Судебно психиатрическая оценка шизофрении кратко

Обновлено: 07.07.2024

Распространенность шизофрении — 1 % всего населения, чаще отмечается у мужчин. В психиатрических больницах лица, страдающие этим заболеванием составляют около половины всех больных. Среди лиц, совершивших общественно опасное деяние и признанных невменяемыми, шизофреники также составляют около 50 %.

Наиболее часто шизофрения развивается в молодом возрасте, однако может возникнуть и в детском, зрелом, а также позднем возрасте.

Течение болезни - Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений, как в начальной стадия, так и в разгаре заболевания. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на трудоспособность и социальную адаптацию больного, до глубоких изменений, приводящих к ранней инвалидности и делающих невозможным пребывание больных вне стационара. Эти различия связаны с типом течения болезни, быстротой нарастания симптоматики, возрастом больного. Так, наиболее злокачественным является течение болезни, возникшей в детском я юношеском возрасте. Более благоприятно протекают формы болезни, возникшие в зрелом возрасте.

Выделяют две основных формы шизофрении: 1) с непрерывным течением; 2) с приступообразным течением.

При непрерывном течении развитие болезненного процесса может идти очень быстро и на протяжении 1—2 лет привести к явно выраженному дефекту личности.

Однако благоприятное окончание первого или второго приступа еще не свидетельствует о хорошем прогнозе. После второго или третьего приступа может установиться хроническое течение болезни.

Чем дольше длится ремиссия, тем меньше оснований опасаться в дальнейшем катастрофического течения болезни.

Исход шизофрении

Наличие ремиссии не всегда означает остановку процесса, так как независимо от того, как протекает заболевание — непрерывно или приступообразно — оно является хроническим, пожизненным.

Прогрессирующее течение заболевания приводит к развитию шизофренического дефекта, который характеризуется выраженным расщеплением мышления. Своеобразие шизофренического дефекта состоит в том, что прежний запас знаний длительное время остается относительно сохранным, не обнаруживается грубых расстройств памяти. Если удается на некоторое время концентрировать внимание больного, то оказывается, что он в состоянии произвести иной раз довольно сложные счетные операции. При этом выраженная эмоциональная тупость, бездеятельность, отсутствие интересов, эмоциональная опустошенность, интеллектуальная непродуктивность делают больных беспомощными, неспособными к элементарному самообслуживание нуждающимися в уходе. В структуре конечного снижения психики при шизофрении диссоциация, т. е. расщепление, распад психических функций преобладает над их выпадением.

Трудоспособность колеблется в широком диапазоне: от полной утраты трудоспособности с необходимостью ухода и надзора за инвалидом, до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста.

Клиника шизофрении

При всем многообразии отдельных проявлений шизофрении существуют общие, характерные для данного заболевания психические расстройства.

Расстройство мышления. У шизофреников, в отличие от больных с признаками органического слабоумия, сравнительно мало поражаются отдельные, так называемые формальные способности интеллекта (внимание, наблюдательность, память, суждения). При шизофрении ослабевает главным образом ведущая и регулирующая сила интеллекта, нарушается умение пользоваться имеющимися в распоряжения средствами и сохранившимися способностями для продвижения мысли в определенном направлении.

Иногда, при шизофрении внезапно наступает полная остановка течения представлений, мыслей. Это расстройство находит отражение и в речи: больной внезапно замолкает и может начать говорить только спустя некоторое время.

Особую форму представляет насильственное мышление. Оно характеризуется тем, что в сознании, помимо желания, возникают чужие для больного мысли случайного содержания, насильственно вкладываемые в него кем-то посторонним.

При шизофрении встречается и такая форма расстройства мышления, которая получила название наплыва мыслей — мантизм. Это неуправляемый поток собственных мыслей, возникших независимо от желания больного.

Характерное расстройство представляет резонерствующее мышление — глубокомысленное по форме и бедное по содержанию. Предметом рассуждения служат какие-либо незначительные факты, не заслуживающие внимания. Мышление в силу этого оказывается совершенно бесплодным. Все высказывания таких больных формально построены правильно, но лишены какого-либо смысла.

Изменения в эмоциональной сфере играют большую роль в клинике заболевания. Эмоциям при шизофрении, даже в начальных стадиях, не хватает живости и яркости. Больной может демонстрировать эмоции, но не переживать. Нередко они характеризуются двойственностью, благодаря которой в больном уживаются противоположные эмоции и выступают то холодность и безразличие, то повышенная чувствительность и ранимость. Характерна неадекватность эмоциональных реакций на внешние раздражения. Больной может безразлично отнестись к событиям, всегда волнующим здорового человека, к горю и страданиям своих близких и, вместе с тем, может дать бурный взрыв по самым незначительным причинам.

Расстраиваются не только сами эмоциональные реакции, но и форма их выражения. Движения, жесты и мимика однообразны, склонные к стереотипии, неяркие, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время можно предполагать у больных.

Определяющее значение в структуре психики при шизофрении играет аутизм — нарушение социальных связей, потеря контакта больного с реальностью и уход в себя, в мир внутренних переживаний. Попытки проникнуть в его внутренний мир редко заканчиваются успехом. Иногда больные поддерживают лишь формальный контакт, беседуя на темы, не относящиеся к их личности, но тотчас же уклоняются от собеседования, если вопрос касается их здоровья, личных планов и намерений.

Типичные признаки шизофрении имеют тенденцию к нарастанию (прогредиентность). Так, например, эмоциональные расстройства, возникшие в начале заболевания (неадекватность, снижение интересов и т. п.), с течением времени приобретают характер эмоциональной тупости.

Основные клинические формы шизофрении

Характерные черты шизофрении вместе с другими признаками в той или иной степени проявляются в различных ее формах. Выделяют четыре формы заболевания: простая, гебефреническая, кататоническая и параноидная. Выделение отдельных форм носит условный характер, так как наряду о симптомами, обусловливающими ту или иную форму, могут встречаться признаки, свойственные другим формам, и в течении болезни возможны смены синдромов.

Простая форма. Характеризуется нарастанием основных симптомов болезни: эмоциональным обеднением, выражающимся в снижении интересов, неадекватностью эмоций, эмоциональным отупением, появлением апатии, аутизма и интеллектуального дефекта. Этой формой заболевают обычно в молодом возрасте. Болезнь развивается постепенно. Больные становятся вялыми, безучастными, утрачивают интерес к знакомым, к работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью, имеют неопрятный вид. Такой больной может производить впечатление человека глубоко опустившегося, неряшливого и нерадивого, а не душевнобольного. Нередко у таких больных проявляется враждебное отношение к близким родственникам, подозрительность к окружающим.

Заболевание в основном протекает непрерывно, с постепенным нарастанием клинических симптомов. Лишь изредка наблюдается оживление психической активности. Эта фopма, не давая острых и бурных картин, имеет обычно злокачественное течение, заканчиваясь нередко исходным состоянием — дефектом личности, полной потерей ее социальной значимости.

Гебефреническая (юношеская) форма. Это наиболее злокачественная форма шизофрении. Чаще встречается в юношеском возрасте. По своим проявлениям в начале заболевания она в известной мере похожа на простую. Такие симптомы, как эмоциональное снижение и волевые нарушения в клинической картине занимают ведущее место. В то же время в клинической картине гебефрении наряду с разорванностью мышления, вычурностью речевой продукции, выраженной неадекватностью эмоций преобладает нелепость поведения. Больные гримасничают, поступки их отличаются странной нелепостью, носящей порой как бы характер шаловливости или дурашливости: с больным здороваются, а он, вместо того, чтобы подать руку, повертывается спиной и поднимает ногу; во время обеда больной сливает в одну миску первое, второе и третье блюдо и ест все это, не пользуясь ложкой.

Больные перестают интересоваться всем, что раньше привлекало их внимание, становятся неспособными к выполнению даже несложной работы. Иногда можно отметить нестойкие бредовые идеи величия и преследования и отдельные галлюцинаторные переживания. Эта форма шизофрении имеет неблагоприятный прогноз. Спустя сравнительно короткое время у больных развивается картина дефекта личности.

Параноидная форма — самая частая. В клинической картине ведущим является бред. Бред может быть любой, но для шизофрении особенно типичен бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия, ипохондрический. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются галлюцинации. В первую очередь это слуховые, которые часто носят императивный характер. Бывают также тактильные и зрительные. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Поэтому такую форму шизофрении иногда называют галлюцинаторно-бредовой. Параноидная форма обычно начинается позднее, чем другие формы шизофрении, иногда в возрасте 30—40 лет, но может начаться и в юношеском возрасте.

Одним из проявлений бреда отношения является то, что больные считают. что все вокруг стали к ним плохо относиться. Они начинают замечать, что окружающие люди по-особому смотрят на них, насмехаются, пытаются оскорбить.

При бреде преследования больные постоянно видят вокруг себя врагов, подосланных лиц, шпионов и т. п. Иногда они утверждают, что существует специальная организация, которая занимается слежкой за ними.

При бреде физического воздействия больные утверждают, что кто-то с помощью специальных аппаратов наносит вред их здоровью. Для больных характерно ощущение утраты своих психических переживаний и принадлежности самому себе действий и поступков. Такие больные утверждают, что они живут, думают, говорят не сами по себе, а под влиянием какой-то силы извне. Довольно часто встречается бред отравления. В этих случаях нередко больные считают, что им подсыпают яд в пищу, что может быть причиной отказа от еды.

Болезнь приводит в конечном счете к дефекту личности. Лечится довольно успешно, особенно в раннем периоде заболевания.

Кататоническая форма. Для этой формы характерны в основном двигательные нарушения, которые проявляются в виде кататонического возбуждения или той или иной степени заторможенности (ступора), вплоть до полной обездвиженности больного.

Кататоническое возбуждение чаще наступает внезапно, Оно характеризуется следующими основные признаками: движения больных нецеленаправленны, хаотичны, нередко носят импульсивный характер, часто отмечается стереотипия движений и речи, что выражается в повторении одного и того же действия, слова или фразы. В случаях речевого возбуждения, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, которые обычно не имеют между собой никакой видимой связи, так что понять речь такого больного трудно и даже невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия и эхопраксия). Возбуждение может смениться двигательной заторможенностыо.

Степень двигательной заторможенности бывает различной. Она может проявлятъся в замедленности движений, в ограничении их объема, но может достигнуть и полной обездвиженности.

При резко выраженном кататоническом ступоре больные неподвижны. При этом положение их головы, тела и конечностей может быть различным. Изменить позу такого больного обычно не удается. В других случаях легко удается менять позу обездвиженных больных, например, их поднятые руки и ноги падают как плети.

Отмечено, что такие больные на задаваемые вопросы обычно не отвечают (явления мутизма).

Судебно-психиатрическое значение шизофрении

Шизофрения — заболевание, при котором больные, за редким исключением, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда болезнь развивается в период предварительного следствия или уже в местах лишения свободы, после вынесения судом приговора, заболевшие освобождаются от отбывания наказания.

Особенности судебно-психиатрической оценки вяло текущей формы шизофрении заключаются в трудности ее распознавания из-за стертости клинических проявлений. Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у этих больных могут ошибочно расцениваться как характерологические особенности. Больные с этими особенностями течения дольше могут оставаться нераспознанными в местах лишения свободы и в отношении их чаще могут допускаться ошибки в период предварительного следствия и суда. Нарастание симптоматики может привести к общественно опасному деянию.

Наибольшую опасность представляют больные, у которых на фоне сравнительного благополучия неожиданно возникают периоды обострения, тем более, если диагноз не установлен.

Ремиссии при шизофрении могут наблюдаться у больных с нерезко выраженными изменениями личности. В этом состояния они также могут совершать общественно опасные действия. Определенные затруднения в таких случаях может представлять решение вопроса о вменяемости этих лиц. Длительные и стойкие ремиссии без заметных изменений личности сравнительно редки, поэтому, как правило, больные шизофренией и в период ремиссии признаются невменяемыми.

Поведение больных при совершении ими общественно опасных действий определяется ведущим клиническим синдромом в картине болезни. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием бредовых идей отношения, преследования, физического или гипнотического воздействия, больные могут совершать нападения, убийства. Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решается вопрос их дееспособности. Если человек болен, то он недееспособен и гражданские акты расторгаются, как не имеющие законной силы.

Больные шизофренией, наряду с пациентами со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами, составляют значительную долю среди испытуемых, проходящих СПЭ по уголовным делам. Это неспроста. Больные шизофренией составляют наибольшую часть среди признаваемых невменяемыми, совершивших ООД.

Общее число больных этим заболеванием, совершивших за время болезни ООД, подпадающие под действие УК, составило 18,0% от всех учтённых больных шизофренией. Это в 2,5 раза больше числа больных шизофренией, привлекавшихся к уголовной ответственности и проходивших СПЭ. Возникает вопрос, почему? После совершения ООД (убийств, причинения тяжкого вреда здоровью и пр.) больных нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Близкие из гуманных соображений часто пытаются скрыть содеянное. Результат: больных не ставят на учёт в психоневрологических диспансерах, хотя они нуждаются не только во внимании психиатров, но и в медикаментозном лечении и социальной помощи, что приводит к повторным ООД.

ООД этой категории больных не всегда удаётся предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. На территориях России с хорошо организованной внебольничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения ООД, составило 6,1% всех учтённых больных шизофренией. В среднем же, из 20,0% всех учтённых больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали в поле зрения психиатров на 1-м году заболевания – 50,0%, около 1/3 спустя 5 и более лет от начала болезни, около 1/6 спустя 10 лет от начала болезни.

Сложность диагностики ранних проявлений шизофрении нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих ООД. На ранней стадии болезни им более присущи субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранояльные расстройства, с которыми связано большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. Это приводит к запоздалому выявлению заболевших шизофренией.

Сравнение групп больных шизофренией, совершивших ООД и оставшейся части учтённых больных, показало их существенные отличия по ряду признаков:

· преморбидным (предболезненным) особенностям;

У больных шизофренией, совершивших ООД, чаще встречается наследственная отягощённость психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм). При этом наметилась чёткая тенденция к увеличению числа детей в их семьях…

Среди больных шизофренией, совершивших ООД, преобладают мужчины (2:1). Максимальная их доля касается возраста в 35-39 лет, у женщин – пик приходится на 50-59 лет.

- своеобразные характерологические отклонения в виде преобладания возбудимости, неустойчивости интересов и настроения, расторможенности влечений;

- перенесенные ЧМТ, остаточные явления различных поражений ЦНС, алкоголизация и др.;

- неблагоприятное влияние социальной микросреды.

Как следствие вышеперечисленных факторов возникает снижение профессиональной и семейной адаптации. С годами нарастает психопатоподобное поведение, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с ЧМТ). Всё это затрудняет диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.

Совершению ООД способствует наличие в клинике шизофрении определённых особенностей, в частности, доминирование психопатоподобных расстройств (52,2%), особенно у мужчин. На долю состояний с преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств приходится только 32,0% больных, совершивших ООД. При наличии у больных психопатоподобных расстройств антисоциальные формы поведения наиболее устойчивы, часто многократные.

Насильственные ООД, как правило, совершают больные в галлюцинаторно-бредовых состояниях. Суицидальные попытки чаще возникают при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств при приступообразно протекающей шизофрении с небольшой прогредиентностью и невыраженными изменениями личности.

Большое влияние на возникновение ООД у больных шизофренией оказывает сочетание неблагоприятных экзогенных факторов, прежде всего, неблагоприятные внутрисемейные факторы.

Стойкие личностные аномалии больных шизофренией закладываются в ранние периоды жизни. Причина? Неблагоприятное воспитание ввиду социальной дезорганизации родительских семей: нарушения взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями, как правило, в момент совершения преступлений признаются невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершённых действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение. Исключение - больные шизофренией со стойкой глубокой ремиссией и полной трудовой адаптацией, отсутствием или нерезким изменением личности. Их могут признать вменяемыми.

Трудна СПЭ больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущей шизофренией). У таких больных возможно снижение способности осознавать социальные последствия своих действий и ослабление волевого контроля за из выполнением. Учитывается весь комплекс факторов. Возможно снижение меры наказания и назначение принудительного лечение.

Оценка дееспособности больных шизофренией определяется психическим состоянием больного, его возможностью понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершённые больным в психотическом состоянии, гражданской силы не имеют. Признание больных шизофренией недееспособными с наложением опеки требует взвешенности, ибо многие из них, несмотря на болезнь, продолжали работать и поддерживали привычный стереотип семейных отношений.

В судебно-психиатрической практике около половины подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией, что подчёркивает значимость этого психического расстройства в плане совершения ООД, необходимость применения совместных профилактических мер по превенции криминальных событий с участием этих больных.

Подтвердим вышесказанное характерным примером из судебно-психиатрической практики:

Когда Н. было 17 лет, умерла её мать. К этому событию оставалась равнодушной, во время похорон внезапно рассмеялась, хотя сама не могла понять что-же было смешного. После смерти матери проживала с отцом. Часто ссорилась с ним, не следила за порядком в доме, отказывалась выполнять домашние поручения отца. Ссоры с отцом быстро забывала, оставалась безучастной ко всему. Большую часть времени валялась в постели, никого не хотела видеть, с кем-то общаться.

1. История возникновения эпилепсии как психического расстройства.

2. Клинические признаки эпилепсии и варианты течения.

3. Психические эквиваленты эпилепсии.

4. Особенности психических процессов больных эпилепсией как фактор риска возникновения ООД.

5. Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии.

· преморбидным (предболезненным) особенностям;

- перенесенные ЧМТ, остаточные явления различных поражений ЦНС, алкоголизация и др.;

- неблагоприятное влияние социальной микросреды.

Подтвердим вышесказанное характерным примером из судебно-психиатрической практики:

1. История возникновения эпилепсии как психического расстройства.

2. Клинические признаки эпилепсии и варианты течения.

3. Психические эквиваленты эпилепсии.

4. Особенности психических процессов больных эпилепсией как фактор риска возникновения ООД.

Шизофрения - психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Название протокола: Шизофрения

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10

Код

Название

Другие формы шизофрении

Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

международное непатентованное название (генерическое название)

медико-социальная экспертная комиссия

общий анализ крови

общий анализ мочи

органическое психическое расстройство

рандомизированные клинические исследования

судебно-психиатрическая экспертная комиссия

Brief Psychiatric Rating Scale (Краткая шкала оценки психического состояния)

Personaland Social Performance Scale (Шкала социально-ориентированного и социального функционирования)

Пользователи протокола: психиатры, детские психиатры, наркологи, психотерапевты.

Категория пациентов: взрослые, дети (подростки).

Шкала уровня доказательности:

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

GPP

Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По течению	непрерывное течение
	эпизодическая с нарастающим дефектом
	эпизодическая со стабильным эффектом
	другой тип течения
	течение не определено, период наблюдения менее года
По клиническому типу	параноидная
	гебефреническая
	кататоническая
	простая

Диагностика

В МКБ-10 выделены основные клинические формы шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для диагностики определенной формы заболевания необходимо выявить общие критерии шизофрении и некоторые характерные черты для отдельных её форм [12].

Параноидная шизофрения (F20.0):
При параноидной форме присутствуют галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефренная шизофрения (F20.1):
Гебефреническую (гебефренную) форму обычно впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты:
· отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность;
· поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;
· отчётливые расстройства мышления в виде разорванной речи.
В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Кататоническая шизофрения (F20.2):
При кататонической шизофрении в течение минимум 2-х недель должны быть отчетливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов:
· ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
· возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
· застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
· негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
· ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее);
· восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
· автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешенностью от окружающего.

Недифференцированная шизофрения (F20.3):
При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении.

Простая шизофрения (F20.6):
При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трёх признаков:
· отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
· постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
· отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т.е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Данные за деменцию или другое ОПР должны отсутствовать.

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляется.

Лабораторные исследования: не информативны.

Инструментальные исследования: диагностически значимых изменений не выявляется.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация психолога (ЭПО) – для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году - необходимость оценки качественных и количественных параметров психических функций (для уточнения диагноза, оценки прогноза и эффективности терапии). Для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Экзогенный психоз: Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09)	Психические расстройства психотического уровня (бред, галлюцинации, расстройства сознания и.др.)	1. Клинический осмотр, 2. ЭПО, 3. КТ ГМ, МРТ ГМ, ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ. 3. Консультация невропатолога	1. Наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, которое определенно связано с психическим расстройством. 2. Взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между развитием основного заболевания и началом развития психического синдрома 3. Выздоровление от психического расстройства вслед за устранением или излечением предполагаемого основного заболевания. 4. Наличие признаков психоорганического синдрома (триада Вальтер-Бюэля: снижение интеллекта, памяти, эмоциональные нарушения)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-7,9,12-22]

Амбулаторный этап является ключевым этапом оказания психиатрической помощи.
Стратегическая цель – превенция регоспитализаций, трудовая и социальная компенсация (реконвалесценция).
Общие принципы – монотерапия антипсихотиком, удобство применения и непрерывность терапии для пациента, мониторинг эффективности и безопасности терапии, превенция госпитализаций, психобразование и психореабилитация

Немедикаментозное лечение:
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Медикаментозное лечение [4-7,9,12-22, 37-46]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

1 Противопоказан вовремябеременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

* применять с осторожностью при наличии суицидальной настроенности пациента
1 Противопоказан вовремябеременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.

Хирургическое вмешательство: нет.

формирование и укрепление комплаенса;
привлечение к трудотерапии, психообразованию, проведение психореабилитации.

непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 20
приближение (в динамике) балла по шкале PSP к 80 и более.
отсутствие повторных госпитализаций в течение не менее года (после последней выписки)
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропныхсредстви в отношении качества психиатрической помощи.

Лечение (стационар)

\
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-7,9,12-29]

В случае принудительной госпитализации
Тактика при принудительной госпитализации определяется в соответствии с нормативно-правовыми актами и с учетом клинического состояния пациента.

В случае добровольной госпитализации:
Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод пациента на амбулаторный этап

Проведение необходимых для установления диагноза инструментальных и лабораторных обследований и консультаций специалистов (не позже 10-го дня от даты поступления пациента) - с обязательным обоснованием необходимости проведения обследований.

Установление клинического диагноза (не позже 10-го дня от даты поступления пациента).
Ежедневный осмотр (клиническая оценка психического, соматического и неврологического статуса) врачом-психиатром в течение первых 10 календарных дней, затем в последующем – не реже 2-х раз в неделю.

общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: наблюдение пациента на амбулаторном этапе.

Непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40.
Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств и в отношении качества психиатрической помощи.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 2

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация

Психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или
Решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК)

– наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:

непосредственную опасность для себя и окружающих;
беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Шизофрения относится к хроническим душевным болезням. Отсюда возникло и широко распространилось убеждение, что диагноз шизофрении сам по себе уже непременно означает невменяемость. Например, Д. Р. Лунц (1966) утверждал правомерность отнесения шизофрении к группе заболеваний, сама диагностика которых обусловливает решение о невменяемости. Действительно, по сути дела, вопрос о судебно-психиатрической оценке больных шизофренией практически решался однозначно: за редчайшими исключениями, все больные признавались невменяемыми. Крайне редкие исключения составляли случаи многолетних (15—20 лет) полных ремиссий [Подрезова Л. А., 1983].

Еще в 1923 г. Е. Kahn писал о возможности признания вменяемыми больных шизофренией при остановке процесса с незначительным дефектом. Аналогичная точка зрения неоднократно высказывалась советскими психиатрами [Бунеев А. Н., 1931; Халецкий А. М„. 1938].

Г. В. Морозов (1977) отметил, что в принципе возможность признания больного шизофренией вменяемым не отрицается, но даже при хорошей ремиссии суждение о вменяемости должно выноситься с очень большой осмотрительностью. Только в случаях, если ремиссия была стойкой, многолетней, без выраженных изменений личности, при удовлетворительной социальной адаптации и если психотравмирующая ситуация в связи с привлечением к уголовной ответственности не обусловила каких-либо изменений состояния, внушающих подозрения в отношении возможного рецидива, заключение о вменяемости может быть правомерным. У подростков, перенесших очевидный шизофренический шуб и в последующем в состоянии полной ремиссии совершивших противоправное действие, соответствие всем этим критериям представляется большой редкостью [Личко А. Е., 1985].

С нашей точки зрения, подобные изменения диагноза у подростков, если диагноз шизофрении в прошлом документирован историями болезни, не рациональны. При стойкой (более года) хорошей (без выраженных изменений личности по шизофреническому типу) ремиссии, если подросток совершил противоправное действие не по болезненным побуждениям, вполне отдавая отчет в своих действиях, и был способен руководить ими, его следует признать вменяемым без изменения диагноза. При неполных, в частности психопатоподобных, ремиссиях вопрос о вменяемости должен решаться индивидуально. При выраженных психопатоподобных расстройствах, особенно не соответствующих преморбидной акцентуации характера, их сочетании с выраженными неврозоподобными нарушениями, при наличии интравертированности, эмоциональной холодности и неадекватности, стереотипности поведения, противоправные действия обычно совершаются либо по болезненным мотивам, либо вследствие пассивной подчиняемости стеничным лидерам асоциальных компаний, либо больной не отдает себе отчета в содеянном.

Гораздо труднее оценка делинквентных эквивалентов гипоманиакальных состояний и депрессий. Диагноз шизоаффективного психоза оправдан лишь в тех случаях, когда ранее наблюдались явные маниакальные или депрессивные фазы психотического уровня.

Читайте также: