Проблемы медикализации поведения человека фукуяма кратко

Обновлено: 05.07.2024

От автора: Аннотация. В статье рассматривается феномен медикализации в психиатрическом дискурсе. На примере институализации психиатрии автор показывает, как с течением времени безумие переживает трансформацию, превращаясь из социального явления в медицинское. Автором производится попытка выявить механизмы институализации безумия.

Ключевые слова: Медикализация, психиатрическая власть, институализация безумия, сумасшествие, безумие, душевная болезнь

Он не использует данное понятие, однако процессы, которые описывает Фуко, напрямую относятся к медикализации. Фуко говорит о росте социального контроля в исторической перспективе и называет главными агентами этого процесса – врачей. Его интересует, как процессы, не касающиеся проблематики здоровья и болезни, постепенно оказываются смещенными в медицинский дискурс.

Акцентируя внимание на правовых и этических аспектах оказания психиатрической помощи, эти исследователи подчеркивают такую особенность реально существующей психиатрии как отсутствие ее в рамках партнерской модели взаимоотношений врач-пациент. В сложившейся сегодня практике постановка диагноза психиатром не может быть оспорена пациентом, его родственниками или обществом в целом.

Психиатр выступает как конечная инстанция, которой вверена высшая власть – власть ставить диагноз, стигматизируя больного и закрепляя за ним место в поле ненормальности.
Если мы определяем медикализацию безумия как помещение его в сферу медицинского, то мы можем говорить о том, что медикализация появляется именно в тот момент, когда Филипп Пинель провел свою гуманистическую акцию. В 1793 году Пинель был назначен на должность главного врача французской клиники Бисетр, которая хоть и должна была осуществлять функции лечебницы, но фактически являлась тюрьмой для нищих, проституток и преступников, где они вынуждены были проводить остаток жизни в низких подвальных камерах на грязной соломе.

Под институализацией феномена понимается придание ему социального статуса, организация дисциплинарной практики с этим феноменом, определение его места в социальной структуре. Это наделяет институцию властью над феноменом. Власть появляется там, где постепенно вводятся механизмы учета, контроля и регулирования поведения индивидов, помещенных в эту институцию.

Томас Сас пишет, что в XVIII и XIX веках целый спектр явлений вдруг оказывается в медицинском дискурсе и начинает рассматриваться как заболевания. При этом различия между заболеваниями тела и души не проводится. В качестве показательного примера адепта распространения медикализации в Европе Сас приводит родоначальника американской психиатрии Бенджамина Раша.

Раш говорил о том, что настоящий врач должен обладать таким авторитетом, чтобы он мог без воздействия на тело больного, вызвать у него трепет и заставить подчиняться. Сам же Раш широко использовал в своей практике различные инструменты воздействия на тело, больше похожие на орудия пыток, нежели медицинские.

Дисциплина – то, что подавляет всякое отклонение от нормы и позволяет помешать безумцев в специально отведенное место в структуре общества. Дисциплина не позволяет им выбиваться из системы и нарушать существующий строгий порядок вещей. Она выступает средством, которое помогает сохранять установленный порядок и воздействовать на душу и волю пациента, сначала через его тело, а потом и вовсе не пользуясь ничем кроме манипуляций страхами больного. Психиатр – тот, кому вверена эта власть. Он определяет место человека в структуре общества через механизмы стигматизации и постановку диагноза.

Сас утверждает, что врачи принимают на себя слишком много ответственности перед обществом. Так, например, врачи-психиатры именуют болезнями проявления человеческой природы и пытаются их лечить. Среди них мастурбация, гомосексуализм, алкоголизм и др. Долгое время в истории человечества эти явления присутствовали и не считались болезнями, но в рамках процесса институализации психиатрии оказываются выброшенными за границы нормальности посредством обозначения их диагнозами.

Придание этим явлениям статуса ненормального через диагностирование началось еще со времен Средневековья и развивалось постепенно, расширяя поле контролируемых медициной явлений. Так, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) исключила гомосексуализм из перечня психиатрических диагнозов только в 1992 году. Но даже спустя двадцать пять лет многие психиатры до сих пор придерживаются старой позиции, считая гомосексуализм психическим заболеванием.

Иван Иллич – один из наиболее известных современных исследователей, рассматривающих в своих работах проблему медикализации. Иллич критикует современную систему здравоохранения, обвиняя ее в том, что она воспроизводит болезнь, а не борется с ней. Он утверждает, что медицина является монополистом в рамках владения средствами диагностики здоровья индивидов, которые обеспечивают ей власть над индивидами.

Медицина, как политический институт, удерживает эту власть, убеждая индивидов в собственном нездоровье, чтобы вывести их за рамки здоровья, а, следовательно, и нормальности. Так медицина создает условия для манипулирования поведением людей.

Иллич рассматривает развитие медицины в историческом контексте и приводит доводы для доказательства неэффективности этого института. Он говорит, что медицина сумела завоевать свой авторитет лишь благодаря удачному стечению исторических обстоятельств. Например, Иллич утверждает, что заслуги врачей в борьбе с эпидемиями в середине XIX века являются крайне сомнительными, потому как открытия в области гигиены не являются избавлением от заболеваний.

Кроме того, Иллич резко высказывается по поводу современной медицины, которая, по его мнению, уже не только имитирует деятельность, обесценивая здоровье индивидов, но и несет опасность для жизни. Главным аргументом Иллича является тот факт, что современные фармацевтические препараты имеют огромное количество побочных эффектов и воспроизводят болезни одну за другой.

Это позволяет агентам медикализации, коими по утверждениям Иллича являются работники сферы здравоохранения и фармацевтические корпорации, использовать диагноз как инструмент социального, политического и экономического контроля.

Таким образом, медикализация проявляется, в частности, в институализации безумия, обеспечивая власть психиатра над пациентом.

Учитывая современные тенденции к обесцениванию личности пациента, а также высокие темпы развития медицинских технологий, мы можем сказать, что, на наш взгляд, проблема медикализации в ближайшие годы будет особенно актуальной.

Сегодня мы находимся на этапе исторического развития, изобилующего появлением новых дискурсивных практик. Мы может наблюдать смену дискурсов, будучи непосредственными участниками этого процесса. Поиск решения данной проблемы лежит в области междисциплинарного знания, необходим кардинально новый подход к проблемам человека и человеческого. И, возможно, такая наука как биоэтика, лежащая между медицинским и философским знанием, может стать той дисциплиной, в рамках которой ответы на поставленные вопросы могут быть найдены.

Впервые опубликовано в рамках материалов Международной научно-практической конференции “Актальные вопросы экологии человека” 15-17 мая 2017, г. Уфа

Если назвать мыслителя, работы которого в двадцатом столетии были вознесены до небес, а потом отброшены за ненадобностью, то это будет отец психоанализа Зигмунд Фрейд. В середине века Фрейд на Западе считался человеком, открывшим глубочайшую истину о мотивах и желаниях людей. Эдипов комплекс, бессознательное, зависть к пенису, стремление к смерти — концепциями Фрейда небрежно бросались на коктейлях ценители, желающие показать свою утончённость. Но к концу века почти все профессиональные медики стали считать Фрейда всего лишь не слишком интересной сноской в истории интеллекта, более философом, чем учёным. За это мы должны быть благодарны прогрессу когнитивной неврологии и новой отрасли — нейрофармакологии.

Расцвет психотропных средств совпал с так называемой революцией нейромедиаторов, то есть бурным развитием научного знания о биохимической природе мозга и происходящих в нём ментальных процессах 75 . Фрейдизм можно сравнить с теорией, разработанной группой первобытных людей, которые нашли действующий автомобиль и пытаются объяснить его работу, не имея возможности открыть капот. Они заметят сильную корреляцию между нажатием на педаль газа и продвижением вперёд и будут строить теории, что эти два явления связаны некоторым механизмом, превращающим жидкость в движение колес — вероятно, огромной белкой в колесе или каким-то гомункулусом. Но относительно углеводородов, внутреннего сгорания или клапанов и поршней, совершающих это преобразование, они останутся в полном неведении.

Вполне может быть, что в своё время прозак отправится туда же, куда и антипсихотическое средство торазин, и уже не будет считаться чудо-лекарством своих долговременных побочных эффектов, которые при его появлении были плохо исследованы. Но более трудная политическая проблема возникнет, если окажется, что прозак полностью безопасен, или если будут открыты аналогичные лекарства, действующие именно так, как гласит реклама. Потому что прозак, как утверждается, воздействует на самые главные политические эмоции: ощущение собственной ценности, или самооценку.

Вот по этой причине такое лекарство, как прозак, может иметь серьёзные политические последствия. Гегель утверждает, справедливо до некоторой степени, что весь процесс истории человечества движется непрестанными схватками за признание. Практически весь прогресс человека явился побочным следствием того факта, что людей никогда не устраивает полученное ими признание, и добиться его люди могут только борьбой и трудом. Иными словами, статус должен быть заработан, что королем или принцем, что вашим кузеном Мелом, который стремится подняться по карьерной лестнице до уровня десятника в цеху. Обычным и морально приемлемым способом преодоления низкой самооценки является борьба с собой и с другими, усердная работа, принесение весьма ощутимых жертв, в результате же человек поднимается наверх и это признается другими. Проблема с самооценкой, как её понимает американская популярная психология, состоит в том, что она становится нормой, чем-то таким, что каждый должен иметь, заслужил он это или нет. А это девальвирует самооценку и делает безнадёжными попытки её создать.

Но вот выходит на сцену американская лекарственная промышленность, и она с помощью таких лекарств, как золофт и прозак, предлагает самооценку флаконами — просто путём подъёма серотонина в мозгу. Возможность изменения личности, как описывает её Питер Крамер, выдвигает несколько интересных вопросов. Нельзя ли было избежать всей борьбы в человеческой истории, если бы только у людей было побольше серотонина в мозгу? Потребовалось бы Цезарю или Наполеону завоёвывать половину Европы, будь у них возможность регулярно глотать таблетку прозака? И если да, то что бы сталось с историей?

Конечно, совершенно ясно, что есть многие люди, у которых гиперактивность или неспособность сосредоточиться принимают настолько крайние формы, что здесь можно гарантировать биологическую определённость такого поведения. Но что делать с людьми, оказавшимися, скажем, в процентиле одна пятнадцатая нормального распределения по вниманию? У их поведения будет некоторая биологическая основа, но они вполне могут делать то, что скажется на способности к сосредоточению или гиперактивности. Тренировка, сила воли, целеустремлённость и окружение в этом случае будут играть важную роль. В подобной ситуации приписать этим людям патологию — значит размыть границу между лечением и улучшением. Но как раз такое требование выдвигают сторонники медикализации ADHD.

В этом их поддерживают некоторые весьма важные интересы 97 , первый и главный из которых — эгоистический интерес родителей и учителей, которые не хотят тратить время и силы на приведение к дисциплине, отвлечение, развлечение и обучение трудных детей старомодными методами. Можно понять, конечно, что вечно спешащие родители и перегруженные учителя не могут не хотеть облегчить себе жизнь с помощью простого лекарственного средства, но то, что можно понять, — не всегда то, что правильно. Самое серьёзное лобби, представляющее эти интересы в США, это CHADD, то есть ассоциация взрослых и детей, страдающих ADHD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity), — некоммерческая группа самопомощи, основанная в 1987 году и состоящая в основном из родителей, чьим детям поставлен диагноз ADHD. CHADD, которая считает себя группой поддержки и сбора самой последней информации по ADHD и лечению этого синдрома, требует признания ADHD инвалидностью и обеспечения специального образования для поражённых этим синдромом детей в рамках закона об образовании для лиц с ограничениями трудоспособности (Individuals with Disabilities Education Act — IDEA) 98 . В 1995 году эта организация начала мощную кампанию за признание риталина лекарством Схемы III, что вывело бы производство этого медикамента из ведения агентства по контролю над лекарствами и сильно упростило бы условия его выписки и получения 99 .

Медикаментозная терапия такого состояния, как ADHD, имеет важные юридические и политические последствия. По законам США ADHD в данный момент считается ограничением трудоспособности, и страдающие этим синдромом имеют льготы по двум законам: раздел 504 Закона о профессиональной реабилитации от 1973 года и Закон о лицах с ограничениями трудоспособности, принятый в 1990 году. Первый запрещает дискриминацию лиц с ограничениями, второй обеспечивает дополнительное финансирование специального образования для лиц, официально признанных имеющими трудности в образовании. Добавление ADHD в список ограничений трудоспособности IDEA было результатом длительной политической баталии, в которой CHADD и другие медицинские и адвокатские объединения схватились с национальной ассоциацией образования (NEA), то есть национальным союзом учителей, — и национальной ассоциацией за прогресс цветного населения (NAACP). Ассоциации образования не нравились бюджетные последствия расширения списка причин нетрудоспособности, a NAACP опасалась, что цветным детям будут скорее ставить диагнозы неспособности к обучению и назначать медикаментозное лечение, чем белым. В конце концов в 1991 году ADHD была включена в официальный список ограничений трудоспособности после интенсивного потока писем и лоббистской кампании со стороны CHADD и других родительских объединений 100 .

Многие консерваторы жалуются на большие расходы, связанные с существующим определением причин нетрудоспособности по IDEA. Но более серьёзное возражение носит моральный характер: признавая ADHD инвалидностью, общество фактически берёт состояние, имеющие и биологические, и психологические причины, и утверждает, что главное внимание следует уделять биологии. Лицам, до некоторой степени контролирующим своё поведение, говорят, что на самом деле они этого не могут, и здоровые члены общества уделяют ресурсы и время тому, чтобы этим людям было компенсировано то, что на самом деле хотя бы частично — в их власти.

Существует несколько тревожная симметрия между прозаком и риталином. Первый широко назначается депрессивным женщинам с дефицитом самооценки; им он даёт самоощущение самцов альфа, вызванное повышением уровня серотонина. С другой стороны, риталин в основном назначается мальчикам, которые не могут тихо сидеть в классе, поскольку природа их для этого не предназначила. Таким образом два пола исподволь подталкиваются к средней андрогинной личности, довольной собой и социально приемлемой, что в современном американском обществе считается вполне политически корректным результатом.

Вторая нейрофармакологическая волна биотехнологической революции уже обрушилась на нас. Она создала уже таблетки, похожие на сому, и таблетки для социального контроля над детьми; эти таблетки куда эффективнее, чем ранняя социализация детства и фрейдовская психотерапия. Их стали употреблять миллионы и миллионы людей во всём мире, при этом весьма ожесточённо споря насчёт долговременных последствий для телесного здоровья, но почти оставляя без внимания последствия их для привычного понимания личности и морального поведения.

Прозак и риталин — лишь первое поколение психотропных средств. Есть шанс, что практически все чудеса, которые народная фантазия ждёт от генной инженерии, будут осуществлены с помощью нейрофармакологии 104 . Лекарства группы так называемых бензодиазепинов могут использоваться для воздействия на системы гаммааминомасляной кислоты (GABA) с целью снижения тревожности, поддержания спокойной, но активной бодрости и более коротких периодов адекватного сна без побочных седативных эффектов. Стимуляторы ацетилхолиновой системы могут применяться для повышения способности к запоминанию новых фактов, сохранению их в памяти и улучшению способности вспоминать факты. Стимуляторы допаминовой системы могут повысить выносливость и целеустремлённость. Селективные ингибиторы реабсорбции серотонина в комбинации с препаратами, воздействующими на допаминовую и норэпинефриновую системы, могут порождать изменения поведения, управляемого взаимодействием систем других нейромедиаторов. И наконец, может появиться возможность воздействия на системы эндогенных опиатов для уменьшения болевой чувствительности и повышения порога удовольствия.

Даже не надо ждать появления генной инженерии и спроектированных младенцев, чтобы ощутить те политические силы, которые выведут на сцену новые медицинские технологии; всё это уже видно в нейрофармакологии. Распространение психотропных средств в США выявляет три сильных политических тренда, которые вновь проявятся при появлении генной инженерии. Первый — это желание со стороны обыкновенных людей как можно больше вывести своё поведение в область медицины и тем снять с себя ответственность за свои действия. Второй — давление сильных экономических интересов, способствующее этому процессу. Среди носителей этих интересов — люди, оказывающие социальные услуги, например, учителя и врачи, которые всегда предпочтут прямой биологический путь сложным обходным путям воздействий на поведение, а также фармацевтические компании — изготовители этих лекарств. Третий тренд, возникающий из попыток все на свете отнести к медицине, — это тенденция расширять область применения лекарств на всё большее число состояний. Всегда будет возможно найти где-нибудь врача, который согласится, что такое-то и такое-то неприятное или тяжёлое состояние есть патология, и только вопрос времени, когда широкая общественность начнёт считать это состояние инвалидностью, юридически подлежащей общественной компенсации.

Я столько времени затратил на такие лекарства, как прозак и риталин, не потому, что считаю, будто они по сути своей являются злом или вредом, но потому что они, как мне кажется, первые ласточки того, что будет. Вполне возможно, что через несколько лет они выйдут из моды непредвиденных побочных эффектов. Но если так, то к тому времени их заменят ещё более изощрёнными психотропными средствами с более сильным и целенаправленным действием.

Американское общество, как и почти любое другое, это беспокойство выражает в законах о лекарствах, Но наши законы часто противоречат друг другу и плохо продуманы, не говоря уже о том, что они плохо соблюдаются. Возьмём, например, экстази — уличное название MDMA, или метилендиоксиметамфетамина — один из наиболее быстро распространявшихся в девяностые годы запрещённых наркотиков. Экстази, стимулятор, весьма похожий на метамфетамин, стал модным в танцевальных клубах. Согласно национальному институту США по борьбе со злоупотреблением наркотиками, 8 процентов выпускников средних школ, или 3,4 миллиона американцев, хоть раз в жизни пробовали MDMA 105 .

Химически родственный риталину экстази по действию больше похож на прозак: он стимулирует выброс серотонина в мозг. Экстази даёт эффект сильной перемены настроения и личности, как и прозак. Вот история одной из принимавших экстази:

Другие описания экстази выставляют его как лекарство, повышающее социальную чувствительность, способствующее связям между людьми, улучшающее внимание — всё это эффекты, в целом одобряемые обществом и тревожно напоминающие те, что приписывают прозаку. И всё же экстази — запретное вещество, продажа и употребление которого в Соединённых Штатах Америки вне закона при любых обстоятельствах, в то время как риталин и прозак — лекарства, которые вполне легально может выписать врач. В чём же разница?

На самом деле литература, посвящённая риталину и прозаку, полна занимательных свидетельств об аналогичных побочных эффектах (помимо необратимого повреждения мозга у обезьян) именно этих законом разрешённых лекарств. Выдвигалось возражение, что это в огромной степени вопрос дозировки: риталин при злоупотреблении тоже может давать серьёзные побочные эффекты; вот почему его можно принимать только под врачебным наблюдением. Но тогда возникает вопрос: а почему не легализовать экстази как препарат Схемы II? Или не поискать фармакологически аналогичный препарат, но с меньшими побочными эффектами?

Читайте также: