Анестезия в нейрохирургии реферат
Обновлено: 05.07.2024
Сосудистая патология головного мозга представлена артериальными и артериовенозными мальформациями. Особенности развития, клинической манифестации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей анестезии, в том числе и у относительно компенсированных пациентов.
Премедикация чаще всего стандартная, однако, большее внимание стоит уделить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция на фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гипертензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Аналогичная реакция возможна при простейших анестезиологических манипуляциях. В случае принятия решения о целесообразности канюляции периферического артериального сосуда, необходимо позаботится об усилении анальгетического компонента премедикации. Лучшим является назначение наркотических анальгетиков. В случае недостаточности седативного эффекта премедикации, следует рассмотреть вопрос о дополнительном введении препаратов внутривенно непосредственно на операционном столе.
При подготовке к анестезии следует учитывать факт приема больным церебральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилактики и лечения вазоспазма. Их сочетание с препаратами для индукции анестезии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом коррекции возникающих реакций является увеличение темпа волемической поддержки, так как в подобных ситуациях обычно имеет место снижение ОПС с увеличением производительности сердца.
Желательна катетеризация центральной (чаще подключичной) и периферической вены. Это обусловлено массивностью возможного кровоизлияния при интраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остановке кровотечения (ограниченность визуализации). При этом может возникнуть необходимость струйного введения кровезаменителей всеми возможными способами при одновременном использование гипотензивных средств, что затруднительно при наличии одного венозного доступа.
Расширение объема мониторинга при плановых оперативных вмешательствах продиктовано задачами, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это постоянный контроль уровня АД, который лучше осуществлять с помощью прямого (инвазивного) измерения.
Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакции, которая может возникнуть при применении некоторых анестетиков (кетамин) или в ответ на интубацию трахеи (недостаточная глубина анестезии). В случае необходимости для поддержания нормального уровня АД можно применить периферические вазодилятаторы - нитроглицерин или его аналоги (не забывая об адекватности индукции анестезии). Выраженное снижение АД, наблюдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кровообращения, на фоне гипотензивной терапии, компенсируется волемически и (или) за счет инотропной поддержки. При отсутствии признаков ВЧГ, сохранении ауторегуляторного резерва оптимальная индукция анестезии достигается сочетанным введением кетамина и фентанила. При этом нивелируются реакции системной гемодинамики на каждый из компонентов в отдельности. Однако препаратами выбора у этих пациентов являются барбитураты, пропофол, этомидат, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии.
Сосудистая патология головного мозга. При проведении респираторной терапии, особенно в начале анестезии (дыхание через маску), нельзя допускать выраженной гипервентиляции. Быстро развивающаяся в ответ на гипервентиляцию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому снижению ВЧД, что, особенно на фоне артериальной гипертензии, способствует повышению трансмурального давления в теле аневризмы и повышает вероятность ее разрыва.
Похожие рефераты:
Высокая спинномозговая блокада. Эпидуральная анестезия как разновидность центральной блокады и ее интенсивность. Анатомия эпидурального пространства. Дифференциальная и сегментарная блокады. Лабораторные исследования перед спинномозговой анестезией.
Особенности выбора метода анестезии. Предварительная и непосредственная подготовка больного к ней. Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) как заключительный этап предоперационной подготовки. Использование неингаляционной анестезии.
Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами. Тактика общей анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. Показания к экстренному кесареву сечению, преимущества регионарной анестезии.
Общая анестезия при супратенториальной локализации патологического процесса. Проведение операции на структурах задней черепной ямы. Особенности тактики предоперационной подготовки. Принципы поддержания анестезии, специфика и ход проведения операции.
Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.
Интенсивная терапия после плановых оперативных вмешательств. Контроль состояния после торакальных операций на органах груди. Осложнения вследствие кровоизлияния, присоединения гнойно-воспалительных процессов, недостаточности других органов и систем.
Принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств. Особенности подготовки больных к операции, выбора премедикации, методов индукции и поддержания анестезии. Учет факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга.
Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере. Факторы анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей. Подготовка к анестезии и операции. Анестезия при операциях у обожженных.
Анестезия при операциях на надпочечниках. Премедикация и анестезиологическое обеспечение при эндогенном гиперкортизолизме и синдроме Конна. Анестезиолого-реаниматологическая тактика у пациентов с феохромоцитомой. Операции по поводу аденомы гипофиза.
Ургентные вмешательства по поводу травматического повреждения, спонтанного разрыва сосудистых мальформаций и в связи с ранениями. Премедикация и индукция, общая анестезия при черепно-мозговой травме, в остром периоде аневризматических кровоизлияний.
Характеристика и основные этапы проведения однокомпонентной и многокомпонентной ингаляционной и неингаляционной общей анестезии у детей, их отличительные признаки и особенности применения. Порядок интубации трахеи и применяемые при этом инструменты.
Применение анестезии при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазобедренном суставе, в области голени и стопы, на верхней конечности и позвоночнике. Виды регионарной и местной анестезии, их сочетание с введением специальных препаратов.
Анестезия в амбулаторной практике. Особенности сбора анамнеза с целью оценки риска анестезии. Выбор метода и специфика ее проведения. Методики проведения общей анестезии в амбулаторной стоматологии. Анестезия при некоторых сложных методах исследования.
Проведение хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. Предоперационная подготовка и проведение анестезии у данной категории больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, индекс риска развития осложнений.
Воспалительные процессы в почках или мочевыводящих путях при заболеваниях мочеполовой системы, возрастные особенности. Специфика анестезии при цистоскопии, трансуретральной резекции простаты. Анестезия при гинекологических и малых акушерских операциях.
Наиболее распространенные операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Резекции, гемимандибулэктомии и радикальное иссечение клетчатки шеи. Реконструктивные краниофациальные операции и ортогнатические вмешательства, отологические операции.
Оснащение видеоскопических операций. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в эндовидеохирургии. Патофизиологические особенности торакоскопических операций. Выбор метода анестезии при проведении лапароскопических операций, осложнения.
Закрытая репозиция вывиха бедра. Операции на коленном суставе, артроскопия коленного сустава. Особенности проведения операций на позвоночнике. Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов, особенности периоперационного периода.
Выбор оптимального метода анестезии при травмах конечностей. Неотложные операции при огнестрельных ранениях. Особенность ортопедических операций на позвоночнике. Анестезия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного и плечевого сустава.
Анестезия при операциях на органах средостения и на пищеводе. Ранения легкого, торакоскопические операции. Операци на сердце: аортокоронарное шунтирование, митральный стеноз, митральная недостаточность, аортальный стеноз, аортальная недостаточность.
Глубокая стимуляция мозга:
• Цель проведения глубокой стимуляции определяется диагнозом.
• Обычно пациентам с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и хронической болью электроды устанавливают на фоне сохранного сознания, тогда как батареи питания имплантируют при общей анестезии.
• Иногда необходимо провести тщательное обследование под общей анестезией, пациента пробуждают после него для размещения электродов.
• Для правильного расположения электродов полезна оценка клинического эффекта.
• Нейрофизиологический мониторинг продолжается в течение всей процедуры.
• С улучшением методов визуализации и прицеливания, во многих центрах устанавливают имплантаты для глубокой стимуляции мозга под общей анестезией.
Интратекальное введение лекарственных срелств:
• Эпидуральиый катер устанавливают в СМЖ с помощью иглы Туохи, обычно под местной анестезией. Некоторым пациентам может потребоваться седация или общая анестезия.
• Выполняется пробная инъекция и оценивается эффект интратекального введения
• При успешной попытке катетер под визуальным контролем устанавливается через хирургический доступ, проводится через туннель и соединяется с насосом, имплантированным в переднюю брюшную стенку. Эта процедура чаще выполняется под местной анестезией.
Стимуляция спинного мозга:
• Электроды вводятся в эпидуральное пространство с помощью иглы Туохи. Процедура проводится на фоне бодрствования, так как от пациента требуется подтвердить, что стимуляция проводится в болезненной области.
• Для тестовой стимуляции электроды сначала подсоединяют к внешнему стимулятору, а в случае успеха, подсоединяют к нейростимулятору, который имплантируется под кожу под местной или общей анестезией.
Положение на операционном столе. Для проведения глубокой стимуляции мозга пациент обычно располагается на спине, и на боку для размещения иитратекального катетера и имплантирования катетера/насоса.
Для установки стимуляторов спинного мозга пациент используется вариант положения на животе с подушкой под бедром и ногой с той же стороны чела, Согнутой в бедре и колене. Это обеспечивает хирургический доступ к боковой части брюшной стенки для установки батареи/контроллера.
Особенности анестезии в функциональной нейрохирургии
Для проведения глубокой стимуляции мозга в сознании, фиксацию головы и трепанацию черепа можно выполнить либо под общей анестезией с седаци-ей, либо только под местной анестезией при сохраненном сознании.
Чаще всего используют пропофол и ремифентаиил, хотя возможно применение и других препаратов короткого действия.
• Нейрохирургический/нейрофизиологический мониторинг следует проводить без влияния со стороны анестетиков.
• Установка блока питания может быть выполнена под общей в конце процедуры, т.к. на этом этапе сотрудничества пациента уже не требуется.
• Вне зависимости от методики анестезии/седации анестезиолог должен учитывать возможные интраоперационные осложнения:
- Интраоперационные судороги могут представлять угрозу для жизни пациента.
- Движение пациента с фиксированной в раме головой опасно.
- Гипертензия может приводит, к кровотечению и требует эффективного лечения.
- Угнетение сознания (связанное с препаратами или процедурой) может привести к нарушению проходимости дыхательных путей и расстройствам дыхания.
• Учитывая длительность операции особое внимание следует уделить комфорту пациента, т.е. использованию мягкой подкладочной ткани, согревающих одеял, контролю температуры в операционной.
• Следует избегать введения избыточного объема жидкости, так как имеется риск перерастяжения мочевого пузыря и дискомфорта. Предпочтительнее использовать уретральные катетеры с проводником, вызывающее меньшее раздражение.
• Не следует применять опиоиды длительного действия у пациентов, которым установлен катетер для интратекального введения препаратов, чтобы избежать взаимодействия препаратов и избыточной седации.
Мониторинг в ходе анестезии:
• Для коротких процедур применяется обычный неинвазивный мониторинг.
• Установка артериального катетера позволяет избежать многократного не-ипвазивного измерения артериального давления у бодрствующих пациентов при глубокой стимуляции мозга.
Послеоперационный уход в функциональной нейрохирургии
Ведение основано па общих принципах:
• Если для проведения интраоперационного мониторинга пациенту были отменены какие-либо лекарственные средства, особенно противоэпилептические/ противопаркинсонические средства, необходимо как можно раньше вновь назначить их после выхода из наркоза.
• Пациенты, которым вводятся препараты интратекально, должны получать только их, так как иначе эффект анальгетиков уменьшается.
• Приборы для глубокой стимуляции мозга, нейростимуляторы спинного мозга, системы интратекального введения препаратов и стимуляторы блуждающего нерва могут быть повреждены или их действие может нарушаться при взаимодействии с другими приборами, например, ультразвуком, кардиостимуляторами. Монополярная диатермия противопоказана. МРТ может вызвать травму пациента и повреждение приборов.
Прогноз в функциональной нейрохирургии
Целью функциональной нейрохирургии является улучшение качества жизни и упрощение ухода без нарушения неврологической функции. При правильном проведении эти процедуры приносят существенную пользу.
• Пациентам, страдающим от болезни Паркинсона требуются значительно меньшие дозы дофаминэргических средств и они дольше ведут активную жизнь.
• Стимуляция спинного мозга приводит к значительному облегчению боли у 50% пациентов, которым не помогла операция на позвоночнике.
Советы по проведению анестезии в функциональной нейрохирургии
• Интраоперационная гипертензия возникает из-за различных причин. В случае появления гииертензии тщательно проверить и устранить:
• Воль, вызванную оперативным вмешательством или скелетно-мышечную боль вследствие длительной неподвижности.
• Растяжение мочевого пузыря
• Беспокойство.
• Венозная воздушная эмболия нехарактерна, но может возникать. Обычные методы мониторинга в этом случае неприменимы или недостоверны.
• У пациента в состоянии бодрствования самым частым симптомом является кашель.
• Препараты, усугубляющие симптомы болезни Паркинсона (например, бутирофенон, фенотиазины, метоклопрамид), у таких пациентов применять не рекомендуется.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сосудистая патология головного мозга представлена артериальными и артериовенозными мальформациями. Особенности развития, клинической манифестации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей анестезии, в том числе и у относительно компенсированных пациентов.
Премедикация чаще всего стандартная, однако, большее внимание стоит уделить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция на фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гипертензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Аналогичная реакция возможна при простейших анестезиологических манипуляциях. В случае принятия решения о целесообразности канюляции периферического артериального сосуда, необходимо позаботится об усилении анальгетического компонента премедикации. Лучшим является назначение наркотических анальгетиков. В случае недостаточности седативного эффекта премедикации, следует рассмотреть вопрос о дополнительном введении препаратов внутривенно непосредственно на операционном столе.
При подготовке к анестезии следует учитывать факт приема больным церебральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилактики и лечения вазоспазма. Их сочетание с препаратами для индукции анестезии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом коррекции возникающих реакций является увеличение темпа волемической поддержки, так как в подобных ситуациях обычно имеет место снижение ОПС с увеличением производительности сердца.
Желательна катетеризация центральной (чаще подключичной) и периферической вены. Это обусловлено массивностью возможного кровоизлияния при интраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остановке кровотечения (ограниченность визуализации). При этом может возникнуть необходимость струйного введения кровезаменителей всеми возможными способами при одновременном использование гипотензивных средств, что затруднительно при наличии одного венозного доступа.
Расширение объема мониторинга при плановых оперативных вмешательствах продиктовано задачами, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это постоянный контроль уровня АД, который лучше осуществлять с помощью прямого (инвазивного) измерения.
Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакции, которая может возникнуть при применении некоторых анестетиков (кетамин) или в ответ на интубацию трахеи (недостаточная глубина анестезии). В случае необходимости для поддержания нормального уровня АД можно применить периферические вазодилятаторы - нитроглицерин или его аналоги (не забывая об адекватности индукции анестезии). Выраженное снижение АД, наблюдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кровообращения, на фоне гипотензивной терапии, компенсируется волемически и (или) за счет инотропной поддержки. При отсутствии признаков ВЧГ, сохранении ауторегуляторного резерва оптимальная индукция анестезии достигается сочетанным введением кетамина и фентанила. При этом нивелируются реакции системной гемодинамики на каждый из компонентов в отдельности. Однако препаратами выбора у этих пациентов являются барбитураты, пропофол, этомидат, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии.
Сосудистая патология головного мозга. При проведении респираторной терапии, особенно в начале анестезии (дыхание через маску), нельзя допускать выраженной гипервентиляции. Быстро развивающаяся в ответ на гипервентиляцию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому снижению ВЧД, что, особенно на фоне артериальной гипертензии, способствует повышению трансмурального давления в теле аневризмы и повышает вероятность ее разрыва.
Использование контролируемой артериальной гипотензии, достигаемой ганглиолитиками (арфонад) или растворимыми нитропрепаратами (нанипрус, перлинганит), в хирургии и анестезиологии аневризм имеет все меньше сторонников. Основанием для использования этого способа послужили предположения о меньшей вероятности интраоперационного разрыва, снижение трансмурального давления, облегчение препаровки и клиппирования шейки аневризмы.
Инфузионно-трансфузионная терапия при неосложненных случаях проводится по общим принципам. Необходимо помнить, что желательным является поддержание умеренной гиперволемической гемодилюции. Основанием тому служит улучшение церебрального кровотока, что является профилактикой послеоперационных ишемических повреждений. Другой положительный момент связан с вероятностью интраоперационного разрыва аневризмы и, как правило, массивного (до 500 мл/мин) кровотечения. Хирургическая тактика в зависимости от этапа операции сводится к остановке кровотечения посредством клиппирования собственно аневризмы, временного клиппирования несущей аневризму артерии, реже лигирования магистрального сосуда. В некоторых случаях благоприятный эффект оказывает временное пережатие сонных артерий, которое поручают анестезиологу. Однако основной задачей анестезиолога в этой ситуации является поддержание стабильности центральной гемодинамики, что осуществляется за счет увеличения темпа инфузии. В качестве сред для поддержания ОЦК рекомендуется использовать изотонические растворы кристаллоидов, коллоидные среды, альбумин, препараты крови (нативную плазму, эритроконцентрат, тромбовзвесь). Препараты крови лучше по возможности использовать уже после остановки кровотечения. При необходимости осуществляется дополнительная катетеризация сосудов (бедренные, кубитальные вены), используются автоматические насосы для предельного увеличения скорости инфузии, инотропная поддержка. Необходимо также думать о вариантах противоишемической терапии мозга, если она не проводилась до этого.
Респираторная терапия на основном этапе операции проводится в режиме умеренной гипервентиляции, уровень которой контролируется с помощью капнометрии и анализа газового состава крови. При развитии интраоперационного кровотечения следует увеличить концентрацию кислорода вплоть до 100%. Вместо закиси азота, фторсодержащих анестетиков в этой ситуации назначаются внутривенные гипнотики (натрия оксибутират, бензодиазепины).
Тотальная внутривенная анестезия служит вариантом антигипоксической защиты при манипуляциях на мозговом веществе, препаровке сосудов, применении временного клиппирования несущего аневризму сосуда, выключении венозных коллекторов. Желательно достигать насыщения препаратом до вероятного периода локального нарушения перфузии. Рекомендуется дополнительно использовать специфические актопротекторы (нимодипин, милдронат), а также глюкокортикоиды (до 30 мг/кг/мин из расчета на преднизолон), хотя рандомизированных исследований в отношении эффективности такого подхода нет. Особенность действия производных барбитуровой кислоты, пропофола, этомидата, заключающаяся в редукции МК, благоприятна как в целях увеличения податливости церебрального вещества, так и противоишемической защиты. Препаратом выбора в подобных ситуациях считают пропофол.
При неосложненном течении, компенсированном состоянии пациента завершение анестезии должно совпасть с окончанием операции. Принципиально важно, чтобы к завершению основного этапа уровень АД был на 10-15% выше обычного. Это важно для оценки состоятельности гемостаза, поскольку окончание вмешательства на фоне индуцированной гипотонии чревато кровоизлиянием в последующем при закономерном повышении артериального давления после пробуждения больного. При возникновении осложнений, связанных с оперативным вмешательством или анестезией, показана продленная вентиляция легких, которая при необходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. Седация осуществляется с помощью субнаркотических дозировок бензодиазепинов или продленной инфузии пропофола. Желательно сохранить возможность мониторинга неврологического статуса.
Читайте также: