Функциональные нарушения жкт у детей реферат

Обновлено: 04.07.2024

Функциональное расстройство желудочного и кишечного тракта в детском возрасте достаточно распространенное явление. В основу расстройства входит изменение моторной функции кишечника и желудка, ослабевание или усиление моторики, в результате, ребенок предъявляет жалобы на боль и дискомфорт. Особенным отличием функционального расстройства является то, что при проведении лабораторных и инструментальных исследований обнаружить патологию не удается.

Основные причины расстройства

Существует классификация, согласно которой, причины функционального нарушения принято разделять на два основных вида: экзогенные и эндогенные.

нерегулярное и некачественное употребление пищи;
употребление в пище слишком холодной или слишком горячей еды;
наличие в анамнезе аллергической реакции на продукты питания.

К эндогенным факторам следует относить патологические состояния со стороны других органов и систем, которые могут провоцировать симптомы со стороны пищеварительной системы, без ее структурного повреждения.

Основные симптомы функционального расстройства пищеварения

Наиболее распространенными жалобами детей является локализованная боль в различных участках брюшной стенки, отличительной чертой принято считать, изменение ее локализации. Болезненность может иметь различную интенсивность и характер. Чувство горечи по ходу пищевода, отрыжка и неприятный запах из полости рта могут стать следствием заброса кислого содержимого желудка из полости желудка в пищевод. Регургитация в большинстве случаев спровоцирована повышенной сократительностью мышечных волокон желудка.

Если ребенок принял большое количество пищи, или у него имеется индивидуальная непереносимость некоторых продуктов, то они могут предъявлять следующие жалобы: тошнота, рвота, общее недомогание, головокружение.

Диагностические мероприятия проводятся всем больным без исключения, даже если есть уверенность в функциональном нарушении. Существует вероятность обнаружить морфологический дефект в стенках пищеварительного канала. К обязательному лабораторному исследованию относится общий клинический анализ крови, с его помощью можно определить есть ли у больного кровотечение, воспалительный процесс. Для более детального обследования пациента, рекомендовано пройти такое инструментальное исследование как фиброгастродуоденоскопия.

Основные методы лечения расстройство пищеварения в детском возрасте

Лечение ребенка с функциональным нарушением должно иметь комплексный характер, помимо медикаментозных средств больным рекомендуется специальное диетическое питание и комплекс физических упражнений. Медикаментозная коррекция заключается в следующем:

Витамины применяются с целью общего укрепления организма.
Лекарственные средства снижающие секреторную функцию желудка и антисекреторные средства.
Препараты кальция и калия способны усиливать перистальтику органов пищеварения и тем самым повышают их секреторную функцию, данные средства используются только в том случае если у ребенка гипотония пищеварения.
Успокоительные и седативные средства необходимы детям, диспепсия у которых, формируется на фоне эмоционального или психического расстройства.

Своевременное начало терапевтических мероприятий, и диагностика функционального состояния, позволит предотвратить формирование морфологической патологии у ребенка.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы [2–4]. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. [5], к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника [6].

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

отягощенный акушерский анамнез;
эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% [7, 8]. Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2–3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3–4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [9].

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% [9, 10]. Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл [11, 12]. Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина [13].

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [14, 15].

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным [3, 16] и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
диетотерапия;
лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20–30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей [17, 18]. С этой целью используются два вида полисахаридов:

неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований [19]. Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев [20]. Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Литература

Т. Э. Боровик*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей являются достаточно актуальной проблемой. Известно, что значительная часть желудочно-кишечных расстройств у детей связана не с так называемым органическим поражением того или иного органа пищеварения, а с нарушением регуляции той или иной его функции. Так, например, рекуррентные абдоминальные боли у 90-95% детей носят функциональный характер и лишь у 5-10% связаны с органической патологией.

Согласно определению ведущего американского специалиста Д.А. Дроссмана (1994 г.), функциональными нарушениями является разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений.

При этом причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением его нервной и гуморальной регуляции. Наиболее часто функциональные нарушения возникают на фоне вегетативных дисфункций, связанных с психоэмоциональными и стрессовыми факторами.

Как правило, функциональные нарушения ЖКТ сводятся к моторным нарушениям. При этом замедление перемещения содержимого в прямом направлении может быть связано со снижением пропульсивной активности и/или повышением тонуса соответствующих сфинктеров, а ускорение - с повышением пропульсивной активности и/или сфинктерной гипотонией. В некоторых случаях наблюдается ретроградная дискинезия, что может быть связано со снижением тонуса сфинктера и наличием отрицательного градиента давлений между двумя отделами ЖКТ и/или ретроперистальтикой.

В 2006 г. состоялся Римский консенсус III, посвященный функциональным расстройствам ЖКТ. Надо отметить, что в последние годы несколько изменилось отношение к пониманию данной проблемы. В вводной главе Римского консенсуса III Д.А. Дроссман отмечает, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Например, наличие незначительных воспалительных изменений слизистой оболочки, которые не могут объяснить выраженность имеющихся у пациента симптомов, не исключает диагноз функционального нарушения ЖКТ. Исходя из этого было предложено исключить необходимость обязательного проведения эндоскопического исследования у детей для постановки диагноза, поскольку вероятность выявления изменений, способных объяснить имеющиеся у ребенка симптомы, меньше, чем у взрослых.

Главная особенность Римского консенсуса III - базирование классификации и критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств на клинических симптомах, о которых могут сообщить ребенок или его родители. В результате комитет экспертов посчитал необходимым разделить их на 2 возрастные категории:

G. Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста (до 4 лет).

Н. Функциональные расстройства: дети и подростки (от 4 до 18 лет); см. таблицу.

Классификация функциональных расстройств: дети и подростки

H1. Рвота и аэрофагия

H1а. Синдром руминации у подростков
Hlb. Синдром циклической рвоты
H1с. Аэрофагия

Н2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами

Н2а. Функциональная диспепсия
Н2b. Синдром раздраженного кишечника
Н2с. Абдоминальная мигрень
Н2d. Функциональная абдоминальная боль у детей
Н2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей

Н3. Запор и недержание

Н3а. Функциональный запор
Н3b. Несдерживаемое недержание кала

Функциональная диспепсия

Одной из частых функциональных проблем ЖКТ у детей является функциональная диспепсия.

В основе функциональной диспепсии:

- желудочные дисритмии (тахи-, брадигастрии);

- замедление опорожнения желудка;

нарушения моторики кишечника (в частности, ДПК);
висцеральная гиперчувствительность (повышение чувствительности рецепторного аппарата желудка).

Критерием диагностики функциональной диспепсии является наличие всего из приведенного ниже:

Постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в эпигастрии.
Боль не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты и характера стула.
Отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических, неопластических изменений, которые могли бы объяснить наличие симптомов диспепсии.

При этом симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 мес.

Надо отметить, что дети младшего возраста чаще жалуются на боли не в эпигастрии, а в околопупочной области.

Роль поджелудочной железы

При функциональных заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся моторными нарушениями (в том числе и при функциональной диспепсии), нередко наблюдается относительная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Известно, что при относительной недостаточности панкреаса сама поджелудочная железа не повреждена и ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных причин ферменты не могут в полной мере оказывать свое действие. Так, при функциональных нарушениях ЖКТ замедление моторики (например, гастро- или дуоденостаз) способствует нарушению смешивания ферментов с пищевым химусом, в то время как быстрый транзит кишечного содержимого способствует снижению концентрации ферментов в результате их разведения.

Клинический пример

В отделение поступила девочка 4 лет с мамой. Мама жаловалась на наличие у ребенка болей в животе (в околопупочной области), отрыжку, снижение аппетита (чувство раннего насыщения). Данные симптомы появились 3 мес назад. Мама связывает появление симптомов с началом посещения детского дошкольного учреждения.

Семейный анамнез по заболеваниям ЖКТ не отягощен.

При осмотре ребенка отмечалась незначительная бледность кожных покровов. Язык был слегка обложен беловатым налетом. В легких выслушивалось пуэрилъное дыхание, хрипов не было. Отмечались ясные, ритмичные тоны сердца. Живот при пальпации был мягкий, безболезненный. Печень и селезенка, не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.

Результаты проведенных исследований:

Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без особенностей.
Копрологический анализ: небольшое количество нейтрального жира (стеаторея 1-го типа), умеренная амилорея.
Биохимический анализ крови в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: реактивные изменения поджелудочной железы, содержимое натощак в желудке и ДПК. (ЭГГ): повышение электрической активности ДПК натощак и после еды, т.е. нарушение моторики ДПК (дуоденальная гипертензия); см. рисунок.
Согласно Римскому консенсусу III, было решено воздержаться от проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии у ребенка.

Ребенку было назначено лечение, включающее регулятор моторики ЖКТ (тримебутин) по 25мг 3 раза в день за 20 мин до еды 4 нед и ферментный препарат Мезим® форте по 1 таблетке 3 раза в день во время приема пищи 4 нед. Ферментотерапия была назначена в связи с наличием относительной недостаточности поджелудочной железы (об этом свидетельствует стеаторея 1-го типа) и наличием дуоденальной гипертензии при ЭГГ. Улучшение процессов переваривания в ДПК под воздействием Мезим® форте способствует нормализации моторики ДПК и более быстрой эвакуации пищи из желудка - уходят отрыжка и чувство быстрого насыщения, улучшается аппетит.

Через 2 нед после окончания лечения ребенок был повторно консультирован. Жалобы на боли в животе и отрыжку практически отсутствовали, аппетит стал лучше (исчезло чувство раннего насыщения). В копрологии - нейтральный жир отсутствовал. Ребенку было рекомендовано наблюдение с периодическим проведением анализа кала на копрологию (1 раз в 3-6 мес). При наличии нейтрального жира в кале было рекомендовано проведение курсов ферментотерапии по 2-4 нед, при болях в животе (после консультации с лечащим врачом) - тримебутин. В связи с функциональным характером нарушений ребенку рекомендована консультация невропатолога.

Данный клинический пример демонстрирует, что включение Мезим® форте в комплексную терапию функциональной диспепсии, сопровождающейся относительной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, повышает эффективность лечения. Ферментотерапия не только способствует нормализации процессов пищеварения, но и улучшает отвечаемость пациентов на терапию в целом.

Благодаря оптимальной концентрации ферментов и высокому профилю безопасности препарат Мезим® форте достаточно широко и успешно применяется при относительной недостаточности поджелудочной железы.

Проведенные нами сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных колик растет с увеличением гестационного возраста. В группе глубоко недоношенных детей (срок гестации 26–32 недели) проблема кишечных колик практически не существовала. Мы предполагаем, что это связано с глубокой незрелостью нервно-рефлекторной регуляции желудочно-кишечного тракта, в результате чего спазм кишечника не проявляется, хотя газообразование у этих детей повышено в связи с незрелостью ферментативной системы и удлинением периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Замедлением перистальтики и склонностью к растяжению кишки без образования спазма можно объяснить частоту запоров у этих детей.

В то же время, у детей со сроком гестации более 34 недель интенсивность колик может быть достаточно выраженной, так как к этому сроку происходит в основном созревание нервно-мышечных взаимоотношений. Более того, установлено относительно более позднее время начала кишечных колик, соответствующее 6–10 неделям постнатальной жизни. (Но с учетом гестационнного возраста эти сроки не отличаются от таковых у доношенных детей – 43–45 нед. гестации). Продолжительность колик увеличена до 5–6 месяцев.

Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления [6]. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, наблюдающему детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания [2].

Нами разработана определенная этапность действий при купировании этого состояния. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.

Необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас заменить молоко кисломолочными продуктами.

В настоящее время в педиатрической практике очень распространенным стал диагноз: лактазная недостаточность, поставленный лишь на основании повышения углеводов кала. Однако, эти изменения указывают лишь на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка лактазная недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Это не всегда верно[8]. В педиатрической практике часто встречаются практически здоровые дети, у которых показатель углеводов значительно выше. В катамнезе, показатели углеводов приходят в норму к 6–8 месяцам жизни без каких-либо корригирующих мероприятий. В связи с этим, приоритетным фактором, определяющим тактику ведения таких детей, следует считать клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего, физическое развитие, синдром диареи и болевой абдоминальный синдром) [9].

Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную.

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно изменить питания, например, исключить наличие в смеси животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии.

В фоновой коррекции целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки.

Во-вторых, это физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

Если для ребенка характерны колики, возникающие после кормления, то они в большей степени связаны в повышенным газообразованием в процессе переваривания питания. И здесь незаменимыми и эффективными могут стать препараты на основе симетикона, например препарат Саб Симплекс.

У детей часто нарушается функция пищеварительного тракта. Проявления дисфункции происходят эволюционные преобразования. Младенцы чаще срыгивают, у детей от одного до трёх лет преобладает циклическая рвота, а диспепсия возникает у детей до восьмилетнего возраста. Правильная тактика позволяет избавиться от этих проблем и избежать органической патологии в будущем.

Виды функциональных гастроинтестинальных нарушений у детей

Боль в животе;
Диспепсия;
Синдром раздражённого кишечника;
Функциональный запор.

Значительно реже наблюдается рвота и срыгивание воздуха, абдоминальная мигрень, недержание стула.

Боль в животе и синдром раздражённого кишечника

Дети часто жалуются на боль в животе. Это неспецифическая, но пугающая родителей жалоба. В 90% случаев она имеет функциональный характер.
Второй по частоте признак функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта – диспепсия. Она проявляется нарушением глотания, частоты и характера стула. Диспептические явления часто сохраняются после перенесенной респираторно-вирусной и кишечной инфекции. Они особенно упорны после проведения антибиотикотерапии без восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

При проведении исследований врачи выявляют у детей с функциональной диспепсией следующие нарушения:

Расстройство миоэлектрической активности желудка;
Замедленную эвакуацию пищевых масс из желудка;
Снижение ответа стенки желудка на увеличение объёма пищи;
Изменение моторики двенадцатиперстной кишки и антральной зоны желудка.

При наличии у ребёнка функциональных диспепических явлений педиатры ни в коем случае не назначают для снятия боли нестероидные противовоспалительные препараты. Родителям следует обеспечить малышу диетическое питание, которое исключает или ограничивает наличие в пище таких провоцирующих продуктов, как специи, кофеин, жиры. При преобладании болевого синдрома применяют антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы). Если выражен дискомфорт в вержней части живота, отдают предпочтение прокинетикам. При подтверждении обсеменения пищеварительного тракта Хеликобактер Пилори проводят эрадикационную терапию.
Синдром раздражённого кишечника проявляется дискомфортом или болями в животе с изменением частоты стула. У ребёнка акт дефекации происходит чаще четырёх раз день или реже одного раза в неделю. Консистенция каловых масс варьирует от твёрдой, как у овец, до водянистой, неоформленной. Нарушается продвижение каловых масс по кишечнику. У детей возникает вздутие кишечника, ощущение неполного опорожнения прямой кишки или внезапные позывы к дефекации, в кале появляется слизь.
Основной компонент механизма развития синдрома раздражённого кишечника – чрезмерная чувствительность внутренних органов. Она возникает по следующим причинам:

Воспаления;
Кишечных инфекций;
Травмы живота;
Аллергии.

Эти факторы приводят к нарушению моторики кишечника. Определённое значение имеет генетическая предрасположенность, хронический стресс, наличие аналогичных нарушений у родителей. У детей с синдромом раздражённого кишечника часто возникает депрессия, тревожность, различные соматические жалобы.
Педиатры выделяют 3 варианта клинического течения СРК:

С преобладанием вздутия кишечника и болевого синдрома;
С запорами;
С поносом.

Диетотерапия;
Беседа с маленьким пациентом и его родителями, цель которой – объяснить причины и механизмы развития нарушений, снижение тревожности;
Психологическая коррекция;
Индивидуально подобранная в зависимости от симптомов заболевания терапия фармакологическими препаратами – спазмолитиками, слабительными или антидиарейными, седативными препаратами, пребиотиками и пробиотики;
Лечебная физкультура;
Физиотерапия, включающая иглорефлексотерапию.

Лечение пациента начинают с изменения стиля его жизни, выработки стереотипного поведения в отношении походов в туалет.
При преобладающих запорах детям проводят диетотерапию, при которой в пище содержатся продукты, богатые пищевыми волокнами. Детям рекомендуют давать много жидкости (чистой негазированной воды). В рацион питания включают продукты, которые стимулируют моторику толстой кишки. Если у ребёнка преобладают поносы, ему дают кушать продукты, обладающие закрепительным эффектом. При преобладании метеоризма следует исключить из меню продукты, усиливающие образование газов в кишечнике.
Педиатры отдают предпочтение растительным седативным средствам с доказанной эффективностью. Они содержат мяту перечную и лимонную, валериану. Они дополнительно обладают спазмолитическим эффектом. Эффективна терапия ферментными препаратами (при запорах – содержащими желчь), пре- и пробиотиками.
Выраженность болевого синдрома уменьшается спазмолитиками различных групп и средствами, уменьшающими метеоризм (симетиконом). При запорах назначают слабительные средства, препараты, которые увеличивают объём каловых масс (лактулозу, макрогол), проводят короткие курсы стимулирующими слабительными, спазмолитиками. При поносе показаны средства, уменьшающие перистальтику кишечника, спазмолитики, сорбенты.

Функциональный запор

У трети детей, страдающих функциональными расстройствами, возникают хронические запоры. Частая причина этому симптому — возрастные и индивидуальные особенности строения и развития толстой кишки у детей. Запор выражается следующими проявлениями:

Увеличением интервалов между актами дефекации;
Затруднением опорожнения кишечника;
Чувством его неполного опорожнения;
Отхождением небольшого количества кала, имеющего повышенную плотность.

Осмотр ягодиц, прианальной области, спины;
Оценивают мышечный тонус, силу и рефлексы в нижних конечностях;
Пальцевое исследование прямой кишки.

При наличии показаний назначают дополнительные диагностические процедуры.
Лечение индивидуальное. Детей старшего возраста и их родителей информируют о желаемой частоте и качестве стула. Врачи рекомендуют детям, страдающим запорами, заниматься лечебной физкультурой, разрабатывают комплекс упражнений, повышающих давление в брюшной полости, стимулирующих кишечную моторику, укрепляющих мышцы тазового дна. Даже стартовую терапию запоров педиатры никогда не рекомендациями относительно диеты и режима. Детям обязательно назначают слабительные средства.
Лекарственная терапия запоров детей до одного года включает лактулозу, кукурузный сироп, сорбит. Иногда применяют стимулирующие слабительные, но никогда не назначают минеральные масла. Детям старше одного года проводят диетическую коррекцию фруктами, овощами, зёрнами. Назначают лекарственные препараты:

Минеральные масла;
Сорбитол;
Лактулозу;
Магния сульфат.

Проводят короткие курсы стимулирующих слабительных. Детям с упорными запорами назначают полиэтиленгликоль. В зависимости от сопутствующей патологии могут применяться спазмолитические средства, желчегонные препараты, прокинетики, пребиотики и пробиотики. При аноректальной дисфункции у детей правильно формируют туалетные навыки, применяют метод биологической обратной связи.
При наличии спазма гладкой мускулатуры применяют нейротропные и миотропные спазмолитики. Учёными доказана эффективность папаверина и дротаверина. Они обладают системным действием и применяются только для купирования приступа спастической боли. В отличие от этих препаратов, у детей безопасно применение букоспана.

Функциональные расстройства пищеварения у детей первого года жизни

У детей первого года жизни функциональные расстройства пищеварения могут возникать по причинам, которые связаны с матерью:

Отягощенным акушерским анамнезом;
Эмоциональной лабильностью женщины и стрессовой обстановке в семье;
Погрешностей диеты у кормящей младенца грудью женщины;
Нарушением техники кормления и перекорме при искусственном и естественном вскармливании;
Неправильным разведением молочных смесей;
Курением женщины.

У ребёнка первого года жизни может возникать дисфункция пищеварении при наличии короткого брюшного отдела пищевода, недостаточности сфинктеров, пониженной ферментативной активности, особенностей формирования кишечной микробиоты.
У младенцев может быть срыгивание. Оно происходит вследствие самопроизвольного заброса желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. Этот признак определяют как функциональное расстройство в том случае, ели оно происходит редко, небольшим количеством съеденной пищи. В большинстве случаев оно не требует медикаментозной терапии и проходит с взрослением ребёнка, его вертикализации и введения в качестве прикорма густой пища.
У младенцев иногда развивается синдром руминации. Это периодически повторяющиеся приступы сокращения диафрагмы, мышц брюшного пресса, языка, в результате которых желудочное содержимое забрасывается в полость рта. Если оно не проходит после изменения характера питания малыша начинают кормить через соску. По показаниям накладывают гастростому.
Синдром циклической рвоты характеризуется остро возникающими приступами тошноты и рвоты, продолжительность которых может варьировать от нескольких часов до нескольких дней. В промежутке бывают бессимптомные периода, которые могут длиться несколько месяцев. Они больше характерны для детей старше трёх лет. В этом случае врачи проводят неврологическое обследование.
Все мамы встречаются с коликами новорожденных. Ребёнок эпизодически, но не более трёх часов в сутки, болезненно плачет и беспокоится. Они начинаются на второй или третьей неделе жизни малыша. Кульминация наступает в 3-4 месяца. После четырёх месяцев колики внезапно заканчиваются.
Кишечные колики у новорожденных чаще наступают вечером. Ребёнок внезапно начинает плакать без внешних причин, также неожиданно плач прекращается. Во время колики у малыша лицо обретает красный цвет. Он прижимает ножки к животу, не может выпустить газы и совершить акт дефекации. После стула наступает заметное облегчение.
Причина колик новорожденных учёными не установлена. Некоторые исследователи считают, что приступы колики – результат аллергической реакции на коровье молоко. Коликами страдают даже те дети, чьи мамы соблюдают строгую диету. Педиатры рекомендуют во время колики согреть животик малыша, дать ветрогонный чай или сорбенты, уменьшающие количество газов в кишечнике.

ИСХОДНИКИ:

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна
Врач-терапевт
Специалист по функциональной диагностике,
сертификат №7523,
диплом о медицинском образовании №36726043

Читайте также: