Конспект на тему тарифы на медицинские услуги в системе дмс

Сущность добровольного медицинского страхования (ДМС), его особенности в России. Актуальные расчеты в ДМС: тарифные ставки, методика их расчета по группам здоровья. Программная реализация ДМС: амбулаторно-поликлиническая, стационарная, комплексная помощь.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Кафедра прикладной статистики и информатики

Научный руководитель: канд. физ-мат. наук, доцент

Микка К.В

Выполнила: студентка БС 31 з/о

Вязова Е.Н

Йошкар Ола, 2015

Содержание

Введение

Глава 1. Сущность и особенности ДМС

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования

1.3 ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

1.4 Постановка задачи исследования

Глава 2. Актуальные расчеты в ДМС

2.1 Тарифные ставки

2.2 Методика расчета тарифных ставок в ДМС

Глава 3. Программная реализация ДМС

3.1 Числовая реализация задач ДМС

3.2 Амбулаторно-поликлиническая помощь

3.3 Стационарная помощь

3.4 Комплексная помощь

3.5 Расчет тарифных ставок по группам здоровья

Заключение

Список используемой литературы

Приложение

Введение

На сегодняшний день всё большую популярность приобретает медицинское страхование, целью которого является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В свою очередь медицинское страхование делиться на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

В данной курсовой работе раскрывается вопрос добровольного медицинского страхования и актуарных расчетах в этом виде страхования.

Целью данной работы является провести исследования рынка добровольного медицинского страхования, осуществить расчет основных показателей в данной сфере.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· раскрыть сущность добровольного медицинского страхования;

· рассмотреть особенности добровольного медицинского страхования

· раскрыть понятие тарифных ставок;

· рассмотреть актуарные расчеты в добровольном медицинском страховании;

· привести примеры актуарных расчетов.

Глава 1. Сущность и особенности ДМС

1.1 Сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и призвано обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование основано на принципе страховой эквивалентности, т.е. застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые уплачена страховая премия.

Участие в программах добровольного медицинского страхования жестко не регламентируется государством. Поэтому размер страховой премии и страховая сумма зависят от оценки страховщиком страхового риска, производимой исходя из применяемых по этому виду страхования методик.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на: уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан: вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

1.2 Особенности добровольного медицинского страхования

Рассмотрим особенности свойственные именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Из выше изложенного можно сделать вывод, что ДМС направлен на интересы прежде всего граждан, давая им возможность получить более классифицированную дополнительную помощь.

1.3 ДМС в России (на примере "СОГАЗ")

В предыдущем параграфе мы рассматривали преимущества ДМС и его особенности. Существует множество компаний предоставляющие эту услугу в России, для определения лидирующих из них сделаем сравнительный анализ этого рынка за 2013-2014 года.

Доля десятки лидеров по сбору премий по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) составила 71,3% в объеме премий, собранных российскими страховщиками за 9 месяцев 2014 года по данному виду страхования, свидетельствует статистика Службы Банка России по финансовым рынкам (СФР), размещенная на сайте Центробанка. Доля выплат десятки лидеров превысила 73%.

Суммарный объем премий, собранный десяткой лидеров в январе-сентябре, составил 66,7 млрд рублей, объем выплат приблизился к 46,7 млрд рублей. Объем премий, собранный всеми российскими страховщиками по ДМС, составил 93,5 млрд рублей, увеличившись по сравнению с показателем аналогичного периода предыдущего года примерно на 3,9%. Выплаты равнялись 63,8 млрд рублей, увеличившись по сравнению с январем-сентябрем 2013 года на 9,2%.

На долю премий, заключенным по договорам страхования с физическими лицами, пришлось 11,1%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 11,4%. На долю премий, заключенных по договорам с юридическими лицами, пришлось 88,9%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 88,6.

"В секторе ДМС наблюдаются устойчивые стагнационные процессы, которые, помимо специфических проблем, которые не первый год беспокоят сектор, вызваны общей неблагоприятной экономической ситуацией в стране", - считает главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова.

Общие темпы прироста премий, которые продемонстрировала десятка в январе-сентябре 2014 года, составляют 8,8%, что более чем в 2 раза превышает общероссийский показатель (+3,9%). При этом прирост выплат оказался у лидеров на уровне 13,6%, что также выше общероссийского показателя (+9,2%)

Согласно данным СФР, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам 9 месяцев текущего года стал "СОГАЗ" с показателем сборов 22,2 млрд рублей, увеличив показатель на 7,3% по сравнению с январем-сентябрем 2013 года. Доля рынка, которую заняла компания, составила 23,7%. Выплаты компании составили 16,7 млрд рублей, увеличившись на 16,3%.

Второе место в списке крупнейших страховщиков ДМС принадлежит "РЕСО-Гарантии". За январь-сентябрь 2014 года компания собрала почти 7,5 млрд рублей премий по ДМС, что на 15,4% выше ее результата за аналогичный период предыдущего года. Доля компании на рынке составила 8%. Выплаты равнялись 4,6 млрд рублей, увеличившись на 33,2%.

Третье место занимает "Альянс" показателем сборов в 6,7 млрд рублей и долей рынка 7,1%. Прирост премий по страхованию ДМС составил у компании 28,8%, выплаты приблизились к 3,6 млрд рублей, снизившись на 5%.

Компания "Ингосстрах" с премиями 6,4 млрд рублей и долей на рынке 6,9% находится на 4-м месте. Прирост премий составил 3,9%, выплаты превысили 4,8 млрд рублей, их прирост равнялся 16,1%.

Пятерку лидеров замыкает компания "ЖАСО" со сборами 5,7 млрд рублей, долей в общероссийских сборах по ДМС 6,1% и показателем прироста сборов 4,9%. Выплаты "ЖАСО" за 9 месяцев 2014 года составили 5,3 млрд рублей, увеличившись на 15% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Необходимо отметить, что сам состав десятки лидеров не изменился по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Между тем некоторые компании изменили свое положение на рынке. Так, улучшили свое положение компаннии "Альянс" и "АльфаСтрахование", переместившись с 5-го на 3-е место и с 7-го на 6-е место, соответственно. Ухудшили свое положение компании "Ингосстрах", "ЖАСО" и "Росгосстрах", переместившись с 3-го на 4-е, с 4-го на 5-е и с 6-го на 7-е место, соответственно.

На наличие каких медицинских услуг в покрытии следует обратить внимание при выборе добровольного медицинского страхования?

Сегодня каждый желающий может воспользоваться услугами платной медицины. Подсчитав расходы на лечение сезонного ОРВИ, многие потребители всё чаще приходят к выводу, что проще и дешевле оформить полис добровольного медицинского страхования. Хотя любому пациенту сложно заранее предположить, какой объём медицинской помощи ему потребуется в течение года, востребованность ДМС растёт с каждым днём.

В статье речь пойдёт о выборе классической годовой защиты. Разберём основные параметры, определяющие объём и качество оказываемой медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

Базовая программа амбулаторно-поликлинического обслуживания включает в себя следующие опции.

1. Первичные и повторные приёмы врачей различной специализации. Следует обращать внимание на перечень специалистов, приём которых покрывается полисом страхования. В программах ДМС у разных страховщиков и клиник он может отличаться. Стандартный список включает консультации терапевта, гастроэнтеролога, дерматолога, проктолога, акушера-гинеколога, невролога, хирурга, офтальмолога, онколога, эндокринолога, оториноларинголога, физиотерапевта, кардиолога, уролога.

При этом не всегда в базовой программе по ДМС можно встретить услуги приёма более узких специалистов:

Если наличие консультаций какого-либо из вышеперечисленных специалистов является обязательным критерием выбора программы ДМС, необходимо тщательно проверить список докторов, услуги которых будут включены в покрытие.

2. Инструментальные методы исследования. Почти любая программа ДМС включает в себя возможность проведения ЭКГ (электрокардиографии) и ЭхоКГ (эхокардиографии), УЗИ (ультразвуковых исследований), различных видов рентгенологических исследований, суточного мониторирования АД (артериального давления), гастроскопии. При этом не всегда в покрытии по ДМС присутствует метод исследования КТ (компьютерная томография), поскольку не каждая клиника оснащена соответствующим аппаратом. В последнее время диагностика КТ стала очень востребованной в связи с эпидемией коронавирусной инфекции. Так как процедура дорогостоящая, её наличие в перечне услуг по полису ДМС будет являться хорошим преимуществом при выборе программы страхования.

Стоит также обращать внимание на ограничение количества раз использования каждого метода диагностики в течение срока действия договора страхования. Преимуществом будет отсутствие таких ограничений.

3. Лабораторная диагностика. Среди многообразия методов лабораторных исследований чаще всего ограничения устанавливаются на анализ различных гормонов. Как правило, присутствуют услуги по диагностике гормональных проблем с щитовидной железой. А вот анализ половых гормонов в программе ДМС встречается реже. Если наличие данной услуги не меняет существенно стоимость защиты, лишним оно не будет.

Особое значение имеет возможность первичной диагностики различных инфекций методом ПЦР. Она сейчас особенно актуальна.

Отдельные клиники включают в покрытие по ДМС определение онкомаркеров. Такое исследование за дополнительную плату может влететь в копеечку, не стоит пренебрегать данным преимуществом.

К стандартным методам лабораторной диагностики относятся: общеклинические, биохимические, иммунологические, серологические, цитологические и микробиологические исследования. Их перечень в различных программах ДМС выглядит практически одинаково.

4. Физиотерапевтические процедуры и массаж.

Такие методы лечения, как лазеротерапия, ультразвуковая терапия, электролечение, различные ингаляции, магнитотерапия, используются в рамках ДМС с учётом установленных в договоре страхования ограничений. Чаще всего закрепляется лимит — до десяти процедур одного вида. Так же обстоят дела и с лечебным массажем. Стандартная программа защиты будет включать в себя курс из десяти сеансов.

Помощь на дому и госпитализация

При выборе программы с возможностью вызова врача на дом необходимо обратить внимание на следующие параметры:

география оказания услуги;

Если в программу ДМС включена экстренная госпитализация, стоит уточнить не только, в какие клиники она будет осуществлена при страховом событии, но и какой категории палаты предусмотрены для размещения пациентов.

Классическую программу ДМС можно расширить за счёт разных дополнительных услуг и опций, например, стоматологии. О стоматологических услугах в добровольном медицинском страховании речь пойдёт в следующей статье.

Читайте также:

  
• Зарубежная музыка от эпохи средневековья до рубежа xix xx вв конспект
  
• Конспект занятия дружбой надо дорожить
  
• Конспект игры с водой в младшей группе
  
• Конспект урока получение кислорода и изучение его свойств
  
• Конспект логопедического занятия в старшей группе перелетные птицы осенью