Астма и ринит реферат

Обновлено: 30.06.2024

Аллергический ринит (АР) является очень распространенным заболеванием. Распространенность его в различных странах мира составляет от 4 до 32 [1].

Аллергический ринит (АР) является очень распространенным заболеванием. Распространенность его в различных странах мира составляет от 4 до 32 [1]. Наиболее частыми причинами аллергических ринитов являются пыльцевые аллергены, домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи дерматофагоидес, затем — аллергены низших грибов, эпидермальные аллергены (шерсть животных), реже — пищевые и лекарственные аллергены.

Клиническая характеристика АР

Основные жалобы при АР. Условно пациенты как с сезонным АР (САР), так и с круглогодичным АР (КАР) по выраженности того или иного симптома могут быть разделены на две группы:

Пациенты, ведущим симптомом у которых является чихание и зуд в полости носа. Для этой группы характерны приступообразное чихание, отделение обильного водянистого назального секрета, суточный ритм проявлений с ухудшением в дневное время, сочетание с конъюнктивитом, эффект от антигистаминных препаратов.
Пациенты, у которых преобладает заложенность носа. Для них характерна постоянная симптоматика с ухудшением в ночное время, дыхание преимущественно через рот, а не через нос, длительное применение сосудосуживающих капель, незначительные приступы чихания или их отсутствие, снижение или отсутствие восприятия запахов. Такое разделение пациентов хотя и является условным, однако в дальнейшем при назначении того или иного лекарственного препарата может сыграть определяющую роль. При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество носовых платков за сутки, количество чиханий, дозу сосудосуживающих капель и т. д.). Наилучшим способом количественного учета является запись пациентом симптомов АР по степени выраженности в баллах в специальном дневнике. Не следует забывать и о таких сопутствующих жалобах пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в среднем ухе, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Особенности анамнеза пациентов АР

Контакт с возможными причинно-значимыми аллергенами. Нередко для установления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в процессе беседы с пациентом определить ведущий причинно-значимый аллерген.

Для этого следует прежде всего по возможности установить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашним животным, обострение при уборке квартиры, связь с каким-либо профессиональным фактором и т. д.), наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

Наследственность. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических заболеваний — АР, бронхиальной астмы, атопического дерматита у ближайших родственников.

Условия труда и быта. Профессия, а также рабочая обстановка, как известно, могут играть определяющую роль в развитии АР. Следует обратить внимание на наличие возможных производственных аллергенов, раздражителей, воздействие крайних температур, большого количества пыли и т. д. Симптомы ринита могут сильно затруднять профессиональную деятельность (летчики, учителя, оперные певцы и т. д.). В квартире с множеством ковров, книг, происходит постоянный тесный контакт с аллергенами домашней и библиотечной пыли, наличие домашних животных очень часто является ведущим фактором развития АР.

Сочетание с другими аллергическими заболеваниями. Наиболее часто АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей. Нередко эти заболевания протекают длительно, не проявляя себя ежедневно, и не беспокоят пациента как АР, однако при тщательном сборе анамнеза оказывается, например, что пациент длительное время страдает спастическим кашлем, усиливающимся при физической нагрузке или в апреле—мае, отмечает ощущение песка в глазах, зуд век. Однако анамнез чаще всего не позволяет установить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется сенсибилизация к аллергенам различных групп.

Особенности осмотра пациентов АР

При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой (бледно-розовый, ярко-красный, пятна Воячека), характер выделений, наличие полипов. Обязательно надо оценить визуальный эффект от местных вазоконстрикторов, насколько слизистая носа реагирует на такое воздействие. Нельзя забывать и о цитологическом исследовании мазка, взятого со слизистой носа, наличие эозинофилов нередко подтверждает аллергический характер ринита.

Кожное тестирование и определение общего и аллергенспецифического IgE. Ни один из современных методов лабораторной диагностики по диагностической важности не может сравниться по значимости с кожными скарификационными тестами с водно-солевыми аллергенами. Однако этот метод имеет ряд ограничений, при которых правильная трактовка его результатов невозможна (уртикарный дермографизм, прием антигистаминных и седативных препаратов, наличие того или иного кожного заболевания). С другой стороны, при наличии полисенсибилизации, когда положительными являются почти все кожные тесты, трудно установить ведущий причинно-значимый аллерген.

Определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови имеет важное значение, особенно при невозможности проведения кожного тестирования. Этот метод, как и другие методы лабораторной диагностики аллергии, может служить также дополнением к вышеописанным методам, подтверждающим значение того или иного аллергена. Но неправильно было бы ставить диагноз и тем более назначать лечение исключительно по результатам определения аллергенспецифических IgE-антител.

Провокационные назальные тесты (ПНТ). Провокационные назальные тесты относятся к методам, позволяющим оценить аллергический воспалительный процесс в слизистой носа, а также функциональное состояние, реактивность шокового органа. Наибольшее значение в данной группе тестов имеют провокационные назальные тесты с причинно-значимыми аллергенами и с медиаторными веществами (гистамином, ацетилхолином и его аналогами). Следует четко определить место ПНТ в диагностике АР. Показанием для проведения ПНТ является противоречивость данных анамнеза и других методов диагностики, поливалентная сенсибилизация ко многим пыльцевым и бытовым аллергенам, когда необходимо выбрать для специфической иммунотерапии один или несколько ведущих аллергенов. ПНТ используют и при оценке эффективности того или иного метода специфического или неспецифического лечения аллергического ринита. М. Ахман описывает случай когда только ПНТ помог правильно установить диагноз. Медицинская сестра отмечала симптомы КАР, последовательные кожные и провокационные назальные тесты с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными аллергенами были отрицательны. Лишь при проведении ПНТ с латексом тест оказался положительным. Объективным критерием служил метод передней активной риноманометрии.

Одним из важнейших показателей функции слизистой носа является обоняние. С целью оценки степени нарушения обоняния при АР используют ольфактометрию. Пациенту дают нюхать флаконы с различными пахнущими веществами. Он указывает на характер запаха. Трудность заключается в том, что тест этот весьма субъективен. Существуют и более трудоемкие и дорогие методики с нарастанием концентрации запахов и с регистрацией импульсов в центральную нервную систему. Степень восстановления обоняния говорит об эффективности лечения.

Другим важным показателем воспаления является температура в полости носа, которую целесообразно измерять с помощью электротермометра, для оценки интенсивности аллергического процесса после введения аллергена. Кроме определения этого показателя существует целый ряд методик для оценки аллергического воспаления и местных показателей иммунитета при аллергическом рините — это и акустическая ринометрия, ультразвуковое исследование полости носа, исследование полости носа с помощью тепловизора, исследование содержания гистамина и других медиаторов в назальном секрете, содержания специфических аллергических антител, иммуноглобулина Е в назальном секрете, а также выделение и исследование субпопуляций лимфоцитов. Для изучения мукоцилиарного транспорта применяются меченные тем или иным способом чужеродные частицы, которые наносят в полость носа и исследуют скорость их выведения из носа. Для установления уровня секреции определяют количество назального секрета, выделенного за единицу времени. Реже оценивают обонятельную функцию. Для изучения резонансной функции разработана специальная методика акустической ринометрии, что позволяет оценить степень обструкции по изменению тембра произносимых звуков.

При аллергическом рините серьезно нарушаются нормальные функции носовых путей, в том числе фильтрация инородных частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе, процесс увлажнения воздуха, обоняние и функция образования голоса.

Прогноз АР

Взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Исключительно важным представляется вопрос взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема в современной клинической аллергологии. Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний.

Высокая частота встречаемости бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов.
Понижение порога чувствительности к аналогу ацетилхолина — карбахолину и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается даже у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья.
В период обострения аллергического ринита у больных отмечается также снижение показателей проходимости бронхов.
Повышено содержание аллерген-специфического IgЕ в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита.
Введение причинно-значимого аллергена и медиаторных веществ в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой.

У больных, длительно страдающих патологией носа и придаточных пазух, нередко впоследствии развивается бронхиальная астма. По утверждению А. Д. Адо, аллергический ринит тесно связан с бронхиальной астмой. Отсюда не подлежит сомнению важность своевременной рациональной терапии больных аллергическим ринитом.

Предполагаемый механизм, посредством которого аллергический ринит может провоцировать обострение бронхиальной астмы, действует по следующей схеме: межклеточные молекулы адгезии ICAM-1 усиленно экспрессируются назальным эпителием как при рините, так и при астме, инфекционные агенты усиливают экспрессию ICAM-1, которые, в частности, являются рецепторами для риновирусов.

В этом механизме немаловажную роль может играть так называемый назобронхиальный рефлекс, существование которого с участием нервных окончаний доказано экспериментально. Различные раздражители, воздействуя на слизистую оболочку носа, способны провоцировать бронхоспастическую реакцию (механические раздражители, холодовые и др.).

Блокада назальных путей вынуждает пациентов дышать через рот, что приводит к воздействию различных раздражителей непосредственно на слизистую оболочку нижних дыхательных путей и бронхоспазму.

Кроме того, можно предположить, что существует так называемый воспалительный рефлекс: клетки, презентирующие антиген, стимулируются и попадают в регионарные лимфатические узлы, контактируя с Т- и В -клетками, которые после этого мигрируют как в нижние, так и в верхние дыхательные пути.

Существование взаимосвязи АР и БА служит еще одним обоснованием проведения специфической иммунотерапии у больных АР. Доказано, что формирование БА у больных АР существенно снижается при многолетнем специфическом лечении.

Другие осложнения АР. Безусловно, БА является наиболее опасным, но не единственным осложнением АР. Редко встречается изолированное поражение лишь слизистой носа, чаще АР сочетается с поражением придаточных пазух носа и как следствие развиваются синуситы. Поскольку полость носа связана с полостью среднего уха евстахиевой трубой, то нередко возникают средние отиты.

Длительное круглогодичное течение АР приводит к грубым нарушениям трофики в слизистой носа, вследствие чего развивается полипоз носа.

Следует отметить, что АР не является столь безобидным заболеванием, как считалось ранее, поскольку, во-первых, симптомы ринита причиняют неудобства пациенту, снижают его работоспособность, жизненный тонус, во вторых, заставляют покупать дорогостоящие препараты, которые обладают рядом побочных действий, и, в третьих, АР нередко осложняется другими заболеваниями, среди которых самым грозным является БА. Все это доказывает необходимость своевременной и правильной диагностики и лечения этого аллергического заболевания.

Лечение аллергических ринитов

Остановимся теперь на неспецифических методах лечения аллергических ринитов, то есть методах лечения без применения аллергенов. Фармакотерапия аллергических ринитов заключается в использовании противоаллергических средств, принадлежащих к различным группам соединений. Одной из самых распространенных групп являются антигистаминные препараты. Наиболее распространены антигистаминные препараты, являющиеся антагонистами гистаминовых рецепторов (типа H1-рецепторов). Сейчас предлагаются Н1-антагонисты нового поколения, которые имеют целый ряд преимуществ:

1. Их можно применять в относительно низких дозировках, так как они имеют высокое сродство к названным рецепторам.

2. Они обладают пролонгированным действием и поэтому их можно принимать один раз в сутки.

3. Они избирательно блокируют только Н1 рецепторы гистамина, избавляя пациента от целого ряда нежелательных эффектов, характерных для препаратов I поколения; не приводят к сухости слизистых оболочек (желудочно-кишечного тракта, глаз, мочевыводящих путей).

4. Очень часто отсутствует нежелательный седативный эффект, потому что они не проходят через гемато-энцефалический барьер.

5. Их можно применять независимо от времени приема пищи (за исключением астемизола).

К этим антигистаминным препаратам — антагонистам Н1-рецепторов последнего поколения относятся лоратидин, цетиризин, фексофенадин, эбастин. В настоящее время применяются местно так называемые топические антигистаминные средства, являющиеся Н1-антагонистами, такие как левокебастин, ацеластин. Остановимся теперь на других группах антиаллергических препаратов.

Среди средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, можно выделить два препарата. Во-первых, это хорошо зарекомендовавший себя кромогликат натрия, представленный на отечественном фармацевтическом рынке лекарственными формами для интраназального применения под различными торговыми названиями; во-вторых, современное средство, не нашедшее пока широкого применения в клинике, — интраназальная форма недокромила натрия.

Неспецифическая терапия аллергического ринита может включать в себя также рациональное применение глюкокортикостероидов (чаще местно, в ингаляционной форме). В качестве примера можно назвать препараты беклометазона, будезонида, мометазона, флюнизолида. Следует отметить, что данные лекарства достаточно эффективны, но, к сожалению, не лишены нежелательного воздействия — вызывают сухость слизистой, иногда назальные кровотечения, реже — грибковые осложнения. Следует помнить о других общеизвестных возможных осложнениях и применять эту группу препаратов при тщательном контроле со стороны врача-аллерголога. Применение таких препаратов возможно только после обучения их использованию.

Чаще всего, однако, назначается сочетание нескольких препаратов различного механизма действия, например антигистаминных средств и агонистов адренорецепторов. Специфическая иммунотерапия должна доминировать и развиваться, особенно при таких формах, как пыльцевой аллергический ринит (поллиноз).

В заключение следует отметить что аллергические риниты являются очень серьезной проблемой вследствие большой распространенности, а также из-за возможности трансформации в бронхиальную астму — еще более опасное аллергическое заболевание — и другими возможными осложнениями Разработка новых подходов к специфической терапии, являющейся наиболее перспективным методом лечения, создание новых лекарственных препаратов позволит свести к минимуму клинические проявления и предотвратить возможные неблагоприятные последствия этого серьезного аллергического заболевания. Совершенствование методов специфической иммунотерапии и фармакотерапии аллергических ринитов является важной проблемой в современной клинической аллергологии.

Литература

1. Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита// Российская ринология. 1999. №1. С. 23-25.
2. Mygind N. Rhinitis, Essential allergy // Blakwell Scientific Publications. 1986 p. 279-350.
3. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии / Под ред. Н. А. Арефьефой. Уфа, 1997, с. 3-120.
4. Mygind N. Mediator of nasal allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 1982, v. 70, p. 149-159.
5. Адо А. Д. Общая аллергология. М.: Медицина, 1978, главы 4, 5, 6, с. 167-273.
6. Гущин И. С. Патогенез аллергического воспаления // Российская ринология. 1999. №1. С. 12-14.

Аллергический ринит определяется клинически кок симптоматическое расстройство в полости носа, которое индуцируется после экспозиции аллергена и опосредуется lgE-зависимым воспалением оболочек носа.

Аллергические риниты представляют глобальную проблему здравоохранения. Это широко распространённое в мире заболевание, поражающее по крайней мере от 10 до 25% населения, и распространённость аллергических ринитов увеличивается. Хотя аллергический ринит обычно не является тяжёлым заболеванием, он изменяет социальную жизнь пациентов, влияет на посещаемость в школе и продуктивность труда. Кроме того, расходы на лечение ринита очень большие.

Новые знания о механизмах, лежащих в основе аллергического воспаления дыхательных путей, способствуют улучшению терапевтических стратегий. Изучены и утверждены новые пути назначения препаратов, дозы и режимы применения.

Практические рекомендации по диагностике и лечению аллергических ринитов в прошлом уже разработаны и опубликованы. Однако они не базируются на позициях медицины доказательств и не содержат рекомендаций с учётом сопутствующих заболеваний пациента.

Инициатива ARIA (Аллергические риниты и их связь с астмой) разработана совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Этот документ представлен в форме современного карманного руководства как для врачей-специалистов, так и для врачей общей практики. Его целями являются:

• усовершенствовать знания клиницистов по аллергическим ринитам;

• подчеркнуть связь аллергического ринита с астмой;

• представить основанный на доказательствах диагностический подход;

• представить основанный на доказательствах подход к лечению;

• представить ступенчатый подход к лечению заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классификация аллергических ринитов как наиболее распространённого хронического заболевания органов дыхания учитывает: распространённость; влияние на качество жизни;

влияние на посещаемость работы/школы и продуктивность труда; экономическое бремя; связь с астмой;

взаимосвязь с синуситами и другими сопутствующими заболеваниями, такими как конъюнктивиты.

2. Наряду с другими известными факторами риска, аллергические риниты следует рассматривать как фактор риска развития астмы.

3. Аллергические риниты в настоящее время разделены на:

5. Описан ступенчатый терапевтический подход, учитывающий классификацию и тяжесть течения аллергического ринита.

6. Лечение аллергического ринита должно сочетать:

• избежание влияния аллергенов (по возможности);

7. Следует оптимизировать социальные факторы и факторы окружающей среды для обеспечения нормального образа жизни.

8. Пациентам с персистирующим аллергическим ринитом необходимо провести обследование относительно астмы, включающее оценку анамнеза заболевания, исследование органов грудной клетки и, если возможно, определение обструкции дыхательных путей до и после применения бронходилятатора.

9. Пациентам с астмой необходимо соответственно провести обследование относительно ринита (оценка анамнеза заболевания и объективный осмотр).

10. В идеале следует применять комбинированную стратегию (с учётом эффективности и безопасности) для лечения сопутствующих заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

1 1. В развивающихся странах следует разработать соответственную стратегию, учитывающую доступность лечения и вмешательств, а также их стоимость.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергический ринит клинически определяется как симптоматическое расстройство в полости носа, индуцированное lgE-опосредованным воспалением назальных мембран после экспозици аллергена.

Симптомы аллергического ринита включают: ринорею;

заложенность носа; зуд в носу; чиханье, которые проходят спонтанно или вследствие применения лечения.

На предыдущем этапе аллергический ринит подразделялся, базируясь на продолжительности экспозиции аллергена, на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Эта классификация является не совсем рациональной.

Новая классификация аллергических ринитов:

• учитывает симптомы заболевания и параметры качества жизни;

Интермиттирующий

• 4 дней в неделю

.Средней тяжести/Тяжёлый

один или больше критериев

• нарушенный сон

• нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом

• проблемы на работе и в школе

ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита.

• Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространённости ринитов, астмы и аллергии.

• Домашними аллергенами преимущественно являются клещи, домашние животные, насекомые или аллергены растительного происхождения.

• К распространённым внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесень.

Профессиональные риниты не так хорошо задокументированы, как профессиональная астма, однако у одних и тех же пациентов часто отмечаются сопутствующие назальные и бронхиальные симптомы.

Случаи латексной аллергии всё чаще возникают у пациентов и медицинских работников. Медицинские работники должны знать об этой проблеме и необходимо разработать стратегию лечения и профилактики.

• Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита.

• В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния пол-лютантов на возникновение и обострение ринита.

• Загрязнение воздуха внутри помещений приобрело большую значимость, поскольку в развитых странах люди проводят более 80% времени внутри помещений. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения.

• Во многих странах главными загрязнителями в городах являются автомобили. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией.

• Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) часто индуцируют ринит и астму.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергия классически рассматривается как результат lgE-опосредо-ванной реакции, ассоциированной с воспалением слизистой носа.

Аллергический ринит характеризуется воспалительным процессом, который реализуется при помощи различных клеток. Этот клеточный ответ включает:

• хемотаксис, направленное продвижение и трансэндотелиальную миграцию клеток;

• освобождение цитокинов и хемокинов;

• активацию и дифференциацию различных типов клеток, включая эозинофилы, Т-клетки, тучные и эпителиальные клетки;

• продление их выживаемости;

• освобождение медиаторов этими активированными клетками. Среди них основными медиаторами являются гистамин и цистеинил-лейко-триены;

• связь с иммунной системой и костным мозгом.

Неспецифическая назальная гиперреактивность является важной характерной чертой аллергическою ринита. Она определяется как усиление реакции слизистой на нормальные стимулы и проявляется чиханьем, заложенностью носа и/или выделениями из носа.

Интермиттирующий ринит может быть вызван стимулированием носа пыльцевыми аллергенами. Засвидетельствовано, что воспалительная реакция развивается во время поздней фазы реакции.

При персистирующем аллергическом рините триггеры аллергии взаимодействуют с продолжающейся реакцией воспаления. Симптомы заболевания зависят от этого комплексного взаимодействия.

Раскрытие механизмов патогенеза заболевания обеспечивает основу его рациональной терапии, которая заключается в необходимости влияния, прежде всего, на комплекс воспалительной реакции, а не только лишь на симптомы.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аллергическое воспаление не ограничивается только воздухопроводящи-ми путями носа. Многочисленные сопутствующие заболевания связаны с ринитом.

Слизистая носа и бронхов во многом сходна.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что астма и ринит часто сочетаются у одних и тех же пациентов.

• Большинство пациентов с аллергической и неаллергической астмой страдают ринитом.

• Многие пациенты с ринитом страдают астмой.

• Аллергический ринит ассоциируется с астмой и также является фактором риска развития астмы.

• У многих пациентов с аллергическим ринитом отмечается повышенная неспецифическая гиперреактивность бронхов.

Патофизиологические исследования свидетельствуют, что существует сильная взаимосвязь между ринитом и астмой. Хотя между ринитом и астмой есть отличия, считают, что верхние и нижние дыхательные пути поражены общим и, вероятно, развивающимся воспалительным процессом, который может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.

Аллергические заболевания могут быть системными. Вызванная влиянием аллергенов иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа приводит к воспалению бронхов.

Когда рассматривается диагноз ринита или астмы, необходимо провести обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей.

Другие сопутствующие заболевания

К этим заболеваниям относятся синуситы и коньюнктивиты. Связь между аллергическим ринитом, полипозом носа и средним отитом изучена в меньшей мере.

КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Клинический анамнез является важным этапом точной диагностики ринита, оценки его тяжести течения и вероятного ответа на лечение.

У пациентов с лёгким интермиттирующим аллергическим ринитом осмотр полости носа является оптимальным исследованием. Все пациенты с персистирующим аллергическим ринитом нуждаются в осмотре полости носа. Передняя риноскопия с применением рефлектора и зеркала имеет ограниченную информативность. Назальная эндоскопия, обычно проводимая врачом-специалистом, является более информативным методом исследования.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Диагноз аллергического ринита базируется на:

• Типичном анамнезе развития аллергических симптомов.

- Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических заболеваний, направлены на определение свободного или связанного с клетками IgE. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов, что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства ингаляционных аллергенов.

- Кожные пробы с реакцией гиперчувствительности немедленного типа широко используются для выявления lgE-зависимых аллергических реакций. Они считаются главным диагностичеким орудием в области аллергологии. Если пробы правильно выполнены, они являются подтверждающим доказательством наличия специфической аллергии. Так как существует много сложностей в постановке кожных проб и интерпретации, рекомендуется их проведение специально подготовленными профессионалами.

- Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови является важным и сходным по значению с кожным тестом.

- Назальные провокационные пробы с аллергенами используются в научных исследованиях и в меньшей мере в клинической практике. Они могут быть полезными, особенно при диагностике профессионального ринита.

• Методы диагностики, которые дают изображение, обычно не являются обязательными.

Диагностика астмы

• Выявление сопутствующей астмы может быть сложным в связи с нестойкостью симптомов заболевания и обратимостью обструкции дыхательных путей (спонтанной или при применении лечения).

• Определение функционального состояния лёгких и подтверждение обратимости обструкции дыхательных путей являются важными ступенями диагностики астмы.

Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов

2 или больше симптомов продолжительностью > 1 часа

Анамнез выделения из носа заложенность чиханье/зуд

пациенты преимущественно чихающие и с водянистыми выделениями

пациенты преимущественно с заложенным носом

заложенность носа дневной ритм

передние и задние

ухудшение на протяжении дня, улучшение ночью

редко или отутствует

густая слизь, больше сзади

постоянныесимптомы днём и ночью, могут усиливаться ночью

Слизистая носа и бронхов во многом сходна.

Лечение аллергических ринитов включает:

• избежание аллергенов:

- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или астмы

- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли, должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии

- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации аллергенов

• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)

• Специфическая иммунотерапия

• Образование пациентов

• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера у немногих тщательно отобранных пациентов

Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и безопасности.

Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и тяжёлым интермиттирующим ринитом.

Рис. 3. Терапевтический выбор

элиминация аллергенов

применяется при возможности

фармакотерапия

безопасность

эффек тивность

простота применения

иммунотерапия

эффективность назначается специалистом

может изменить

течение заболевания

образование пациентов

применяется всегда

РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Рекомендации, основанные на доказательствах

Базируются на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией ринитов:

• круглогодичный аллергический ринит (КАР).

Основой рекомендаций является:

• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе

В данной статье приведены результаты исследования пациентов с бронхиальной астмой и аллергической патологией верхних дыхательных путей. Бронхиальная астма считается серьезным заболеванием, которое проявляется, как правило, в раннем детстве. Несмотря на то, что мы имеем обширные знания по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечении этой патологии, астма остается одним из лидирующих заболеваний респираторной системы. С каждым годом нарастает число пациентов, страдающих тяжелыми формами бронхиальной астмы, резистентной к лечению. Данная тенденция наблюдается у детей, а так же пациентов, склонных к гиперчувствительности, в частности у тех, у кого раннее наблюдались другие аллергические реакции. Нами было отмечено, что особенно тяжело переносят бронхиальную астму пациенты с аллергическим ринитом и хроническим полипозным риносинуситом. Эти заболевания зачастую, приводят не только к снижению качества жизни, но и являются причиной развития различных патологий, в том числе и инфекционных, со стороны околоносовых пазух и/или среднего уха, глаз и дыхательных путей. Выявлена закономерность развития патологического процесса в дыхательных путях, в связи с чем появляется необходимость полноценного исследования и лечения верхних дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой

1. Елисеева Т.И. Структура заболеваний верхних дыхательных путей при бронхиальной астме у детей / Елисеева Т.И., Красильникова С.В., Шахов А.В. // Нижегород. мед. Журнал. – 2005. № 3 – С. 35–38.

2. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита. // Consilium medicum. –2002. – № 4. – C. 461-468

3. Плужников М., Рязанцев С.Функции носа. / Плужников М., Рязанцев С. // НиТ. Раритетные издания.2002

4. Bousquet J. WHO Library Cataloguing in Publication. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. / Bousquet J., Khaltaev N. // World Health Organization. – 2007. – P. 14-15

6. Lamblin C. Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness in patients with nasal polyps: a prospective study. /Lamblin C., Tillie-Leblond I., Darras G. et al. // Am J Respir Crit Care Med. – 1997. – P. 99-103

7. Masoli M. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report. // Allergy. –2004. – P. 469–478.

Число пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, неуклонно растет. Двадцать лет назад аллергическую патологию имело всего 5% населения планеты, но к 2025 году, по данным ВОЗ, ожидается рост числа больных до 50% всего человечества, а число пациентов с бронхиальной астмой возрастет на 100 миллионов человек [7]. При этом количество больных среди городского населения в несколько раз превышает число больных среди сельского населения. Различные проявления аллергических реакций наблюдается среди детского населения чаще всего в виде пищевой аллергии, атопического дерматита, аллергического ринита или бронхиальной астмы.

Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательных путей представляют собой единое целое. Следовательно, сенсибилизированная слизистая оболочка верхних дыхательных путей дает возможность проследить возникновение и течение бронхиальной астмы [1].

Аллергический ринит - это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgЕ-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. По данным ВОЗ, данной патологией страдает 400 миллионов человек [4]. Данное заболевание зачастую, приводит не только к снижению качества жизни, но и является причиной развития различных патологий, в том числе и инфекционных, со стороны околоносовых пазух и/или среднего уха, глаз и дыхательных путей.

Аллергический ринит и синусит взаимосвязаны, так как имеют аналогичное строение слизистой оболочки, и воспалительный процесс может распространяться на обе анатомические структуры.

Полипозный риносинусит – заболевание, характеризующееся специфическими изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Имеются различные формы данной патологии, в том числе, ассоциированные с бронхиальной астмой (триада Видаля), с наличием кист верхнечелюстных пазух (антрохоанальные полипы), полипозные изменения слизистой оболочки вследствие хронического воспаления, наличия искривление перегородки носа и так далее. Клиника полипозного риносинусита обычно бывает представлена следующим симптомокомплексом: длительное затруднение носового дыхания, наличие слизистого отделяемого из полости носа, периодических приступов чихания и зуда в носу. Анамнестические данные, как правило, свидетельствуют о наличии аллергии. При передней риноскопии обращают на себя внимание выраженный отек и цианоз слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизистым отделяемым, просвет общего носового хода полностью или частично обтурирован полипами. Рентгенологически отмечается понижение воздушности или утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух. В некоторых случаях имеет место эозинофилия крови и носовой слизи.

В общей популяции распространенность полипозного риносинусита составляет 0,5-4,3%, а среди обращающихся к оториноларингологам и аллергологам удельный вес пациентов с данной патологией - от 4 до 5% [2, 8]. Известна примерная частота полипозного риносинусита у больных БА - 7-15%, наличие БА у больных полипозным риносинуситом варьирует от 29 до 70% [6, 8].

Пристальное внимание исследователей уделяется также вопросам параллельного лечения БА, АР и синусопатии. Данный подход представляется совершенно правомерным, учитывая функциональное единство носа и параназальных синусов. В качестве дополнительных методов исследования при ригидности течения синусита предлагаются лучевые методы исследования – обзорная рентгенография носа, параназальных синусов и компьютерная томография.

Данные особенности ведения пациентов с БА в сочетании с патологией носа и параназальных синусов приводят к тому, что состояние ВДП остается недостаточно хорошо охарактеризованным. Это диктует необходимость внедрения в широкую клиническую практику доступных и безопасных методов объективизации патологии параназальных синусов.

Целью нашего исследования, ввиду всего вышеизложенного, было выявление взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой.

Материалы и методы

Исследование было проведено в отделении оториноларингологии Медицинского Центра КГМА и в аллергологическом отделении на базе Национального Центра Охраны материнства и детства.

Нами были обследованы 65 детей с бронхиальной астмой, среди них- 49 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 1.5 года до 16 лет (средний возраст - 10±4года). Всем пациентам были проведены общеклиническое, функциональное и аллергологическое обследования. Исследование верхних дыхательных путей включало в себя стандартный осмотр ЛОР - органов, рентгенография придаточных пазух носа.

В качестве критериев обострения АР рассматривалось наличие воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, сопровождавшихся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью, выделениями из носа, чиханием и щекотанием в носу. При риноскопии в период обострения АР у большинства пациентов выявлялись типичные изменения в виде отека и изменения цвета слизистой оболочки носовых раковин, а также наличие серозно-слизистых выделений в носовых ходах.

Так как полипозный риносинусит выявляют чаще всего в оториноларингологическом отделении, мы проанализировали 65 пациентов в возрасте от 7 до 72 лет, прооперированных по поводу полипов. Среди них оказались 33 женщины и 32 мужчин.

Результаты и обсуждение

У 65 детей с бронхиальной астмой проведены осмотры ЛОР врачом и сделаны рентгенографии придаточных пазух носа.

У 17 больных был выявлен острый аллергический ринит, 1 хронический риносинусит; у 25 пациентов – явления одно- или двустороннего катарального гайморита, 1 фронтит, 1 этмоидит, у 15 пациентов- сочетание АР и катарального гайморита. У 17 детей в анамнезе перед дебютом бронхиальной астмы имеется сезонный аллергический рино-коньюктивит.

Рис. 1. Сезонность заболеваемости бронхиальной астмой

Пик заболеваемости приходится на октябрь-ноябрь – 20 человек, и на май – 9 . минимальная заболеваемость выявлена в марте-2 пациента (Рис.1).

По параклиническим данным выявлено, что количество эозинофилов в общем анализе крови не превышает 5%(в среднем 0-3%) и находятся в пределах нормы (Рис. 2).

Уровень IgE у пациентов составлял 200-1200 МЕ / мл.

По данным исследований IgG выявлены: Аскаридоз у 8 детей, лямблиоз – 3, токсокароз – 2. Антитела к вирусу простого герпеса у 6 из 13 пациентов, которым проведен данный анализ.

Среди прооперированных пациентов по поводу полипозной формы риносинусита нами было выявлено, что 27 пациентов из 65 относятся к популяции В по аллергологическому анамнезу. Среди этих пациентов аллергическим ринитом болеют 12 человек, бронхиальной астмой-5. Одновременно страдают астмой, аллергическим ринитом и полипозным риносинуситом-3. Триада Видаля (приступы астмы, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов) наблюдается у 3 человек.

Среди пациентов, страдающих одновременно бронхиальной астмой и аллергическим ринитом:

1. У пациентов на фоне раннее диагностированного аллергического ринита бронхиальная астма развилась в течении

-5 лет – у 12 детей и 2 взрослых пациентов;

-от 5 до 10 лет- у 5 детей и 1 взрослого пациента.

2. У пациентов на фоне раннее диагностируемой бронхиальной астмы развился аллергический ринит

-5 лет - у 15 детей и 4 взрослых пациентов;

-5-10 лет - у 2 детей и 1 взрослого пациента.

1. У 26% исследуемых нами пациентов детского отделения с аллергической патологией верхних дыхательных путей в течение 5-10 лет развилась бронхиальная астма.

2. У пациентов с бронхиальной астмой в 92% случаев выявлена патология верхних дыхательных путей.

3. В детском возрасте аллергическими заболеваниями мальчики страдают в 3 раза чаще, чем девочки, но с возрастом, число пациентов среди мужчин и женщин уравнивается.

4. Хронический полипозный риносинусит развился в 41,5% случаев у пациентов с аллергическими реакциями.

Среди данной группы пациентов аллергический ринит выявлен в 44% случаев, бронхиальная астма – 18,5%, коморбидность аллергического ринита, бронхиальной астмы и хронического полипоза носа – 22%, другие аллергические патологии, не связанные с дыхательной системой были диагностированы у оставшихся 18.5%.

5. Эозинофилы в крови не превышают 5% и, исходя из нашего исследования, малоинформативны. Наиболее чувствителен анализ IgE total.

Таким образом, мы пришли к выводу, что к лечению пациентов с БА необходимо подходить комплексно, тщательно следить за состоянием верхних дыхательных путей, проводить профилактические осмотры, по возможности проводить повышение толерантости организма к аллергенам. Мы выявили взаимосвязь бронхиальной астмы и патологии верхних дыхательных путей, поэтому предполагаем, что аллергический ринит следует относить к факторам риска развития бронхиальной астмы. Так же рекомендуем пациентам с аллергическим ринитом контролировать свое состояние, не допуская развития бронхиальной астмы и полипозный риносинусит, так как эти патологии усугубляют течение друг друга, снижают качество жизни пациента, увеличивают его затраты на лечение, ухудшают прогноз.

Для цитирования: Чичкова Н.В. Бронхиальная астма и заболевания полости носа и околоносовых пазух: единство патологических процессов в дыхательной системе. РМЖ. 2015;18:1132-1136.

В последние годы большое внимание уделяется влиянию коморбидной патологии на течение бронхиальной астмы (БА). Среди заболеваний, часто сопутствующих БА, особо выделяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), нарушение жирового обмена, курение табака, респираторные инфекции, дисгормональные нарушения. Однако наиболее важная роль среди сопутствующей БА патологии принадлежит заболеваниям верхних дыхательных путей (ДП), в частности, аллергическому риниту (АР) и полипозному риносинуситу (ПРС). Это определяется высокой частотой указанных заболеваний у пациентов с БА, а также их влиянием на достижение контроля БА. По данным различных эпидемиологических исследований, более чем 85% больных БА страдают АР, а у 10–40% больных АР диагностируют БА [1–3].

Между тем данные о частоте встречаемости БА и ПРС неоднородны: у 45–76% больных ПРС диагностируют БА, из них у 14% пациентов выявляется непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4, 5]. Обнаружена четкая связь развития ПРС у больных БА по мере увеличения возраста. Так, отмечено, что у больных БА старше 40 лет ПРС встречается в 4 раза чаще, чем у пациентов до 40 лет (12,4% против 3,1%) [6].
Первая работа, посвященная проблеме взаимосвязи патологических изменений верхних и нижних ДП, была опубликована в 1844 г. В 1871 г. F. Vоltolini отметил прекращение приступов удушья у нескольких больных БА после удаления полипов носа и высказал предположение о том, что полипозные разрастания оказывают рефлекторное влияние на бронхиальное дерево, проявляющееся спазмом гладких мышц бронхов.
Формы взаимосвязи заболеваний верхних и нижних ДП могут быть разными. Возможность каналикулярного и лимфогематогенного путей инфицирования бронхов и легких при патологии полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) приводит к развитию многих заболеваний дыхательной системы. Принято считать, что дыхательная система функционально разделена на проводящую систему и систему газообмена. Проводящая система анатомически представлена ПН, гортанью, трахеей и бронхами, она обеспечивает продвижение воздуха к респираторным бронхиолам и альвеолам, где и происходят процессы газообмена [7]. Нос, будучи начальным отделом дыхательной системы, выполняет несколько важных функций: дыхательную, защитную, обонятельную; в ПН осуществляются согревание и увлажнение поступающего воздуха. Если дыхание осуществляется через рот, то сопротивление воздушному потоку ослабляется, что приводит к исчезновению разницы между отрицательным и положительным давлением в грудной и брюшной полостях, необходимой для нормального функционирования системы. При дыхании через рот вентиляция легких уменьшается на 25–30%, что в значительной степени влияет на насыщение крови кислородом и углекислым газом [8].

Иннервация носа и бронхов осуществляется при участии чувствительной и вегетативной нервной системы. Чувствительная иннервация носа представлена окончаниями тройничного, глазного, обонятельного и верхнечелюстного нервов. Вегетативная иннервация осуществляется симпатическим и парасимпатическим фрагментами. Парасимпатические волокна иннервируют железы, симпатические волокна контролируют кровоток в сосудистом русле СО носа. Помимо холинергической и адренергической передачи в СО ПН обнаружено большое количество нейропептидов (вазоактивный интестинальный пептид, нейрокинин, А, нейропептид Y, субстанция P и др.) [10]. Механическое, химическое или иное раздражение СО ПН приводят к усилению рефлекторных реакций, результатом которых является возникновение чихания и выделений из носа. Показано также, что раздражение волокон тройничного нерва может вызывать мощный респираторный и кардиоваскулярный ответ, включающий в себя ларингоспазм, брадикардию и апноэ.

В бронхах представлен преимущественно парасимпатический фрагмент вегетативной нервной системы (ветви блуждающего нерва), контролирующий тонус гладкой мускулатуры бронхов, выделение бронхиальной слизи и кровоток. Значимую роль в регуляции тонуса бронхов играют нейропептиды СО бронхов, обладающие как бронхоспазмолитическим, так и бронхоспазмогенным эффектами. Показано также, что воспаление СО ПН и бронхов сопровождается формированием гиперреактивности. Симпатическая регуляция тонуса бронхов осуществляется при участии неиннервируемых β [7].
В течение многих лет обсуждается вопрос о существовании сложного механизма — назобронхиального рефлекса у пациентов с БА и поражением ПН и ОНП. Этот рефлекс был обнаружен у животных и описан J. Kaufmann в конце гг. [11]. Было показано повышение сопротивления нижних ДП в течение 10 мин после ингаляции через нос раствора натрия хлорида. Опубликованные в 1971 г. результаты исследования J. Hoehne и C. Reed [12], проведенного у больных БА, свидетельствуют о повышении бронхиального сопротивления в ответ на назальную провокацию аллергеном, что подтверждает существование назобронхиального рефлекса у больных БА. Однако последующие наблюдения показали, что после назальной провокации аллергеном значимое снижение легочной функции отмечено через 6 ч, что соответствовало поздней фазе аллергической реакции [13, 14]. Было высказано предположение о том, что указанные изменения в большей степени связаны с системной аллергической реакцией на аллерген и не являются отражением существования назобронхиального рефлекса. Вместе с тем B. Undem et al. обнаружили, что механическое или химическое раздражение рецепторов ПН может приводить к развитию удушья, возникновению кашля или бронхоспазма у больных БА [15].
Большинство пациентов с АР демонстрируют повышенную бронхиальную реактивность при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином, особенно в период цветения растений. Степень бронхиальной реактивности у пациентов с АР значимо меньше, чем у больных БА, но и достоверно выше, чем у здоровых добровольцев [14–16].

В 2012 г. закончено исследование, в которое были включены 411 больных БА с заболеваниями ПН и ОНП, находившихся на лечении в клинике им. [28]. Оториноларингологическое обследование, проведенное на базе клиники болезней уха, горла и носа, выявило у 251 (61,1%) больного АР, а у 160 пациентов (38,9%) — ПРС (рис. 1). Сравнительный анализ характера поражения ПН и ОНП у больных БА различной степени тяжести показал отчетливую связь между тяжестью течения БА и тяжестью поражения ПН и ОНП. Так, АР достоверно чаще (p Литература

Читайте также: