Особенности огнестрельных ранений черепа и головного мозга кратко

Обновлено: 30.06.2024

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%.

Выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) черепа и головного мозга. Изолированной называется травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими РС черепа и головного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или ЧЛО называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

Основу классификации огнестрельных ранений черепа и головного мозга составляет разделение их на 3 большие группы, предложенное Н.Н. Петровым в 1917 г.: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара РС.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко - сдавлением головного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 1).

Рис. 1. Непроникающее ранение черепа с переломом кости

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит РС (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 2).

1 Доктор медицинских наук, профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Донецкое клиническое медицинское объединение, 3 кандидат медицинских наук, доцент, Донецкое клиническое медицинское объединение

БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ В МЕГАПОЛИСЕ

Аннотация

В статье рассмотрены вопросы травмы черепа и головного мозга в условиях боевых действий на Донбассе в 2014-2015 гг. Целью исследования являлось обобщение опыта организации нейрохирургической помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий из числа военнослужащих и мирного населения на территории Донецкой народной республики.

Ключевые слова: боевая травма черепа и головного мозга, лечение, исходы, хирургическая реабилитация.

Kardash A.M. 1 , Listratenko A.I. 2 , Kardash K.A. 3

1 MD, Professor, M. Gorky Donetsk National Medical University, 2 Donetsk Clinical Medical Association, 3 MD, Associate Professor, Donetsk Clinical Medical Association

BATTLE CRANIOFACIAL INJURY IN MILITARY ACTIONS IN THE MEGALOPOLIS

Annotation

The article deals with craniofacial injuries in military operations in the Donbass in 2014-2015. The aim of the study was to generalize the experience of neurosurgical care to the wounded and injured in the fighting among the military and the civilian population in the territory of the Donetsk People’s Republic.

Keywords: battle craniofacial injury, treatment, outcomes, surgical rehabilitation.

Особенностью военного конфликта на Донбассе являлось то, что боевые действия проходили в условиях неэвакуированного мегаполиса с применением всех видов вооружения, медицинские учреждения оказывали все виды помощи в том числе специализированную в зоне боевых действий, как военнослужащим, так и мирному населению. Все эти обстоятельства диктуют тактику современного подхода комплексной специализированной помощи пострадавшим. [1,2,3].

Характеристика региона боевых действий. Донбасс – это самый густонаселенный регион Украины (≈7 млн. населения) с большим количеством городов и рабочих поселков, развитой промышленностью с преобладанием горнорудной, металлургической (≈7 металлургических заводов), химической и тяжелым машиностроением. Плотность населения в г. Донецке 2705,3 чел/км 2 – по плотности населения это третий город Украины после Харькова 4687 чел/км 2 и г. Киева 3383,3 чел/км 2 .

Характеристика медицинской службы региона: Донбасс всегда отличался хорошим медицинским обеспечением по сравнению с другими регионами Украины. Следует отметить, что при боевых действиях основная деятельность медицинской службы была сохранена, большинство больниц работало, основной врачебный состав больниц был сохранен и был работоспособен. В городе Донецке постоянно работали: 1)Донецкое клиническое медицинское объединение в состав которого входит республиканский центр нейрохирургии (120 коек + 15 нейрореанимационных). Помимо республиканского центра нейрохирургии в г.г. Горловка, Макеевка имелись городские нейрохирургические отделения (соответственно 30 и 40 коек). Диагностический центр республиканского медицинского объединения оснащен двумя МРТ, КТ и ПЭТ. Нейрохирургический центр имеет пять операционных блоков, КТ работающий в круглосуточном режиме, ангиограф, навигатор, три операционных микроскопа, три эндоскопические стойки, операционный

Этапы оказания нейрохирургической помощи: пострадавшим в бою с открытой и закрытой ЧМТ после наложения асептической повязки оказывалась: а) квалифицированная медицинская помощь (остановка кровотечения, проведение противошоковых мероприятий, интенсивная терапия) и при выявлении нейрохирургической патологии пострадавший переводился в специализированное нейрохирургическое отделение;

За период с апреля 2014 г. по апрель 2015 г. нейрохирургической службой ДНР была оказана помощь 3679 пострадавшим с ранениями головы: военнослужащих было 2756 (75%), гражданского населения – 923 (25%). Мужчины преобладали их было 3363 (91,4%), женщин 316 (8,6%), детей 42 (18% мирного населения). Возраст пострадавших распределялся от 1 года до 85 лет. Основную массу раненых составляли пациенты трех возрастных групп (73,65%), 30-39 лет – 1471 (40%); 40-49 лет – 820 (22,3%); 49-50лет – 415 (11,3%).

Сортировка и обследование раненых проводились в приемном отделении нейрохирургического центра и госпитализирована была только пятая часть доставленных – 732 (18,9%) из них 502 (68,5%) военнослужащих и 230 (31,4%) мирных жителей.

Подавляющее большинство раненых – 704 (96,2%) были доставлены в нейрохирургические отделения в первые сутки, из них 296 (40,4%) в первые 3 часа. У госпитализированных раненых с огнестрельными ранениями пулевые ранения имелись у 56 (7,6%) пострадавших, осколочные ранения и ранения специальными ранящими снарядами (различными по форме, размерам и по составу) у 457 (62,4%), минно-взрывные у 529 (72,3%).

По виду раневого канала: у 345 (47,1%) раненых наблюдались слепые ранения черепа и головного мозга, у 6 (5,8%) – сквозные.

Из госпитализированных раненых по характеру ранения мы выделили три основные группы: 1. ранения мягких тканей покрова черепа – 1159 (31,5%) из всех обратившихся; 2. непроникающие ранения костей черепа – 109 (14,9%) из госпитализированных больных; 3. проникающая черепно-мозговая травма 332 (45,3%) из госпитализированных больных. Непроникающие и проникающие ранения черепа, относятся к категории тяжелых ранений костей черепа и головного мозга.

Изолированная травма мягких тканей покрова черепа, а так же в сочетании с сотрясением головного мозга была выявлена у 1159 (31,5%) раненых. Военнослужащих было 723 (63,1%), мирных жителей – 427 (36,9%).

Среди ранений мягких тканей головы преобладали осколочные – 84,2%, ушибленные раны головы составляли 5%.

Подавляющему большинству раненых производилась ранняя первичная хирургическая обработка.

Следующая группа пациентов – с непроникающими ранениями черепа, относительно немногочисленна, в наших наблюдениях, но достаточно сложна и интересна, так как в своей структуре сочетается с ранениями костей лицевого скелета, основания черепа, внутричерепными гематомами, контузионными очагами, ранениями глаз. У таких пациентов очень важно не пропустить внутричерепные осложнения и правильно определить тактику ведения пациента, в плане первоочередности оказания помощи специалистами – нейрохирургом, ЛОР, окулистом, челюстно-лицевым хирургом. В диагностике таких ранений так же использовался ранее описанный алгоритм обследования раненых.
Наиболее тяжелая и самая многочисленная группа больных – это пациенты с проникающими ранениями черепа. В клинической картине сочетаются все виды повреждений, описанные выше, с ранениями мозгового вещества. Как правило, эти больные поступают изначально в тяжелом состоянии, с преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, с ранами из которых выделяется ликвор, мозговой детрит. Раны изначально обильно загрязнены, содержат большое количество костных, рентгенконтрастных и неконтрастных осколков, волосы, грязь, части одежды.

Первичная хирургическая обработка непроникающих и проникающих черепно-мозговых ран проводилась по общепринятым требованиям военно-полевой хирургии под эндотрахеальным наркозом и введением антибиотиков.

В наших наблюдениях 128 (17,5%) раненых имели сочетанные ранения [117 (16%) – ранения конечностей, 64 (8,7%) – ранения грудной клетки и 27 (3,7%) – ранения брюшной полости].

У 12 раненых имелось сочетанное осколочное ранение глазных яблок в связи с чем было выполнено 7 энуклеаций, у 2 раненых наблюдалось осколочное повреждение зрительных нервов, у одного из них двух нервов. Сочетанное осколочное повреждение черепа и головного мозга, с периферическими нервами конечностей, наблюдалось нами у 18 раненых (лицевой нерв – 4, срединный – 6, лучевой – 2, седалищный – 1, малоберцовый – 5). Сшивание нерва производили в первое трое суток или через 3 месяца. Пластику костных дефектов выполняли титановыми пластинами в том числе и пациентам с наличием не удаленных инородных металлических фрагментов в полости черепа, веществе мозга.

Из госпитализированных больных прооперирован 481 (65,7%). Плановые операции при наличии дефектов мягких тканей покрова черепа (6), дефектов костей черепа (48) были выполнены 56 раненым.

Под нашим наблюдением находилось 314 (43%) пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой. По характеру повреждения мозга у 68 пациентов наблюдалось сотрясение головного мозга, у 246 ушибы головного мозга (117 – легкой степени тяжести, у 76 – средней степени тяжести, у 53 – тяжелой степени). Сдавление головного мозга диагностировано у 63 (8,6%) пострадавших (эпидуральная гематома у 19, субдуральная – у 32 субдуральная гидрома у 3 и внутримозговая гематома у 9 раненых).

Анализ имевшихся осложнений. Все осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга мы делили: 1) осложнения возникшие во время травмы; 2) инфекционно-восполительные осложнения возникшие в процессе лечения.

У 10 раненых с открытой огнестрельной черепно-мозговой травмой (перелом основания черепа) наблюдалась назальная ликворея. Лечение проводилось как консервативное (медикаментозное, люмбальное дренирование, возвышение положение головы в постели, ограничение приема жидкости), так и хирургическое (транскраниальным [4] и трансназальным [6] доступом).

Посттравматическая гидроцефалия была выявлена у 3 раненых, у одного из них после трансназального закрытия ликворного свища. Учитывая прогрессирующий характер гидроцефалии, больным были установлены вентрикуло-перитониальные шунты.

Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье было выявлено у двух раненных, они оперированы: эндоваскулярное разобщение каротидно-кавернозного соустья отделяемым баллоном.

Посттравматическая ложная аневризма с формированием артерио-венозной фистулы (вертебрально-югулярной) слева. Операция: эндоваскулярная окклюзия левой позвоночной артерии отделяемыми баллонами.

Инфекционно-восполительные осложнения представлены клиническими 3 случаями. Один больной с некупированной назальной ликвореей (дважды безуспешно оперирован ЛОР специалистами трансназально). Поступил в тяжелом состоянии с менингоэнцифалитом. И два больных поступили с посттравматическими менингитами, после ликвореи, которая на момент поступления, прекратилась.

Таким образом раненые с инфекционно-воспалительными осложнениями (0,4%) развившимися после перелома основания черепа осложнившегося назальной ликвореей лечились в местных больницах и в нейрохирургический центр были переведены с менингоэнцифалитами, менингитами в тяжелом состоянии.

Самым частым осложнением, которое было диагностировано в нейрореанимационном отделении у 21 (2,9%) тяжелого раненого была пневмония (гипостатическая). После комплексного лечения все пневмонии были излечены.

В наших наблюдениях полностью отсутствовали нагноение послеоперационных ран и ран мягких тканей покрова черепа, на наш взгляд это связано с быстрым оказанием специализированной нейрохирургической помощи и хорошей организацией нейрохирургической службы.

Из раненых госпитализированных в нейрохирургические отделения умерло – 92 (12,6%), ополченцев – 63(8,6%), мирных жителей 29 – (4,0%). После оперативного лечения умерло – 77 (14,9%) раненых, ополченцев – 50(9,7%) и мирных жителей – 27 (4,0%). Такую относительно высокую смертность мы объясняем двумя причинами: 1. Большое количество раненых имели слишком тяжелое повреждение головного мозга современным оружием; 2. В наших условиях отсутствовала санитарная сортировка, и всех раненых независимо от тяжести состояния и транспортабельности, привозили часто некурабельных больных в нейрохирургический центр, сами ополченцы, впервые часы после ранения.

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Актуальность. Огнестрельная травма головы мирного времени в последнее десятилетие перестала быть редкой патологией. Использование оружия с различными физическими свойствами, а так же разнообразных по конструкции поражающих элементов привело к огромному разнообразию как внешнего вида, так и внутреннего строения раневых каналов. Эти ранения имеют целый ряд клинико-морфологических особенностей, отличающих их от огнестрельных ранений, полученных при боевых действиях.

Целью настоящего исследования является клинико-патогенетическое обоснование и оптимизация методов диагностики и лечения у пациентов с черепно-мозговыми ранениями.

Материалы и методы. 67 больных с оружейно-взрывными ранениями головы, полученными в мирное время. Диагностика основывалась на данных анамнеза, соматического и неврологического обследования больных, результатах офтальмологического и отоневрологического заключений, лабораторных методов. Использовались дополнительные методы диагностики: эхоэнцефалография, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. При летальных случаях анализировали данные судебно-медицинских вскрытий и гистологических исследований.

Результаты. При всем разнообразии ранящих снарядов с практической точки зрения их поражающее действие как во время боевых действий, так и в мирное время зависит от таких факторов как: дистанция выстрела, баллистические характеристики ранящего снаряда, кинетическая энергия ранящего снаряда в момент его соприкосновения с черепом, угол приложения действия ранящего снаряда к поверхности черепа, анатомо-топографическое строение черепа в месте ранения. Сочетание перечисленных факторов и определял в каждом конкретном случае тот или иной характер повреждения, структуру оружейной раны и развитие патологических процессов в дальнейшем. С этих позиций мы и проанализировали имеющиеся данные.

Выводы. Вид ранящего снаряда и его баллистические характеристики во многом определяют морфологическую картину и характер, а так же тяжесть клинического течения оружейно-взрывных ранений черепа и головного мозга мирного времени. Учёт некоторых морфолого-баллистических закономерностей, характерных для конкретных видов ранений, позволяет своевременно и правильно проводить лечебно-диагностические мероприятия, снижает количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Читайте также: