Полиморбидность это в гериатрии кратко

Обновлено: 02.07.2024

Большинство пациентов, обращающихся за медицинской помощью к терапевту или врачу общей практики, – это люди пожилого возраста, страдающие несколькими заболеваниями, спектр которых довольно широк – от артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, сахарного диабета и остеопороза до окклюзионных поражений периферических артерий. Почти все пациенты с полиморбидностью наблюдаются также у одного или нескольких специалистов. Каким кругозором должен обладать терапевт, для того чтобы компетентно вести пациента с несколькими заболеваниями? Какую опасность таит в себе все сильнее углубляющаяся специализация – двигатель прогресса медицинской науки? Почему нельзя запрещать преподавателям медицинских вузов работать практикующими врачами? Что такое мультидисциплинарный подход к ведению пациента с сочетанной патологией и как он осуществим в реальной жизни? Об этом – в беседе с заведующим кафедрой терапии, гериатрии и профилактики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, д.м.н., профессором Леонидом Борисовичем ЛАЗЕБНИКОМ.

– Можно ли поставить знак равенства между старостью и болезнями? Всегда ли пожилой возраст предполагает наличие нескольких заболеваний?

– Прежде чем начинать разговор о болезнях, следует дать определение здоровья. Если рассматривать здоровье как возможность человека легко и свободно передвигаться в окружающей среде, выполняя свои биологические функции, то болезни можно назвать факторами, затрудняющими выполнение этих функций.

С годами груз болезней только увеличивается. Во-первых, развиваются заболевания, непосредственно ассоциированные со старением организма, а во-вторых, начинают сказываться последствия уже перенесенных болезней. В действительности заболеваний, разрешающихся полным выздоровлением, практически не существует. Завершается обострение, наступает ремиссия, но какие-то следы пребывания болезни в организме все равно остаются. Даже полностью, казалось бы, вылеченная пневмония запускает деструктивный процесс в легких, который впоследствии может привести к развитию дыхательной недостаточности. То же происходит и с болезнями, поражающими другие органы, например, сердце или желудок.

Кроме того, с возрастом в организме активизируются процессы старения, обусловленные истощением резерва стволовых клеток. Развивается атрофия органа, нарушаются его функции. Однако следует понимать, что это уже не болезнь, а естественный порядок вещей, предполагающий возрастную деградацию отдельных органов и организма в целом.

– Значит ли это, что полиморбидность – проблема пожилых пациентов?

– Отнюдь нет. Полиморбидность начинает развиваться смолоду, но не обозначает себя, так как функция органа либо не нарушена, либо нарушена незначительно, либо компенсирована за счет других, резервных механизмов. Обычно полиморбидность проявляет себя функциональной недостаточностью какого-либо органа или системы начиная со второй половины жизни.

– Каковы факторы риска развития полиморбидности?

– За медицинской помощью пациенты с полиморбидностью обращаются по конкретному поводу, будь то обострение ишемической болезни сердца или перелом на фоне остеопороза. Как наличие сопутствующих заболеваний у такого пациента учитывается в лечебном процессе?

– Типичная современная клиника, российская или зарубежная, организована таким образом, чтобы эффективно лечить узкую группу патологий. Если пациент попадает в кардиологическую клинику, там ему лечат только заболевания сердечно-сосудистой системы, если в гастроэнтерологическую – врачи занимаются исключительно проблемами желудочно-кишечного тракта. Бывают редкие исключения. С профессиональной удовлетворенностью и большим уважением говорю о некоторых московских хирургах, которые не только успешно справляются с желудочными кровотечениями, но при этом еще и вылечивают от геликобактериоза.

– Можно ли избежать полипрагмазии, когда речь идет о пациентах с обширным списком диагнозов?

Еще один характерный пример – антагонисты кальция, препараты, наряду с альфа-адреноблокаторами широко использующиеся в лечении артериальной гипертонии. Но они же помогают пациентам с легочной гипертензией и больным со склонностью к спастическим процессам в органах пищеварения, поскольку антагонисты кальция обладают свойством снимать спазмы. Лицам с остеопорозом лучше назначать тиазидные диуретики и т.д.

Однако нужно понимать, что универсальных рецептов лечения пациентов с полиморбидностью не существует. Качество ведения таких больных напрямую зависит от квалификации и внимательности врача. Обострение какого заболевания послужило поводом для обращения за медицинской помощью? Какие еще заболевания находятся в стадии обострения или ремиссии? Каково функциональное состояние организма в целом? Какие лекарства получает пациент? Соблюдает ли назначенный врачом режим лечения? Какой оптимальный препарат или какую эффективную и безопасную комбинацию препаратов нужно выбрать? И т.д. и т.п. …

Только отыскав исчерпывающие ответы на эти вопросы, можно сформулировать диагноз, установить, какое заболевание является основным, а какие – сопутствующими, провести адекватную диагностику, а потом назначать лечение. Подбирая лекарственную терапию, следует помнить, что любой препарат может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на течение сопутствующих заболеваний. И, конечно, необходимо избегать назначения большого количества лекарственных средств, список назначений должен включать 3–4 наименования, может быть, – 5, если у пациента одно из заболеваний находится в стадии обострения.

– А в реальной клинической практике эти ограничения соблюдаются?

– Существуют ли справочники или пособия по рациональной фармакотерапии полиморбидных больных?

Значительная часть книги посвящена старению как системному процессу, механизмам, лежащим в его основе. Понять их необходимо всем врачам, занимающимся лечением пожилых пациентов и пациентов любого возраста, страдающих системными заболеваниями.

Те болезни, которые ранее считались изолированными, локализованными, по мере изучения все чаще признаются системными. Например, синдром раздраженного кишечника по сути является проявлением запущенного невроза, а значит, терапия кишечных симптомов болезни может привести лишь к временному улучшению, но не излечению.

Меняются и представления о мультифакторных заболеваниях, к каковым относится, например, сахарный диабет 2 типа. Лишь недавно стало известно, что для борьбы с этим метаболическим заболеванием необходима коррекция кишечной микрофлоры, поскольку именно нарушения ее работы приводят к развитию инсулинорезистентности. Но здесь мы опять возвращаемся к проблеме качества повседневной пищи. В ситуации, когда все мы вынуждены употреблять злаковые, выращенные с использованием пестицидов, гербицидов и веществ, повышающих урожайность, сложно ожидать сохранения нормальной работы желудочно-кишечного тракта.

– Готова ли современная медицина бороться с последствиями употребления таких продуктов?

Но сегодня уровень подготовки терапевтов неуклонно снижается, во многом вследствие общепринятой образовательной политики, запрещающей сотрудникам кафедр учебных заведений заниматься лечебной работой. Это значит, что студентов обучают люди, не работающие в клинике, естественно, они не могут привить будущим врачам навыков общения с пациентом, сбора анамнеза, клинического мышления, вместо этого учащиеся привыкают пользоваться компьютером и фактически подменяют реальный лечебный процесс компьютерной обработкой данных.

Налицо парадокс: с одной стороны, в распоряжении врачей появляются сложнейшие современные технологии, с другой – уровень общей медицины неуклонно падает. И постоянное упрощение подходов, несомненно, приведет к катастрофе.

– Что бы Вы посоветовали сегодняшним молодым докторам, прежде всего – терапевтам, как преодолеть описанные Вами тенденции?

Без личной ответственности лечащего врача за состояние пациента в целом невозможно понимание полиморбидности как явления. В отсутствие общетерапевтического подхода ни о каком ведении полиморбидных больных говорить, конечно, не приходится.

Диагностика полиморбидных больных при помощи популярных сейчас компьютерных систем невозможна – у таких пациентов практически отсутствуют симптомы, но есть синдромы, причиной развития которых являются несколько заболеваний сразу. Так, одышка у пожилого пациента может быть обусловлена одновременно сердечной недостаточностью, возрастной атрофией сердечной мышцы, легочной недостаточностью и снижением уровня гемоглобина. И мы должны, с одной стороны, вылечить каждую из причин развития синдрома, а с другой – сделать так, чтобы устранение одной проблемы не привело к развитию других, чтобы лечение не повлекло за собой негативных последствий. И это задача, у которой нет готовых решений, план лечения следует каждый раз разрабатывать с нуля.

Иногда нужно брать таймаут, проверять, сверяться с книгами, с интернетом, со справочниками, искать новые подходы, но главным инструментом терапевта должна быть его собственная голова. Иногда оптимальное решение приходит быстро, иногда необходим долгий поиск. В любом случае работа с полиморбидными больными – это прежде всего готовность и возможность помочь любому пациенту, даже самому тяжелому. Альтруизм – неизменное качество хорошего врача…

МКБ-10

Общие сведения

В медицинской литературе существует два сходных понятия. Под полиморбидностью понимают наличие у человека нескольких болезней, которые бывают патогенетически связаны либо не связаны между собой. Другой термин — коморбидность — предполагает существование 2-х и больше заболеваний с общим механизмом развития. Частота полиморбидности в популяции составляет 12,9%. Состояние чаще встречается у женщин (15%), чем у мужчин (10,9%). Распространенность патологии возрастает с возрастом: от 8,1% у людей 25-54 лет до 59,2% у больных старше 74 лет.

Причины

Врачи придерживаются мнения, что для возникновения полиморбидности требуется сочетание неблагоприятных экзогенных и эндогенных предпосылок. Формирование у пациента нескольких хронических болезней — длительный процесс, поэтому не всегда удается выявить все этиологические факторы. Развитию полиморбидости обычно способствуют следующие причины:

Факторы риска

Ведущим фактором риска считается генетическая предрасположенность. Имеет значение семейная склонность к определенным заболеваниям, наследственные особенности иммунного ответа. Вероятность полиморбидности повышается при проживании в неблагоприятных материально-бытовых условиях, наличии вредных привычек: гиподинамии, курения и злоупотребления алкоголем, несбалансированного питания. Важным фактором является неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания.

Патогенез

Согласно информации, опубликованной в издании Annals of Family Medicine, существует 4 основных модели причинно-следственных связей, под действием которых развивается полиморбидность. Как правило, наблюдается прямая взаимосвязь между двумя и более патологиями, а также взаимообусловленность провоцирующих предпосылок. Модель гетерогенных факторов риска полиморбидности и гипотеза существования третьей самостоятельной нозологии используются намного реже.

Классификация

Полиморбидность подразделяют на моноорганную и полиорганную. Последняя в свою очередь делится на моносистемную (поражение одной системы органов) и полисистемную. Учитывая, что коморбидность входит в структуру полиморбидности, целесообразно указать ее классификацию. В практической медицине выделяют несколько вариантов коморбидности, основными из которых являются:

Симптомы полиморбидности

Осложнения

У людей с полиморбидностью намного чаще возникают периоды временной утраты трудоспособности, у многих со временем развивается инвалидность. Это создает не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но и социально-экономичные — больные не могут работать, нуждаются в помощи родственников или специально обученного персонала.

Страдающие множественными хроническими заболеваниями часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов возрастает риск нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 лекарств в комбинации с полиморбидностью повышает вероятность летального исхода до 10%. При этом формируется замкнутый круг: полиморбидность — полипрагмазия — нежелательные эффекты — полиморбидность.

Диагностика

ИндексCharlson. Наиболее удобный метод, который учитывает возраст пациента и основные нозологические единицы, встречаемые при полиморбидности. Существует таблица, где каждому признаку присваивается определенное число баллов. Прогностически неблагоприятной считается сумма баллов более 5.
СистемаCIRS-G. Рекомендована для оценки степени тяжести полиморбидности у пожилых. Врач оценивает состояние каждой системы организма по шкале от 0 до 4 баллов. Чем меньше баллов получилось в сумме, тем лучше прогноз для жизни и здоровья человека.
ИндексKaplan-Feinstein. Метод схож с системой CIRS-G, но дает более точную характеристику для больных со злокачественными процессами и сахарным диабетом 2 типа. Недостатками являются сложность интерпретации результатов, невозможность установить отдаленный прогноз полиморбидности.
ИндексICED. Расширенная шкала, которая включает физиологические функции органов, физическое состояние организма. Метод используется для расчета прогнозируемой длительности пребывания в стационаре и оценки риска повторной госпитализации.

Лечение пациентов с полиморбидностью

Основную проблему представляет отсутствие единых протоколов терапии для больных с множественными заболеваниями. К тому же, врачу зачастую не удается избежать полипрагмазии, что усугубляет полиморбидность. Альтернативой служат таргетные (целевые) терапевтические схемы. Для лечения подбираются препараты с плейотропным действием — такие медикаменты воздействуют сразу на несколько симптомов или патогенетических механизмов.

При планировании лечебной схемы врач учитывает состояние всех органов и систем. Например, при проблемах гепатобилиарной системы нецелесообразно применять препараты, которые метаболизируются и элиминируются с участием печеночных ферментов. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо добавлять в терапию геропротекторные препараты: антиоксиданты, нейротропные средства, антидиабетические лекарства.

Комплексные программы лечения полиморбидности предполагают оказание медико-социальной помощи. Мероприятия включают информационное обеспечение (создание сайтов и групп поддержки), разные варианты медицинской реабилитации, помещение страдающих полиморбидной патологией в специальные отделения. Проводится социально-трудовая реабилитация, которая особенно важна для населения трудоспособного возраста.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от количества заболеваний, действия социально-бытовых предрасполагающих факторов, своевременности оказания врачебной помощи. Учитывая хронический и прогрессирующий характер болезней, прогноз полиморбидности сомнительный. Благодаря рациональной фармакотерапии удается снять симптомы и улучшить качество жизни пациента. Профилактика полиморбидности заключается в минимизации факторов риска, избегании самолечения и необоснованного назначения лекарств.

1. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента/ Р.Г. Органов, О.М. Драпкина// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2016.

2. Коморбидность и полиморбидность — современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом/ Е.И. Тарловская// Кардиология. — 2018.

Еще один путь развития полиморбидности - причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединённых общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерный пример - заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): поражение одного органа приводит к развитию ряда заболеваний других органов системы. Цепь таких неблагоприятных событий приводит к наличию у пожилых людей нескольких заболеваний ЖКТ одновременно при наличии и общесоматических болезней. По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется 5-8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и обще-соматических заболеваний могут оказывать влияние одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина может привести к развитию холестероза жёлчного пузыря и желчнокаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии. Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при сахарном диабете становятся причиной неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кандидоза пищевода, недержания кала. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

Знание возможных механизмов формирования полиморбидности помогает медицинскому работнику в диагностике заболеваний и позволяет избежать полипрагмазии. Применение лекарственных препаратов, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, способствует получению положительного результата при минимальном использовании лекарственной терапии.

Развитие множества болезней у пожилых и старых людей отягощается возрастными изменениями. Возрастное снижение реактивности организма пожилого человека приводит к накоплению числа болезней и их прогрессированию, хотя у некоторых людей в течение долгого времени, иногда до конца жизни это происходит без выраженных болезненных явлений. Однако при определенных условиях под влиянием различных внешних причин они могут стать основой развития болезней.Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного), – одна из проблем гериатрической практики. Необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера.

Ключевые слова

Полный текст

Взаимоотношение между старением и болезнью является камнем преткновения для современной медицины. Упорное желание некоторых пациентов списать некоторые свои недуги на возраст находит отклик у медицинских работников, и нередко можно услышать от них: “Что вы хотите, возраст”. На самом деле старость – неизбежный этап развития организма, а болезнь – нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрастном периоде. Такая точка зрения на соотношение старения и болезни в настоящее время наиболее правомочна. Развитие множества болезней у пожилых и старых людей отягощается возрастными изменениями. Возрастное снижение реактивности организма пожилого человека приводит к накоплению числа болезней и их прогрессированию, хотя у некоторых людей в течение долгого времени, иногда до конца жизни это происходит без выраженных болезненных явлений. Однако при определенных условиях под влиянием различных внешних причин они могут стать основой развития болезней. К таким причинам относятся неадекватные для стареющего организма нагрузки, требующие достаточного совершенства приспособительных механизмов (например, гипостатическая пневмония, нередко приводящая к соматической и психической декомпенсации). Чрезмерная увлеченность данными многоцентровых испытаний и иногда неправильное их использование приводят к формализации лечебно-диагностического процесса и врачебного мышления. Лучший диагностический инструмент – знания и опыт врача. У нас есть свои земские традиции и колоссальный опыт советской медицины и мы постоянно должны обращаться к опыту наших учителей, которые способствовали становлению русской медицины. Отцами русской клинической медицины являются три человека: Матвей Яковлевич Мудров, который сформулировал тезис “лечить не болезнь, а больного”, позднее уточненный Сергеем Петровичем Боткиным – “лечить не болезнь, а больного человека”, где подчеркнуто слово “человека”. То же самое говорил Григорий Антонович Захарьин. Не мысль должна следовать за аппаратом или инструментом, а инструмент за мыслью. Поэтому, руководствуясь современными исследованиями, мы должны четко себе представлять, что лечить будем конкретного больного. Часто приходится работать с пациентами, которые страдают синхронно несколькими заболеваниями в различных стадиях – это и есть полиморбидность. Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного), – одна из проблем гериатрической практики. Необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг. Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. Бытует мнение, что возраст человека является основным условием полиморбидности. Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30–45 лет) и средний (46–60 лет) возраст, а результат их суммарного накопления, период яркой клинической демонстрации начинают проявляться в пожилом (61–75 лет) возрасте, дальнейшие прожитые годы лишь добавляют количество болезней. Данное предположение верно лишь частично. Опыт показывает, что старые люди (76–90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью. В основу дальнейших заключений положено одномоментное пилотное обследование 564 пациентов в возрасте старше 60 лет (мужчин – 21%, женщин – 79%), проведенное нами в ноябре 2000 г. в терапевтических отделениях геронтологического стационара (ГКБ №60 Комитета здравоохранения Москвы). Был проведен подсчет верифицированных нозологических форм у каждого больного (показатель "число заболеваний/один больной") в различных возрастных когортах с пятилетним шагом. В возрасте 60–65 лет было 107 больных (19,5% от общего количества, мужчин – 33%, женщин – 67%), 66–70 лет – 71 (12,3%; мужчин – 22%, женщин – 78%), 71–75 лет – 188 (33,2%; мужчин – 15%, женщин – 85%), 76–80 лет – 96 (16,8%; мужчин – 32%, женщин – 68%), 81–85 лет – 59 (10,4%; мужчин – 44%, женщин – 56%), 86–90 лет – 26 (5%; мужчин – 10%, женщин – 90%), 91–95 лет – 17 (2,8%; мужчин – 8%, женщин – 92%) С целью уточнения количества заболеваний были проанализированы истории болезней и прицельно опрошены больные. Оказалось, что показатель "число заболеваний/один больной" недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8, но оказывается достоверно меньшим в старейших группах (4,7 в группе 86–90 лет и 2,9 в группе 91–95 лет; рис. 1). Это наблюдение подтверждает предположение о том, что у большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека практически не приводит к увеличению арифметического числа заболеваний. Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики наблюдаются: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца – ИБС, атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10% людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др. Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяются. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой. В различных возрастных периодах у мужчин достоверно не изменяется частота случаев ИБС, ХНЗЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, аденомой простаты, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше. У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОЗЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ХНЗЛ, ДАЭ в любой возрастной период. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет II типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже. Динамика количества нозологических форм в зависимости от возраста может свидетельствовать о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) умирают, не доживая до преклонного возраста, и заболевания, встречаемость которых у больных старше 80 лет ниже, являются теми компонентами полиморбидности, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни. Изменение семиотики заболеваемости в зависимости от возраста и клинические наблюдения за больными в течение десятков лет позволяют предположить наличие факторов, влияющих на развитие полиморбидности и различные пути ее формирования. Факторы, влияющие на развитие полиморбидности: • генетические; • атеросклероз; • хроническая инфекция; • инволютивные изменения; • ятрогенные; • социальные; • экологические. Безусловно, список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но в каждом случае всегда можно выделить ведущий фактор. Одним из путей развития полиморбидности можно считать появление группы заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом. Примером такого формирования полиморбидности является развитие заболеваний, связанное с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией (рис. 2). Другой путь развития полиморбидности – причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерным примером служат заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), когда начало процесса с поражения одного органа приводит к развитию заболеваний в других органах (рис. 3). Цепь таких неблагоприятных событий приводит к формированию у пожилых людей нескольких гастроэнтерологических заболеваний одновременно при наличии и общесоматических болезней. По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия. На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических могут влиять одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина способно привести к развитию холестероза желчного пузыря, ЖКБ, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии. Третий путь развития полиморбидности – ятрогенный, когда длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы (рис. 4). Рис. 1. Число заболеваний у больных терапевтических отделений геронтологического стационара по возрастным когортам. Рис. 2. Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу. Рис. 3. Развитие полиморбидности путем причинно-следственной трансформации. Рис. 4. Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих кортикостероиды. Рис. 5. Формирование полиморбидности вследствие полипрагмазии. Полипрагмазия вследствие полиморбидности приводит к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов (рис. 5). Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требуют от врача-гериатра обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности и др. Итак, причинами полиморбидности являются анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная взаимосвязь, случайное сочетание. Поэтому прежде чем назначить больному лекарство, нужно убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе. Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного? Какова должна быть начальная доза? Как часто должен больной принимать данный препарат? Как регулярно больной должен посещать врача? Какие нежелательные эффекты могут развиться у пациента? Обо всем этом нужно подумать, прежде чем дать даже безобидный препарат пожилому больному с явлениями полиморбидности. Полиморбидность делает обязательным обучение больных приемам лечения и контроля эффективности, а также проявлений побочных эффектов лечения. Задача гериатрической фармакотерапии – продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума – особенно трудна при наличии полимобидности. Возможны следующие пути ее реализации: • Необходимо исключить применение одновременно нескольких однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов. • Обоснованная политерапия – необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной биологической совместимости (направленная политерапия для воздействия на различные звенья патогенеза одного заболевания, вынужденная политерапия для одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний). • Идеальное решение – многоцелевая монотерапия, т.е. применение лекарственных препаратов и форм с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем. Необходимо всегда помнить о том, что врачебная специальность требует постоянного размышления над тем, с кем мы работаем, что мы собираемся дать больному, какой результат мы собираемся получить и с помощью какого инструмента.

Антон Вячеславович Наумов, доктор медицинских наук, профессор:

Анализ секционных данных нашей скоропомощной клиники демонстрирует, что 85% поступающих пациентов имеют полиморбидное состояние. Безусловно, речь не идет о сочетании одной или двух болезней. Как минимум, среднее число современных пациентов составляет 5-7. Это вносит некие коррективы к прямому использованию клинических рекомендаций, выбору лекарственных препаратов.

Говоря о типичных сценариях коморбидности, их нужно выделить три. Это данные анализа секционных исследований нашей клиники. Они свидетельствуют, что первое место занимают кардиоваскулярные заболевания, вокруг которых и сахарный диабет, и обструктивные заболевания легких, и ожирение, и заболевания мочеполовой системы. В первую очередь, у мужчин доброкачественная гипоплазия предстательной железы занимает ведущее место.

Сегодня огромное число пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеющих хронический алкоголизм. Соответственно, обширную токсическую поливисцеропатию, которая связана со злоупотреблением алкоголем. Каждый десятый пациент – это полиморбидность вокруг онкологических заболеваний. Это кардиоваскулярные заболевания, сахарный диабет, инфекционные осложнения, которые также не вызывают сомнения.

На сегодняшний день полиморбидность – это не просто констатация факта набора нескольких заболеваний у пациента. Это дополнительные факторы риска. В первую очередь, мы должны говорить о дестабилизации ядра полиморбидности.

Например, возьмем пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и стенокардией в напряжении. Наличие сахарного диабета в силу своих осложнений, наличие доброкачественной гипоплазии предстательной железы с нарушенной уродинамикой в почках, гипогонадизм. Сегодня существует большое количество эпидемиологических исследований, доказывающих роль гипогонагизма в дестабилизации ИБС. Болевой синдром, который является в 40% случаев тригерным фактором возникновения острого коронарного синдрома (ОКС).

Все это приводит к развитию острых осложнений, повышению класса стенокардии, развитию или прогрессированию (скорее всего, прогрессированию) сердечной недостаточности у пациентов. Не случайно было продемонстрировано, что большая часть бюджета (в частности, в США) тратится на пациентов, которые имеют полиморбидные состояния.

Не вызывают сомнения вопросы эффективности лекарственной терапии. Здесь действительно встает целый ряд практических заключений. Наши пациенты в среднем получают 5-7 и больше лекарственных препаратов. Приходя на большие конгрессы, слушая выступления ведущих лидеров, мы слышим, например: эффективность определенного гипотензивного препарата равна 60%, предотвращает развитие острых осложнений.

Мы приходим в клинику, назначаем эти лекарственные препараты. Видим, что из ста больных, которым мы назначили эти лекарственные препараты, к сожалению, осложнения не возникли у 40-ка. Нам кажется, что, может быть, где-то не правы были исследования, что-то нам мешает.

Оказалось, что все вполне логично объяснимо. Не так давно было продемонстрировано, что клиническая эффективность лекарств отличается от эффективности в исследовании. Там много критериев исключения. Есть серьезная статистическая обработка. Мы вправе ожидать примерно 90% эффективности при назначении одного лекарственного препарата пациенту в отличие от того, что было получено и доказано в клиническом исследовании.

Следующий аспект. Это независимый фактор риска летальных исходов для наших пациентов. Анализировали пациентов, которые перенесли перелом шейки бедра. Пациентов было не так много, если у этих пациентов, которые имели только кардиоваскулярные заболевания (АГ чаще всего), то летальность у них в течение года составила 14%.

Если вместе с кардиоваскулярными заболеваниями еще были болезни, составляющие полиморбидность, то практически на 10% повысилась летальность у таких пациентов и составляла 26%.

Таким образом, полиморбидность является независимым фактором риска летальных исходов наших пациентов. Это было нами подтверждено при анализе пациентов, поступающих в нашу клинику и посчитанных исходя из количества заболеваний и количества пациентов, умерших в настоящую госпитализацию. В данной группе соответствующее число болезней.

Оказалось, что если пациент поступает и имеет 5 нозологических форм, то риск умереть в настоящую госпитализацию не превышает 60%. Это еще раз подчеркивает важность оценки именно полиморбидного состояния пациентов. Эти данные не новы, не являются эксклюзивными для нашей клиники. Они получаются также в больших этимологических исследованиях. Но подчеркивают безусловную роль акцента в клинической практике на полиморбидных пациентов.

Сегодня даже предложена некая схема оценки полиморбидных пациентов. Условно, если есть два заболевания, то полиморбидность, которая формируется, уже носит свой собственный независимый характер и является новым патоморфологическим состоянием. Клинические проявления полиморбидного пациента индивидуальны, часто неспецифичны.

Мы понимаем, что в нашей клинике у многих пациентов много разных характерных жалоб, которые, как правило, не укладываются в одну определенную нозологию, которую бы мы хотели. Известная фраза старых врачей: у пациента должна быть одна болезнь. К сожалению, сегодня это не всегда так.

Я специально демонстрирую неприведенный слайд. Хотел вам продемонстрировать ту полиморбидность, которую обсуждают в мире. Это кардиоваскулярные заболевания, диабет, избыточная масса тела, остеопороз и психосоциальные заболевания (в первую очередь, депрессия).

Если все это объединить и подумать, какие патогенетические ключевые точки, на которые мы сегодня могли бы хоть как-то влиять медикаментозно, то у нас выделяются три ключевым момента. Это, конечно, цитокиновый штурм. Термин, который появляется последние годы в зарубежной литературе и свидетельствует о развитии полиморбидных состояний.

Это эндотелиальные дисфункции и связанный с этим дефицит оксида азота. Высокая активность свободных радикалов.

Сегодня выделяется достаточно большой список факторов, приводящих к возникновению этих состояний. К увеличению цитокинового штурма, к прогрессу эндотелиальной дисфункции, к увеличению свободной радикальной активности.

В будущем мы надеемся, что у нас будут лекарственные препараты, которые непосредственно могли бы влиять на ключевые точки патогенеза развития полиморбидности. Сегодня мы ограничиваемся коррекцией основных факторов риска возникновения полиморбидных состояний у этих пациентов.

Представление об этих трех ключевых моментах является основным в планировании фармтерапии пациентов с полиморбидными состояниями.

Оценивая роль факторов, о которых я говорил выше, мне хочется привести несколько доказательств и представлений о том, что действительно сегодня цитокиновый шторм и клеточные повреждения являются ключевыми в развитии полиморбидных состояний. Липопротеиды низкой плотности (ЛНП), проникая в сосудистую стенку, диффундируют через эндотелий, оксигенируются. Начинают поглощаться макрофагами, которые, превращаясь в пенистую клетку, начинают массивно продуцировать цитокины, повреждающие эндотелий и приводящие к развитию атеросклероза.

Мы обсуждаем конкретную пациентку. С другой стороны, если мы будем говорить об остеопорозе, который также диагностирован у этой пациентки, то мы тоже должны себе представлять, что цитокины являются факторами, стимулирующими костную резорбцию. Ключевые аспекты развития остеопороза, которым мы придаем большое значение – интерлейкин-1, интерлейкин-6 и факторы некроза опухоли ?. Если рассматривать и остеоартроз, то ключевыми факторами деструкции хрящевой ткани являются те же провоспалительные медиаторы.

Таким образом, сегодня цитокиновый штурм (это подтверждают много различных микрофотографий и исследований), приводящий к повреждению в начале митохондриальных мембран, дальше клеточных мембран (независимо от ткани и места повреждений), является ключевым аспектом развития и нарастания тяжести у полиморбидных пациентов.

К сожалению, мы сегодня не можем выделить определенные лекарственные препараты за исключением узкой специализации ревматологии, где широко применяются цитокины. Они имеют достаточно серьезные последствия в терапии и не могут широко применяться в общей терапевтической практике. Сегодня мы можем обсуждать проблему коррекции эндотелиальной дисфункции большим набором лекарственных препаратов.

Но нам бы хотелось обсуждать и защиту мембраны. В том числе защиту, в первую очередь, от свободного радикального окисления, которая стимулируется и цитокиновым штурмом.

Почему сегодня защита мембраны является ключевым аспектом развития инволютивной активности наших пациентов. Два года назад на Международном Конгрессе по остеопорозу был представлен эксперимент, в котором воспроизвели ситуацию свободной активности радикального окисления. Неважно даже уже, вследствие чего (вследствие цитокинового штурма или других причин).

При рождении мышь была лишена митохондрий. Происходит разрушение митохондриальных мембран, клеточных мембран. Доказано, что в отсутствие митохондрий…

Свободная радикальная теория является частностью митохондриальной теории старения. Конечно, старение наступает значительно быстрее.

Это мыши-близнецы. Левая мышь того же возраста. При том, что она была лишена митохондрий, она имела и другие физиологические характеристики (меньше рост, вес, плотность костной ткани, более высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений). Это привело к быстрому наступлению старения, развитию инволютивной полиморбидности и гибели мышек, лишенных митохондрий.

Говоря о выборе лекарственных препаратов, мне хотелось бы начать немного издалека и показать один эксперимент. Он опубликован уже более 20-ти лет назад. Свидетельствует об эффективности некого препарата, а именно, эссенциальных фосфолипидов. Традиционно мы привыкли относить эссенциальные фосфолипиды к препаратам, которые применяются в гастроэнтерологии. На самом деле исследования и первые экспериментальные работы начинались в неврологии.

Наиболее уязвимые ткани человека начинаются в нервной ткани. Цитокиновый штурм приводит к развитию повреждений миелиновой оболочки. Это приводит к развитию различных симптомов нейропатии, увеличению интенсивности болевого синдрома у пациентов.

Нервное волокно, покрытое миелиновой оболочкой, в норме скорость передачи составляет примерно 400 км/ч. При повреждении миелина, при демиелинизации (это не обязательно носит системный характер) скорость падает, увеличивается интенсивность боли. Появляется клиника нейропатии.

Сейчас речь идет о цитокиновом повреждении нервных волокон. Первые работы были посвящены эффективности эссенциале для ускорения ремиелинизации. Существует и физиологическая ремиелинизация. Но ремиелинизированное волокно никогда не приближается к толщине того миелина, который был изначально.

Первые исследования по эссенциале были продемонстрированы на ремиелинизации нервных волокон. Это не случайный факт. Мне хотелось бы вернуться к этому препарату и показать, что это может быть одним из ключевых препаратов лечения полиморбидных пациентов. Связано исключительно с тем, что это могут быть эссенциальные фосфолипиды. Мембраны, как органелл, так и клеток способны к репарации, регенерации, что и демонстрирует данный эксперимент.

При возникновении ишемии у митохондрии очень быстро теряется мембрана. При Reperfusion мембрана начинает быстро репарировать. Состав клеточных мембран достаточно универсальный. Постоянная константа может незначительно меняться. В среднем на 80% состоит из фосфатидилхолина. При повреждении, при высокой активности свободных радикалов, при наличии высокой активности цитокинового штурма первое, что происходит, это дефрагментация мембраны. Отделение от мембраны фосфатидилхолина.

Как минимум, доказано три эффекта. Это мембранопротекторный, антифибротический и антиоксидантный эффекты с позиции укрепления жесткости мембраны.

Мне бы еще хотелось сделать некоторые акценты. Для стабилизации повреждения мембраны, для предотвращения дефрагментации мембраны нужен магний. Он стабилизирует соединение протеиновых хвостиков с липидными головками структуры мембраны. Потребность магния составляет 350 – 500 мг для человека. Примерно треть пациентов старше 40-ка лет имеют значимый дефицит магния.

Дефицит магния нельзя рассматривать только с позиции кардиоваскулярной патологии, которая достаточно долго обсуждалась, но и с клеточного повреждения. В одном из экспериментов было доказано, что дефицит магния приводит к накоплению деградированных продуктов энергетического и пластического обмена, торможения аутофагии. Этому сегодня тоже уделяют особое внимание в качестве клеточного генеза развития инволютивной патологии.

В эксперименте продемонстрировано, что накопление продуктов деградации приводит к снижению аутофагии. Это связано с дефицитом магния. Не так давно опубликованая работа демонстрирует, что при наличии 10-типроцентного необходимого количества магния цитозоль клеток накапливает очень много.

В нижней линии данной микрофотографии много продуктов деградации клетки в процессе энергетического и пластического обмена.

Также было доказано, что теломеры – концевые участки хромосом – защищают хромосомы. Они зависят от достаточного уровня магния в организме человека. При формировании дефицита теломеры исчезают, теряются. Хромосомы приобретают большую способность к мутациям, дополнительным повреждениям. Это приводит к развитию инволютивной полиморбидности.

Давно существует нейроэндокринный ответ на дефицит магния с пригвождающим развитием и прогрессированием кардиоваскулярных заболеваний, головных болей, мышечной слабости. В различных исследованиях показана существенная распространенность дефицита магния.

Возвращаясь к нашей пациентке и обсуждая у нее проблему остеопороза, мне хотелось бы упомянуть, что сегодня это лечение…

В том числе остеопороза, не только кардиоваскулярных заболеваний, для которых роль магния доказана фармакотерапией в больших исследованиях. За последние годы мы много узнали о процессах костного ремоделирования, в том числе стимуляции костной резорбции.

Существуют определенные цитокиноподобные вещества (так называемые ранки или ганды) на незрелых остеобластах, соединяясь с ними, приводят к созреванию остеокластов и увеличению резорбтивных реакций.

Опубликованное в прошлом году исследование продемонстрировало, что при дефиците магния у пациентов резко увеличивается количество RANKL. Это приводит к более активному созреванию остеокластов, их популяция и костная резорбция увеличиваются.

Практический врач должен думать о клеточном уровне повреждения тканей и подбирать ту лекарственную терапию, которая могла бы обладать достаточно мощными эффектами. В том числе и сохранность клеточных мембран, органелл.

Спасибо большое за внимание.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое, Антон Вячеславович, за вашу супер-лекцию. Я бы хотел вам задать вопрос.

Магний является кофактором натрийкалиевой АТФазы. Натрийкалиевая АТФаза – это универсальный фермент, который совершенно необходим для поддержания трансмембранного градиента натрия и калия.

Повышая кофактор магния, мы тем самым, наверное, активируем работу натрийкалиевой АТФазы и восстанавливаем трансмембранные градиенты натрия и калия. Электрохимические градиенты, которые нам крайне необходимы для стабилизации мембран. Чрезвычайно универсальный механизм.

Мне кажется, что ваша лекция является лекцией из области молекулярной медицины. Я бы так сказал. Я думаю, что нам надо продолжить этот цикл лекций по молекулярной медицине, если вы не будете возражать. Мы вас будем приглашать для того, чтобы обсуждать эти очень интересные проблемы.

Читайте также: