Хирургическая анатомия печени реферат

Обновлено: 04.07.2024

В статье приведен хронологический обзор развития хирургии желчных путей с указанием авторов, их подходов к проблеме лечения, разработки и внедрения хирургических вмешательств, которые отображают исторические этапы развития гепатопанкреатобилиарной хирургии

Ключевые слова

Об авторах

Кафедра госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ
Россия

доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н. Бурденко

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н. Бурденко

ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н. Бурденко

студент 6-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Список литературы

1. Garza-Villasenor L. de la. Aspectos historicos de la anatomia quirurgica de las vias biliares y la colecistectomia. Rev. Gastroenterol. Mex. 2001; 66 (4): 210–214. PMID: 12078461.

2. Longmire W. Historic landmarks of biliary surgery. South. Med. J. 1982; 75 (12): 1548–1550. PMID: 6755738.

3. Руководство по хирургии печени и желчевыводящихпутей. В 2 т. Под ред. А.Е. Борисова. СПб.: Предприятие ЭФА, 2002. Т. 1. 448 с.

4. Некрылов С.А., Ронжин С.Г. Выдающийся хирург Сибири А.А. Опокин (к 125?летию со дня рождения). Бюллетень сибирской медицины. 2004; 3: 89–95.

5. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2005. 312 с.

6. Тарасюк Т.И., Вишневский В.А. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2003; 8 (2): 33–42.

7. Blumgart L.H. Surgery of liver, biliary tract and pancreas. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elseveir Inc., 2007. 3971 p.

8. Gembal P., Milik K., Zdzieblo J., Kesik J., Zubilewicz T. Rys historyczny cholecystektomii otwartej i laparoskopowej. Chir. Polska. 2007; 9 (2): 97–103.

9. Swahn F. Aspects of interventional endoscopic treatment of common bile duct stone. Stockholm, 2013. 82 p.

10. McAneny D. Open cholecystectomy. Surg. Clin. North Am. 2008; 88 (11): 1273–1294. doi: 10.1016/j.suc.2008.08.001. PMID: 18992595.

11. De U. Evolution of cholecystectomy: A tribute to Carl August Langenbuch. Ind. J. Surg. 2004; 66 (2): 97–100.

12. Traverso L.W. Carl Langenbuch and the first cholecystectomy. Am. J. Surg. 1976; 132 (1): 81–82. doi: 10.1007/BF02309080. PMID: 782269.

13. Tait L. Case of cholecystotomy performed for dropsy of the gall?bladder due to impaction a gall?stone. Medico*chirurgical transactions. 1880; 63: 17–22. PMID: 20896549.

14. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от прошедшего к настоящему. Хирургия. 2004; 5: 3–7.

15. Мириджанян М.М., Балаян Г.З. Исторические аспекты хирургического лечения острого холецистита. Вопросы теоретической и клинической медицины. 2012; 2: 88–91.

16. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Пауткин Ю.Ф. Обучение основным методам хирургических вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной области, принципам прецизионного шва желчных протоков и панкреатикодигестивных анастомозов. М., 2008. 149 с.

17. Andren?Sandberg A., Azodi O. Review of literature of clinical pancreatology. Stockholm, 2009. 276 p.

18. Marcy H.O. Contribution to the history of operative interference for the relief of obstruction of the common choledoch duct by biliary calculi. Ann. Surg. 1897; 25 (1): 80–85. PMID: 17860392.

19. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые структуры желчных протоков. М.: Медицина, 1982. 240 с.

20. Пиковский Д.Л. Г. Кер, С.П. Федоров и хирургия желчных путей: прошлое и настоящее. Aнналы хирургической гепатологии. 1996; 1 (1): 136–143.

21. Мамакеев М.М., Сулайманов Т.С. Обходные анастомозы при осложненной желчно каменной болезни. Фрунзе: Кыргыз стан, 1974. 148 с.

22. Кнопов М.Ш., Тарануха В.К. Профессор Н.М. Волкович. К 150?летию со дня рождения. Хирургия. 2008; 12: 80–82.

23. Martinez Mier G. Cesar Roux. El cirujano y su anastomosis. Cirujano General. 2005; 27 (2): 171–175.

24. Кнопов М.Ш., Тарануха В.К. Петр Александрович Герцен. К 140?ле тию со дня рож де ния. Хи рур гия. 2011; 5: 78–80.

25. Traverso L.W. The Longmire I, II and III operations. Am. J. Surg. 2003; 185 (5): 399–406. doi:10.1016/S0002?9610(03)00045?X. PMID: 12727556.

26. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale de foie. La Presse Medicale. 1954; 62: 709–712. PMID: 13177441.

27. Bismuth H., Eshkenazy R. Milestones in the evolution of hepatic surgery. Rambam Maimonides Med. J. 2011; 2 (1): 1–11. doi: 10.5041/RMMJ.10021. PMID: 23908793.

28. McBurney Ch. Removal of biliary calculi from the common duct by the duodenal route. Ann. Surg. 1898; 28 (4): 481–486. PMID: 17860638.

29. Cattell R.B. The surgical treatment of carcinoma of pancreatoduodenal area. Ann. Royal Coll. Surg. Eng. 1949; 4 (4): 197–205. PMID: 18119774.

30. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W., Abou?Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Roux?en?Y gastrojejunostomy. Endoscopy. 1997; 29 (2): 68–73. doi: 10.1055/s?2007?1004077. PMID: 9101141.

31. Hintze R.E., Veltzke W., Adler A., Abou?Rebyeh H. Endoscopic sphincterotomy using an S?shaped sphincterotome in patients with Billroth II or Roux?en?Y gastrojejunostomy. Endoscopy. 1997; 29 (2): 74–78. doi: 10.1055/s?2007?1004078. PMID: 9101142.

32. Polychronidis A., Laftsidis P., Bounovas A., Simopoulos C. Twenty years of Laparoscopic Cholecystectomy: Philippe Mouret – March 17, 1987. J. Soc. Laparoendoscop. Surg. 2008; 12: 109–111. PMID: 18402752.

33. Owais M. Laparoscoric versus minilaparotomy cholecystectomy – a comparative study. Diss. Karnataka, 2006. 72 p.

34. Coons F.G. Self?expanding stainless steel biliary stents. Radiology. 1989; 170 (3 Pt 2): 979–983. doi: 10.1148/radiology. 170.3.2916066. PMID: 2916066.

35. Huibregtse K. Endoscopic biliary and pancreatic drainage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1988. 137 p.

36. Teplick S.K., Haskin P.H., Matsumoto F., Wolferth C.C. Jr., Pavlides C.A., Gain T. Interventional radiology of the biliary system and pancreas. Surg. Clin. North Am. 1984; 64 (1): 87–119. PMID: 6367111.

37. Авалиани М.В., Баширов А.Д., Белоус Г.Г., Гербер А.Н., Баринов Г.М., Мухо С.Б. Эндоскопические магнитные холецистодигестивные анастомозы в лечении механической желтухи (экспериментальное исследование). Тезисы докладов Всероссийской научной конференции хирургов памяти профессора А.Т. Лидского. Сверд ловск, 1990. C. 4–5.

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.).В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis),но формирующиеся таким образом части, названные понаружному описаниюправой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основаниивнутренней, билио-васкулярнойструктуры.И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis,остаток эмбриональной пупочной вены).

Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, какKadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvaryи Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученыйТоп That Tang (1939)и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всегоCouinaud (1954).Анатомия печени весьма полно представлена в трудахВ. Н. Тонкова.

Согласно этому, в печени(а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от

Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals(линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gaucheделит левую долю на два бисегмента —медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droiteделит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.

Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8сегментов печени (Reifferscheid).Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud):

Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются вего центре,аветвилегочныхвенотходят споверхностиэтого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4брон-хо-васкулярных стебля, но разветвления только3межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот еебилио-васкулярныестебли проходят сначала в2доли, затем в 4бисегмента, а затем в центры8сегментов, следовательно, они всегдапарные (рис. 5-488). Собирающие вены непарные,три главные вены здесь —это левая печеночная вена (поfissure laterale gauche),средняя печеночная вена

Рис. 5-487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу

Рис. 5-488. Парное билио-васкулярное разветвление

(по fissure principale)и правая печеночная вена (по fissure laterale droite).В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца(рис. 5-489).

Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, по-

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Хирургическая анатомия печени

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в его центре, а ветви легочных вен отходят с поверхности этого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4 бронхо-васкулярных стебля, но разветвления только 3 межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот ее билио-васкулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в 4 бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следовательно, они всегда парные. Собирающие вены непарные, три главные вены здесь — это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), средняя печеночная вена (по fissure principale) и правая печеночная вена (по fissure laterale droite). В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца.
Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, поскольку, например, при левосторонней лобэктомии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.
Первичные ворота печени (портальные) очень трудно препарировать из-за их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или руб-цовыми сращениями.
Вторичные ворота печени (канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.
Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной, резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Пункция печени

Пункция пешни производится в целях чрезкож-ной биопсии, прежде всего для гистологического анализа диффузных паренхиматозных изменений. В случае гепатомегалии пункция производится в той части печени, которая заходит под реберную дугу. При печени нормальных размеров или даже уменьшенной прокол делается по передней или средней подмышечной линии, в VIII или IX межреберье.
После местного обезболивания острым скалпелем накладывается небольшое отверстие в коже, чтобы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.
Для печеночной пункции лучше всего использовать иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0 -1,8 мм, длину 7 см, очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый конец. В ее просвет введен металлический мандрен. Иглой на несколько сантиметров прокалывают печень, мандрен вынимают, шприцем через иглу производят сильное отсасывание, после чего игла вынимается.
Внутрипеченочная манипуляция длится не более 1—2 сек.
Для биопсии используется и игла Vim Silverman. Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в тканях печени и только после этого извлекать. При этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10 сек, что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.
В общем опасность выполнения биопсии невелика. Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал осложнения в 0,29% и смертельный исход в 0,015%. Две основные опасности — кровотечение и желчный перитонит.
Пункция печени для определения крупных печеночных абсцессов и их опорожнения производится чрезкожно, однако в основном ее производят при лапаротомическом доступе. Чрезкожная пункция может быть произведена спереди вправо и кверху от мечевидного отростка и сзади под XII ребром. Если абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку и производят через нее систематическое промывание.
Производить пункцию печени чрезкожно - это все равно, что целиться в темноте, поэтому по возможности следует воздерживаться от этого вмешательства. Большинство хирургов, если подозревает наличие печеночного абсцесса, производит переднюю лапаротомию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания, уплотнения или изменения окраски, производит пункцию соответственно этим местам. При таком способе обнаружения абсцесса и его пункции также проводится дренирование. Следует избегать инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко можно найти сращения, но если этих сращений нет, то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Швы на печени

Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.
Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.
В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.
В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.

Резекция печени

Техника выполнения резекции печени

Опасности, с которыми сопряжена резекция печени

Самой большой опасностью в ходе резекции является кровотечение, поэтому тщательнее всего следует подготовиться к борьбе с ним.
Печеночные вены имеют толщину с палец, через них в правую половину сердца внезапно может попасть много воздуха, что может привести к смертельной воздушной эмболии. У тяжелобольного в ходе такого большого вмешательства под действием большой потери крови может наступить и остановка сердца, синкопа, так что придется прибегнуть к реанимации.
В послеоперационный период также угрожает кровотечение, особенно, если на печень были наложены глубокие швы, захватывающие большие участки тканей, под которымы паренхима некро-тизируется и снова возникает кровотечение. Как при резекции легкого просачивание из бронхов, так и при резекции печени просачивание желчи представляет большую опасность. Кровь и желчь, попадающие в брюшную полость, служат хорошей питательной почвой для бактерий, легко возникает инфекция, тяжелый перитонит.
Значительное сокращение печеночной ткани в результате резекции и операционный шок, сопровождающийся тяжелой потерей крови, могут вызвать в послеоперационный период печеночную кому. Кроме обычного терапевтического лечения успешно бороться с ней в настоящее время можно и путем экстракорпоральной перфузией печени (Csiffdry, Oszvald, Vas).

Киста печени

Киста печени — изменение, очень редко встречающееся в Венгрии, и все-таки Marion и его сотрудникам удалось за десять лет собрать 9 случаев заболевания. Киста печени может быть а) паразитарной и б) не паразитарной этиологии.
Паразитарная киста печени вызывается паразитом Echinococcus granulosus, который паразитирует в кишечнике собаки и заражает человека как промежуточного носителя через рот. Эхинококк печени весьма распространен в некоторых балканских странах (в Югославии, Болгарии, Греции и др.). Он образует молочно-белую кисту, которая в течение длительного времени может не вызывать никаких симптомов, может нагнаиваться (абсцесс печени), распространяться на крупные желчные пути (желтуха), может разорваться и т. п.
Показано хирургическое удаление паразитарной печеночной кисты. Киста обычно легко вылущивается из печени, ее можно протащить и через общий желчный проток, очень редко возникает необходимость в марсупиализации кисты или в резекции печени.
Непаразитарная печеночная киста может быть солитарной или множественной, поликистоз печени часто сопровождается поликистозом почек (Haranghy). Оба вида печеночных кист обычно обусловлены аномалиями развития желчных путей.
Непаразитарная печеночная киста требует операционного вмешательства только в случае осложнений (разрыв ее, нагноение, желтуха). При этом можно прибегнуть к удалению кисты, к наружному дренированию или к небольшой резекции печени.

Хирургическая анатомия iv сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(11): 93-99

Цель исследования — описание клинической анатомии IV сегмента печени и определение ее значения в хирургии, а также комплексного подхода в лечении злокачественных новообразований этой локализации.

Введение

Радикальная хирургическая резекция первичных и вторичных опухолей печени пока является единственной лечебной опцией, которая может быть предложена пациентам с этой локализацией рака [1—3]. Технический прогресс и углубление научных знаний об анатомии гепатобилиарной зоны за последние десятилетия позволили хирургам проводить такие оперативные вмешательства.

Во многих исследованиях показано, что тяжелые хирургические осложнения после резекции печени в основном ассоциированы с объемом операции и, в частности, с объемом резекции паренхимы самого органа [1, 3, 6, 7]. Таким образом, обширные резекции исходно несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений вследствие анатомических особенностей этой области (близость магистральных сосудов и желчевыводящих структур ворот печени) [3] и сниженной функции гепатоцитов на фоне проводимой неоадъювантной химиотерапии и/или длительно неразрешенной механической желтухи и холангита [7]. Сказанное выше характеризует основные причины высоких показателей пострезекционной печеночной недостаточности и послеоперационной летальности — от 5 до 18% [6—9].

В настоящее время разработан ряд подходов, позволивших снизить периоперационный риск, связанный с обширной резекцией печени, которые включают надлежащую оценку объема/функции будущего остатка паренхимы печени, предоперационное дренирование желчных путей и эмболизацию ветвей воротной вены, а также нутриционную поддержку [6, 7, 9, 10].

Предоперационная портоэмболизация считается эффективным методом, позволяющим вызвать гипертрофию будущего остатка печени [3, 6, 11, 12], однако процедура может отсрочить хирургическое лечение, и некоторые авторы связывают ускорение роста опухоли и развитие метастазов в печени с проведением этой процедуры, что требует предварительной селективной химиоэмболизации ветвей печеночной артерии [13].

Кроме того, развитие концепций паренхимосохраняющих расширенных резекций печени (сохранение части S_IV печени) [14, 15] и экстремально-расширенных резекций с сохранением только 2 смежных сегментов (S_IV и S_I) печени [16, 17] требуют углубленных знаний анатомии сегментов печени, их кровоснабжения и желчеоттока. Хирургами-гепатологами и сообществами трансплантологов стран Европы, Азии и Северной Америки в качестве стандарта при описании сегментов органа принята Анатомическая классификация строения печени C. Couinaud и H. Bismuth [18—20], основанная на внутрипеченочном распределении ветвей воротной вены.

Анатомия IV сегмента печени достаточно специфична. Этот сегмент описывается как отдельный сегмент по Couinaud или как часть левого парамедианного сектора согласно терминологии, принятой в 2000 г. в Брисбене (Австралия) [19]. Классически принято делить S_IV на 2 субсегмента [20]: S_IVa и S_IVb. S_IVa представляет собой верхнюю часть S_IV (выше ворот печени), S_IVb — нижнюю часть S_IV (соответственно ниже ворот печени), что связано с отхождением сосудов от левой ветви воротной вены. Однако такое деление остается спорным.

Согласно описанию Couinaud, левая граница S_IV ограничена серповидной связкой. Спереди сегмент отделен от S_III печени пупочной фиссурой в области, где проходит левая парамедианная вена портальной системы печени. Этот анатомический ориентир единственно видимый интраоперационно на поверхности печени. Сзади, в левой портальной щели локализуется левая печеночная вена (ЛПВ), которая служит ориентиром границы между S_IV и S_II печени. Ориентиром правой границы S_IV печени является сагиттальная портальная щель, в проекции которой проходит средняя печеночная вена (СПА). Эта поверхность S_IV граничит с правой долей печени: спереди от ворот печени — S_IVb с сегментом S_V печени, позади ворот печени — S_IVa с S_VIII сегментом печени. Задняя поверхность сегмента участвует в формировании ворот печени и граничит с S_I. К нижней поверхности печени прилежит желчный пузырь (правая часть S_IV). Согласно описанию Couinaud, S_IV печени относится к правой части левого парамедианного сектора [19, 21].

В указанной классификации ветви воротной и печеночные вены используют как ориентиры при определении сегментарной анатомии правой и левой долей печени и границы между последними (линия Rex—Cantlie), однако обоснованность такого подхода в делении на сегменты печени и их количество продолжают обсуждаться гепатологами [18—20]. При этом, несмотря на длительную историю изучения анатомии человека и печени, трудности, в частности возникающие в ходе любой правосторонней гепатэктомии (ПГЭ), расширенной за счет S_IV сегмента, или левосторонней гемигепатэктомии, в основном связаны с сосудистыми структурами этого сегмента [22].

Принято считать, что границей между поперечной и пупочной частями левой воротной вены является изгиб этой вены под углом: участок вены, идущий горизонтально вдоль заднего края нижней поверхности S_IV до изгиба, определяется как поперечная часть; часть вены, продолжающаяся проксимальнее угла и находящаяся в проекции пупочной щели, является пупочной частью (рис. 1) Рис. 1. Фиксированный кадаверный препарат печени (диссекция, заливка красителем). Выделены основные структуры ворот и SIVb сегмента печени. Показано, что SIVb дренируют 2 желчных протока. Отражены особенности внутрипеченочного ветвления главных сосудистых структур, обеспечивающих кровоснабжение SIVb сегмента. ГДА — гастродуоденальная артерия, ОПА — общая печеночная артерия, СобПА — собственная печеночная артерия, ЛПА и ППА — левая и правая печеночные артерии, ЛВВВ — левая ветвь воротной вены, ЛПП — левый печеночный проток [23]. [23]. В свете этого представляет интерес исследование, опубликованное в 2016 г. учеными из Лионского университета Клода Бернара (Universite´ Claude Bernard Lyon) и Онкологического центра имени Леона Берарда (Leon Berard Cancer Centre), посвященное вопросу портального кровоснабжения S_IV печени. Показано, что этот сегмент кровоснабжают в большинстве случаев от 2 до 8 портальных ветвей, которые начинаются в области пупочной части левой ветви воротной вены в 83,4% наблюдений, а в области поперечной части — в 10,8% наблюдений. Основания ветвей, отходящих к S_IV печени, в большинстве случаев находятся на правой полуокружности пупочной части левой воротной вены. Авторы также отмечают следующую особенность: у пациентов с 2 ветвями к S_IV диаметр самого большого сосуда составил в среднем 5,81 мм (3,01—6,69 мм); у пациентов с 8 ветвями — 1—2 мм. Замечено, что в случаях с 2 или 3 ветвями портальные ветви к сегменту печени начинаются общим стволом длиной от 9 до 21 мм, далее происходит деление последних и каждый проникает в S_IV сегмент отдельным стволом [24].

J. Sales и соавт. [22] в 1984 г. описали пупочную часть левой ветви воротной вены как терминальную ветвь, в ряде случаев — как бифуркацию, образующую 2 ствола (один продолжается налево и несет кровь S_III печени, второй отходит вправо в сторону S_IV), или эта часть представляла собой сеть сосудов.

Предварительная идентификация всех ветвей к S_IV от пупочной части левой воротной вены играет большую роль в деваскуляризации этого сегмента с целью индукции гипертрофии будущего пострезекционного остатка печени. Поэтому для большей степени гипертрофии S_II и S_III рациональным представляется расширение объема эмболизации правой ветви воротной вены дополнительным введением эмболизирующего состава в сегментарные портальные вены к S_IV печени. Проведенное Y. Kishi и соавт. [25] исследование результатов такого подхода показало, что при относительно равном риске постманипуляционных осложнений клинический эффект от расширения объема эмболизации статистически значим. Данные, которые приводят авторы (изменение объема 106 мл (10—178 мл) против 141 мл (22—335 мл) (p-value=0,044), или 26% (7—70%) против 54% (8—135%) (p-value=0,021), достоверно отражают лучшую скорость гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени при использовании дополнительной эмболизации вен к S_IV печени. При этом изменения объема паренхимы самого S_IV в группах существенно не различались [25]. Аналогичные данные приводят специалисты Онкологического центра им. М.Д. Андерсона Техасского университета (University of Texas MD Anderson Cancer Center) [3].

Артериальное кровоснабжение билиарного тракта и паренхимы печени освещается в научной литературе шире, чем венозный приток и отток, вследствие значимых жизнеугрожающих хирургических осложнений после трансплантации печени, высокой частоты развития ишемических холангиопатий и стриктур желчных протоков после травм артериальных сосудов, кровоснабжающих этот орган [18, 26].

П.В. Белоус [8] в своем исследовании, которое включило 283 кадаверных препарата, показал, что в 66 (23,7%) случаях перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь собственной печеночной артерии разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация) с вхождением в большинстве случаев одной из ветвей в квадратную долю печени. При этом в 252 (90,7%) случаях тип строения левой печеночной артерии (ЛПА) не имеет выраженных особенностей (относительно правой ветви — 212 (76,3%) случаев). По итогам изучения анатомии сегментов печени автор заключает, что S_IV сегмент кровоснабжается ветвями от обеих ветвей собственной печеночной артерии за счет 1—3 сегментарных артерий либо от ветвей дополнительной артерии к правой доле печени при отсутствии правой ветви. Желчеотток при этом также происходил по 1—3 сегментарным протокам [8]. При этом автор ни в одном случае не выделил изолированно среднюю печеночную артерию (СПА).

Артериальное кровоснабжение S_IV сегмента осуществляется в основном из бассейна СПА, которая чаще всего отходит от ствола ЛПА (31—61,5%), чем от правой печеночной артерии (ППА) (22,3—34%) [18, 27]. От собственной печеночной артерии СПА отходит, по данным ряда авторов, в 3,4—5,5% случаев; в 4—5,5% наблюдений СПА являлась ветвью общей печеночной артерии [27, 28]. Крайне редки случаи смешанного кровоснабжения S_IV печени ветвями ППА и ЛПА ( Рис. 2. Фиксированный кадаверный препарат печени (диссекция, заливка красителем). а — средняя печеночная вена и ее притоки от SIVa и SIVb сегментов печени, а также от SVIII; б — отток венозной крови от SIVb осуществляется по фиссуральной (ФПВ) и средней печеночной вене (СрПВ) [23]. — в 83,2% случаев общим стволом с ЛПВ впадает в нижнюю полую вену. Кроме того, изучено 8 типов ветвления СПВ. Напротив, по мнению S. Nakamura и T. Tsuzuki [30], S_IV печени имеет только 3 возможные модели оттока венозной крови: I тип дренирования сегмента происходит главным образом через ЛПВ, II тип — комбинированный отток по СПВ и ЛПВ, для III типа характерен отток по СПВ. Последняя форма, по некоторым данным, преобладает вследствие того, что печеночные вены в норме имеют концевое распределение венозного русла без коммуникант. Основой этой классификации стала длина общего ствола СПВ и ЛПВ, критическим показателем которой выбрана длина 1 см, а также число притоков, впадающих в печеночные вены на этом отрезке. По данным российских авторов [31], изучивших результаты КТ 200 пациентов, варианты впадения печеночных вен в нижнюю полую вену распределились следующим образом: общий ствол печеночных вен выявлен только в 42% наблюдений, общее устье сосудов зафиксировано у 44% пациентов, раздельное впадение вен диагностировано в 14% случаев. Особое внимание при изучении притоков ЛПВ и СПВ уделяется фиссуральной вене (или вене S_IV сегмента печени), которая в 20% случаев может впадать в промежутке между этими сосудами (см. рис. 2, б) [30, 31].

Желчные протоки принято подразделять на внутри- и внепеченочные. Как известно, внутрипеченочная желчевыводящая система следует параллельно структурам портальной венозной системы и печеночного артериального кровоснабжения, что и позволило на основе их ветвления произвести физиологическое разделение на правую и левую доли печени, а также на сегменты. Левая доля разделена на медиальный и латеральный отделы, или секторы, пупочной фиссурой (щель). Левая латеральная часть, как отмечалось ранее, разделяется на верхний (S_II) и нижний (S_III) сегменты. Слияние протоков S_II и S_III позади пупочной части левой ветви воротной вены формирует левый печеночный проток (ЛПП), в который далее впадает проток, дренирующий S_IV (см. рис. 1). Средняя длина ЛПП составляет 1,7 см, а диаметр — 3±1,08 мм. Как правый, так и левый печеночные протоки дренируют хвостатую долю (S_I). Такая закономерность формирования ЛПП наблюдается в 67% случаев [32].

Японские исследователи в 2000 г. предложили 2 основных типа ветвления и слияния сегментарных желчных протоков S_IV печени. К I типу авторы отнесли варианты, когда сегментарные протоки S_IV открываются в ЛПП в области конфлюэса (35,5%); тип II включает случаи, когда сегментарный проток S_IV открывается в области конфлюэнса S_II и S_III печени (54,6%). Кроме того, изучены несколько подтипов, в том числе смешанный тип (9,9%). Слияние протоков S_II и S_III печени определяется в основном левее (41,7%) или сзади (42,7%) от пупочной части левой ветви воротной вены, локализация этого конфлюэнса справа от пупочной части выявлена лишь в 15,6% случаев [29].

Актуален вопрос и о регенераторной возможности паренхимы S_IV сегмента при выполнении экстремально-расширенных резекций печени, когда сохраняют не более 2 сегментов печени. В норме объем паренхимы S_IV составляет от 14 до 17% общего объема органа [23]. На современном этапе медицинских знаний предпосылки, включающие изучение особенностей регенераторного потенциала паренхимы печени [33], анатомии афферентных и эфферентных сосудов органа [31, 34, 35], гемодинамических характеристик кровоснабжения печени, позволило разработать методику двухэтапной экстремальной расширенной резекции печени с сохранением только 2 смежных сегментов (S_IV и S_I) [16]. Метод предложен для лечения пациентов с колоректальными метастазами в печень в случаях с множественными синхронными метастазами в правой доле печени и сегментах левого латерального сектора [17]. Методика, позволившая достичь необходимого объема викарной гипертрофии паренхимы S_IV печени, включала на первом этапе выполнение ПГЭ с обязательным сохранением СПВ и создание гемодинамической перегрузки S_II и S_III вследствие уменьшения площади сечения просвета и сохранением венозного оттока по ЛПВ. По данным КТ-волюметрии (через 4 нед) общий объем левой доли увеличился на 103% (среднее увеличение объема паренхимы с 438 до 890 мл) после первого этапа. Кроме того, объем гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени (S_IV±S_I) был больше, чем у сегментов S_II и S_III (144% против 54%; p 0,05), что говорит о пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы [17].

Гипертрофия оставшейся паренхимы печени после резекции органа является быстрой и статистически значимой, в основе этого лежит сложный каскад сигнальных путей [33]. Значение портального кровотока в процессе регенерации после первого этапа (ПГЭ) остается неопределенным, но индукция гипертрофии, по мнению ряда специалистов, происходит из-за увеличения портального притока на единицу объема паренхимы органа, а также из-за повышенного уровня сигнальных молекул, обычно присутствующих в портальной крови и притекающих к гепатоциту [36]. Согласно этим концепциям, временное увеличение портального притока к определенному объему печеночной паренхимы обладает сильным стимулирующим регенераторным потенциалом, в то время как сохранение обычного уровня притока крови по воротной вене снижает регенерацию.

Сохранение оттока крови по СПВ имеет клинически значимое значение для последующей регенерации S_IV печени (см. рис. 2). M. Kido и соавт. [37] показали, что объем паренхимы S_IV печени у доноров при сохранении СПВ в среднем увеличился на 61%, при перевязке вены — примерно на 7%. В исследовании французских ученых 2009 г. [33] показано, что индекс ранней пострезекционной сегментарной регенерации S_I и S_IV печени достоверно ниже при нарушении оттока крови по СПВ после ПГЭ (соответственно 18% против 66%; p 0,05), однако этот вывод относится только к хвостатой доле печени. И наоборот, индекс ранней сегментарной регенерации сегментов S_II и S_III выше в группе пациентов с воздействием на СПВ, чем у пациентов с сохранением вены (86% против 77%), но этот результат не был статистически значим (p>0,05). Изучение факта пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы показало, что меньшие объемы остающейся паренхимы S_I и S_IV компенсируются ускорением регенерации S_II и S_III печени.

Таким образом, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с заболеваниями печени, требующих проведения расширенных резекций органа, неразрывно связано с повышением уровня и качества знаний о сегментарной анатомии печени. Эти данные создают предпосылки к достижению осмысленной анатомичной радикальности хирургического вмешательства, безопасности и атравматичности резекций. Детальное изучение вопросов анатомии левого парамедианного сектора печени позволяет теоретически обосновать возможность выполнения органосберегающих резекционных вмешательств печени при выполнении расширенных гемигепатэктомий у больных с первичными и метастатическими опухолями печени, а также экстремально-расширенных хирургических вмешательств. Максимальное внимание должно быть уделено определению варианта клинической анатомии магистральных структур сегментов печени на дооперационном этапе.

Читайте также: