Экг пропедевтика внутренних болезней кратко

Обновлено: 05.07.2024

доцент Шевченко О.А., ассистент Бочарникова М.И., ассистент Непсо А.А., ассистент Кузнецова Е.А., ассистент Солодова Ю.А., доцент Крючкова И.В.

Научный редактор: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доцент Ионов А.Ю..

Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачейтерапевтов и кардиологов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать ЭКГ-диагностику заболеваний внутренних органов.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол №______ от_________

Кубанский государственный медицинский университет

Биоэлектрические основы ЭКГ………………………………………………5

Методика регистрации ЭКГ……………..………………. 11

ЭКГ при нарушениях ритма сердца и проводимости……….……………46 Гипертрофии предсердий и желудочков.…………………………………. 85

ЭКГ при некоторых заболеваниях и синдромах…………………………. 107 ЭКГ при пороках сердца и сосудов…………………………………………..111 Изменения ЭКГ после оперативных и малоинвазивных вмешательств на сердце…………………………………………………………………………122

Болезни эндокарда, миокарда и перикарда……………………………. 129

ЭКГ при эндокринологических заболеваниях……………………………..136 ЭКГ при пульмонологических заболеваниях……………………………. 139 ЭКГ при ревматологических заболеваниях………………………………. 142

Электрокардиография - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля (биопотенциалов). Появление возбуждения в мышечных волокнах сердца обусловлено изменением физико-химических свойств мембран кардиомиоцитов и ионного состава внутри- и внеклеточной жидкости, существенно различающихся по своему составу в различные фазы сердечного цикла.

В 1903 году Эйнтховен сконструировал прибор для регистрации электрической активности сердца, и впервые в 1906 году использовал электрокардиографию в диагностических целях, а в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия .

Биоэлектрические основы электрокардиографии:

Трансмембранный потенциал действия (ТМПД):

Наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки:

Фаза 0 -во время которой происходит быстрая (в течение 0,01 с) перезарядка клеточной мембраны: внутренняя ее поверхность заряжается положительно, а наружная — отрицательно. Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации).

Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне.

Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя — отрицательно (—90 mV).

Градиенты ионных концентраций невозбуждѐнной кардиомиоцита :

В одиночном мышечном волокне направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, но в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны: деполяризация происходит от эндокарда к эпикарду, а реполяризация — от эпикарда эндокарду. Это обусловлено тем, что субэпикардиальные отделы желудочков, находясь к коронарным артериям ближе, кровоснабжаются несравненно лучше, чем субэндокардиальные участки. Поэтому процесс реполяризации раньше начнѐтся именно в субэпикардиальных отделах. Это так же выгодно с точки зрения динамики расслабления различных слоѐв миокарда. Ведь в противном случае - при преждевременной реполяризации внутренних слоѐв (а значит их расслаблении),

внешние слои будут продолжать находиться в тонусе и сдавливать внутренние слои. Такое патологическое взаимоотношение будет приводить к дополнительному расходу энергии.

В норме во время реполяризации субэпикардиальные отделы приобретают положительный заряд.

В это же самое время субэндокардиальные отделы остаются ещѐ возбуждѐнными, т. е. заряжены отрицательно. Ориентация векторов тока (от отрицательного к положительному полюсу) окажется в этом случае такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать положительное отклонение — положительный зубец Т.

Основные функции сердца:

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: функцией автоматизма, проводимости, возбудимости и др.

Функция автоматизма — это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

Различают три центра автоматизма:

1. Центр автоматизма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60—90 в мин.

2. Центр автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40—60 в мин.

3. Центр автоматизма третьего порядка — конечная часть, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25—40 импульсов в минуту.

В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма.

Сократительный миокард лишѐн функции автоматизма.

Синусовый узел состоит из многочисленных скоплений клеток, разделѐнных мембраной, что придаѐт ему вид виноградной грозди. В центре узла расположены так называемые Р-клетки, на периферии — Т-клетки. Р-клетки по морфологическим и электрофизиологическим характеристикам — это типично ритмогенные, пейсмейкерные клетки (клетки водителя ритма). В различных зонах синусового узла потенциалы действия Р-клеток существенно отличаются друг от

друга, что соответствует значительной вариабельности частоты синусового ритма. Т-клетки морфологически и функционально являются переходными от узловых элементов к предсердным, они выполняют преимущественно проводниковую функцию. В дальнейшем импульс распространяется по основным проводящим путям:

- пучку Бахмана - межпредсердному пути, по которому происходит очень быстрое распространение возбуждения от правого к левому предсердию;

- межузловым трактам Бахмана, Венкенбаха и Тореля соединяющим синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

Выйдя за пределы синусового узла и окружающих его тканей, возбуждение проходит по предсердиям и достигает АВ-узла.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) - узел Ашоффа-Тавара (Aschoff, Tawara) расположен в правой задненижней части межпредсердной перегородки сразу над трикуспидальным кольцом и спереди от коронарного синуса, кровоснабжается в 90% случаев задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии. Его размеры составляют 0,5-0,6 см в длину, 0,2-0,3 см в ширину и не более 0,1 см в толщину. АВ-узел отличается крайне низкой скоростью проведения, в среднем 0,05 м/сек, что и определяет его основные функции.

Функции АВ-узла заключаются в следующем:

1) физиологическая задержка передачи возбуждения от предсердий к желудочкам, что и обеспечивает синхронизацию их деятельности - сокращение предсердий предшествует сокращению желудочков;

2) защита желудочков от возможной слишком частой импульсации со стороны предсердий. АВузел является своего рода "преградой", "фильтром" на пути между предсердиями и желудочками;

3) защита желудочков от возможных слишком ранних предсердных импульсов, которые могли бы застать желудочки в уязвимой фазе;

4) защита желудочков от возможной длительной асистолии. Когда предсердный импульс слишком запаздывает АВ-узел становится генератором желудочкового ритма.

АВ-узел имеет сложную морфологическую и электрофизиологическую структуру. Его ткань сходна с тканью синоатриального узла. От АВ-узла отходит пучок специализированных волокон (атриовентрикулярный пучок) - единственный в норме путь, по которому волна возбуждения передаѐтся от предсердий к желудочкам. Передача импульсов от СА узла к АВ-узлу происходит с задержкой, составляющей около 0,10 сек. Благодаря этому систола предсердий успевает закончиться раньше, чем начнѐтся систола желудочков.

Низкая скорость проведения в АВ-узле приводит к физиологической задержке проведения, что на ЭКГ соответствует сегменту PQ.

Иннервация АВ-узла обеспечивается симпатическим и парасимпатическим нервами.

Пучок Гиса (His) (Гис (His) Вильгельм (1831-1904), немецкий анатом и эмбриолог, иностранный член-корреспондент Петербургской АН (1885)). Пучок Гиса непосредственно примыкает к АВузлу. Длина общего ствола составляет 1-2 см, толщина — 0,4 см.

Общий ствол состоит из множества продольных пучков, отделѐнных друг от друга коллагеновыми прослойками. Пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. Правая ножка пучка Гиса состоит из волокон, распространяющихся на правый желудочек и правую половину межжелудочковой перегородки. Левая ножка, идущая к левому желудочку и левой половине межжелудочковой перегородки разделяется на две ветви — передневерхнюю и задненижнюю. Терминальные веточки обеих ножек распадаются на волокна Пуркинье (Purkinje), составляющие конечные разветвления специализированной проводящей системы сердца. Наиболее плотную сеть волокна Пуркинье образуют во внутренних (субэндокардиальных) слоях стенок желудочков. Проводящая внутрижелудочковая система — система Гиса-Пуркинье — обеспечивает быстрое со скоростью 5 м/сек проведение импульса во все отделы желудочков и их синхронное возбуждение. Оба желудочка сокращаются одновременно, причѐм волна их сокращения начинается в верхушке сердца и распространяется вверх, выталкивая кровь из желудочков в артерии, которые отходят от сердца вертикально вверх.

Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

Схема проводящей системы сердца:

Функция возбудимости — это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1,2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации возбудимость частично восстанавливается (относительный рефракторный период). Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и миокардиальное волокно полностью возбудимо.

Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков:

Фронт волны возбуждения, распространяясь по миокарду, постоянно меняет своѐ направление.

В первые 0,02 сек. деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки, а также большая часть правого желудочка. Процесс еѐ возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Возбуждение межжелудочковой перегородки (образование зубца Q):

Через 0,04–0,05 сек, волной возбуждения охватывается значительная часть левого желудочка, в результате на ЭКГ появляется зубец R.

Возбуждение левого желудочка (образование зубца R):

Последними в период 0,06–0,09 сек. от начала возбуждения активируются базальные отделы левого желудочка, правого желудочка и межжелудочковой перегородки, а на ленте ЭКГ регистрируется зубец

Возбуждение основания левого желудочка (образование зубца S):

Дипольные свойства волны возбуждения:

При распространении по сердцу волны деполяризации наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а во время реполяризации — положительный. Согласно концепции В. Эйнтховена, сердце в каждый момент сердечного цикла можно рассматривать как точечный единый диполь, который создает в окружающей его среде электрическое поле. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс (—) — в сторону возбужденного участка сердца.

Электродвижущая сила (ЭДС), которая создает таким образом единый сердечный диполь, — векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и его направлением — пространственной ориентацией. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному.

Помещая положительный и отрицательный электроды какого-либо отведения в любые точки электрического поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, существующую между этими точками в каждый момент деполяризации и реполяризации сердца. Конфигурация такой ЭКГ прежде всего будет зависеть от направления вектора диполя по отношению к электродам данного отведения.

Чтобы описать, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых направлениях движения волны деполяризации и реполяризации, необходимо запомнить три общих правила:

1. Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вверх от изолинии — положительный зубец ЭКГ.

2. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ мы зафиксируем отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭКГ.

3. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще) регистрируются два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца, алгебраическая сумма которых равна нулю.

Оси электрокардиографических отведений могут располагаться в электрическом поле не только параллельно или перпендикулярно направлению диполя, но и под некоторым углом к нему. В этих случаях амплитуда и форма электрокардиографических комплексов определяется величиной и направлением проекции, реального вектора диполя (ЭДС источника тока) на ось данного отведения. Сердце (а конкретно – синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который

создаѐт вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т е. имеющими одинаковый электрический потенциал в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что даѐт возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т. е. электрокардиограмму.

Электрическое поле единого сердечного диполя через 0.04 с. после начала возбуждения желудочков:

В сердце, одновременно (в каждый момент электрической систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации может быть различным и даже прямо противоположным. При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или результирующую, ЭДС сердца, величина и направление, которой интегрально отражает возбуждение всех участков сердечной мышцы в данный момент времени. Такой суммарный моментный вектор ЭДС сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

В норме средний результирующий вектор деполяризации этих отделов сердца ориентирован влево вниз примерно под углом 30—70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов сердечного диполя таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца.

Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца.

1. Методика снятия ЭКГ

2. ЭКГ в норме

а) Синусовый ритм на ЭКГ

3. ЭКГ при гипертрофии предсердий - зубец P в норме и при патологии

4. ЭКГ при гипертрофии желудочков сердца

5. ЭКГ при блокадах ножек пучков Гиса

а) Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)

б) Блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)

6. ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС)

7. Холтеровский мониторинг ЭКГ

8. Перикардит на ЭКГ

9. Миокардит на ЭКГ

10. Хроническое легочное сердце на ЭКГ

11. ТЭЛА на ЭКГ

12. Синдром WPW на ЭКГ

13. Гипокалиемия на ЭКГ

14. Синдром QT на ЭКГ

15. Нарушения ритма сердца на ЭКГ

а) Экстрасистолы

б) Суправентрикулярные тахикардии (СВТ)

в) Желудочковые тахикардии

- Мономорфные желудочковые тахикардии (ЖТ)

- Полиморфные желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков

- Тахикардия с широкими желудочковыми комплексами

д) Атриовентрикулярная блокад (АВ-блокада)

е) Синдром слабости синусового узла (СССУ)

ж) Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда

16. Электрокардиостимулятор на ЭКГ

17. Видео уроки по ЭКГ

В разделе собраны ссылки на видео уроки по ЭКГ. Каждый видео урок можно скачать для последующего просмотра.

18. Книги по кардиологии и ЭКГ доступные для скачивания

В данном разделе представлены книги по кардиологии с электрокардиографией доступные для скачивания бесплатно.

II. Статьи для углубленного изучения ЭКГ на основе Советской литературы

- Архивные материалы рассылки "Изучаем ЭКГ вместе" для углубленного изучения

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

доцент Шевченко О.А., ассистент Бочарникова М.И., ассистент Непсо А.А., ассистент Кузнецова Е.А., ассистент Солодова Ю.А., доцент Крючкова И.В.

Научный редактор: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доцент Ионов А.Ю..

Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачейтерапевтов и кардиологов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать ЭКГ-диагностику заболеваний внутренних органов.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол №______ от_________

Кубанский государственный медицинский университет

Биоэлектрические основы ЭКГ………………………………………………5

Методика регистрации ЭКГ……………..………………. 11

ЭКГ при нарушениях ритма сердца и проводимости……….……………46 Гипертрофии предсердий и желудочков.…………………………………. 85

ЭКГ при некоторых заболеваниях и синдромах…………………………. 107 ЭКГ при пороках сердца и сосудов…………………………………………..111 Изменения ЭКГ после оперативных и малоинвазивных вмешательств на сердце…………………………………………………………………………122

Болезни эндокарда, миокарда и перикарда……………………………. 129

ЭКГ при эндокринологических заболеваниях……………………………..136 ЭКГ при пульмонологических заболеваниях……………………………. 139 ЭКГ при ревматологических заболеваниях………………………………. 142

Электрокардиография - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля (биопотенциалов). Появление возбуждения в мышечных волокнах сердца обусловлено изменением физико-химических свойств мембран кардиомиоцитов и ионного состава внутри- и внеклеточной жидкости, существенно различающихся по своему составу в различные фазы сердечного цикла.

В 1903 году Эйнтховен сконструировал прибор для регистрации электрической активности сердца, и впервые в 1906 году использовал электрокардиографию в диагностических целях, а в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия .

Биоэлектрические основы электрокардиографии:

Трансмембранный потенциал действия (ТМПД):

Наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки:

Фаза 0 -во время которой происходит быстрая (в течение 0,01 с) перезарядка клеточной мембраны: внутренняя ее поверхность заряжается положительно, а наружная — отрицательно. Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации).

Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне.

Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя — отрицательно (—90 mV).

Градиенты ионных концентраций невозбуждѐнной кардиомиоцита :

В одиночном мышечном волокне направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, но в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны: деполяризация происходит от эндокарда к эпикарду, а реполяризация — от эпикарда эндокарду. Это обусловлено тем, что субэпикардиальные отделы желудочков, находясь к коронарным артериям ближе, кровоснабжаются несравненно лучше, чем субэндокардиальные участки. Поэтому процесс реполяризации раньше начнѐтся именно в субэпикардиальных отделах. Это так же выгодно с точки зрения динамики расслабления различных слоѐв миокарда. Ведь в противном случае - при преждевременной реполяризации внутренних слоѐв (а значит их расслаблении),

внешние слои будут продолжать находиться в тонусе и сдавливать внутренние слои. Такое патологическое взаимоотношение будет приводить к дополнительному расходу энергии.

В норме во время реполяризации субэпикардиальные отделы приобретают положительный заряд.

В это же самое время субэндокардиальные отделы остаются ещѐ возбуждѐнными, т. е. заряжены отрицательно. Ориентация векторов тока (от отрицательного к положительному полюсу) окажется в этом случае такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать положительное отклонение — положительный зубец Т.

Основные функции сердца:

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: функцией автоматизма, проводимости, возбудимости и др.

Функция автоматизма — это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

Различают три центра автоматизма:

1. Центр автоматизма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60—90 в мин.

2. Центр автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40—60 в мин.

3. Центр автоматизма третьего порядка — конечная часть, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25—40 импульсов в минуту.

В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма.

Сократительный миокард лишѐн функции автоматизма.

Синусовый узел состоит из многочисленных скоплений клеток, разделѐнных мембраной, что придаѐт ему вид виноградной грозди. В центре узла расположены так называемые Р-клетки, на периферии — Т-клетки. Р-клетки по морфологическим и электрофизиологическим характеристикам — это типично ритмогенные, пейсмейкерные клетки (клетки водителя ритма). В различных зонах синусового узла потенциалы действия Р-клеток существенно отличаются друг от

друга, что соответствует значительной вариабельности частоты синусового ритма. Т-клетки морфологически и функционально являются переходными от узловых элементов к предсердным, они выполняют преимущественно проводниковую функцию. В дальнейшем импульс распространяется по основным проводящим путям:

- пучку Бахмана - межпредсердному пути, по которому происходит очень быстрое распространение возбуждения от правого к левому предсердию;

- межузловым трактам Бахмана, Венкенбаха и Тореля соединяющим синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

Выйдя за пределы синусового узла и окружающих его тканей, возбуждение проходит по предсердиям и достигает АВ-узла.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) - узел Ашоффа-Тавара (Aschoff, Tawara) расположен в правой задненижней части межпредсердной перегородки сразу над трикуспидальным кольцом и спереди от коронарного синуса, кровоснабжается в 90% случаев задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии. Его размеры составляют 0,5-0,6 см в длину, 0,2-0,3 см в ширину и не более 0,1 см в толщину. АВ-узел отличается крайне низкой скоростью проведения, в среднем 0,05 м/сек, что и определяет его основные функции.

Функции АВ-узла заключаются в следующем:

1) физиологическая задержка передачи возбуждения от предсердий к желудочкам, что и обеспечивает синхронизацию их деятельности - сокращение предсердий предшествует сокращению желудочков;

2) защита желудочков от возможной слишком частой импульсации со стороны предсердий. АВузел является своего рода "преградой", "фильтром" на пути между предсердиями и желудочками;

3) защита желудочков от возможных слишком ранних предсердных импульсов, которые могли бы застать желудочки в уязвимой фазе;

4) защита желудочков от возможной длительной асистолии. Когда предсердный импульс слишком запаздывает АВ-узел становится генератором желудочкового ритма.

АВ-узел имеет сложную морфологическую и электрофизиологическую структуру. Его ткань сходна с тканью синоатриального узла. От АВ-узла отходит пучок специализированных волокон (атриовентрикулярный пучок) - единственный в норме путь, по которому волна возбуждения передаѐтся от предсердий к желудочкам. Передача импульсов от СА узла к АВ-узлу происходит с задержкой, составляющей около 0,10 сек. Благодаря этому систола предсердий успевает закончиться раньше, чем начнѐтся систола желудочков.

Низкая скорость проведения в АВ-узле приводит к физиологической задержке проведения, что на ЭКГ соответствует сегменту PQ.

Иннервация АВ-узла обеспечивается симпатическим и парасимпатическим нервами.

Пучок Гиса (His) (Гис (His) Вильгельм (1831-1904), немецкий анатом и эмбриолог, иностранный член-корреспондент Петербургской АН (1885)). Пучок Гиса непосредственно примыкает к АВузлу. Длина общего ствола составляет 1-2 см, толщина — 0,4 см.

Общий ствол состоит из множества продольных пучков, отделѐнных друг от друга коллагеновыми прослойками. Пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. Правая ножка пучка Гиса состоит из волокон, распространяющихся на правый желудочек и правую половину межжелудочковой перегородки. Левая ножка, идущая к левому желудочку и левой половине межжелудочковой перегородки разделяется на две ветви — передневерхнюю и задненижнюю. Терминальные веточки обеих ножек распадаются на волокна Пуркинье (Purkinje), составляющие конечные разветвления специализированной проводящей системы сердца. Наиболее плотную сеть волокна Пуркинье образуют во внутренних (субэндокардиальных) слоях стенок желудочков. Проводящая внутрижелудочковая система — система Гиса-Пуркинье — обеспечивает быстрое со скоростью 5 м/сек проведение импульса во все отделы желудочков и их синхронное возбуждение. Оба желудочка сокращаются одновременно, причѐм волна их сокращения начинается в верхушке сердца и распространяется вверх, выталкивая кровь из желудочков в артерии, которые отходят от сердца вертикально вверх.

Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

Схема проводящей системы сердца:

Функция возбудимости — это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1,2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации возбудимость частично восстанавливается (относительный рефракторный период). Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и миокардиальное волокно полностью возбудимо.

Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков:

Фронт волны возбуждения, распространяясь по миокарду, постоянно меняет своѐ направление.

В первые 0,02 сек. деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки, а также большая часть правого желудочка. Процесс еѐ возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Возбуждение межжелудочковой перегородки (образование зубца Q):

Через 0,04–0,05 сек, волной возбуждения охватывается значительная часть левого желудочка, в результате на ЭКГ появляется зубец R.

Возбуждение левого желудочка (образование зубца R):

Последними в период 0,06–0,09 сек. от начала возбуждения активируются базальные отделы левого желудочка, правого желудочка и межжелудочковой перегородки, а на ленте ЭКГ регистрируется зубец

Возбуждение основания левого желудочка (образование зубца S):

Дипольные свойства волны возбуждения:

При распространении по сердцу волны деполяризации наружная поверхность клетки приобретает отрицательный заряд, а во время реполяризации — положительный. Согласно концепции В. Эйнтховена, сердце в каждый момент сердечного цикла можно рассматривать как точечный единый диполь, который создает в окружающей его среде электрическое поле. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс (—) — в сторону возбужденного участка сердца.

Электродвижущая сила (ЭДС), которая создает таким образом единый сердечный диполь, — векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и его направлением — пространственной ориентацией. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному.

Помещая положительный и отрицательный электроды какого-либо отведения в любые точки электрического поля, можно зарегистрировать разность потенциалов, существующую между этими точками в каждый момент деполяризации и реполяризации сердца. Конфигурация такой ЭКГ прежде всего будет зависеть от направления вектора диполя по отношению к электродам данного отведения.

Чтобы описать, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых направлениях движения волны деполяризации и реполяризации, необходимо запомнить три общих правила:

1. Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вверх от изолинии — положительный зубец ЭКГ.

2. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ мы зафиксируем отрицательное отклонение, вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец ЭКГ.

3. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще) регистрируются два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца, алгебраическая сумма которых равна нулю.

Оси электрокардиографических отведений могут располагаться в электрическом поле не только параллельно или перпендикулярно направлению диполя, но и под некоторым углом к нему. В этих случаях амплитуда и форма электрокардиографических комплексов определяется величиной и направлением проекции, реального вектора диполя (ЭДС источника тока) на ось данного отведения. Сердце (а конкретно – синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который

создаѐт вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т е. имеющими одинаковый электрический потенциал в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что даѐт возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т. е. электрокардиограмму.

Электрическое поле единого сердечного диполя через 0.04 с. после начала возбуждения желудочков:

В сердце, одновременно (в каждый момент электрической систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации может быть различным и даже прямо противоположным. При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или результирующую, ЭДС сердца, величина и направление, которой интегрально отражает возбуждение всех участков сердечной мышцы в данный момент времени. Такой суммарный моментный вектор ЭДС сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

В норме средний результирующий вектор деполяризации этих отделов сердца ориентирован влево вниз примерно под углом 30—70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов сердечного диполя таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца.

Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца.

Электрокардиография - это метод фиксации и изучения электрических полей, появляющихся в процессе работы сердца. Эти электрические поля дают точное представление о том как функционирует сердечно-сосудистая система. ЭКГ - это недорогой и эффективный метод диагностики в кардиологии.

Принцип ЭКГ

Работа аппарата ЭКГ заключается в том, что датчики, размещенные на теле пациента фиксируют вектор и силу электрического заряда, который создает сердце в процессе работы. Изменения вектора электрического заряда записывается на бумажной ленте в виде графика. Анализ этого графика позволяют сделать вывод о правильности работы сердца и возможных заболеваниях.

• трех стандартных отведениях;
• в 12 отведениях.

Определяется разность потенциалов между:

1. левой рукой и правой рукой - это показатель работы передней стенки сердца;
2. между левой ногой и правой рукой - это суммарное отражение 1 и 3 отведений;
3. между левой ногой и левой рукой - это показатель работы задней стенки сердца.

Эти отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах, размещенных на конечностях. В середине треугольника находится электрический центр сердца. Электрод на правой не используется для отведений, а предназначен для заземления.

Линия, соединяющая два электрода одного отведения, называется осью отведения. Когда вектор электрического заряда сердца находится в отрицательной части оси отведения, то записывается отрицательное отклонение - зубцы Q, S, если вектор находится в положительной части оси отведения, то записывается положительное отклонение - зубцы P, R, T.

Помимо 3 стандартных отведений определяется разность потенциалов между:

• между левой ногой и объединенными руками (aVF) - это показатель работы задне-нижней сердечной стенки;
• между левой рукой и объединенными левой ногой и правой рукой (aVL) - это показатель работы левой передне-боковой стенки;
• между правой рукой и объединенными левой ногой и левой рукой (aVR) - это показатель работы правой боковой стенки.

Кроме этого используются шесть однополюсных грудных отведений, когда 6 электродов устанавливаются непосредственно на грудную клетку:

• V1 и V2 - это показатель работы правого желудочка;
• VЗ - это показатель работы межжелудочковой перегородки;
• V4 - это показатель работы верхушки;
• V5 - это показатель работы левого желудочка и передне-боковой стенки;
• V6 - это показатель работы боковой стенки левого желудочка.

Что показывает ЭКГ

• частоту сердечных сокращений;
• ритм сердечных сокращений;
• положение электрической оси сердца;
• размеры и расположение сердца;
• состояние сердца.

При наличии патологий электрокардиография может выявить:

• аритмию;
• блокаду;
• инфаркт миокарда;
• ишемические изменения;
• дистрофические процессы;
• электролитные нарушения;
• синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
• гипертрофию желудочков;
• другие патологические процессы в сердце.

Нормальная ЭКГ

На нормальной электрокардиограмме последовательно отображаются:

1. нулевая линия;
2. маленький зубец Р - в норме продолжительностью 0,7 - 0,12 секунд и амплитудой 0,5 - 2,5 мм;
3. небольшой ровный сегмент PQ;
4. отрицательный зубец Q (может отсутствовать) - в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 - 0,5 мм;
5. высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм;
6. ровный сегмент ST;
7. округлый положительный зубец Т - в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R;
8. очень низкий округлый положительный зубец U.

Норма интервалов составляет:

1. P-Q - продолжительность 0,2 - 0,8 секунд;
2. P-R - продолжительность 0,18 - 0,2 секунд;
3. QRST - продолжительность 0,38 - 0,55 секунд;
4. QRS - продолжительность 0,06 - 0,1 секунд;
5. S-T - продолжительность 0,35 - 0,44 секунд.

Частота сердечных сокращений рассчитывается как:

ЧСС = 60/(расстояние между зубцами R * K).
K - коэффициент, зависящий от того с какой скоростью снята электрокардиограмма: при скорости 25 мм/c коэффициент - 0,04, а при 50 мм/c коэффициент равен 0,08.

Нормой считается 50-90 ударов в минуту.

Например, если расстояние R составило 20 мм, а кардиограмма снята при скорости 25 мм/c:

ЧСС = 60/(20*0,04) = 75 ударов в минуту (в норме).

Сердечный ритм оценивается по степени ритмичности кардиограммы. В норме она должны быть повторяющейся с возможными отклонениями до 10%. Для оценки отклонений сравниваются расстояние между зубцами R-R.

При этом сердечный ритм в норме имеет синусовую природу, на что указывает зубец P, который положителен в 1 и 2 отведении и отрицателен в отведении aVR.

В основном такие показатель говорят о том, что сердце здорово. Но стоит помнить, что расшифровку ЭКГ должен делать врач, только он может поставить правильный диагноз, поэтому не стоит расшифровывать электрокардиограмму самостоятельно.

Патологии в ЭКГ

Электрокардиограмма отличная от нормальной может указывать на различные заболевания и нарушения в работе сердца.

Среди заболеваний могут быть:

• аритмия;
• гипертрофия предсердий;
• блокада;
• ишемическая болезнь;
• перикардит;
• миокардит;
• тромбоэмболия;
• гипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения ритма сердца;
• инфаркт миокарда.

Аритмия

Аритмия характеризуется тем, что среди нормальных сокращений сердца есть и сокращения с отклонениями от нормы, сердце бьется реже или чаще, чем нужно, размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

Такие особенности ЭКГ могут говорить об аритмии.

Аритмия может быть опасна и приводить к тромбоэмболии, сердечной недостаточности и даже остановке сердца при отсутствии своевременного лечения и помощи.

Гипертрофия предсердий

При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными.

Гипертрофия миокарда предсердий — это увеличение толщины миокардиальной стенки сердца, в условиях хронической перегрузки работы сердца объемом и давлением. Гипертрофия может привести к аритмии сердца.

Блокада

При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными.

Блокада - это замедление проведения электрического сигнала по проводящей системе сердца. Приводит к замедление частоты сердечных сокращений до менее 50 ударов в минуту.

Ишемическая болезнь

При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

Ишемическая болезнь представляет собой стеноз коронарных артерий в результате атеросклероза. В результате закупорки артерии может развиться инфаркт миокарда.

Перикардит

При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т - положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т - отрицательный и острый.

Перикардит - это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, проявляющееся в появлении жидкости в области перекарда и фиброзам, что приводит к затруднению работы сердца.

При своевременной диагностике и лечении пациент полностью выздоравливает.

Миокардит

При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

Миокардит - это поражение мышечной оболочки сердца в результате воспалительных процессов. Приводит к сердечной недостаточности, одышке, нарушению ритма сердца, дискомфорт, боли в области сердца и другие симптомы.

При обнаружении миокардита положена госпитализация и лечение.

Тромбоэмболия

При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS - Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

Тромбоэмболия представляет собой закупорку сосуда тромбом и нарушение кровотока.

При обнаружении тромбоэмболии необходима срочная госпитализация и лечение.

Гипокалиемия

При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме - депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Гипокалиемия - сниженная концентрация ионов калия в крови. Может вызывать утомляемость, слабость, нарушение дыхания, кишечную непроходимость и другие нарушения.

Лечение направлено на восполнения уровня калия в организме.

Тахикардия

Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту в покое. При тахикардии на ЭКГ может наблюдаться увеличенный сегмент QRS.

Тахикардия это симптом, который указывает на наличие ряда заболеваний чаще эндокринной и нервной систем.

При выявлении тахикардии требуется дальнейшая диагностика для выявления причины и ее устранения.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

Инфаркт миокарда - острое, угрожающее жизни заболевания при котором нужна быстрая госпитализация и оперативное лечение.

Инфаркт миокарда возникает из-за тромбоза коронарной артерии, в результате чего возникает закупорка артерии, частичное или полное прекращение кровоснабжения и начало процесса отмирания тканей.

Как проходит диагностика ЭКГ

Процедура электрокардиографии происходит безболезненно и быстро:

1. Пациент заходит в диагностический кабинет ЭКГ.
2. Снимает одежду по пояс и закатывает штаны, оголяя голени ног.
3. Врач смазывает датчики гелем и прикрепляет к телу пациента, фиксируя их.
4. Доктор просит пациента принять нужное положение тела на кушетке, стоя или на велоэргометре.
5. Диагност включает аппарат ЭКГ и начинает записывать диаграмму.
6. Врач снимает датчики с тела пациента, просит протереть тело салфетками от геля и одется.
7. Доктор анализирует электрокардиограмму, ставит диагноз, дает рекомендации и дальнейшие указания.

При суточном холтеровском мониторировании врач размещает датчики на теле пациента, которые подключены к небольшому портативному устройству, собирающими данные электрокардиографии непрерывно в течение суток. Датчики и устройство ЭКГ прячутся под одежду и пациент носит их 24 часа. Затем возвращается к врачу, снимает устройство и датчики. Доктор анализирует ЭКГ, делает выводы и ставит диагноз пациенту.

Методы ЭКГ

Расшифровка ЭКГ

Расшифровкой электрокардиограммы занимается врач, только он может выявить заболевания, поставить правильный диагноз и дать дальнейшие направления. Человеку без медицинского образования заниматься расшифровкой ЭКГ не следует.

При расшифровке электрокардиограммы диагност обращает внимание на продолжительность, амплитуду, форму, частоту, повторяемость и прочие параметры следующих элементов кардиограммы:

• зубец Р;
• сегмент PQ;
• зубец Q;
• зубец R;
• зубец S;
• сегмент ST;
• зубец Т.

Когда нужно делать ЭКГ

Электрокардиографию следует делать в следующих случаях:

• Направления терапевта или другого врача;
• В профилактических целях 1 раз в год после 40 лет;
• Боли в грудной клетке или под лопаткой;
• Затрудненное дыхание;
• Отек конечностей и лица;
• Отдышка в состояния покоя;
• Повышенное артериальное давление;
• Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

Стоимость ЭКГ в нашей клинике

Мы оказываем следующие услуги в области кардиологии и ЭКГ диагностики:

• Прием кардиолога первичный - 1500 рублей;
• Прием кардиолога повторный - 1400 рублей;
• ЭКГ с расшифровкой - 500 рублей;
• ЭКГ без расшифровки - 250 рублей;
• Расшифровка ЭКГ, сделанной в другой клинике - 300 рублей;
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - 2200 рублей;
• Комплексное суточное мониторирование АД + ЭКГ по Холтеру - 3500 рублей;
• Велоэргометрия (нагрузочные пробы) - 1800 рублей;
• Программа "здоровое сердце" - 6500 рублей;
• Суточное мониторирование АД - 1700 рублей;
• Тропаниновый тест - 400 рублей.

Читайте также:

  
• Кндр географическое положение кратко
  
• Демографические проблемы италии кратко
  
• Любовь в семье это кратко
  
• Русь поднимает голову кратко
  
• Личадеево история происхождения кратко