Виды нарушения обмена веществ в детском возрасте кратко
Обновлено: 25.06.2024
Врождённые нарушения метаболизма у детей: клиника, диагностика
Врождённые нарушения метаболизма являются важной причиной заболеваемости и детской смертности, хотя встречаются редко. Необходимость специализированных диагностических исследований и последующего лечения часто подразумевает лечение в специализированных центрах.
Однако прогноз у большинства пациентов зависит от срока установления диагноза, поэтому всем врачам необходимо ознакомиться с возможными проявлениями и методами диагностики. Вообще для постановки диагноза необходимы точные знания большого числа биохимических путей, однако на практике диагностический подход основывается на правильном использовании всего лишь нескольких скри-нинговых тестов.
Клинические проявления врожденных нарушений метаболизма у детей
Врождённые нарушения метаболизма можно заподозрить до рождения на основании положительного семейного анамнеза или предшествующих необъяснимых смертельных случаев в семье.
После рождения нарушения метаболизма обычно (но не всегда) диагностируют одним из пяти способов:
• Как результат скрининга новорождённых, например, ФКУ, или семейного скрининга, например, семейная гиперхолестеринемия.
• После короткого периода видимого благополучия в неонатальном периоде развивается тяжёлое заболевание, сопровождающееся плохим питанием, рвотой, энцефалопатией, ацидозом, комой и смертью, например, нарушение цикла образования органических кислот или мочевины.
• У младенцев или детей старшего возраста развиваются заболевания, похожие на вышеописанное, однако сопровождающиеся гипогликемией как превалирующим признаком, или ОУЖЭ, или эпизодами СВСМ. Пример — нарушение окисления жиров, такое как дефицит средних цепей ацетил-КоА дегидрогеназы (ДСЦАД).
• Патология развивается подостро после периода нормального развития, с регрессий, органомегалией и грубыми чертами лица, например, мукополисахаридные заболевания или другие лизосомальные болезни накопления, или изолированным увеличением печени и/или селезёнки с наличием или отсутствием сопутствующих биохимических нарушений, таких как гипогликемия, например, болезни накопления гликогена.
• В виде дизморфического синдрома.
Скрининг новорождённых на врожденные нарушения метаболизма у детей
Родителям всех младенцев, рождающихся в Великобритании, предлагают провести новорожденным скрининговый тест для определения гипотиреоза и ФКУ. Тесты выполняются в мазке крови, получаемом при уколе в пятку и наносимом на фильтровальную бумагу. Хотя имеется техническая возможность проводить скрининг в отношении более обширной группы заболеваний, в Великобритании воздерживаются от этого.
Однако скрининговая программа была расширена за счёт включения следующих методов: определение MB, гемоглобинопатии и в некоторых регионах — метаболических нарушений ДСЦАД.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Нарушение метаболизма в детском возрасте отличается от такого же процесса у взрослого человека. Развитие детского организма происходит в интенсивном ритме, при этом необходимо большое количество ресурсов и элементов, которые могут вырабатываться только с помощью пищи, попадающей в организм. Высокий метаболизм имеют дети до годовалого возраста. У них идёт формирование основных системных функций. Далее малышу необходимы ресурсы на ассимиляцию и синтез процессов, которые отвечают за развитие и рост.
Из-за нестабильности центральной нервной системы, желез внутренней секреции и нейрогуморальных механизмов, детскому организму крайне сложно регулировать процесс обмена веществ. Именно поэтому нарушение метаболизма в детском возрасте встречается часто. Этому отклонению также способствует отсутствие культуры правильного питания в разумном сочетании с двигательной активностью.
Заболевания у детей при нарушенном обмене веществ
Недостаток белка и железа способствует развитию анемии. Растущий детский организм требует режима в приеме пищи, полноценного питания и реагирует на возможные перегибы в виде вегетарианства появлением анемии. Нехватка фосфора либо кальция, которые являются основными строителями костной системы, особенность организма, препятствующая усвояемости кальция, вызывает рахит. Особенно важна достаточность этих веществ в организме ребенка впервые месяцы.
Сбой фосфорно-кальциевого обмена с переизбытком кальция, обусловленного диагнозом рахит, способствует развитию спазмофилии, основными симптомами которой являются спазмы и судорожный синдром. Нарушенный обмен веществ на уровне физиологии развивает заболевание патологического типа – амилоидоз. При данной болезни поражаются сердечная и почечная мышцы. Гипогликемия, выражается пониженным уровнем сахара в крови по причине стресса или наличии такого же заболевания у матери. Гипергликемия – это следствие сахарного диабета в скрытой форме.
Причины нарушения обмена веществ у детей
Причины нарушения метаболизма в детском возрасте, в основном, относятся к наследственности и окончательно не изучены. Ведущую роль регуляции метаболизма внутри клетки выполняет информация, передающаяся с генами родителей.
Если гены начинают мутацию, особенно те, которые кодируют синтез ферментов, развиваются дефекты обмена веществ. Мутации имеют воздействие на дефекты в генах, отвечающих за транспортировку и структурирование белков.
Диагностика нарушения обмена веществ у детей
Часть болезней при нарушенном обмене веществ диагностируют, проводя обследование сразу после рождения. Более редкие болезни можно выявить у новорожденных либо старших детей, которые относятся к группе риска. Для диагностики применяют стандартные лабораторные исследования, которые имеются в любой поликлинике. Сложные пробы выполняются в специальных лабораториях. Наличие в моче аминокислот, их количество в плазме, определение органической кислоты в моче – эти параметры необходимы для лечения острых и хронических нарушений.
В некоторых случаях необходимо проводить биопсию. Её результаты точно показывают накопление метаболитов аномального типа и помогают правильно поставить диагноз муколипидоз (болезнь Леруа). В диагностике наследственного нарушения обмена веществ уточняющую роль может сыграть обследование неврологического и офтальмологического характера. В последние годы ученые выяснили дефекты генетического уровня, которые являются причиной наследственных нарушений в обмене веществ. С помощью олигонуклеотидных зондов есть возможность точно и быстро определить дефект.
Лечение
Лечение нарушенного обмена веществ состоит из комплекса средств. Оно предполагает постоянный контроль врача. Назначаются гормональные препараты, имеющие в основе биологически активные вещества, нормализующие метаболизм, витамины, участвующие во всех процессах организма. Их употребляют регулярно, в дозах и сочетаниях, указанных врачом.
Ферменты – средства, способные нейтрализовать вязкость гиалуроновой кислоты. Препараты для регулировки гемостаза, аминокислоты и биостимуляторы – средства, дополняющие комплексное лечение наряду с диетическим питанием.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность - "Лечебное дело" в 1991 году, в 1993 году "Профессиональные болезни", в 1996 году "Терапия".
Наши авторы
Нарушение обмена веществ у детей может быть как врожденным, так и приобретенным, хотя в большинстве случаев причина заболевания кроется в дефектных генах, полученных от родителей.
Что такое нарушение обмена веществ?
При нарушении обмена веществ дефектные гены не могут производить ферменты в необходимых количествах. Это может привести к:
- накоплению сложных веществ в организме и их токсикации;
- неспособности поглощать необходимые питательные вещества в организме;
- неспособности синтезировать строительные блоки организма (углеводы, белки и жиры) для высвобождения энергии.
Причины нарушения обмена веществ у детей
Основной причиной большинства метаболических нарушений у детей является наследование дефектных генов. Они обусловлены мутациями, которые могли произойти много лет назад и передаются из поколения в поколение.
Человеческий организм вырабатывает ферменты на основе информации, хранящейся в нескольких парах генов. Дети обычно получают их от обоих родителей. Так, ребенку может достаться один нормальный ген и один дефектный. Поскольку нормальный ген будет функционировать и за дефектный, то у человека могут отсутствовать симптомы расстройства. Однако ребенок может стать носителем и передать дефектный ген следующему поколению.
Если ребенок унаследует оба дефектных гена, то его организм окажется неспособен вырабатывать конкретный фермент, что вызовет нарушение обмена веществ.
Иногда метаболические нарушения могут также возникать из-за факторов окружающей среды и образа жизни (ожирение).
Типы метаболических нарушений, встречающихся у детей
У детей выявлено более 50 метаболических нарушений, обусловленных дефектами генов, унаследованных от родителей. Вот некоторые из них:
Возникает по причине дефицита галактоза-1-фосфатуридилилтрансферазы (Галт), которая необходима для метаболизма галактозы, приводящего к накоплению сахаров в организме. Проблема обычно обнаруживается во время скрининга новорожденных.
В этом состоянии организм не может метаболизировать накопленный гликоген для снабжения энергией и поддержания стабильного уровня глюкозы в крови. Дети с этим расстройством могут иметь кукольные лица, толстые щеки, невысокий рост и выпирающий живот.
- Наследственная непереносимость фруктозы
Ребенок не сможет переваривать фруктозу или ее метаболиты (сахар, сорбит и коричневый сахар) из-за дефицита фруктоза-1-фосфат альдолазы. В результате в печени и почках накапливается сахар.
Заболевание может произойти в младенчестве или развиться позже. В этом состоянии организм не сможет усваивать пируват, который является метаболитом глюкозы и помогает в производстве энергии.
Заболевание характеризуется наличием избытка гомоцистеина, который является одним из видов аминокислот, используемых в синтезе белков. Это обычно происходит из-за снижения активности фермента цистатионин-бета-синтазы. Поскольку эти аминокислоты используются для синтеза белков, ребенок может не достичь идеального роста и веса.
Это метаболическое расстройство характеризуется тем, что моча и ушная сера имеют отчетливый запах, напоминающий аромат кленового сиропа. Причина кроется в неспособности организма вырабатывать определенные ферменты, необходимые для расщепления определенного типа аминокислот.
Признаки этого расстройства появляются в течение нескольких часов после рождения.
Это нарушение обмена веществ может быть выявлено во время скрининга новорожденных: ребенку не хватает фермента фенилаланин гидроксилазы, который необходим для синтеза аминокислоты фенилаланин. В результате у малыша может появиться затхлый запах тела и мочи, вызванный накоплением фенилаланина, а также другие симптомы.
Это состояние вызывает накопление аминокислоты тирозина из-за неспособности организма вырабатывать фумарилацетоацетат гидролазу, которая необходима для окончательного расщепления тирозина. Симптомы варьируются и могут включать в себя неспособность набрать вес и расти, как ожидалось.
- Мукополисахаридозы (лизосомальные нарушения хранения)
Это тип лизосомальных нарушений хранения, при которых лизосомам в клетках (присутствующих в хрящах, сухожилиях, роговице и коже) не хватает ферментов для расщепления длинноцепочечных сахаров-углеводов.
Заболевание имеет подтипы, основанные на ферменте, который отсутствует-MPS-I, MPS-II и MSP-III.
Долгосрочные последствия расстройства могут сказаться на внешнем виде ребенка, его физических способностях, развитии органов, а иногда и на умственном развитии.
Эти нарушения происходят из-за дефектов в митохондриях клеток в организме, которые также известны как энергетические центры организма. К этому расстройству относятся различные синдромы - синдром Барта, хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия, синдром Кернса-Сэйра, синдром Ли, синдром истощения митохондриальной ДНК, молочнокислый ацидоз и синдром Пирсона.
Это дегенеративное нарушение обмена меди в организме, которое вызывает дефицит элемента, приводя к замедлению и задержке роста.
Это расстройство вызвано мутациями в гене, связанном с гемоглобином. Эритроциты тела имеют утолщенные стенки, придающие ему серповидную форму, и менее "живучи". В результате возникает анемия и повторные инфекции.
Метаболический синдром: этот синдром представляет собой кластер факторов риска, таких как высокое кровяное давление, инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые проблемы. Хотя точная причина этого расстройства еще не установлена, известно, что дети с ожирением входят в группу риска.
Симптомы нарушения обмена веществ у детей
Симптомы могут быть специфичными для того типа метаболизма, который подвергается воздействию. Однако есть несколько общих признаков, по которым можно определить нарушение обмена веществ у ребенка:
- плохой аппетит;
- недостижение вех роста;
- ненормальная моча, пот или слюна;
- умственная отсталость;
- аномальные особенности тела (выпирающий живот, вдавленная переносица);
- желтуха;
- камни в почках/токсичность печени;
- судороги;
- неспособность набрать вес и рост;
- слабость;
- летаргия;
- путаница сознания;
- боль в животе и рвота после употребления определенных продуктов;
- проблемы со зрением (потеря зрения, пигментный ретинит, атрофия зрительного нерва, вишнево-красное пятно);
- экстрапирамидные расстройства;
- пирамидный и мозжечковый синдромы с периферической невропатией или без нее (болезнь белого вещества);
- суставные и мышечные расстройства;
- миопатия.
Диагностика метаболических нарушений у детей
Большинство этих метаболических нарушений диагностируется во время скрининга новорожденных или до рождения. В противном случае заболевание можно выявить лишь с появлением симптомов. Обычно врач проводит физикальное обследование и назначает анализ крови и мочи, а также тест ДНК, чтобы определить точное нарушение обмена веществ.
Лечение нарушения обмена веществ у детей
Поскольку эти расстройства вызваны дефектами в генах, они не могут быть полностью вылечены. Однако, приняв определенные меры, эти расстройства можно было бы в определенной степени устранить.
Среди возможных форматов лечения:
- Устранение пищевых групп, которые организм не в состоянии переработать.
- Лекарственное добавление искусственных ферментов для правильного метаболизма.
- Лекарства для вывода накопленных токсинов из организма.
Некоторые из этих расстройств могут вызвать серьезные осложнения и необратимое повреждение органов у детей, поэтому раннее выявление и вмешательство может помочь эффективному лечению.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Важнейшей составляющей жизнедеятельности организма является обмен веществ, т. е. способность организма принимать, перерабатывать, поддерживать на каких-то оптимальных уровнях и элиминировать различные химические вещества. Одной из функций обмена веществ является усвоение пищи, трансформация ее в собственные клетки и ткани для обеспечения энергетических потребностей жизнедеятельности, физической активности и роста.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Особенности обмена веществ у детей
У детей в период их роста и развития анаболические процессы преобладают над катаболическими, причем степень преобладания соответствует скорости роста, которая отражает изменение массы за определенное время.
Поступательное развитие человеческого организма определяется наследственной информацией, благодаря которой образуются специфичные для каждой ткани человека белки. Многие из генетически детерминированных белков входят в состав ферментных систем человеческого организма.
Таким образом, по своей сути все процессы обмена веществ являются ферментативными и протекают последовательно, что координируется сложной системой цепей регуляции с прямыми и обратными связями.
У ребенка, в отличие от взрослого, происходит становление и созревание обменных процессов, отражающее общую тенденцию развития и созревания организма со всеми их дисгармониями и критическими состояниями. Факторы внешней среды могут выступать как индукторы и стимуляторы созревания обменных процессов или целых функциональных систем. Вместе с тем нередко грани между позитивным, стимулирующим развитие внешним воздействием (или его дозой) и тем же воздействием с разрушительным патологическим эффектом могут быть очень тонкими. Выражением этого является лабильность обмена, частые и более выраженные его нарушения при различных условиях жизни или заболеваниях.
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Нарушение обмена веществ у детей
У детей нарушения обмена веществ условно можно разделить на три группы.
Первая группа болезней обмена веществ - это наследственные, генетически обусловленные заболевания, реже - анатомические пороки развития. Как правило, основой таких обменных заболеваний является дефицит (различной выраженности) фермента или ферментов, необходимых для метаболизации того или иного вещества, и отмечается устойчивая неблагоприятная ситуация с расщеплением исходных пищевых компонентов, промежуточной трансформацией или синтезом новых метаболитов или элиминацией конечных продуктов. Нередко дефицит или избыток веществ, возникающие в условиях измененного обмена, оказывают весьма существенное влияние на жизнеспособность ребенка или его физиологические функции. Сохранение здоровья или нормальной жизнедеятельности для таких больных требует постоянных мер коррекции и помощи, нередко пожизненных ограничений, заместительных мер, клинико-лабораторного мониторинга, специальных продуктов питания. Значительная часть генетически детерминированных болезней или нарушений обмена веществ может вообще не проявляться клинически в детском возрасте. Дети - носители этого патологического состояния привлекают к себе внимание только во взрослом периоде жизни после возникновения у них относительно ранних или тяжелых форм сосудистых заболеваний (атеросклероз сосудов головного мозга или сердца), гипертонической болезни, хронических обструктивных заболеваний легких, цирроза печени и т. д. Относительно раннее выявление генетических или биохимических маркеров этих заболеваний исключительно эффективно для предупреждения их быстрого прогрессирования во взрослом периоде жизни.
Вторая группа - транзиторные нарушения обмена веществ. Они обусловлены задержкой созревания определенных ферментных систем к рождению ребенка или слишком ранним контактом с тем веществом, которое нормально переносится детьми в более старшем возрасте. Это мы определяем как болезни, состояния или реакции дезадаптации.
Третья группа - синдромы нарушения обмена веществ, возникающие во время различных заболеваний или сохраняющиеся какой-то период после перенесенного заболевания (например, синдром мальабсорбции после кишечных инфекций). Это наиболее многочисленная группа, с которой встречается врач. Среди них часто наблюдается лактазная и сахаразная недостаточность, обусловливающая синдром затяжной (иногда и хронической) диареи после кишечных инфекций. Обычно соответствующие диетические мероприятия позволяют устранить эти проявления.
Возможно, что имеется весьма существенная генетическая основа и в таких транзиторных состояниях, так как они выявляются не у каждого ребенка, но степень выраженности этого генетического предрасположения нарушения обмена веществ существенно ниже, чем при постоянной пищевой интолерантности.
Статья посвящена актуальной и малоизвестной широкому кругу врачей проблеме - диагностике и лечению врожденных дефектов метаболизма в неонатальном периоде. Описываются симптомы, на основании которых педиатр и невролог могут заподозрить у новорожденного метаболическое заболевание, приводится алгоритм необходимых лабораторных исследований. Кратко изложены общие принципы лечения неонатальных врожденных дефектов метаболизма.
Диагностика и лечение врожденных аномалий метаболизма - одна из самых сложных задач как для невролога, так и для педиатра. С одной стороны, трудности диагностики связаны с клиническим полиморфизмом заболеваний, по-разному протекающих у детей различного возраста, с другой - с тем, что самые различные нарушения обмена в одной и той же возрастной группе могут иметь сходные клинические проявления [1].
Особые трудности вызывает диагностика врожденных дефектов метаболизма у новорожденного [2]. Заболевания протекают тяжело и заканчиваются летально до того, как становится очевидной специфическая метаболическая и неврологическая картина. В периоде новорожденности проявляются примерно 25% известных наследственных болезней обмена веществ и почти все они отличаются особой тяжестью состояния ребенка. По остроте начала и течению наследственные болезни обмена веществ в неонатальном периоде могут напоминать нейроинфекции и нейродистресс-синдром. Однако явная прогредиентность течения с утратой функций не характерна для новорожденного, так как сами эти функции еще не сформированы. Поэтому большинство детей с неонатальными формами наследственных дефектов метаболизма либо умирают в первые месяцы жизни без установленного диагноза, либо длительно наблюдаются с самыми разными неадекватными диагнозами. Чаще всего наследственные болезни обмена скрываются под маской детского церебрального паралича, умственной отсталости и эпилепсии, резистентной к антиконвульсантам. Причины неонатальных наследственных метаболических нарушений многочисленны (см. ниже).
Этиология наследственных заболеваний обмена веществ с манифестацией клинических проявлений в неонатальном периоде
Нарушения метаболизма аминокислот
Нарушения цикла синтеза мочевины (дефицит N-ацетилглутаматсинтетазы, карбамоилфосфатсинтетазы, орнитинкарбамоилтрансферазы, аргининсукцинатсинтетазы, аргининсукцинатлиазы и аргиназы)
Гиперорнитинемия - гипераммониемия - гомоцитруллинурия
Болезнь с запахом мочи кленового сиропа (лейциноз)
Нарушения метаболизма органических кислот
Нарушения в системе пируватдегидрогеназного комплекса (дефицит пируваткарбоксилазы, пируватдегидрогеназы, дигидролипоилтрансацетилазы и дигидролипоилдегидрогеназы) Нарушения функций дыхательной цепи (дефициты ферментов I-IV комплекса дыхательной цепи) Нарушения функций ферментов цикла Кребса (дефицит фумаразы, сукцинатдегидрогеназы, $\alpha$-кетоглутаратдегидрогеназы и аконитазы) Нарушения синтеза и обмена карнитина (системная недостаточность карнитина, дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II и ацилкарнитинтранслоказы) Нарушения $\beta$-окисления жирных кислот (дефициты ацил-СоА-дегидрогеназ жирных кислот с короткой, средней, длинной и очень длинной углеродной цепью, множественный дефицит ацил-СоА-дегидрогеназ)
Нарушения обмена биотина
Дефицит синтетазы голокарбоксилаз
Дефицит ацил-СоА-оксидазы пероксисом
Дефицит 3-оксиацил-СоА-тиолазы пероксисом
Бифункциональная недостаточность протеинов
Лейкодистрофия Канавана - Ван Богарта - Бертранда
Лейкодистрофия Пелицеуса - Мерцбахера
Нарушения обмена углеводов
Наследствення непереносимость фруктозы
Галактоземия (дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы)
Редко, но встречаются неонатальные формы таких заболеваний, как болезнь Менкеса, гликогеноз типа II, болезнь Нимана-Пика и Гоше, синдром Барта, тирозинемия I типа, болезнь Альперса, а также сиалидоз [3].
Эпидемиология. Данные о распространенности наиболее изученных наследственных метаболических заболеваний приведены в табл. 1.
| Таблица 1. Распространенность наследственных заболеваний обмена веществ с неонатальным дебютом | |
| Заболевание | Частота |
| Дефицит аргининсукцинатлиазы | 1/70 000 |
| Дефицит карбамоилфосфатсинтетазы | 1/1 000 000-1/800 000 |
| Дефицит аргининсукцинатсинтетазы | 1/250 000 |
| Некетотическая гиперглицинемия | 1/55 000 |
| Болезнь с запахом мочи кленового сиропа | 1/200 000 |
| Изовалериановая ацидемия | 1/200 000 |
| Пропионовая ацидемия | 1/350 000 |
| Метилмалоновая ацидемия | 1/48 000 |
| Дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной углеродной цепи | 1/9 000-1/13 000 |
| Синдром Цельвегера | 1/50 000-1/100 000 |
| Дефицит биотинидазы | 1/35 000-1/54 000 |
| Дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы | 1/80 000 |
| Дефицит аргининсукцинатлиазы | 1/90 000 |
| Тирозинемия I типа | 1/30 000 |
| Аргининемия | 1/990 000 |
Распространенность других, менее изученных дефектов метаболизма неизвестна. Число описаний больных с редкими неонатальными метаболическими заболеваниями колеблется от единичных до сотен наблюдений.
Генетические данные. Большинство врожденных дефектов метаболизма с проявлениями в неонатальном периоде имеют аутосомно-рецессивный тип наследования. Исключениями из правила являются неонатальная адренолейкодистрофия, лейкодистрофия Пелицеуса-Мерцбахера, болезнь Менкеса и синдром Барта, которые наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, и дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы, который передается доминантно, в сцеплении с Х-хромосомой. Дефицит пируватдегидрогеназы и множественный дефицит ацил-СоА-дегидрогеназ имеют два возможных типа наследования - аутосомно-рецессивный и рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Нарушения в системе транспортной цепи электронов в дыхательной цепи наследуются по митохондриальному типу (материнское наследование). Дефицит I комплекса дыхательной цепи (NADH; CoQ-редуктазы) наследуется как по аутосомно-рецессивному, так и по митохондриальному типу, описаны также X-cцепленные формы.
Значительные успехи достигнуты в молекулярной диагностике неонатальных дефектов метаболизма. В табл. 2 представлены врожденные метаболические заболевания с картированными генами.
| Таблица 2. Локализация генов, ответственных за развитие наследственных заболеваний обмена веществ с неонатальным дебютом | |
| Заболевание | Хромосома, локус |
| Болезнь с запахом мочи кленового сиропа: | |
| -ген Е1 | 19q13.1-q13.2 |
| -ген Е1 | 6p22-p21 |
| -ген Е2 | 1p31 |
| -ген Е3 | 7 |
| Изовалериановая ацидемия | 15q13-q15 |
| Пропионовая ацидемия: | |
| --cубъединица | 13q32 |
| --субъединица | 3q21-q22 |
| Метилмалоновая ацидемия | 6р21.2-р12 |
| Дефицит пируваткарбоксилазы | 11 (длинное плечо) |
| Дефицит пируватдегидрогеназы: | |
| --cубъединица | Хр22-сеп |
| --субъединица | 3 |
| Дефицит дегидролипоилдегидрогеназы | 7q31-q32 |
| Дефицит IV комплекса дыхательной цепи: | |
| -4-я субъединица | 16q22 |
| -Vb-cубъединица | 2сеп-q13 |
| Дефицит фумаразы | 1q42.1 |
| Дефицит сукцинатдегидрогеназы | 1р35-р36.1 |
| Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II | 1р11-р13 |
| Синдром Барта | Хq28 |
| Болезнь Менкеса | Хq13.3 |
| Некетотическая гиперглицинемия | 9 (короткое плечо) |
| Дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот: | |
| -со средней длиной углеродной цепи | 1р22.1 |
| -с короткой углеродной цепью | 12 |
| -с длинной углеродной цепью | 2q34-q35 |
| Дефицит биотинидазы | 3р25 |
| Дефицит синтетазы голокарбоксилаз | 21q22.1 |
| Синдром Цельвегера | 8q21 |
| Болезнь Kраббе | 14q21-q31 |
| Лейкодистрофия Kанавана - Ван Богарта - Бертранда | 17р13-pter |
| Метахроматическая лейкодистрофия | 22q13.31-qter |
| Лейкодистрофия Пелицеуса-Мерцбахера | Хq22 |
| Множественный дефицит ацил-СоА-дегидрогеназ (дефицит электроннотранспортного флавопротеина) | 15q23-25 |
Общая клиническая характеристика врожденных дефектов метаболизма в неонатальном периоде
Несмотря на то, что точный диагноз возможен только при применении лабораторных методов исследования, важное значение имеют анамнестические и клинические данные, на основании которых врач может заподозрить наличие у новорожденного врожденного дефекта метаболизма.
Анамнез. На наследственное заболевание метаболизма указывают сведения о возможном близкородственном браке родителей, неврологическая симптоматика у одного из родителей, наличие сибса, страдающего неврологическим заболеванием или умершего по неясной причине в неонатальном периоде, младенчестве или детстве. Как правило, тяжесть состояния самого новорожденного не соответствует относительно благополучному течению данной беременности и родов, т. е. отсутствуют указания в анамнезе на тяжелую гипоксию плода и асфиксию новорожденного, травматические повреждения нервной системы.
Начало заболевания. Для многих неонатальных нейрометаболических заболеваний характерен продолжительностью в несколько дней от рождения до первых клинических проявлений заболевания. является хоть и частым, но не обязательным симптомом при наследственных болезнях обмена веществ.
Нарушения режима сна - бодрствования. Для здорового доношенного новорожденного характерны периоды спонтанно возникающего бодрствования, когда ребенок просыпается, двигается и плачет. Для недоношенного со сроком гестации от 30 до 34 нед характерно в основном стимулированное бодрствование (при стимуляции ребенок просыпается, двигается и плачет), имеется также кратковременное спонтанное бодрствование. У новорожденного с наследственным заболеванием обмена веществ возможны все степени тяжести нарушения уровня бодрствования (нарушения сознания) - от легкой сонливости до тяжелой комы.
Симптомокомплекс является типичным для наследственных аномалий метаболизма. Этим термином обозначается генерализованная мышечная гипотония. Симптомокомплекс включает позу , снижение сопротивления к пассивным движениям, увеличение объема движений в суставах, снижение общей двигательной активности и задержку моторного развития. Мышечная гипотония и снижение сухожильных рефлексов, характерные для наследственных дефектов метаболизма, позднее (на 1-2-м году жизни) сменяются мышечной дистонией и спастичностью. Исключением являются неонатальная форма лейкодистрофии Краббе и болезнь с запахом мочи кленового сиропа, при которых уже в неонатальном периоде возможно повышение мышечного тонуса.
Неонатальные судороги - один из наиболее частых симптомов врожденных дефектов метаболизма. Наиболее часто - это миоклонии и минимальные судорожные проявления (непроизвольные движения в области лица или конечностей: насильственное открывание глаз или моргание, тоническая девиация глазных яблок, жевательные и глотательные движения, сосание и др.). Как правило, судороги метаболического генеза повторяются и плохо поддаются лечению антиконвульсантами. Возможен эпилептический статус.
Необъяснимые трудности вскармливания. Для наследственных дефектов метаболизма характерны нарушения сосания и глотания. В тяжелых случаях ребенок не сосет грудь и не глотает, что требует зондового кормления. В менее тяжелых случаях сосание нарушено, новорожденный неплотно обхватывает губами сосок, отмечается постоянное подтекание молока из углов рта и поперхивания при глотании. Нарушения сосания и глотания при врожденных дефектах обмена могут иметь различное происхождение: дисплазия двигательных зон коры головного мозга, отвечающих за орофарингиальную мускулатуру, за счет пренатального воздействия токсичных метаболитов у плода, летаргия у новорожденного, общая мышечная гипотония, которая захватывает и мышцы, отвечающие за сосание и глотание. В дальнейшем у больных отмечаются нарушения жевания и дизартрия, так как данные функции обеспечиваются той же мускулатурой.
Дыхательные нарушения нередко встречаются при наследственных заболеваниях обмена веществ. Гиперпноэ и апноэ наблюдаются при отсутствии заболеваний сердца или легких и респираторного дистресс-синдрома. Их возникновение связано с воздействием токсичных продуктов метаболизма на дыхательный центр или сопутствующим метаболическим ацидозом.
Увеличение размеров печени и селезенки в сочетании с неврологической симптоматикой у новорожденного с высокой вероятностью свидетельствует о возможном наличии наследственного заболевания обмена веществ, хотя также может отмечаться при инфекционных и гематологических болезнях. Увеличение размеров печени характерно для болезней пероксисом, митохондриальных энцефаломиопатий, нарушений обмена аминокислот и органических кислот, а также для более редких неонатальных форм болезней накопления (лейкодистрофии Краббе, болезней Нимана - Пика и Гоше, сиалидоза и др.).
Анорексия и рвота также относятся к общим симптомам, наблюдающимся при многих врожденных метаболических заболеваниях. Они особенно характерны для гипераммониемий, органических ацидемий и нарушений -окисления жирных кислот. Более редким симптомом поражения желудочно-кишечного тракта является диарея. Как правило, все эти симптомы вызывают задержку прибавки массы у новорожденного, и их легко принять за желудочно-кишечные заболевания.
Помимо общих клинических проявлений, характерным симптомом многих метаболических заболеваний является черепно-лицевая дисморфия (табл. 3).
| Таблица 3. Черепно-лицевая дисморфия при различных наследственных заболеваниях обмена веществ с неонатальным дебютом | |
| Заболевание | Черепно-лицевая дисморфия |
| Синдром Цельвегера и другие болезни пероксисом | Брахицефалия, одутловатое, плоское лицо с опухшими веками, высокий лоб, сглаженные надбровные дуги, гипертелоризм, эпикант, монголоидный разрез глаз, микрогнатия * |
| Множественный дефицит ацил-СоА-дегидрогеназ | Высокий лоб, низко расположенные ушные раковины, гипертелоризм |
| Дефицит пируватдегидрогеназы | Вздернутый нос с широкой спинкой, низко посаженные ротированные кзади ушные раковины, микрогнатия |
| Дефицит кофактора молибдена | Треугольное лицо, курносый нос с широкой переносицей, энофтальм, телекант, расщелина мягкого неба |
| Мевалоновая ацидурия | Широкая переносица, микрогнатия, низко расположенные ушные раковины |
| * При других болезнях пероксисом (кроме болезни Цельвегера) черепно-лицевая дисморфия менее постоянна и менее выражена. | |
Характерные для отдельных наследственных заболеваний обмена веществ изменения кожи, внутренних органов и глаз приведены в табл. 4.
Читайте также: