к многочисленным осложнениям: разрыву кисты в результате травмы или во время беременности, гепатомегалии, билиарному циррозу печени, вызванному стазом, портальной гипертензии, холангиту, панкреатиту, сдавлению кистой двенадцатиперстной кишки с последующим развитием кишечной непроходимости, а также к карциноме кисты или другого сегмента желчевыводящих путей.
О наличии кисты общего желчного протока можно думать, если у пациента имеются определенные симптомы. Однако чаще всего она бывает случайной находкой во время операции, особенно у взрослых. Редко у пациента присутствует классическая триада: боль, пальпируемый инфильтрат и желтуха. Чаще у пациентов бывают лишь один или два симптома этой триады или вовсе нет никаких симтомов. Это наиболее характерно для взрослых, у которых симатоматика обычно неспецифична. Имеются различные методы диагностики кист общего желчного протока: внутривенная холецистохолангиография, ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография.
Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y — намного более сложная операция, чем простой цистоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.
Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты общего желчного протока, составляюшие только 2.1% всех кист. Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой. Эта ножка обычно тонкая и редко бывает широкой. У большинства пациентов дивертикул обычно бывает в правом печеночном протоке, но у некоторых он может локализоваться и в левом протоке. Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когданожка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Т-образную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.
Тип III по классификации Alonso—Lej имеет две формы. Важно дифференцировать эти две формы во время хирургической ревизии, потому что для их лечения должны применяться различные методы операций. Первая, наиболее часто встречающаяся, форма уже описана и состоит из кистозного расширения интрадуоденальной части общего желчного протока. Это кистозное расширение имеет на своей поверхности отверстие, через которое желчь вместе с секретом поджелудочной железы проходит в двенадцатиперстную кишку. Второй вариант, известный как латеральный сосочковый вариант, представлен латеральным дивертикулом общего желчного протока, расположенным вблизи большого дуоденального сосочка и не имеюшим отверстия на его поверхности. Желчь и секрет поджелудочной железы проходят через сосочек, расположенный как обычно. Bass и Cremin обратили внимание на любопытный факт: первый вариант находят в норме у некоторых животных, таких как морская свинка и сумчатые; второй вариант находят у другой группы животных, например, слонов, китов, тюленей и т.д.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.![]()
АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КИСТОЗНЫХ ТРАНСФОРМАЦИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDFАктуальность: Первое полное клиническое описание кистозных трансформаций желчных протоков представил Douglas в 1953 г. В последующие годы были описаны различные комбинации внутри- и внепеченочных кист желчных протоков, что нашло отражение в классификации T. Todani и соавторов [2], согласно которой различают 5 типов кист желчных протоков. Необходимость изучения данной патологии обусловлена тем, что кистозные трансформации желчного протока встречаются довольно часто среди всех пороков пищеварительной системы. Современные взгляды на генез данного порока, классификацию и хирургическую тактику весьма разнообразны. [2, 5].
Кисты общего желчного протока диагностируются чаще у детей старшей возрастной группы. Это объясняется тем, что формирование кисты из врожденного структурно-патологического протока происходит в возрасте 3-4 лет, а иногда только в пубертатном или подростковом возрасте. С доступностью УЗИ, КТ, МРТ появилась возможность не только ранней диагностики кистозной трансформации общего желчного протока, динамического наблюдения за больными с целью контроля размеров дилятации, но и выбора оптимального срока хирургического вмешательства. Оно позволяет получить данные не только о самом существовании кисты, её размерах и положении, но и даёт представление о стенках кисты, её содержимом, взаимоотношениях с окружающими органами, характере изменений в последних. [1, 3, 4].
Цель исследования. Анализ диагностической тактики и методов хирургического лечения при кистозных трансформациях желчных протоков.
Материалы и методы. Исследование и лечение проводилось на базе детского хирургического стационара МУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, в котором проходили лечение 25 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет с врожденными кистами желчных протоков. При обследовании детей использовали клинико-лабораторную диагностику и инструментальные методы исследования: УЗИ в 100%, КТ – 50%, интраоперационная холецистография – 40%, ЭРХПГ -20%, лапароскопия – 20%. Эхографически киста общего желчного протока определялось как округлое или овальное анэхогенное образование, локализующееся в области головки поджелудочной железы и не связанное с желчным пузырем. Компьютерная томография полностью подтвердила данные, полученные при сонографическом исследовании. Следует отметить, что использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволяет выявить наиболее точную картину поражения общего желчного хода при сохранности проходимости в дистальной его части. На основании полученных данных решался вопрос о выборе метода хирургического лечения. Таким образом, дооперационная диагностика кистозной трансформации желчевыводящих путей в настоящее время значительно улучшилась благодаря применению современных методов исследования. Однако, выбор оперативного метода лечения окончательно может быть произведен только во время операции, так как решающее значение в верификации диагноза имеют интраоперационные рентгеноконтрастные методы исследования, которые позволяют выявить кистозные расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков, степень и протяженность их дилятации, проходимость терминального отдела холедоха, рубцовые сужения печеночных протоков, билиопанкреатический рефлюкс. В настоящее время предложен новый метод распознавания и лечения врожденной патологии желчевыводящей системы, включающий в себя комбинированное применение лапароскопии, чрезкожной чрезпеченочной холецистохолангиографии в сочетании с рентгенологическим контролем (под контролем электронно-оптического преобразователя) в режиме реального времени. К положительным сторонам данного метода относится: а) возможность применения у новорожденных детей; б) естественное (антеградное) введение контрастного вещества не допускает развития восходящего холангита; в) минимальная травматичность, г) высокая информативность, д) возможность в некоторых случаях устранять препятствие в области желчного протока.
Результаты исследования: Проведено обследование и лечение 25 детей. Из них больных девочек–16человек (64%), мальчики – 9 человек (36%). Из анамнеза известно, что 6 детей (24%) поступили в связи с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости; 12 детей (48%) после планового обследования (УЗИ) наблюдались и лечились у педиатра по поводу дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП) в течение 6 месяцев – 1 года; 7 детей (28%) были направлены для планового обследования из инфекционных отделений после исключения вирусных гепатитов.
Таким образом, анамнез свидетельствовал о большом разнообразии проявлений болезни и сложности диагностики.
Основными симптомами у детей с врожденными кистами общего желчного протока были следующие: болевой синдром (тупые приступообразные боли в правом подреберье) 33,3%, желтуха – 25%, наличие пальпируемой опухоли – 33,3%, тошнота, снижение аппетита, слабость, утомляемость – 58,3%, отсутствие жалоб – 41,6%. Однако у пациентов, как правило, присутствуют лишь один или два из этих симптомов. Иногда киста общего желчного протока проявляется только лихорадкой.
Изменение лабораторных показателей носили следующий характер: анемия - 83,3%, ускорение СОЭ – 50%, увеличение уровня щелочной фосфатазы – 75%, увеличение уровня IgG, IgM (мезенхимальный воспалительный синдром) – 58,3%, увеличение АЧТВ, снижение уровня фибриногена, ПИ, коагулаз (гепатодепрессивный синдром) – 58,3%. При умеренном возрастании АДФ агрегации тромбоцитов. Возрастание фактора Виллебранта. При угнетении XII-а фактора зависимого фибринолиза. Без нарушения конечного этапа свертываемости крови. С нормальным содержанием физиологических антикоагулянтов.
Дифференциальная диагностика проводилась с хроническими гепатитами, объемными образованиями печени, опухолями и аномалиями правой почки, врожденными и паразитарными кистами печени и поджелудочной железы, холециститом.
Ультразвуковое исследование выполнено всем больным детям в 100%, что позволило в 60% поставить диагноз киста холедоха, КТ 7 детям (38%) с целью дифференциальной диагностики и уточнения топического расположения кисты, интраоперационная холецистография в 4 случаях (22 %), ЭРХПГ 3 пациентам (20%), лапароскопия 3 пациентам (20%).
Использование последовательного обследования пациентов позволило в 82% не только диагностировать заболевание, но и выявить тип кистозной трансформации в предоперационном периоде, что позволило провести адекватную предоперационную подготовку и определить необходимый объем оперативного вмешательства.
Так, тип А кистозной трансформации выявлен в 10 случаях (40%), тип В выявлен в 12 случаях (48%), тип С – 1 случай (4%), тип V в 2 случаях (8%).
После установления диагноза необходимо устранение порока в кратчайшие сроки. С учетом этого плановая предоперационная подготовка включает ряд особенностей:
1. Длительность предоперационной подготовки не более 2-3 дней;
2. Коррекция гемостаза;
3.Резекция кисты с последующей пластикой холедоха;
4. Постоперационное ведение больного.
Самый предпочтительный метод лечения таких пациентов – полное хирургическое иссечение кисты. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: цистодуоденостомия, дренирование холедоха по Керу – 5,9%; цистоеюностомия с У-образной выключенной петлей тонкой кишки по Ру-Герцену – 23,5%; резекция кисты, пластика холедоха – 5,9%; иссечение кисты по Lilly J. (1978), гепатикоеюноанастомоз с двойной антирефлюксной защитой – 17,6%; резекция кисты, анастомоз между общим печеночным протоком и У-образной петлей тонкой кишки (гепатикоеюноанастомоз по Ру-Герцену) с двойной антирефлюксной защитой – 47%.
Всем больным выполнена холецистэктомия для ликвидации возможного осложнения - калькулезного холецистита.
В лечении кистозных трансформаций общего желточного протока имеет большое значение проведение консервативной терапии, которая направлена на снижение проявления клинических симптомов и подготовку пациента к проведению планового хирургического вмешательства. Для успешного лечения применяют седативные препараты. Целесообразнее применение легких (дневных) транквилизаторов: беллатаминала, беллоида, рудотеля. Необходимо назначать диетотерапию (5-й стол), что является хорошим стимулятором желчеотделения. Лекарственная терапия проводится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей. Используются препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию (холеретики): аллохол, холензим; препараты, стимулирующие желчевыделительную функцию печени и снижающие тонус желчных путей (холекинетики): холецистокенин, питуитрин и т.д. Также проводится заместительная терапия ферментами: фестал, панзинорм. При гиповитаминозах необходим заместительный курс лечения витаминами перорально или парентерально в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, ответа на лечение.
Все дети находились на диспансерном учете с плановым обследованием в стационаре через 3 и 6 мес. Далее стационарное обследование и лечение проводилось по показаниям.
Отдаленные результаты лечения больных детей с кистозными трансформациями холедоха прослежены в сроки от 3 до 5 лет. Хороший результат получен в 78% случаев, признаки гастродуоденита не обнаружены. При рентгенографии с контрастированием рефлюкс не выявлен, лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. Удовлетворительный результат получен у 4 больных (22% случаев), т.е. отмечались минимальные признаки гастродуоденита, при рентгенологическом исследовании контрастом выявлен рефлюкс до 1,5-2,5 см.
Выводы:
1)Своевременное и по показаниям оперативное вмешательство, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с кистозными трансформациями желчевыводящих путей, после чего отмечается быстрое восстановление двигательной активности, уменьшение болевого синдрома и отсутствие грозных осложнений, таких как калькулезный холецистит, холестаз.
2)Проведение наименее агрессивных хирургических вмешательств, с учетом детского возраста позволяет облегчить течение послеоперационного периода и ожидать хорошие непосредственные и ближайшие результаты.
Список литературы:
Бадуров Б.Ш., Зуев В.К., Михалкин М.П. Редкий случай врожденной патологии желчных протоков. // Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2007. - №6. – С.31-32.
Бамбаев А.И. Клинико – патологическое значение аномалий развития желчевыводящих путей у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф. Дис. … канд. Мед. Наук. М 2004; 24.
Борисов А.Е., Земляной В.П. и др. Первичные повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: В 2т. / Под ред. А.Е. Борисова. – СПб: Скифия 2003. – Т.2: Хирургия желчевыводящих путей. – С. 183 – 281.
Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей.// Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2004. - №1.- С. 26-28.
Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П., Скипенко О.Г. Эволюция хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков. // Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2007. - №4. – С. 17-19.
Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Бадретдинов А.Ф., Бакиев И.М., Меньшиков А.М., Бакиров С.Х. Минимально инвазивные вмешательства при кистах селезенки и печени // РЖГГК. - Уфа, 2005.- №5.- С. 149.
Читайте также:
- тип Iа — кисты холедоха (общего желчного протока);
