Противовоспалительные средства фармакология кратко

Обновлено: 01.06.2024

В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии целого ряда заболеваний. Следует отметить, что к группе НПВП относятся несколько десятков препаратов, различающихся между собой по химической структуре, фармакокинетике, фармакодинамике, переносимости и безопасности. В связи с тем что многие НПВП обладают сопоставимой клинической эффективностью, именно профиль безопасности препарата и его переносимость на сегодняшний день выходят на передний план среди наиболее значимых характеристик НПВП. В данной работе приводятся результаты наиболее крупных клинических исследований и метаанализов, в которых изучалось негативное влияние НПВП на пищеварительную, сердечно-сосудистую системы и почки. Особое внимание уделено механизму развития выявленных нежелательных лекарственных реакций.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, безопасность, циклооксигеназа, микросомальная ПГЕ2 синтетаза, гастротоксичность, кардиотоксичность, оксикамы, коксибы.

Для цитирования: Довгань Е.В. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов: курс – на безопасность. РМЖ. 2017;13:979-985.

Clinical pharmacology of non-steroidal anti-inflammatory drugs: focus on safety
Dovgan E.V.

Smolensk Regional Clinical Hospital

Currently the non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the basis of therapy for a number of diseases. It should be noted that the NSAID group includes lots of drugs with different chemical structure, pharmacokinetics, pharmacodynamics, tolerability and safety. Due to the fact that many NSAIDs have comparable clinical efficacy, it is the drug safety profile and its tolerability that come first among the most significant characteristics of NSAIDs. This paper presents the results of the largest clinical trials and meta-analyzes, in which the negative effect of NSAIDs on the digestive, cardiovascular and kidney systems was studied. Also special attention is paid to the mechanism of development of adverse drug effects.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, safety, cyclooxygenase, microsomal PGE 2 synthetase, gastro-toxicity, cardiotoxicity, oxicam, coxibes.
For citation: Dovgan E.V. Clinical pharmacology of non-steroidal anti-inflammatory drugs: focus on safety // RMJ. 2017. № 13. P. 979–985.

Статья посвящена клинической фармакологии нестероидных противовоспалительных препаратов

Несмотря на то, что от начала использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике прошло уже более 100 лет, представители этой группы препаратов до сих пор широко востребованы врачами разных специальностей и являются основой терапии самого широкого круга заболеваний и патологических состояний, таких как острая и хроническая скелетно-мышечная боль, травматическая боль слабой или умеренной интенсивности, почечная колика, головная боль и дисменорея [1, 2].

Механизм действия НПВП

НПВП представляют собой довольно неоднородную группу препаратов, которые различаются по химической структуре, противовоспалительной и анальгетической активности, профилю безопасности и ряду других характеристик. Однако, несмотря на целый ряд значимых различий, все НПВП обладают схожим механизмом действия, открытым более 40 лет назад [1]. Установлено, что НПВП ингибируют циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующие образование различных простаноидов. Как известно, ЦОГ представлены двумя изоформами – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [3]. ЦОГ-1 является конституциональной, постоянно присутствует в тканях и регулирует синтез таких простаноидов, как простагландины (ПГ) (ПГЕ2, ПГF2α, ПГD2, 15d-ПГJ2), простациклин ПГI2 и тромбоксан А2, которые регулируют локальный гомеостаз в организме [4]. Следует отметить, что эффекты простаноидов реализуются посредством их воздействия на специфические рецепторы, при этом воздействие на один и тот же рецептор, расположенный в разных клетках, приводит к различным эффектам [4]. Например, воздействие ПГЕ2 на рецептор ЕР3 эпителиальных клеток желудка сопровождается усилением выработки слизи и бикарбонатов, в то же время активация данного рецептора, расположенного на париетальных клетках желудка, приводит к уменьшению выработки соляной кислоты, что сопровождается гастропротективным эффектом [3]. В связи с этим считается, что значительная часть нежелательных лекарственных реакций (НЛР), характерных для НПВП, обусловлены именно ингибированием ЦОГ-1.
До недавнего времени считали ЦОГ-2 индуцибельным ферментом, который в норме отсутствует и появляется лишь в ответ на воспаление, но работы последних лет свидетельствуют о том, что в организме в незначительном количестве присутствует и конституциональная ЦОГ-2, которая играет важную роль в развитии и функционировании головного мозга, тимуса, почек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5]. Поэтому ингибирование конституциональной ЦОГ-2, наблюдаемое при назначении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, коксибов), может сопровождаться развитием ряда серьезных НЛР со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек [5].
Помимо ряда физиологических функций, ЦОГ-2 играет важную роль в развитии и поддержании воспаления, боли и лихорадки [1]. Именно под воздействием ЦОГ-2 происходит активное образование ПГЕ2 и ряда других простаноидов, являющихся основными медиаторами воспаления. Избыточное образование ПГЕ2, наблюдаемое при воспалении, сопровождается целым рядом патологических реакций. Например, такие признаки воспаления, как отек и покраснение, обусловлены локальной вазодилатацией и увеличением проницаемости сосудов при взаимодействии ПГЕ2 с EP2 и EP4-рецепторами; наряду с этим воздействие данного ПГ на периферические чувствительные нейроны приводит к возникновению гипералгезии [4]. Как известно, ПГЕ2 синтезируется из ПГН2 при помощи микросомальной ПГЕ2-синтетазы 1 (м–ПГE2С 1), цитозольной ПГЕ2-синтетазы (ц-ПГE2С) и микросомальной ПГЕ2 синтетазы 2 (м-ПГE2С 2) [4, 6]. Установлено, что ц-ПГE2С работает согласованно с ЦОГ-1 и под воздействием данного фермента (но не под воздействием ЦОГ-2) превращает ПГН2 в ПГЕ2, т. е. данная синтетаза регулирует выработку ПГЕ2 в норме [4]. Напротив, м-ПГE2С 1 является индуцибельной и работает согласованно с ЦОГ-2 (но не ЦОГ-1) и преобразует ПГН2 в ПГЕ2 при наличии воспаления. Таким образом, именно м-ПГE2С 1 является одним из ключевых ферментов, регулирующих синтез такого значимого медиатора воспаления, как ПГЕ2 [4].
Установлено, что активность м-ПГE2С 1 возрастает под воздействием провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-1b и фактора некроза опухоли альфа), в то же время исследования последних лет свидетельствуют о том, что представители группы оксикамов (например, мелоксикам) способны ингибировать м-ПГE2С 1 и за счет этого уменьшать выработку ПГЕ2 при воспалении. Полученные данные говорят о наличии как минимум двух механизмов действия у оксикамов: первый механизм, характерный и для других НПВП, заключается в воздействии на ЦОГ, а второй – связан с ингибированием м-ПГE2С 1, приводящим к предупреждению избыточного образования ПГЕ2 [6]. Возможно, именно наличие двух механизмов действия у оксикамов объясняет их благоприятный профиль безопасности и, прежде всего, низкую частоту НЛР со стороны ССС и почек при сохранении высокой противовоспалительной эффективности [7].
Далее представляем результаты метаанализов и крупных клинических исследований, в которых изучалась безопасность НПВП.

Негативное влияние НПВП на ЖКТ

НЛР со стороны ЖКТ являются наиболее распространенными и хорошо изученными осложнениями, развивающимися на фоне терапии НПВП [8]. Описано 2 основных механизма негативного воздействия НПВП на слизистую оболочку желудка: во-первых, местное воздействие, обусловленное тем, что некоторые НПВП являются кислотами и при попадании в желудок могут оказывать прямое повреждающее воздействие на эпителий желудка; во-вторых, системное воздействие посредством ингибирования синтеза ПГ через угнетение ЦОГ [9].
Как известно, ПГ играют очень важную роль в защите слизистой оболочки желудка от воздействия соляной кислоты, при этом наиболее значимыми ПГ являются ПГЕ2 и ПГI2, образование которых в норме регулируется ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Было установлено, что эти ПГ регулируют выработку соляной кислоты в желудке, секрецию бикарбонатов и слизи, защищающих слизистую желудка от негативного воздействия соляной кислоты (табл. 1).
При этом негативное влияние НПВП (прежде всего неселективных) на желудок связано с нарушением выработки ПГЕ2 за счет ингибирования ЦОГ-1, что сопровождается усилением выработки соляной кислоты и уменьшением выработки веществ, оказывающих гастропротективное действие (бикарбонаты и слизь) (рис. 1).

Следует отметить, что ЦОГ-2 участвует в поддержании нормальной функции желудка, играет важную роль в заживлении язвенных дефектов в желудке (посредством регулирования выработки ПГЕ2, взаимодействующего с EP4-рецепторами), и использование суперселективных ингибиторов ЦОГ-2 может замедлять заживление язв желудка, что в ряде случаев заканчивается такими осложнениями, как кровотечение или перфорация [9]. Данные некоторых исследований свидетельствуют, что 1 из 600–2400 пациентов, принимающих НПВП, госпитализируется в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, при этом каждый 10–й госпитализированный пациент умирает [10].
Данные крупномасштабного исследования, проведенного испанскими учеными, свидетельствуют о более высокой частоте развития НЛР со стороны желудка при использовании неселективных в отношении ЦОГ-2 НПВП [11]. Было установлено, что по сравнению с неприменением НПВП назначение неселективных ингибиторов ЦОГ-2 значительно повышало риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ (скорректированный относительный риск (ОР) 3,7; 95% доверительный интервал (ДИ): 3,1–4,3). Наряду с этим селективные ингибиторы ЦОГ-2 в меньшей степени вызывали развитие таких осложнений (ОР 2,6; 95% ДИ: 1,9–3,6) [11]. Следует отметить, что наиболее высокий риск развития серьезных осложнений выявлен при назначении селективного ингибитора ЦОГ-2 – эторикоксиба (ОР 12), далее следовали напроксен (ОР 8,1) и индометацин (ОР 7,2), напротив, наиболее безопасными НПВП оказались ибупрофен (ОР 2), рофекоксиб (ОР 2,3) и мелоксикам (ОР 2,7) (рис. 2) [11]. Более высокий риск серьезных повреждений верхних отделов ЖКТ на фоне терапии эторикоксибом, вероятно, объясняется тем, что этот препарат нарушает процесс заживления язв желудка за счет нарушения выработки ПГЕ2 (связанного с ЦОГ-2), который, связываясь с ЕР4, способствует заживлению язвенного дефекта.

В исследовании Melero et al. продемонстрировано, что неселективные НПВП значительно чаще, чем селективные ингибиторы ЦОГ-2, вызывают тяжелые поражения ЖКТ [10]. Так, ОР возникновения желудочно-кишечного кровотечения был минимальным на фоне лечения ацеклофенаком (препарат сравнения, ОР 1) и мелоксикамом (ОР 1,3). Напротив, наибольший риск развития кровотечений вызывал кеторолак (ОР 14,9) [10].
Представляют интерес результаты сетевого метаанализа Yang M. et al., в котором оценивалось влияние на ЖКТ умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (набуметон, этодолак и мелоксикам) и коксибов (целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб и лумиракоксиб) [12]. В метаанализ были включены результаты 36 исследований с общим числом участников 112 351, в возрасте от 36 до 72 лет (медиана 61,4 года), при этом длительность исследований варьировала от 4 до 156 нед. (медиана 12 нед.). Было установлено, что вероятность развития осложненной язвы желудка в группе коксибов составляла 0,15% (95% ДИ: 0,05–0,34), а в группе умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 – 0,13% (95% ДИ: 0,04–0,32), разница статистически недостоверна. Наряду с этим было показано, что вероятность возникновения симптоматической язвы желудка в группе коксибов составляла 0,18% (95% ДИ: 0,01–0,74) против 0,21% (95% ДИ: 0,04–0,62) в группе умеренно селективных ингибиторов, разница статистически недостоверна. Также не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами НПВП по вероятности возникновения язв желудка, выявленных методом гастроскопии [12]. Следует отметить сопоставимую частоту нежелательных явлений (НЯ) в обеих группах (табл. 2).

Таким образом, результаты этого метаанализа демонстрируют сопоставимую переносимость и безопасность со стороны ЖКТ умеренно селективных НПВП и коксибов.
Помимо поражения желудка и кишечника, на фоне применения НПВП возможно развитие гепатотоксических реакций. По данным различных исследований, частота поражений печени, вызванных НПВП, является относительно невысокой и составляет от 1 до 9 случаев на 100 тыс. человек [13, 14]. Различные типы поражения печени описаны практически для всех НПВП, при этом большинство реакций протекают в бессимптомной или легкой форме [15]. Гепатотоксические реакции, вызванные НПВП, могут проявляться по-разному, например: ибупрофен может вызывать развитие острого гепатита и дуктопении (исчезающие желчные протоки); на фоне лечения нимесулидом возможно возникновение острого гепатита, холестаза; оксикамы способны приводить к появлению острого гепатита, гепатонекроза, холестаза и дуктопении [16].
Для некоторых НПВП установлена прямая зависимость между длительностью назначения и величиной дозы и риском поражения печени. Так, в работе Donati M. et al. анализировался риск развития острого серьезного поражения печени на фоне применения различных НПВП [17]. Установлено, что при длительности терапии менее 15 дней наиболее высокий риск поражения печени вызывали нимесулид и парацетамол (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,89 и 2,66 соответственно). Риск развития гепатотоксических реакций в случае длительного назначения НПВП (более 30 дней) повышался у ряда препаратов более чем в 8 раз (табл. 3).

Негативное влияние НПВП на ССС

Негативное влияние НПВП на функцию почек

Нефротоксичность является одной из наиболее распространенных НЛР, возникающих на фоне использования НПВП, при этом в США ежегодно у 2,5 млн человек регистрируется нарушение функции почек на фоне лечения препаратами данной группы [24].
Токсическое воздействие НПВП на почки может проявляться в виде преренальной азотемии, гипоренинового гипоальдостеронизма, задержки натрия в организме, гипертензии, острого интерстициального нефрита и нефротического синдрома [18]. Основной причиной нарушения функции почек служит влияние НПВП на синтез ряда ПГ. Одним из основных ПГ, регулирующих функцию почек, является ПГЕ2, который, взаимодействуя с рецептором ЕР1, угнетает реабсорбцию Na+ и воды в собирательном протоке, т. е. обладает натрийуретическим эффектом. Установлено, что рецептор ЕР3 участвует в задержке всасывания воды и хлорида натрия в почках, а ЕР4 регулирует гемодинамику в почечных клубочках [25]. Следует отметить, что простациклин расширяет артериолы почек, а тромбоксан А2, напротив, оказывает выраженный сосудосуживающий эффект в отношении капилляров клубочка, что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, уменьшение выработки ПГЕ2 и простациклина, вызванное применением НПВП, сопровождается уменьшением притока крови к почкам, приводит к задержке натрия и воды.
В целом ряде исследований установлено, что как селективные, так и неселективные НПВП способны вызывать острое нарушение функции почек [26–28], помимо этого, применение неселективных НПВП рассматривается в качестве одной из причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) [18]. Результаты 2-х эпидемиологических исследований говорят о том, что ОР возникновения ХПН на фоне лечения НПВП составляет от 2 до 8 [29, 30].
В крупномасштабном ретроспективном исследовании, проведенном в США с участием более 350 тыс. пациентов, изучалось влияние различных НПВП на развитие острого нарушения функции почек (определялось приростом уровня креатинина более чем на 50%) [31]. Было установлено, что применение НПВП сопровождалось увеличением риска острого нарушения функции почек (скорректированный ОР 1,82; 95% ДИ: 1,68–1,98) по сравнению с неприменением препаратов данной группы. Риск поражения почек значительно варьировал в зависимости от НПВП, при этом токсичность препарата возрастала с уменьшением его селективности в отношении ЦОГ-2. Например, рофекоксиб (ОР 0,95), целекоксиб (ОР 0,96) и мелоксикам (ОР 1,13) практически не оказывали негативного влияния на функцию почек, в то время как индометацин (ОР 1,94), кеторолак (ОР 2,07), ибупрофен (ОР 2,25) и высокие дозы АСК (ОР 3,64) значимо повышали риск нарушения функции почек [31]. Таким образом, данное исследование продемонстрировало отсутствие влияния селективных ингибиторов ЦОГ-2 на развитие острого нарушения функции почек [31].
В связи с этим пациентам с высоким риском нарушения функции почек следует избегать назначения как неселективных НПВП в высоких дозах, так и суперселективных ингибиторов ЦОГ-2, которые также могут вызывать нарушение функции почек.

Заключение

В настоящее время в арсенале врача присутствует большое количество самых разных НПВП, которые различаются как по эффективности, так и по спектру НЛР. Говоря о безопасности НПВП, необходимо подчеркнуть, что селективность препарата в отношении изоформ ЦОГ во многом определяет то, со стороны каких органов и систем возникают НЛР. Например, неселективные НПВП обладают гастротоксическими эффектами, могут ухудшать работу почек, напротив, более современные высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (прежде всего коксибы) чаще вызывают тромботические осложнения – инфаркты и инсульты. Как же врачу среди такого количества НПВП выбрать оптимальный препарат? Как соблюсти баланс эффективности и безопасности? Данные многочисленных клинических исследований и метаанализов показывают, что НПВП со средним индексом селективности в отношении ЦОГ-2 (например, мелоксикам) в значительной степени лишены НЛР, присущих как неселективным препаратам, так и суперселективным.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС или НПВП) широко применяются против воспалительных процессов в организме. Лекарственные средства продаются в таблетированной форме, в капсулах, а также лекарственных формах для наружного применения. Они обладают не только противовоспалительным действием, но и снижают температуру, а также обезболивают.

Препараты имеют противопоказания и побочные эффекты, поэтому подбирать их должен врач, с учетом индивидуальных особенностей и состояния пациента.

Действие НПВП

Лечебные свойства препаратов достигаются за счет снижения выработки простагландина и блокады ЦОГ-2 (фермента циклооксигеназы). Эти средства борются с симптомами болезни, но не влияют на ее причины. Поэтому дополнительно нужна терапия, которая устраняет первопричину патологии.

НПВП часто используются для обезболивания при:

дегенеративных изменениях в органах и тканях.

Также они применяются при мигрени и других неревматических заболеваниях и травмах.

Как выбрать и принимать НПВП?

Правила лечения нестероидными противовоспалительными препаратами:

Таблетки и капсулы рекомендуется запивать большим объемом воды (хотя бы одним стаканом). Это поможет избежать негативного влияния на слизистую желудка.

Нежелателен прием двух разных лекарств — возрастает риск побочных действий.

Стоит строго следовать инструкции и рекомендации врача. Бесконтрольное лечение может привести к передозировке.

Гели и другие наружные средства рекомендуется втирать в кожу, а не просто наносить. Также эффективность будет выше, если втирать средство не с одной стороны очага боли, а по окружности. Например, для лечения суставов кисти стоит втирать средство как в тыльную сторону ладони, так и во внутреннюю.

Чтобы прием НПВП принес желаемый эффект с минимальным риском побочных действий, требуется назначение врача. Так как препараты предназначены для разной степени тяжести симптомов, нужна предварительная диагностика.

Лекарства из данной статьи можно найти на нашем сайте, в разделе каталога “Противовоспалительные препараты”.

Предложение не является офертой, представленные препараты являются лекарственным средством, необходима консультация специалиста.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – одна из самых распространенных групп лекарств. Они используются практически везде: в неврологии, ревматологии, терапии, гинекологии, хирургии и анестезиологии. Многие противовоспалительные можно купить без рецепта, поэтому они так популярны в домашней практике и часто применяются без назначения врача. Рассказываем как они работают, как их использовать и как понять, какое именно противовоспалительное нужно.

Что это и как работает

Независимо от группы и формы выпуска, НПВС всегда имеет три фармакологических эффекта: противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий. Чтобы понять механизм действия, нужно кое-что знать о воспалении и боли.

Воспаление – это последовательное выделение химических веществ. Одно из них – циклооксигеназа первого и второго типа (ЦОГ-1 и 2), которая играет ключевую роль в синтезе простагландинов, активных веществ, которые расширяют местные сосуды, вызывают отек, боль и повышают температуру, то есть развивают типовые признаки воспаления.

Физиологическое действие НПВС заключается в том, что они блокируют выработку циклооксигеназы, тем самым не дают простагландинам синтезироваться и вызвать реакции воспаления. Либо, если оно уже есть, НПВС подавляют его.

По воздействию они бывают трех видов:

Неселективные – блокируют преимущественно ЦОГ-1, в меньшей степени ЦОГ-2: аспирин, индометацин, диклофенак, парацетамол, ибупрофен, напроксен;
Селективные – блокируют в основном ЦОГ-2, но и частично ЦОГ-1: нимесулид, мелоксикам, этодолак;
Высокоселективные – блокируют только ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб.

Это принципиальное и важное в клинической практике разделение. Дело в том, простагландины – это не только воспалительные вещества, но еще и фактор защиты желудка : там они снижают секрецию кислоты и увеличивают продукцию слизи.

Любой НПВС может быть потенциально токсичен, особенно при хронических заболеваниях печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Также вероятность осложнений увеличивается при бесконтрольном приеме – без назначения и наблюдения врача, и при превышении дозы и длительности применения, которые указаны в инструкции. Чтобы прием противовоспалительных не повредил организму, он должен быть согласован с лечащим врачом, который знает о хронических патологиях пациента.

Какие бывают

От формы выпуска также зависит скорость достижения максимальной концентрации действующего вещества в крови, то есть то, как быстро лекарство подействует и окажет клинический эффект. Быстрее всего действуют инъекции для внутривенного, внутрисуставного и внутримышечного введения – высокая концентрация достигается в течение 15-30 минут.

Далее по скорости всасывания идут суппозитории. Их преимущество в том, что они довольно быстро попадают в общий кровоток, всасываясь через слизистую оболочку толстой кишки, и, кроме того, частично минуют метаболическую обработку в печени. Эффект можно ожидать через 30 минут после использования.

Затем идут лекарства с пероральным применением (те, которые нужно запивать водой): таблетки, капсулы, порошки и суспензии. Сначала они попадают в желудок, а затем проходят через печень. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение часа-двух после приема.

Предыдущие формы имеют системное действие, поскольку попадают в общий кровоток. Средства для наружного применения (мазь и гель), в отличие от них, обладают локальным эффектом, то есть действуют только в месте нанесения и в очень малой степени всасываются в кровь. При этом мазь – одна из самых безопасных лекарственных форм, побочные эффекты которой ограничиваются редкими случаями покраснения, жжения кожи или аллергической реакцией.

Иногда для усиления противовоспалительного, обезболивающего или жаропонижающего эффектов (такое бывает при остром или тяжелом состоянии) НПВС комбинируют с другими лекарствами с похожим эффектом. Например – Анальгин-хинин – сочетание сильного противовоспалительного и классического противомалярийного средства, их физиологические действия взаимоусиливают друг друга.

Другой известный пример – Цитрамон , содержит два противовоспалительных и кофеин. Как правило, почти все лекарства в виде порошков, которые люди растворяют в теплой воде и пьют при простуде , – это комбинация витаминов , полезных кислот и нескольких НПВС.

Когда применяют

Основная цель нестероидных противовоспалительных – это патологии, которые сопровождаются болью и воспалением:

лихорадка
воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата – почти все артриты
суставные боли
подагра
послеоперационный болевой синдром
болевые синдромы при травмах , дисменорее, почечной колике, мигрени
неврологические заболевания с воспалением нервных корешков (радикулопатия, ишиас, люмбаго)
головные боли.

Можно ли беременным

По этому вопросу исследователи и врачи нередко спорят. Одни говорят, что, если можно не принимать, то лучше не принимать, другие – что нельзя только после 20 недели беременности, но можно по назначению врача.

Есть мнения, что применение больших доз нестероидных противовоспалительных средств на ранних стадиях беременности может увеличить риск выкидыша и врожденных патологий сердца у ребенка. Однако это лишь предположение и конкретной причинно-следственной связи и статистики нет. Считается, что самый безопасный НПВС во время беременности – это парацетамол (ацетаминофен). Можно принимать и другие нестероидные противовоспалительные, но только при согласии врача и под его наблюдением.

На что ориентироваться при выборе

Аптечных вариантов настолько много, что очень тяжело выбрать один НПВС, да такой, чтобы он подходил. Важно помнить, что противовоспалительное – это всегда медикаментозное средство, а потому нужно ориентироваться на назначение врача. Но бывают случаи, когда нет возможности пойти в клинику. А безрецептурная продажа соблазняет пойти в аптеку, спросить у провизора и купить противовоспалительное без назначения доктора.

Невозможно указать на один единственный препарат, который подходил бы для всех, тем более, если речь идет о самостоятельном применении, без наблюдения врача. Поэтому при выборе противовоспалительного в домашнюю аптечку или для снятия болей лучше ориентироваться на безопасность лекарства и наличие факторов, которые повышают вероятность развития побочных эффектов:

пожилого возраста
пептической язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки
желудочных кровотечений в анамнезе
острых и хронических заболеваний сердца, легких, печени и почек.

Людям, у которых есть хоть один пункт из этого списка, вообще не рекомендуется принимать НПВС без консультации у врача.

Вероятность побочных эффектов также повышается, если противовоспалительные принимать одновременно с:

другими НПВС
глюкокортикостероидами
мочегонными и антикоагулянтами.

Если что-то из этого уже активно используется, нестероидные противовоспалительные необходимо применять только имея на это разрешение врача.

Относительно безопасными считаются селективные НПВС, которые в наименьшей степени влияют на стенки желудка. Это – выбор тех, у кого есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Механизм действия жаропониющих обезболивающих и НПВС

Большое и важное семейство лекарственных средств для лечения боли, воспаления и лихорадки разделяется на две группы в зависимости от механизма и спектра действия (А), а именно:
1) жаропонижающие анальгетики;
2) НПВС.

1. Жаропонижающие анальгетики. Эти анальгетики обладают обезболивающим и жаропонижающим свойствами. Механизм их действия до конца не выяснен. Возможно, он опосредуется через торможение образования простаноидов за счет ингибирования вариантов ферментов ЦОГ. К этой группе относятся ацетаминофен (парацетамол), фена-зон и метамизол.

а) Ацетаминофен дает хороший обезболивающий эффект при обычной боли, например зубной и головной, а при воспалительной и висцеральной боли он практически не используется. Характеризуется сильным жаропонижающим действием. Доза для взрослых 0,5-1 г до 4 раз в сутки; t_1/2 около 2 ч. Ацетаминофен выводится почками после конъюгации с серной или глюкуроновой кислотой.

Небольшая часть препарата метаболизируется в печени цитохромом Р450 до реактивного метаболита, который обезвреживается путем связывания с глутатионом. При суицидальном или случайном отравлении ацетаминофеном (доза 10 г) уменьшается запас тиоловых соединений, который должен быть восполнен как можно быстрее применением ацетилцистеина. Эта мера может спасти жизнь. При патологии печени дозу парацетамола следуетуменьшить.

Длительная терапия чистым ацетаминофеном не вызывает повреждения почек, о чем сообщалось ранее после использования стимулирующих комбинированных препаратов. Фиксированные комбинации с кодеином могут применяться практически без опасности накопления (таблетки солпадеина).

б) Анальгин (дипирон, метамизол) представляет собой производное пиразолона. Он обладает сильным обезболивающим свойством (даже при коликах, а также дает спазмолитический эффект. Оказывает жаропонижающее действие. Обычная пероральная доза составляет около 500 мг. При печеночной колике требуется более высокая доза (до 2,5 г). Эффект стандартной дозы длится около 6 ч.

Использование анальгина чревато очень редкой, но серьезной побочной реакцией — подавлением функции костного мозга. Частота возникновения агранулоцитоза после применения анальгина точно не установлено, примерно она составляет 1 случай на более 100 000 пациентов. После быстрой в/в инъекции возможно развитие циркуляторного шока. Анальгин не предназначен для постоянного использования; в отдельных случаях рекомендуются краткие курсы.

2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Этоттермин относится к категории лекарственных средств, которые:

а) в химической структуре имеют кислотную группу (отсутствует в ингибиторах ЦОГ-2), связанную c apоматическим остатком:

б) ингибируют ЦОГ и поэтому эффективно подавляют воспаление, облегчают боль и снижают повышенную температуру тела. ЦОГ, локализованы на эндоплазматическом ретикулуме, отвечают за синтез из арахидоновой кислоты местных гормонов: простагландинов, простациклина и тромбоксана. НПВС (кроме АСК) — обратимые ингибиторы ЦОГ.

В активном центре эти ферменты имеют удлиненную щель, куда попадает арахидоновая кислота и преобразуется в активный продукт. НПВС проникают в эту щель и тем самым препятствуют поступлению туда арахидоновой кислоты, что приводит к обратимой блокаде фермента.

3. Ингибиторы циклооксигеназы. Выделяют два основных типа ЦОГ:

1. ЦОГ-1 — конститутивный фермент, т. е. всегда присутствует в клетке и находится в активном состоянии. Участвует в физиологической функции органов. Торможение этого фермента неизбежно сопровождается побочными эффектами, такими как повреждение слизистой, поражение почек, изменения гемодинамики и нарушение функции матки.

2. ЦОГ-2 индуцируется при воспалительных процессах и участвует в синтезе простагландинов, которые повышают чувствительность ноцицепторов, вызывают повышение температуры тела, способствуют развитию воспаления путем расширения кровеносных сосудов и увеличения их проницаемости. В некоторых органах ЦОГ-2 экспрессируется постоянно (почки, эндотелий сосудов, матка и ЦНС).

Неселективные ингибиторы ЦОГ синтезируются из кислоты (уксусной или пропионовой), к которой прикрепляется ароматический остаток. Помимо АСК наиболее важные препараты этой группы — напроксен, ибупрофен, диклофенак, индометацин. Они имеют широкий спектр показаний, в т. ч. ревматические заболевания и все виды боли; они снижают повышенную температуру тела и обладают противовоспалительным свойством. Ибупрофен и напроксен лучше переносятся, а диклофенак наиболее эффективен.

Ацетилсалициловая кислота используется по тем же показаниям, что и другие НПВС. Этот препарат заслуживает отдельного комментария. Ацетилирование салициловой кислоты значительно снижает ее негативное воздействие на слизистую оболочку. После всасывания АСК ацетильный фрагмент отщепляется с периодом полураспада 15-20 мин, поэтому далее в организме присутствует салициловая кислота. Дозировка АСК для противовоспалительной терапии — более 3 г в сутки. Для облегчения обычной боли необходимо 500 мг препарата в сутки.

В низкой дозировке (100-200 мг/сут) после поступления в портальный кровоток АСК вызывает длительную блокаду опосредованного ЦОГ-1 синтеза тромбоксана в тромбоцитах путем необратимого ацетилирования фермента. Поскольку тромбоциты — это фрагменты клеток без ядра, они не в состоянии синтезировать новые молекулы ЦОГ.

АСК вызывает серьезные побочные эффекты. Он раздражает слизистую оболочку желудка, а у предрасположенных пациентов может вызывать астму. Прием АСК не следует сочетать с фенпрокумоном из-за их аддитивного действия. Препарат противопоказан на поздних сроках беременности, т. к. может привести к слабости родовой деятельности, повышает риск кровотечения у матери и ребенка и вызывает преждевременное закрытие артериального протока у ребенка.

На ингибиторы ЦОГ-2 возлагали большие надежды, т. к. предполагали, что воздействие на слизистую желудка при селективном ингибировании ЦОГ-2 будет меньше. В связи с этим прописывались огромные количества ингибиторов ЦОГ-2, пока не стало очевидным, что они имеют серьезные побочные эффекты. Некоторые из новых лидеров продаж, например рофекоксиб (Vioxx®), пришлось убрать с рынка. После продолжительного использования рофекоксиба наблюдалось увеличение случаев тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт.

Это, вероятно, связано с преобладанием синтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах под действием ЦОГ-1 на фоне ингибирования ЦОГ-2 опосредованного синтеза простациклина в эндотелии сосудов. Также отказались от применения лумарикоксиба (вызывает повреждение печени) и валдекоксиба (кожные реакции). В настоящее время (2010 г.) с ограничениями используют три ингибитора ЦОГ-2. Это целекоксиб и эторикоксиб для приема внутрь с целью купировать суставную боль, связанную с дегенеративными и ревматическими изменениями, и в/в парекоксиб для купирования послеоперационной боли. Мониторинг соотношения польза и риска для этих ингибиторов ЦОГ-2 продолжается.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также:

Противовоспалительные средства фармакология кратко

Механизм действия НПВП

Негативное влияние НПВП на ЖКТ

Негативное влияние НПВП на ССС

Негативное влияние НПВП на функцию почек

Заключение

Действие НПВП

Популярные противовоспалительные препараты

Ибупрофен

Диклофенак

Долгит

Вольтарен Эмульгель

Нурофен Экспресс Форте

Мелоксикам

Амелотекс

Долобене гель

Нимесил

Нимесулид

Кетонал Дуо

Кетопрофен

Мовалис

Ревмарт

Парацетамол

Велдексал

Кетопровел

Кеторолак

Апонил

Ацеклофенак

Ацетилсалициловая кислота