Способ кукуджанова при паховых грыжах кратко

Обновлено: 28.06.2024

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

Пупочная грыжа.
Паховая грыжа.
Грыжа белой линии живота.
Послеоперационная грыжа.
Параколостомическая грыжа.
Поясничная грыжа.
Промежностная грыжа.
Запирательная грыжа.
Грыжи мечевидного отростка.
Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

Малые : грыжевые ворота менее 4 см
Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление - пусковой фактор для формирования грыжи;
канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
невправимые.
ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

Кожа
Волокна прямой мышцы живота
Апоневроз прямой мышцы живота
Подкожная жировая клетчатка
Сетчатый протез

Записаться на прием

Петрушко С.И. 1 Назарьянц Ю.А. 1 Винник Ю.С. 1 Кочетова Л.В. 1 Пахомова Р.А. 1 Василеня Е.С. 1 Карапетян Г.Э. 1

Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение паховых грыж. Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В статье представлен новый способ лечения паховых грыж - патогенетически обоснованный метод пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота. Авторы установили, что данная пластика является малотравматичной и патогенетически обоснованной, позволяет снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде на 25% и может быть рекомендована для лечения больных с малыми и большими паховыми грыжами.

4. Lichtenstein I.L. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid // Surg. Clin. North Am. − 1993. − Vol. 73, № 3. − P. 529-544.

5. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh / C. Bernard, C. Polliand, L. Mutelica et al. // Hernia. – 2007. – Vol. 11, № 4. – P. 315–320.

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [1].

Еще в конце XIX века были определены основные принципы хирургического лечения паховых грыж. Классический способ паховой герниопластики по Bassini послужил основой для различных вариантов паховых аутогерниопластик. Некоторые из них получили широкое распространение в хирургической практике. Однако выполняемая с использованием собственных тканей пациента аутогерниопластика не приводит к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области и часто сопровождается рецидивам (10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках) [1; 2].

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.

Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что в свою очередь вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж, и к изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя, таким образом, дубликатуру.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре-пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.

Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке [2; 4; 6].

I. Lichtenstein и соавт. в поисках путей уменьшения количества рецидивов (1987, 1991) создали концепцию безнатяжной методики. По мнению авторов, сшивание с натяжением разнородных тканей - это основная причина рецидивов грыж, так как не соответствует биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов привело к значительному уменьшению числа рецидивов. Результаты использования пластики по Лихтенштейну в неспециализированных хирургических центрах близки к результатам лечения в специализированных клиниках, что доказывает простоту, безопасность и эффективность методики. За последние десятилетия во всем мире пластика Лихтенштейна получила широкое распространение [4].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структуры [2; 3].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др. утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 000 герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн долларов [4].

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения) [2].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% - при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие). Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные - у 35-40% пациентов.

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [2]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [2]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20%. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики.

Christian Helblinq в 2003 году написал, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [5].

Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни вынуждают пересмотреть требования к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом - в сочетании с эндопротезированием - при сложных и рецидивных грыжах.
Изучить ближайшие результаты предлагаемого метода герниопластики.

Материалы и методы

Все больные поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которым были выполнены плановые вмешательства - 65 человек (89%), у 8 человек (11%) операции были произведены по экстренным показаниям.

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами - количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 21 человека (29%): из них левосторонних – 4 (6%), правосторонних - 17 (23%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 52 больных (71%): из них левосторонних – у 12 (15%), правосторонних – у 39 (52%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 3 (4%).

Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия) (табл. 1)

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции

Выбор герниопластики

Способ осуществляют следующим образом: после вскрытия пахового канала семенной канатик берут на держалки, затем выделяют и вскрывают на зажимах грыжевой мешок, содержимое которого вправляют в брюшную полость, при ущемленных грыжах оценивают жизнеспособность, прошиванием у шейки грыжевого мешка, иссечением грыжевых оболочек.

Поперечную фасцию рассекают в продольном направлении ближе к подзвдошно-лонному тяжу от глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота. Затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на протяжении 4-6 см, формируют лоскут, который затем перемещают в паховый канал.

Таким образом, с помощью микрохирургической технологии мобилизованный медиальный лоскут поперечной фасции перемещают и фиксируют в паховом канале взамен разрушенной поперечной фасции пахового промежутка, укрепляя заднюю стенку пахового канала.

Послеоперационный период проводился активно. Основное внимание в первые сутки после операции уделялось профилактике отека мошонки, с этой целью сразу после окончания операции больному накладывался суспензорий для фиксации мошонки. Сущность его заключается в том, что адекватная и правильная иммобилизация мошонки после хирургической коррекции пахового канала создает оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Правильное применение суспензория улучшает течение раневого процесса и сокращает риск послеоперационных осложнений, таких как: отек мошонки, инфильтраты и др., а также позволяет больному без страха и боли осуществлять активные движения в постели.

Назначались дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и комплекс упражнений лечебной физкультуры, т.к. частота послеоперационных легочных осложнений снижается на фоне ранней двигательной активности больного. К исходу первых суток после операции мы разрешали больным садиться, вставать.

Энтеральное питание начинали на следующий день после операции при наличии удовлетворительной перистальтики, стула; назначался общий стол или лечебное питание с учетом наличия хронических фоновых заболеваний органов брюшной полости и эндокринной системы.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пожилым пациентам (старше 50 лет), а также больным с варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим тромбофлебитом и с ожирением назначали введение антикоагулянтов. Гепарина по 1500-2500 ед. через каждые три часа или клексана 20-40 тыс. ед. под контролем свертывающей системы крови (коагулограммы и агрегатограммы) на протяжении 3-4 суток. Кроме того, бинтовались нижние конечности эластическими бинтами, активизировать больных начинали с первых суток после операции.

Полученные результаты

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 2 больных: у двух инфильтрат в области послеоперационного рубца (2,2%) и отек мошонки у одного пациента. В одном случае атония мочевого пузыря (1,4%) и послеоперационный парез кишечника (1,4%). Проведенная противовоспалительная и антибактериальная терапия была эффективна у всех пациентов.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов отмечены следующие осложнения (табл. 2).

Характер послеоперационных осложнений у больных исследуемой группы

После обработки и удаления грыжевого мешка, рассечения поперечной фасции и иссечения ее излишков несколькими лигатурами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, осторожно оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два U-образных шва, в которые захватывают снизу листок поперечной фасции или подвздошно-лобковый тяж с задне-верхним отделом паховой связки. Оба конца нитей каждого шва

проводят через верхний лоскут поперечной фасции и апоневроз поперечной мышцы (рис. 4.32). После этого прошивают 3-4 лигатурами наружный край влагалища прямой мышцы, сухожильные окончания внутренней косой, поперечной мышц и куперову, пупартову связки (рис. 4.33). Все нити, берут на зажим. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру поперечной фасции накладывают дополнительно кисетный и несколько узловых швов, чтобы уменьшить до нормальных размеров внутреннее кольцо пахового канала. В кисетный шов следует захватывать: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть оболочек семенного канатика и снизу - глубокий отдел паховой связки. После этого завязывают швы, наложенные на влагалище прямой мышцы и Куперову связку, за счет чего опускается край внутренней косой, поперечной мышц, уменьшается размер пахового промежутка. В случае намечающегося здесь натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой.

Если поперечная фасция слабо выражена, технику операции можно упростить. В таких случаях край влагалища прямой мышцы и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к связке Купера отдельными узловыми швами.

В завершении операции семенной канатик укладывается на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры без мышц края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику, Н.И. Кукуджанов (1969) наблюдал рецидивы только в 2 % случаев.

Рис. 4.32. Способ Кукуджанова. Прошивание двумя U-образ-ными швами поперечной фасции с захватыванием в лигатуры подвздошно-лоннои и паховой связок. На предбрюшинную жировую клетчатку наложено несколько швов. Самый наружный шов у медиального края внутреннего пахового кольца выполнен в виде кисета с захватом на небольшом участке соединительнотканных оболочек семенного канатика

Рис. 4.33. Способ Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лоннои и паховой связок. Сделан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы

В конструктивном отношении операция Кукуджанова сложнее способа Bas-sini. Однако низведение мышц в паховом промежутке и превращение его из высокого в щелеобразно-овальный, использование для пластики при этом куперо-вой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения повышает радикализм и надежность вмешательства.

При рецидивных и всех сложных формах паховых грыж в ряде стран, преимущественно у лиц старше 60 лет, применяют операцию, разработанную Р. Ро-stempski (1890) и усовершенствованную его учениками (Иоффе И.Л. 1968).

Способ Postempskl

Методика предусматривает полную ликвидацию пахового канала за счет подшивания его стенок позади семенного канатика. Последний располагают в новом ложе, в подкожной жировой клетчатке. Операцию осуществляют следующим образом.

После выполнения традиционного доступа апоневроз наружной косой мышцы разрезают ближе к паховой связке. Кнаружи от глубокого отверстия пахового канала рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральном направлении. Внутреннее паховое кольцо ушивают с медиальной стороны наложением непрерывного шва на края поперечной фасции (рис. 4.34). К краям вновь образованного глубокого отверстия пахового канала подшивают оболочки семенного канатика. Затем под ним сшивают рассеченные мышцы. Далее двумя швами, лучше U-образными, в медиальной части пахового промежутка соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы пришивают к лонно-

В.И. Кузнецов (1987) предлагает располагать семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.

На ранних стадиях заболевание не вызывает неприятных ощущений, но затягивать с лечением не стоит – запущенная патология нарушает работу внутренних органов, провоцирует их ущемление и воспаление.

Структура паховой грыжи

Анатомическое строение грыжи включает:

грыжевые ворота – окруженное мышечной тканью плотное соединительнотканное кольцо, через которое происходит выпячивание внутренних органов и структур под кожу; ширина просвета может колебаться от 2-3 до 10-15 см – чем больше, тем выше вероятность ущемления;
грыжевой мешок – тонкая оболочка, которая выстилает поверхность брюшины изнутри и охватывает грыжевое выпячивание снаружи; длина образования обычно составляет 2-4 см; в запущенных случаях может достигать 30-40 см;
грыжевое содержимое может включать любой подвижный орган брюшины; чаще всего это петля кишечника с участком сальника, у женщин – яичник; в запущенных случаях в область грыжевого мешка могут выпадать все петли тонкого кишечника с аппендиксом, селезенкой, частью толстой кишки и прилегающим сальником.

Классификация паховых грыж

Различают несколько видов ПГ, объединяя их по происхождению и типу структурных нарушений.

По типу структуры:

Косая ПГ проходит непосредственно сквозь канал и выпадает через внешнее паховое кольцо. Возникает как следствие ослабления брюшной стенки. У мужчин часто опускается в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. По размерам может быть как небольшой (до 3 см), так и гигантской – до 40 см и более.
Прямая ПГ не затрагивает канал, а выпячивается через брюшную стенку в области внутреннего кольца. Никогда не опускается в мошонку и редко достигает больших размеров – в среднем, не более 15 см. Имеет малый риск ущемления.
Скользящая ПГ характеризуется неполным выпаданием органа в грыжевой мешок (например, часть аппендикса, часть мочевого пузыря).
Комбинированная ПГ совмещает прямую и косую разновидности, проявляется наличием двух выпячиваний.

В более узкой классификации врачи могут указывать уточняющие термины и выделять надпузырные, пристеночные, межстеночные и другие виды структур. Все это можно условно разделить на две большие группы по происхождению.

Врожденные ПГ – следствие сбоя внутриутробного развития, при котором не зарастает вагинальный отросток брюшины, образуя грыжевые ворота. Явление диагностируется лишь у мальчиков и в 90% случаев проявляет себя в детском возрасте – сразу после рождения или в первые 10 лет жизни. Бывают только косыми.

Основные причины развития патологии

Причины возникновения паховых грыж можно разделить на располагающие и побуждающие. Первые создают необходимые условия для патологии, вторые становятся основным толчком к ее развитию.

Благодатную почву для развития болезни создают:

врожденные аномалии – незаращение влагалищного отростка брюшины, слабость соединительной ткани;
индивидуальные особенности телосложения (узкий таз, выпуклый живот, низкое расположение диафрагмы) относят их владельца в группу риска; чем уже таз, тем выше риск развития косой ПГ; у людей (мужчин и женщин) с более широким тазом паховый канал менее подвержен негативному воздействию при повышении внутрибрюшного давления, так как располагается под другим углом;
слабый мускульный каркас – у пожилых и ослабленных людей, больных мышечной дистрофией, при низком уровне физической активности;
резкое похудение приводит к ослаблению брюшной стенки;
паралич нервов брюшной стенки вследствие инсульта.

В 25% случаев грыжевой болезни подтверждается факт наследственной предрасположенности – патология имеется в семейном анамнезе у ближайших кровных родственников.

На этом фоне причиной заболевания становится высокое внутрибрюшное давление. Сильный кашель, длительные запоры, игра на духовых инструментах, тяжелые повторные роды, неправильное поднятие тяжестей могут спровоцировать состояние, при котором внутренние органы начинают выпадать через ослабленное кольцо пахового канала.

На заметку! Статистика показывает, что правосторонние ПГ встречаются чаще, чем левосторонние. Это объясняют давлением печени на органы правой части брюшины и преобладанием праворукости с соответствующим положением тела во время работы. Для мужчин значение имеет более позднее опущение правого яичка.

Симптоматика заболевания

Стандартные симптомы паховой грыжи у мужчин:

дискомфорт в нижней части живота (по ходу пахового канала);
припухлость или выпячивание в области паха – образование мягкое на ощупь, при физической нагрузке может увеличиваться; в лежачем положении легко вправляется на место;
при пахово-мошоночной патологии можно наблюдать одностороннее растягивание мошонки;
если в грыжевой мешок попадает мочевой пузырь – нарушается мочеиспускание; если петли кишечника – возникают запоры.

На заметку! Пахово-мошоночную грыжу путают с гидроцеле – водянкой яичка. Основные отличия: при водянке яичко располагается в центре, а сама структура тугая и отечная; при грыже яичко имеет боковое расположение, а поверхность выпячивания мягкая и податливая.

Проблема не задерживается на одном уровне, а постоянно прогрессирует. Паховый канал со временем еще больше растягивается, а его стенки слабеют. В запущенных случаях выпавшие органы не вправляются даже в положении лежа.

ущемление и воспаление выпавшего участка;
ишемический орхит;
кишечная непроходимость из-за застоя каловых масс.

В таких случаях требуется срочная госпитализация пациента. Поводом для тревоги станут: боль в нижней части живота, тошнота и рвота, кровь в кале или невозможность опорожнить кишечник.

В случае более редких форм ПГ – скользящей, надпузырной, а также при выявлении патологии у женщин необходимо использовать дополнительные методы обследования.

Диагностика паховых грыж

Общий осмотр проводят в сидячем и лежачем положении:

Для определения малых скрытых грыж у женщин, а также для точной локализации мешка и определения состава грыжевого содержимого используют:

УЗИ паховой области;
герниографию – рентгеновское обследование области грыжи с введением контрастного вещества.

Основные методы лечения

Единственный способ устранения симптомов паховой грыжи – лечение хирургическими методами.

Вмешательство проводится как открытым методом, так и с помощью лапароскопии – внутрибрюшинным и внебрюшинным способом. Тип анестезии зависит от степени развития патологии и состояния пациента. Могут использовать как общую, так и регионарную анестезию – спинальную или эпидуральную.

постельный режим – 12-24 часа;
терапия антибиотиками – длительность по показаниям;
прием обезболивающих – 3-4 дня;
введение антикоагулянтов (по показаниям) – до 7-ми дней;
удаление швов – на 7-10-й день.

Полное восстановление наступает через 3-6 месяцев. В этот период следует избегать физических нагрузок, особенно поднятия тяжестей, и соблюдать рацион питания.

При ущемлении ПГ показана срочная госпитализация с оперативным вмешательством. Неущемленная грыжа не требует срочного вмешательства. В особых случаях дату операции назначают с отсрочкой или откладывают на неопределенное время. На этот период пациенту прописывают корректирующее лечение.

Паховая грыжа у мужчин: лечение без операции

Подход включает комплекс щадящих и защитных мер для компенсации нагрузки и устранения основных причин развития ПГ:

ношение специальных бандажных систем;
снижение физической нагрузки, особенно длительного статического воздействия;
коррекция режима питания и нормализация работы желудочно-кишечного тракта для устранения запоров и метеоризма;
лечение хронических заболеваний бронхолегочной системы.

Все это позволяет снизить внутрибрюшное давление и искусственно укрепить брюшную стенку, поддерживая грыжу в стабильном и безопасном для жизни пациента состоянии.

Внимание! Ношение бандажа является вынужденной мерой, а не заменой операции. При наличии противопоказаний к хирургии, пациент нуждается в регулярном врачебном обследовании. Это позволит вовремя предотвратить характерный для таких случаев спаечный процесс.

Профилактика

Предупреждение развития грыжевой болезни – самый надежный способ избежать связанных с ней неприятностей, особенно если вы находитесь в группе риска:

мужской пол (особенно при астеническом телосложении);
частые роды (у женщин);
пожилой возраст;
ваша деятельность связана с поднятием тяжестей.

В этом случае старайтесь придерживаться следующих рекомендаций:

Поддерживайте нормальную для вашей конституции массу тела.
Практикуйте гимнастику, направленную на укрепление брюшной стенки (допустимо только при отсутствии диагностированных грыж).
При повышенных физических нагрузках (беременность, поднятие тяжестей) носите специальный бандаж.
Регулярно обращайтесь в клинику для осмотра.

Поликлиника Отрадное предлагает все необходимое для отслеживания состояния вашего организма – собственную лабораторию, современное оборудование, грамотных и опытных врачей.

Пациентам с подозрением на паховую грыжу следует записаться к хирургу. Стоимость лечения будет зависеть от расположения патологии, стадии ее развития и индивидуальных особенностей организма пациента (сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний к операции и т.п.). Оформить запись можно по телефону или через удобную онлайн-форму на сайте.

Читайте также: