Аускультация легких алгоритм кратко

Обновлено: 05.07.2024

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аускультативный метод исследования, как и перкуссия, также позволяет оценить звуковые явления, возникающие в том или другом органе и свидетельствующие о физических свойствах этих органов. Но в отличие от перкуссии аускультация (выслушивание) позволяет фиксировать звуки, появляющиеся вследствие естественного функционирования органа. Эти звуки улавливаются либо при непосредственном прикладывании уха к участку тела обследуемого (непосредственная аускультация), либо при помощи специальных улавливающих и проводящих систем - стетоскопа и фонендоскопа (опосредованная аускультация).

Приоритет в открытии аускультации как одного из основных методов объективного исследования, как уже указывалось, принадлежит знаменитому французскому клиницисту Р. Лаэннеку, который, по-видимому, впервые применил опосредованную аускультацию, выслушивая грудную клетку молодой пациентки не непосредственно ухом, а с помощью сложенного в трубку листа бумаги, что затем трансформировалось в специальное приспособление - цилиндрическую трубку с двумя воронкообразными расширениями на концах (стетоскоп). Р. Лаэннеку удалось, таким образом, обнаружить ряд аускультативных признаков, ставших классическими симптомами основных заболеваний прежде всего легких, в первую очередь туберкулеза легких. В настоящее время большинство врачей пользуются опосредованной аускультацией, хотя применяется и непосредственная аускультация, например в педиатрии.

Аускультация особенно ценна при исследовании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так как структура именно этих органов создает условия для появления звуковых феноменов: движение воздуха и крови носит турбулентный характер, но если по ходу этого движения встречается сужение (стеноз) бронхов и кровеносных сосудов,, то завихрения тока воздуха и крови становятся более выраженными, особенно в постстенозированных участках, что усиливает возникающие звуки, на громкость которых прямо пропорционально влияют скорость тока и степень сужения просвета, состояние окружающей среды (интерстициальная ткань, уплотнения, полости, наличие жидкости или газа и т.д.).

При этом очень важны однородность или разнородность среды, проводящей звуки: чем более разнородна окружающая ткань, чем меньше ее резонирующие свойства, тем хуже доходят звуковые феномены до поверхности тела.

Различают два типа дыхания, выслушиваемого над легкими, - везикулярное и бронхиальное.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание в норме выслушивается практически над всеми участками грудной клетки, за исключением области яремной ямки и межлопаточной области (у астеников), где отмечается бронхиальное дыхание. Следует запомнить важнейшее правило: если бронхиальное дыхание обнаруживается в любом другом участке грудной клетки, то это всегда патологический признак, свидетельствующий о возникновении необычных для здорового человека условий лучшего проведения дыхательного шума, образующегося в области голосовой щели и начала трахеи (чаще всего это гомогенное уплотнение лёгочной ткани воспалительного характера, например инфильтрат).

Кроме уменьшения просвета бронхов, гиповентиляции и спадения легкого (обтурационный ателектаз вследствие закупорки растущей эндобронхиальной опухолью, внешнего сдавления лимфатическим или опухолевым узлом, рубцующейся тканью), к ослаблению везикулярного дыхания приводят компрессионный ателектаз легкого (жидкость или газ в плевральной полости), изменение структуры альвеолярной стенки - воспаление, фиброзирующий процесс, но чаще потеря эластических свойств при прогрессирующей эмфиземе легких, а также снижение подвижности легких (высокое стояние диафрагмы при ожирении, пикквикском синдроме, эмфизема легких, спаечный процесс в плевральной полости, болевые ощущения вследствие травмы грудной клетки, перелома ребер, межреберной невралгии, сухого плеврита).

Среди изменений везикулярного дыхания различают также усиление его (над участками, близкими к уплотнению легкого) и появление жесткого дыхания.

Бронхиальное дыхание

Кроме везикулярного, в норме над легкими определяется еще один тип дыхательных шумов - бронхиальное дыхание, но зона его выслушивания ограничена, как указывалось, лишь областью яремной вырезки, местом проекции трахеи и сзади межлопаточной областью на уровне VII шейного позвонка. Именно к этим участкам прилежат гортань и начало трахеи - место образования грубых колебаний воздушного потока, проходящего с большой скоростью во время вдоха и выдоха через узкую голосовую щель, что вызывает одинаково звучные на вдохе и выдохе громкие звуковые феномены, не проводящиеся, однако, в норме на большую часть поверхности грудной клетки в силу разнородности среды, создаваемой воздушной легочной тканью.

Следует еще раз подчеркнуть то, что выслушивание бронхиального дыхания над любым другим участком легкого всегда свидетельствует о патологическом процессе.

Кроме указанных двух типов дыхательных шумов, над легкими может выслушиваться ряд так называемых дополнительных дыхательных шумов, которые всегда являются признаками патологического состояния дыхательной системы. К ним относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

[1], [2]

Хрипы

Хрипы - это дыхательные шумы, главным образом возникающие в трахее и бронхах, в просвете которых имеется содержимое, но иногда в полостях, сообщающихся с бронхом (каверна, абсцесс), при быстром движении воздуха, скорость которого, как известно, больше при вдохе (вдох - всегда активный, выдох - пассивный процесс), особенно в начале его, поэтому хрипы лучше выслушиваются в начале вдоха и в конце выдоха.

Кроме наличия в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струей, для возникновения хрипов имеет значение и состояние не только просвета, но и стенки бронхов (прежде всего воспалительный процесс и спазм, которые приводят к сужению просвета дыхательной трубки). Этим объясняется частота появления хрипов при бронхитах и бронхо-обструктивном синдроме, а также бронхиальной астме и пневмонии.

По характеру звуковых особенностей хрипы делят на сухие и влажные, среди влажных различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые, среди мелкопузырчатых выделяют звонкие и незвонкие хрипы.

Сухие хрипы образуются при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется плотное содержимое - густая вязкая мокрота, бронхи сужены из-за набухшей слизистой оболочки или вследствие бронхоспазма. Сухие хрипы могут быть высокими и низкими, носят свистящий и жужжащий характер и всегда слышны на всем протяжении вдоха и выдоха. По высоте свистящих хрипов можно судить об уровне и степени сужения бронхов (бронхиальная обструкция): более высокий тембр звучания (bronchi sibilantes) характерен для обструкции мелких бронхов, более низкий (ronchi soncri) отмечается при поражении бронхов среднего и крупного калибра, что объясняется разной степенью препятствия быстро проходящей струе воздуха. Сухие хрипы обычно отражают генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма) и поэтому выслушиваются над обоими легкими; если сухие хрипы определяются над локализованным участком легкого, то это, как правило, является признаком полости, прежде всего каверны, особенно если такой очаг находится в верхушке легкого.

Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отечная жидкость), когда движущаяся через них воздушная струя производит звуковой эффект, традиционно сравниваемый с эффектом лопающихся пузырьков воздуха, проходящих по трубочке через сосуд с водой. Звуковые ощущения зависят от калибра бронхов (места их образования). Различают мелкопузырчатые, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Наиболее часто влажные хрипы образуются при хроническом бронхите, в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы, при этом мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы бывают незвонкими, поскольку происходит снижение их звучности при прохождении через разнородную окружающую среду. Очень важное значение имеет обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс, и в этих условиях уплотненная легочная ткань лучше проводит возникающие в бронхах звуки на периферию. Это особенно важно для выявления очагов инфильтрации в верхушках легких (например, туберкулез) и в нижних участках легких (например, очаги пневмонии на фоне застоя крови в связи с сердечной недостаточностью). Среднепузырчатые и крупнопузырчатые звонкие хрипы встречаются реже и обычно свидетельствуют о наличии частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями. Их асимметричная локализация в области верхушек или нижних Долей легких характерна именно для указанных патологических состояний, тогда как в других случаях эти хрипы свидетельствуют о застое крови в легких; при отеке легкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии.

[3]

Крепитация

Крепитация - своеобразный звуковой феномен, возникающий в альвеолах чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. Выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не зависит от кашлевого толчка, напоминает потрескивание, которое обычно сравнивают со звуком, возникающим при трении волос около ушной раковины. Прежде всего крепитация является важным признаком начальной и конечной стадии пневмонии, когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание; в разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается. Иногда крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых звонких хрипов, имеющих, как было сказано, совсем иной механизм. При дифференциации этих двух звуковых явлений, свидетельствующих о разных патологических процессах в легких, следует иметь в виду, что хрипы слышны во время вдоха и выдоха, крепитация - только на высоте вдоха.

При некоторых изменениях альвеол не пневмонического характера при глубоком вдохе также может возникать звуковой альвеолярный феномен, полностью напоминающий крепитацию, это встречается при так называемом фиброзирующем альвеолите, указанный феномен сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и лет) и сопровождается другими признаками диффузного фиброза легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

[4], [5], [6], [7], [8]

Шум трения плевры

Шум трения плевры - грубые колебания, выслушиваемые (а иногда и пальпируемые) при трении друг о друга измененных воспалительным процессом листков висцеральной и париетальной плевры. В подавляющем большинстве он является признаком сухого плеврита как 1 стадии экссудативного плеврита, а также субплеврально расположенных пневмонического фокуса, инфаркта легкого, опухоли легких, а также опухоли плевры. Шум трения плевры выслушивается одинаково на вдохе и выдохе в отличие от хрипов, кроме того, не меняется при кашле, лучше проводится при надавливании стетоскопом на грудную клетку и сохраняется при движении передней брюшной стенки (диафрагмы) в условиях задержки дыхания.

Если воспалительный процесс захватывает плевру вблизи перикарда, возникает так называемый плевроперикардиальный шум. Условность термина объясняется тем, что шум связан с трением измененных листков плевры, вызванным пульсацией сердца, а не перикардитом.

Аускультация позволяет определить соотношение времени (продолжительность) вдоха и выдоха, которое, как уже отмечалось, в норме всегда представлено следующим образом: вдох слышен на всем протяжении, выдох - только в самом начале. Всякое удлинение выдоха (выдох равен вдоху, выдох длиннее вдоха) является патологическим признаком и обычно свидетельствует о затруднении бронхиальной проходимости.

Можно рекомендовать ряд методических приемов, которые позволяют в некоторых случаях более точно оценить выявляемые аускультативные феномены. Так, для более точного определения участка, над которым выслушиваются те или другие патологические звуки, целесообразно с каждым вдохом передвигать стетоскоп от зоны нормального к зоне измененного дыхания. Если имеются выраженные плевральные боли, затрудняющие глубокое дыхание, сначала следует оценить голосовое дрожание и бронхофонию, затем над областью, где эти феномены изменены, при одном - двух глубоких вдохах легче установить тот или другой аускультативный признак (например, бронхиальное дыхание в области усиленного голосового дрожания). Используя единичные вдохи, можно лучше услышать крепитацию после короткого кашля, минуя серию болезненных из-за вовлечения в процесс плевры глубоких вдохов.

Проведение аускультации после кашля позволяет отличить хрипы от крепитации и шума трения плевры, а также исключить ложное ослабление или даже отсутствие дыхательных шумов над легочным сегментом в связи с закупоркой бронха секретом (после откашливания дыхательные шумы проводятся хорошо).

Таким образом, диагностическое значение каждого из четырех основных методов исследования системы органов дыхания трудно переоценить, хотя особое внимание при выявлении заболевания этих органов традиционно уделяется перкуссии и аускультации.

При всем разнообразии данных, получаемых с помощью этих методов, необходимо выделить следующие узловые моменты:

При осмотре важнейшим является обнаружение асимметрии формы грудной клетки и участия ее отделов в акте дыхания.
При пальпации уточняется асимметрия участия различных отделов грудной клетки в дыхании, а также выявляются особенности проведения голосового дрожания (усиление и ослабление) .
Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различные отклонения ясного легочного звука, зависящие от преобладания в данной зоне воздуха или плотных элементов.
При аускультации определяют тип дыхания и его изменения, оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры) и соотношение вдоха и выдоха.

Все это вместе с результатами дополнительного обследования позволяет диагностировать тот или другой легочный синдром, а затем провести дифференциальный диагноз, а значит, назвать конкретную нозологическую форму.

Аускультация 一 один из популярных и эффективных методов диагностики заболеваний сердца , легких и живота . Она основывается на выслушивании хрипов и шумов в определенных точках .

Обследование выполняется при помощи специальных инструментов, например, стетоскопа ≪Мультифон≫ или ≪Планет Air≫ . Несмотря на простоту проведения, аускультация дает много полезных сведений, помогающих врачу правильно поставить диагноз и вовремя назначить лечение пациенту.

Обследование сердца

Существует 4 точки аускультации сердца :

Зона митрального клапана .
Область аортального клапана .
Зона клапана легочной артерии.
Область трехстворчатого клапана .

Обследование сердца имеет следующий алгоритм :

определение и изменения I, II тонов;
оценка III и IV тонов;
обнаружение шумов;
выслушивание трехчленных ритмов.

В норме в ходе аускультации сердца в четырех точках врач слышит два отрывистых звука. Их называют I систолическим, а также II диастолическим тоном. При наличии патологий слышны щелчки, наблюдается нарушение ритма. Если дополнительно выслушиваются III и IV тона, которые создают ритм галопа, значит, миокард значительно ослаблен. Таким образом можно диагностировать гипертоническую болезнь, декомпенсированные пороки сердца , миокардит и другие патологии.

Обследование легких

Аускультация легких позволяет определить тип дыхания, обнаружить дополнительные шумы и понять, когда они возникают (на вдохе или выдохе). Врач прикладывает стетофонендоскоп к симметричным точкам левой и правой стороны грудной клетки для проведения сравнительной диагностики.

Аускультация легких предусматривает следующий алгоритм действий:

выслушивание спереди в области ключиц с постепенным перемещением вниз, а затем сзади в аналогичной последовательности;
определение везикулярного и бронхиального дыхания при выслушивании точек над гортанью и трахеей;
обнаружение дополнительных шумов в дыхательных путях, альвеолах или плевре.

При аускультации точек легких пациент сидит или стоит. Чтобы увеличить область межлопаточного пространства для выслушивания, он скрещивает руки на груди. Это способствует более эффективному обнаружению шумов. Для максимально информативной аускультации легких(выслушивания хрипов и щелчков) врач просит пациента заложить руки за голову, благодаря чему увеличивается область подмышечных зон.

Обследование живота

Существует 9 точек аускультации живота:

3 эпигастральные (2 一 правая и левая подреберные зоны, 1 一 подложечная);
3 мезогастральные (2 一 правый и левый боковые фланки, 1 一 пупочная зона);
3 гипогастральные (2 一 правая и левая подвздошные области, 1 一 надлобковая).

В процессе обследования пациент лежит на спине, при этом руки и ноги вытянуты прямо. Врач находится справа и прикладывает стетофонендоскоп к симметричным участкам живота в направлении слева направо. В норме выслушивается периодическая перистальтика. Ее патологическое усиление 一 один из признаков кишечной непроходимости, а ослабление свидетельствует об атонии кишечника или разлитом перитоните.

Через точки брюшной полости можно обследовать почечные, подвздошные, а также бедренные артерии. Присутствие систолического шума говорит о врожденном или приобретенном сужении кровеносных сосудов, которое чаще всего наблюдается при атеросклерозе.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Дыхательные шумы – это шумы, выслушиваемые над дыхательными путями и легочной тканью.

Основных дыхательных шумов два:

везикулярный (везикулярное дыхание) и
ларинготрахеальный.

Ларинготрахеальный дыхательный шум образуется при прохождении струи воздуха через голосовую щель.

С физической точки зрения ошибку Лаэннека объяснить просто: частота колебаний обратно пропорциональна размеру колеблющихся предметов однородной структуры: тонкая струна дает более высокочастотный звук, чем толстая такой же длины; короткая струна дает более высокий звук, чем длинная того же диаметра и т. д. Колебания тонких, очень небольшого размера стенок альвеол должны дать высокочастотные колебания, в то время как везикулярное дыхание – низкочастотное.

Таким образом, основные дыхательные шумы возникают в гортани.

Везикулярный (нормальный лёгочный) дыхательный шум :

Условиями выслушивания патологического бронхиального дыхания являются:

сохранность проходимости дыхательных путей (трахеи и бронхов всех калибров) и
отсутствие фильтрации высокочастотных колебаний альвеолярной тканью.

Последнее возможно в случаях заполнения альвеол экссудатом (пневмония) или разрушением альвеолярной ткани с образованием полости (опорожненный абсцесс легкого).

Аускультация (выслушивание) – это метод исследования и диагностики, заключающийся в выслушивании звуков (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), образующихся в процессе работы органов. Аускультация бывает прямая – прикладывание уха к грудной клетке, и непрямая – с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп).

Зачем нужна аускультация легких?

Выслушивание дыхательных шумов через цилиндр (стетоскоп) позволяет легко оценивать образующиеся шумы, выявлять заболевания большинства органов грудной клетки и определять их выраженность.

При аускультации следует соблюдать некоторые правила. В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло. Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков. Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

Для определения каких заболеваний используется?

Для заболеваний дыхательной системы: пневмония, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема, хронический бронхит, лёгочный фиброз, застойная сердечная недостаточность, плевральный выпот, астма.

К сведению:

Бронхиальное дыхание (как и трахеальное) — это основной дыхательный шум, относящийся к тубулярным шумам. Оно громкое и высокочастотное, и никогда не выслушивается у здоровых людей. Оно выслушивается над лишенными воздуха участками легочной ткани при сохранении проходимости бронхов. Таким образом, оно является симптомом уплотнения (потери наполненных воздухом альвеол), указывающим на улучшение проведения высокочастотных шумов, образующихся в воздушных путях.

Читайте также: