Гипотиреоз и беременность реферат

Обновлено: 07.07.2024

Ассоциация по поддержке пациентов с эндокринной офтальмопатией (TED)
(выпуск 51, сентябрь 2000 г.)
Колин Дайан , консультант Медицинского университета Бристоля
Реферат подготовила Лесникова С.В.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающиеся как снижением, так и повышением ее функции, часто выявляются у молодых женщин в детородном возрасте. Эти заболевания могут влиять на мать и на ее ребенка в течение беременности и после родов. Тем не менее, при своевременном их выявлении можно избежать серьезных проблем. Всегда сообщайте Вашему лечащему врачу, акушеру-гинекологу и педиатру о том, что Вы получаете лечение по поводу заболевания ЩЖ или лечились в прошлом, или находитесь на терапии тироксином. Если Вы наблюдаетесь у эндокринолога, не забудьте сообщить ему о наступлении у Вас беременности.

ПОВЫШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Причиной повышения функции ЩЖ во время беременности чаще всего является болезнь Грейвса, при которой происходит аутоиммунная реакция с образованием антител, стимулирующих ЩЖ. В течение беременности активность иммунной системы снижается, и для большинства женщин с болезнью Грейвса функция ЩЖ улучшается, пока продолжается беременность. Тем не менее, проводить лечение необходимо, чтобы предотвратить поступление большого количества тиреоидных гормонов через плаценту, что может привести к учащению сердцебиений плода и ряду других осложнений.

Стандартное лечение проводится таблетированными препаратами, тиамазолом (например, "Тирозолом") или пропилтиоурацилом (пропицил), как и вне беременности. Эти препараты в настоящее время считаются безопасными для применения во время беременности. Дозу препарата подбирают так, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов (Т4) на верхней границе нормы или несколько выше нормы, так как в больших дозах, которые полностью нормализуют уровень Т4, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к снижению тиреоидной функции и к формированию зоба у плода. Вы не должны получать режим лечения " блокируй и замещай", который подразумевает высокие дозы тиамазола и тироксина, так как тиамазол проникает через плаценту в большей степени, чем тироксин, приводя к гипотиреозу плода.

Операция на ЩЖ может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во II триместре беременности (между 12 и 26 неделями). Вы не должны получать терапию радиоактивным йодом в течение беременности, так как он разрушит также и щитовидную железу плода.

После родов, женщина может кормить грудью ребенка, если она находится на умеренной или низкой дозе тиамазола (20 мг в сутки и меньше) или эквивалентных дозах пропицила. Стимулирующие ЩЖ антитела могут иногда проникать через плаценту и циркулируют в крови плода в течение нескольких недель после рождения. Это случается примерно в 1 случае из 20 беременностей у женщин с болезнью Грейвса и приводит к повышению функции ЩЖ у ребенка в течение нескольких недель после родов ("неонатальный тиреотоксикоз"). Педиатры должны быть осведомлены о наличии у Вас болезни Грейвса и должны провести обследование ребенка. Чаще лечение не требуется, но ребенок может нуждаться в малых дозах тиамазола в течение нескольких недель. Необходимо помнить, что если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции ЩЖ. В такой ситуации, у новорожденного все же может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует. Таким образом, даже если Вы получали лечение по поводу болезни Грейвса в прошлом, сообщайте об этом акушеру и педиатру. Ребенок также должен быть обследован.

У матери иммунная система после рождения ребенка вновь активируется, особенно в первые 9 месяцев после родов. Это означает, что у некоторых женщин может возникнуть обострение болезни Грейвса в этот период. У других может развиваться другой тип воспаления ЩЖ, так называемый послеродовый тиреоидит. Это аутоиммунная реакция, при которой в ЩЖ происходит воспаление, приводящее к выбросу в кровь повышенного количества тиреоидных гормонов. Результатом является тиреотоксикоз длительностью 1-2 месяца с переходом в преходящий гипотиреоз. В конце концов, уровни тиреоидных гормонов крови возвращаются к норме - т.е. это состояние может самопроизвольно излечивается. У некоторых женщин развивается только тиреотоксическая фаза, у некоторых - только гипотиреоидная. Обычно специальное лечение при послеродовом тиреоидите не требуется в отличие от рецидива болезни Грейвса, которая не подвергается самоизлечению и назначение терапии является необходимым.

Колебания уровня тиреоидных гормонов в крови, которые выявляются при послеродовом тиреоидите, могут повышать риск развития депрессии после рождения ребенка (послеродовая депрессия). Таким образом, если у Вас есть заболевание ЩЖ, Вы должны продолжать определять уровни тиреоидных гормонов крови каждые 2-3 месяца в течение 6-9 месяцев после родов.

СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В течение беременности потребность в тиреоидных гормонах для матери и плода возрастает. Если Вы получаете заместительную терапию тироксином по поводу снижения функции ЩЖ (гипотиреоза), то Вы будете нуждаться в повышении дозы примерно на 50 мкг/сут., начиная с возможно более ранних сроков беременности. Одно из проведенных исследований показало, что низкие уровни тиреоидных гормонов у матерей могут приводить в последующем к понижению IQ у их детей. Этот эффект может проявиться в течение первых нескольких недель беременности. Таким образом, если Вы планируете беременность и получаете тиреоидные гормоны, очень важно изменить дозу под контролем анализа крови до того, как беременность наступит. После родов Вы должны вернуться к той дозе, которую Вы получали до беременности.

Послеродовый тиреоидит может также развиваться у матерей со сниженной функцией ЩЖ, особенно если было выявлено умеренное ее понижение в начале беременности и в крови обнаруживались антитиреоидные антитела. Исследование уровней тиреоидных гормонов в крови матери также должно проводиться в течение первых 9 месяцев после рождения ребенка каждые 2-3 месяца.

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со "свободной" несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ₄) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ₃). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т₄ (обТ₄) и Т₃ (обТ₃) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ₄ и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ₄. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ₃, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т₄/ТСГ.

— Увеличение секреции Т₃, проявляющееся в повышении отношения Т₃/Т₄ более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы ( 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т₄ в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т₄ по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Беременность – один из наиболее волнительных и счастливых периодов в жизни женщины. Однако, период вынашивания является значительной нагрузкой на женский организм. И во время беременности организм может подвергаться некоторым патологическим изменениям в функционировании органов и систем. Одним из таких случаев является гипотиреоз при беременности.

Стаж работы 26 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Что такое гипотиреоз и его влияние на беременность
Причины
Симптомы гипотиреоза при беременности
Беременность при проблемах с щитовидкой
Виды гипотиреоза
Диагностика
Лечение гипотиреоза при беременности
Профилактика

Часто задаваемые вопросы

Нет времени читать?

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Что такое гипотиреоз и его влияние на беременность

Беременность при гипотиреозе щитовидной железы — это состояние, требующее динамического контроля и своевременного лечения . Гипотиреоз — патологическое состояние, которое связано со снижением содержания в женском организме тиреоидных гормональных веществ, которое могло возникнуть как вне беременности, так и в процессе вынашивания ребенка.

Частота встречаемости такого патологического состояния составляет 1,5-2%. Практически в половине случаев врачам удается выявить антитела к ферментам щитовидной железы, в некоторых же случаях при помощи ультразвукового исследования выявлена истинная гипотрофия щитовидной железы.

Механизм развития гипотиреоза

Причины

Наиболее частой причиной, которая характеризуется формированием снижения функции щитовидной железы еще до зачатия, является болезнь Хашимото (аутоиммунный тиреоидит). Это процесс, во время которого формируются антитела в организме женщины к тканям щитовидной железы. На начальных стадиях заболевания характерно, как ни странно, повышение уровня тиреоидных гормонов, которое в последующем сменяется гипофункцией органа.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Так как функционирование щитовидной железы непосредственно находится под контролем гормональной регуляции головного мозга (гипоталамуса, гипофиза, которые выделяют либерины и статины, тиреотропный гормон), любые патологические изменения в функционировании его отделов непременно могут оказать влияние на гормональный фон женщины.
Травматическое поражение ткани щитовидной железы, которое привело к ее разрушению.
Врожденные аномалии развития данного эндокринного органа в виде аплазии или гипоплазии.
Резекция части щитовидной железы при удалении опухолей данного органа.
Наличие диффузного токсического зоба.
Применение радиойодтерапии.
Нарушение режима дозирования тиреостатических лекарственных средств.
Недостаток йода в пище.
Беременность и гипотиреоз: наличие большого количества беременностей, родов в анамнезе, а также длительное течение лактационного периода.
Причиной гипотиреоза после родов может стать перестройка иммунной системы. Так как во время вынашивания ребенка у женщины существует физиологическая иммуносупрессия (снижение иммунитета). После родов иммунная система активируется, что может послужить отправной точкой для аутоиммунной агрессии в сторону щитовидной железы.
Причиной послеродового гипотиреоза также может стать синдром Шихана. Это тяжелое осложнение, которое связано с некрозом участка гипофиза по причине массивного кровотечения, развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Причины заболевания

Симптомы гипотиреоза при беременности

Беременность на фоне гипотиреоза может протекать нормально, не имея никакой клинической симптоматики имеющегося патологического процесса в организме.

Гипотиреоз при беременности: симптомы. В некоторых же случаях гипотиреоз у беременных может проявляться наличием таких симптомов:

Некоторая сонливость;
Быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках;
Набор веса при условии, что рацион питания не менялся;
Нарушения овариально-менструального цикла;
Чувство холода;
Запоры;
Сухость кожных покровов.

Симптомы не характерны только лишь для такой патологии, как гипотиреоз, и беременность может сопровождаться точно такой же симптоматикой. Именно поэтому на ранних сроках на такие симптомы гипотиреоза никто не обращает внимания, списывая их на влияние прогестерона на женский организм.

Симптомы гипотиреоза

Беременность при проблемах с щитовидкой

Вне зависимости от того, есть ли клиническая симптоматика у беременной женщины или нет, снижение продукции тиреоидных гормонов имеет негативное влияние на период вынашивания и на сам плод.

Беременность при гипотиреозе может осложняться:

угрозой прерывания беременности;
самопроизвольным абортом;
формированием неразвивающейся беременности;
преждевременными родами;
повышенным риском возникновения гестоза второй половины беременности;
нарушением в функционировании центральной нервной системы ребенка после рождения в виде кретинизма.

Виды гипотиреоза

В зависимости от степени тяжести течения такой патологии, как гипотиреоз, у беременных женщин, как и у небеременных, выделяют такие виды:

субклинический гипотиреоз. Никаких клинических проявлений такой вид заболевания не имеет. При диагностике такого состояния обращает на себя внимание повышение в крови тиреотропного гормона (ТТГ), при этом уровень тироксина остается нормальным. Глобально периоду вынашивания при такой форме гипотиреоза ничего не угрожает при условии постоянного мониторинга показателей уровня гормонов и назначения малых доз стероидных препаратов при наличии показаний.
манифестный гипотиреоз. Этот вид патологии имеет ярко выраженную клиническую симптоматику. При исследовании уровня гормонов в крови получают следующие показатели: уровень ТТГ заметно увеличен, а гормонов щитовидной железы – снижен.

Виды гипотиреоза

Диагностика

При наличии такого заболевания, как гипотиреоз, беременность должна быть под тщательным наблюдением не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога.

Гипотиреоз во время беременности: диагностические этапы:

Сбор анамнеза, осмотр.
Определение уровня тиреотропного гормона в крови. При субклиническом варианте течения гипотиреоза его показатель может повышаться до отметки 10 мМЕ/л. При манифестной форме гипотиреоза показатель уровня ТТГ превышает 10 мМЕ/л.
Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Наблюдаются показатели трийодтиронина, не превышающие 4 пмоль/л, а свободного тироксина – ниже 10 пмоль/л.
Определение наличия или отсутствие аутоантител к ферменту тиреопероксидазе (ТПО). Если обнаружены показатели, превышающие уровень 33-34 МЕ/мл, тогда можно говорить о наличии аутоиммунной агрессии.
Проведение ультразвуковой диагностики щитовидной железы назначается для определения ее объема, наличия иных патологий ее строения.
Пункционная биопсия под контролем УЗИ проводится для исследования доброкачественности или злокачественности процесса.

Лечение гипотиреоза при беременности

Лечение гипотиреоза у беременных, несомненно, должно назначаться с момента установления диагноза. Задачей такого лечения является полная медикаментозная компенсация дисфункции щитовидной железы.

Гипотиреоз у беременной: терапия

Гормоны щитовидной железы. В обязательном порядке назначается заместительная гормональная терапия во время беременности с целью профилактики развития осложнений периода вынашивания, а также негативного влияния гипотиреоза на плод. Доза подбирается эндокринологом сугубо индивидуально под контролем анализов. Желаемым уровнем ТТГ при назначении лечения является достижение показателя 1,5-2 мМе/л. Такая гормональная терапия может быть назначена не только при манифестной форме гипотиреоза, но и при его субклиническом течении.
Йодсодержащие препараты. Зачастую гипотиреоз связан с недостатком йода в питании. Поэтому его назначение часто может помочь снизить дозу гормонального лечения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от заместительной терапии.

Профилактика

Профилактировать возникновение самого гипотиреоза в силах только нормализацией доз йода, поступающего в организм. Если возник гипотиреоз при беременности, лечение после его диагностики должно быть начато незамедлительно. Именно терапией можно профилактировать осложнения гипотиреоза во время вынашивания, так и осложнения, связанные с головным мозгом развивающегося плода. Для того, чтобы такая патология была своевременно выявлена, следует проходить прегравидарную подготовку, становиться на учет по беременности в женскую консультацию раньше 12 недель гестации и проходить полное обследование.

Специалисты нашего центра готовы выполнить своевременную диагностику и назначить лечение гипотиреоза как на этапе планирования беременности, так и во время периода вынашивания ребенка, снизив при этом риски развития осложнений.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Среди эндокринопатий болезни щитовидной железы занимают доминирующее место. При данной патологии у матери для формирования нормальной жизнедеятельности плода необходимо учитывать соотношение всех компонентов системы мать-плацента-плод. Наблюдается рост осложнений в течение беременности. У пациенток с гипотиреоидным состоянием отмечается самый высокий показатель угрозы прерывания беременности, ранних и поздних гестозов, хронической фетоплацентарной недостаточности.

Болезни щитовидной железы (ЩЖ) среди эндокринопатий по распространенности занимают доминирующее место [4, 29]. Причем заболеваемость возрастает в различных странах мира [13, 14]. Главенствующее место среди них занимают заболевания аутоиммунного генеза [5, 22, 33], узловые формы, злокачественные опухоли [1, 6, 7, 19, 23], йоддефицитные заболевания [25, 30, 31].

Значительную роль в формировании патологии ЩЖ играет экологическое неблагополучие. Особую роль здесь сыграла крупнейшая авария на Чернобыльской АЭС, что повлекло за собой экологическую катастрофу, когда произошло рассеивание радионуклеидов на огромной территории. При авариях ядерных реакторов именно J = 131 является причиной радиоактивного максимального заражения. Вследствие этого, его нагрузки на ЩЖ сформировались в короткий промежуток времени (2,5-3 месяца) после аварии в результате короткого времени распада радиоактивного йода [1, 40]. Причем для радиоизотопов йода критическим органом-мишенью является ЩЖ.

Обострение инкорпорации радиоактивного йода особенно остро наблюдалось в йоддефицитных регионах. Это приводило к росту заболеваемости ЩЖ в течение 8‒10 лет после аварии. Воздействие на тиреоидные клетки радиоактивного йода может наблюдаться и в более поздние сроки (до 50 лет и более), приводя к развитию новообразований ЩЖ, аутоиммунному тиреоидиту, гипотиреозу [27, 39]. Поэтому поражение ЩЖ после крупнейшей техногенной катастрофы актуально и по сей день [15, 17, 18, 20, 21].

Особое место в патогенезе зоба отводится аутоиммунным механизмам [8, 35, 36]. Зобогенным эффектом обладают вещества тиоцинаты и тиооксизолидоны, поступающие в организм с пищей из отдельных видов растений [2]. Аналогичное влияние на ЩЖ оказывают инфекционные заболевания [8]. В развитии патологии ЩЖ может оказать определенную роль воздействие медикаментозных препаратов, макро- и микроэлементов [9, 10, 12].

Имеются сведения о значении генетических факторов в формировании эндемического зоба. Так были установлены статистические значимые различия в уровне заболеваемости эндемическим зобом у лиц с разной степенью кровного родства к пробанду. Этот результат свидетельствует о значении внешних факторов, при которых реализуется наследственная предрасположенность [24].

В структуре заболеваемости ЩЖ преобладают женщины, особенно репродуктивного периода [17]. Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреодных нарушений. В последние годы распространенность заболеваний ЩЖ растет, что может крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [17, 26, 37, 38].

Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции ЩЖ беременной [32]. Такими специфическими факторами являются гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Первым фактором, воздействующим преимущественно в первом триместре беременности и приводящим к транзиторной стимуляции щитовидной железы, является хорионический гонадотропин (ХГ), по структуре подобен тиреотропному гормону (ТТГ): гормоны имеют одинаковую по структуре α-субъединицу и специфичные b-субъединицы. Повышение уровня ХГ на 10.000 МЕ/л приводит к повышению уровня свободного Т₄ на 0,6 ммоль/л и подавлению базального уровня ТТГ на 0,1 мЕд/л.

При нормальной беременности в первом триместре (между 8 и 14 неделями) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГ происходят небольшой, но достоверный подъем уровня свободного тироксина и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза. У 18 % беременных женщин в первом триместре уровень ТТГ может снижаться ниже пределов нормальных значений, что свидетельствует о значительной гиперстимуляции щитовидной железы. На протяжении второго и третьего триместра уровень ТТГ возвращается к нормальному.

Эстрогены, уровень которых прогрессивно увеличивается уже начиная с первого триместра беременности, стимулируют синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), и содержание последнего на 16-20-й неделе беременности удваивается. Кроме того, при беременности и приеме эстрогенов происходит увеличение фракции ТСГ, который содержит большее число остатков сиаловых кислот. Поскольку повышение содержания связанных с ТСГ сиаловых кислот подавляет обратный захват из плазмы этого белка специфическими асиалогликопротеидными рецепторами гепатоцитов, при беременности ТСГ имеет большее время полужизни в плазме. Таким образом, помимо стимулирующего эффекта эстрогенов на синтез ТСГ, важной причиной повышения уровня последнего является снижение его клиренса в связи с повышенным содержанием в ТСГ сиализированных протеинов.

Повышение уровня ТСГ вместе с повышением объема циркулирующей плазмы, которое происходит на протяжении всей беременности, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т₄ и снижению уровня свободного, биологически активного гормона. Снижение уровня свободного Т₄, в свою очередь, сопровождается увеличением уровня ТТГ и дополнительной стимуляцией ЩЖ. При достаточном количестве основного субстрата для синтеза тиреодных гормонов, то есть йода, эти изменения легко компенсируются и уровень свободного Т₄ остается неизменным. Общепринятым является факт, что продукция Т₄ во время беременности возрастает примерно на 30-50 %. У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10-15 % от такового вне беременности. Одним из компенсаторных механизмов относительной гипотироксинемии является увеличение синтеза биологически более активного трийодтиронина (Т₃) и, таким образом, повышение соотношения Т₃/Т₄. Еще одним фактором, усугубляющим йоддефицитное состояние при беременности, является увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению почечного клиренса йода.

Поступающий в организм матери йод, кроме того, используется синтез тиреоидных гормонов у плода, которые ему особенно необходимы для адекватного формирования центральной нервной системы, скелета, а фактически для обеспечения синтеза белка практически в любой клетке. Закладка ЩЖ у плода происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а к 16-17-й неделе ЩЖ плода полностью дифференцирована и активно функционирует.

Во второй половине беременности принципиальным дополнительным фактором гиперстимуляции ЩЖ является изменение метаболизма тиреоидных гормонов, обусловленное формированием и функционированием фетоплацентарного комплекса. Благодаря исследованиям последних десятилетий, длительное время принятый факт о непроницаемости плаценты млекопитающих для тиреоидных гормонов признан несостоятельным. По современным представлениям плацента частично проницаема для тиреоидных гормонов, и тироксин определяется в амниотической жидкости еще до того, как начинает функционировать щитовидная железа плода. Через плаценту не проникает ТТГ, легко проникают йод, тиротропин-рилизинг гормон (тиролиберин, ТРГ), тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил) и антитела. Веским аргументом в пользу частичной проницаемости плаценты для тиреоидных гормонов является нередко нормальный и завершенный органогенез у плода при врожденном гипотиреозе, обусловленном дефицитом тиреодной пероксидазы, при котором невозможен адекватный синтез тиреодных гормонов у плода. Кроме того, тиреоидные гормоны определяются в тканях плода уже к 12-й неделе внутриутробного развития, когда фетальная щитовидная железа еще не способна в полной мере обеспечить плод тиреоидными гормонами [28]. Тем не менее напрямую через плаценту проникают лишь ограниченные количества Т₄ и Т₃, а принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ. В организме человека функционирует как минимум три типа ферментов, которые обеспечивают дейодирование тиреоидных гормонов. Активность дейодиназы 1-го типа на протяжении беременности не изменяется. Дейодиназа 2-го типа экспрессирована в плаценте и осуществляет превращение Т₄ в Т₃, обеспечивая локальное компенсаторное повышение уровня Т₃ при снижении уровня Т4 в крови беременной. Кроме того, плацента содержит большие количества дейодназы 3-го типа (5-йод-тиронин-дейодиназы внутреннего кольца 3-го типа), которая осуществляет трансформацию Т₄ в реверсивный Т3 (rT3), а также Т₃ в Т₂ (дийодтирозин), то есть превращает тиреодные гормоны в биологически неактивные метаболиты. Принципиальной функцией дейодиназы 3-го типа является снижение концентрации Т3 и Т4 в крови у плода (уровень последнего на момент родов составляет у плода около 50 % от уровня такового у матери), а также обеспечение плода дополнительным количеством йода за счет дейодирования йодтиронинов матери. В условиях дефицита йода дейодирование тиреодных гормонов матери за счет значительного возрастания активности плацентарной дейодиназы 3-го типа может стать важным подспорьем в обеспечении йодом плода. С этой целью фетоплацентарным комплексом будут использоваться дополнительные количества тиреоидных гормонов матери, что приведет к увеличению потребности в них и к дополнительной стимуляции ЩЖ беременной. Следует отметить, что если активность плацентарной дейодиназы 2-го типа сохраняется постоянной, то активность дейодиназы 3-го типа прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности.

Все перечисленные механизмы носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности и при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов - йода, не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Сниженное поступление йода во время беременности (и даже непосредственно перед ней) приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода.

По данным D. Glinoer [31, 32], в регионе с умеренным дефицитом йода объем ЩЖ у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30 %, при этом у 20 % всех беременных объем ЩЖ составил 23-35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема ЩЖ более 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется большая частота распространенности заболеваний ЩЖ у женщин по сравнению с мужчинами. Так, при обследовании 100 здоровых женщин, проживающих в регионе умеренного дефицита йода, через 6 месяцев после родов у них еще сохранялось характерное для йоддефицитного состояния повышение соотношения Т3/Т4. Объем ЩЖ, который во время беременности увеличился у 54 % женщин, через 1 год после родов так и не уменьшился до того объема, который определялся до беременности. Более того, у половины женщин, у которых за время беременности развился зоб, через год после родов он не подвергся обратному развитию. При этом следует отметить, что беременность часто ведет к возникновению патологии ЩЖ, это связано с увеличением кровоснабжения ткани ЩЖ и ее гиперплазии. Активация функции ЩЖ обусловлена возрастанием степени связывания тиреоидных гормонов с белками крови, повышением уровня хорионического гонадотропина в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом при повышенной экскреции его с мочой [2]. Основными видами нарушения функции ЩЖ при беременности являются - тиреотоксикоз и гипотиреоз [3].

Частота тиреотоксикоза составляет 1 случай на 500-1500 беременных, в большинстве случаев он обусловлен диффузным токсическим зобом. Многоузловой токсический зоб встречается реже. Вопрос влияния диффузного и узловатого зоба на развитие беременности изучен недостаточно. Наличие у беременных тиреотоксикоза, как правило, приводит к нарушениям в течение беременности, повышает риск рождения мертвого ребенка, наступление преждевременных родов при развитии преэклампсии. Известно, что тяжесть тиреотоксикоза во время беременности может уменьшаться. Это объясняется благоприятным влиянием гестации на аутоиммунные заболевания. Однако влияние аутоимунных заболеваний на систему плацента-плод практически не изучено.

Таким образом, при патологии ЩЖ у матери для формирования нормальной жизнедеятельности плода необходимо учитывать соотношение всех компонентов системы мать-плацента-плод. Наблюдается рост осложнений в течение беременности. Наиболее высокая частота осложнений в группе пациенток с гипотиреоидным состоянием, где отмечается самый высокий показатель угрозы прерывания беременности, ранних и поздних гестозов, хронической фетоплацентарной недостаточности.

Список литературы

Рецензенты:

Парфенов Игорь Павлович, д.м.н., профессор, зав. хирургическим отделением №1 БОКБ Св. Иоасафа, Белгород;

Читайте также: