Психология лечебного процесса и медицинской среды кратко

Обновлено: 03.07.2024

Зачатки внедрения психологии в медицинскую практику появились уже в XVIII веке, когда Пинель писал о необходимости включения в руководство психиатрической больнице врача, администратора и психолога. В XIX ученые активно исследовали психику соматически и психически больных людей и нуждались в в помощи психологии для анализа сложных нарушений психической деятельности и поведения. В начале XX веке выделилась в самостоятельную научную дисциплину медицинская психология. Во второй половине XX столетия, после появления множества важнейших трудов, расширилась сфера деятельности медицинской психологии, она стала обособляться организационно. В современности медицинская психология чаще именуется клинической, ее важность, возможности и востребованность растут. Хотя и остаются еще сложности в правовом обеспечении клинической психологии и в определении ее точного возможностей и расположения между гуманитарной и медицинской наукой.

Итак, клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предмет которой — психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств и болезней. В ее состав входят следующие разделы: патопсихология, нейропсихология и соматопсихология (психосоматика). Патопсихология позволяет качественно исследовать нарушенные и сохранные психические функции, состояния больных, разрабатывает и применяет на практике различные методы психодиагностики. Нейропсихология разрабатывает и применяет на практике приемы для ранней и точной диагностики локальных поражений мозга и различных нарушениях психических функций при них; занимается методами восстановления таких больных. Связь соматики и психики доказана давно; соматопсихология и психосоматика изучает двустороннюю связь происхождения различных заболеваний и психики, личности больного. В процессе лечения важны жалобы больного, его способы реагирования, качественные характеристики личности. Таким образом, психология обращения с больным занимается психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. Данная дисциплина занимается вопросом любых отношений, встречающихся в лечебном процессе: врач-больной, сестра-больной, врач-сестра-больной, а также больной-его близкие. В качестве раздела медицинской психологии порой рассматривают психофармакологию, изучающую влияние лекарственных веществ на психическую деятельность человека, психические изменения, наступающие под воздействием этих веществ. Важное место клиническая психология занимает в профилактике (превенции), реабилитации больных с различными соматическими и психическими расстройствами, психокоррекции детей и подростков с нарушениями в психическом развитии, различных видах экспертизы.

Одним из важнейших направлений в работе является психотерапии, заключающаяся в использовании методов психологического воздействия на больного для достижения его психологического благополучия. В настоящее время до сих пор ведутся дебаты и дискуссии по поводу возможности применения психотерапевтических техник клиническим психологом. Здесь необходимо разъяснить некоторые вопросы по поводу отличия друг от друга психиатрии, психотерапии и психологии в России. Итак, психиатр — это врач, который занимается психопатологией; психотерапевт также является врачом с медицинским образованием по специальности психиатрия, но имеющий дополнительное образование в сфере психотерапии; психолог — специалист, не считающийся врачом и занимающийся изучением личности, поведения, развития человека в норме, владеющий методами оценки психических явлений и работы с ним. Однако здесь и заключается сложность, так как клинический психолог, хоть и не имеет право на оказание медикаментозного лечения, в полной мере владеет знаниями и способами работы не только в области нормы, но и патологии, более подготовлен, чем врач психиатр в плане личностной психологической коррекции и понимания глубинных личностных процессов в силу глубокого психологического образования. Пока в России тождественное психологическое воздействие со стороны врача психиатра носит название психотерапии, а со стороны психолога — психокоррекции.

Анализирую существующее положение психологии в медицине, можно говорить о неразрывном единстве и необходимости совместной работы клинических психологов и психиатров, неврологов и врачей общей практики.

Baumann, U., Perrez M. Lehrbuch Klinische Psychologie — Psychotherapie/ U. Baumann, M. Perrez. — 1998.

Каждый вид лечения, построенный на любых биологических методах воздействия на человека, в том числе и с помощью различных аппаратов, обладает еще и своеобразным психологическим шлейфом; стало быть нет чисто биологической терапии, и можно говорить, что любой вид терапии является методом психобиологического лечения, поэтому попытка разделить терапию на биологическую и чисто психологическую не совсем адекватна.

Изучение психологических эффектов лекарственной терапии связано, прежде всего, с изучением плацебо-эффекта. Работы по плацебо (то есть с веществами, имитирующими формой, цветом и вкусом какие-то лекарственные вещества или виды лекарственной терапии), проведенные с помощью специальных клинических испытаний многих, применявшихся на протяжении столетий, лекарственных веществ, показали, что современная фармакопея во многом состоит из плацебо-веществ. Оказалось, что биологическое действие этих препаратов или ничтожно, или равно нулю, или дает противоположный ожиданиям врача эффект. Показательным является использование в истории медицины так называемого рога единорога. Как известно, в природе подобное существо не обнаружено, это геральдический или мифологический зверь, который не обитает на нашей планете. Показания для применения порошка из рога единорога были одинаковы в разных регионах - он назначался для восстановления кровопотери. Однако в качестве порошка из рога единорога врачами использовался в разных регионах порошок из бивня слона, моржового клыка или даже костей некоторых крупных животный. Это были разные по происхождению и по химическому составу вещества, которые применялись по одним и тем же показаниям, и у многих больных давали ожидаемые результаты.

Интерес к изучению плацебо-эффекта препаратов возник в связи с разработкой методов клинического испытания препаратов и, прежде всего, препаратов, влияющих на психику человека, так называемых психотропных препаратов. Процедура исследования психотропных препаратов имеет резко отличный от других лекарств характер и проходит несколько этапов.

1. После того, как новый препарат пройдет испытание на животных и будет установлен его ожидаемый фармакологический эффект, гипотетически принимается, что этот препарат может быть применен для получения определенных состояний человека. На первом этапе проводятся испытания на выявление побочных эффектов действия этого препарата на добровольцах, а затем на не большой группе больных с тем заболеванием, для которого предназначен этот препарат.

2. Затем проводятся развернутые испытания. Они включают в себя несколько процедур. Создаются две группы больных: основная группа ц контрольная. В основной группе больные получают испытываемый препарат, в контрольной — нет. Очень важно, чтобы контрольная и основная группы были очень близки по полу, возрасту, продолжительности заболевания, характеру патологии, стадии болезни. В некоторых исследованиях создавались группы по принципу близнецов, то есть каждому больному из основной группы подыскивался как бы близнец в контрольной группе, человек приблизительно такого же возраста, пола, стадии заболевания.

Затем проводилось единичное испытание, когда часть пациентов получали плацебо, а часть пациентов лекарство; например, в контрольной группе пациенты получали плацебо, а в основной группе - лекарство. В этом случае врачу известно какой из больных что получил, но этого не знают сами больные (это так называемый слепой метод для снятия действия установки).

Плацебо, по возможности, должно совладать видом, вкусом с лекарством, в него могут входить разные добавки, которые не имеют фармакологического эффекта, но имитируют некоторые побочные эффекты (например, сухость во piy), это делается для того, чтобы больные, находящиеся в одной палате не идентифицировали разные лекарства. Поэтому фирма, изготавливающая новый препарат, который будет проходить испытание, одновременно изготавливает и плацебо этого препарата, совпадающее с препаратом по внешнему виду и даже по вкусу.

3. На третьем этапе исследований устанавливаются определенные сроки приема этих лекарств. Имеют место два не совсем удачных варианта исследований. В одном из них пациент не знает, что он получает, во втором - пациент осведомлен о получаемом препарате. Оба метода недостаточно хороши, и врач находится в тупиковой ситуации, так как в первом случае возникают этические возражения - люди без их согласия становятся подопытными, во втором, если пациент будет участвовать в этом эксперименте, то есть сознательно, то резко вырастает плацебо-эффект. Но существует еще и двойной слепой метод, когда даже врач не знает, что он дает пациенту: плацебо или лекарство. Только руководитель исследований осведомлен, кто из пациентов какой препарат принимает. Это делается для того, чтобы отношение врача к этому препарату не зависело от его субъективных оценок. Если врач, особенно с определенными психологическими характеристиками, с повышенной эмоциональностью, оптимистично ориентирован на открытие нового препарата (который бы помогал в случаях, когда другие препараты малоэффективны), будет участвовать в этом испытании, то он начнет видеть те эффекты испытания, которых на самом деле нет. Особенно это касается таких препаратов, как психотропные, которые влияют на уровень настроения. В случае же, когда исследуется препарат, ориентированный на нормализацию сердечного ритма, который можно контролировать инструментально, врач не может вносить никаких своих субъективных поправок.

Двойной слепой метод тоже применяется в определенные контрольные сроки. Устанавливается, что если в течение двух-семи или пятнадцати дней препарат не оказывает воздействия, то испытание его у данного пациента должно быть прекращено, и назначаются более традиционные методы лечения.

При изучении действия психотропных препаратов в целях снижения возможной субъективности оценки состояния больных применяется метод оценочных шкал, предназначенный для измерения какого-то синдрома. Наиболее разработаны шкалы для оценки депрессии и тревоги. Кроме того, используются достаточно универсальные шкалы, оценивающие одновременно многие виды психопатологических нарушений. Имеется несколько вариантов оценочных шкал: шкалы самооценки, когда пациент должен оценить характер своих субъективных ощущений, шкалы экспертной оценки, когда врач оценивает состояние пациента и шкалы для среднего медперсонала, которые, в основном, основываются на поведении пациентов в стационаре.

Применение оценочных шкал также позволяет придать исследованию большую корректность и строгость, сделать его более универсальным и воспроизводимым, когда можно сравнить результаты испытаний, проведенных в разных клиниках, но с помощью одной и той же оценочной шкалы.

Не стоит думать, что существует только положительный плацебо-эффект. Возможен и негативный плацебо-эффект, особенно часто возникающий у тех пациентов, у которых имеется феномен сопротивления. Если врач работает с пациентом с выраженным феноменом сопротивления, например, при выраженной нозофи-лии, то чем активнее врач рассказывает об эффективности этого препарата, чем больше дает информации о том, сколько больных с аналогичными состояниями поправилось, тем больше вероятность получения негативного плацебо-эффекта, который иногда бывает сильнее самых мощных фармакологических эффектов. Например, у больных с выраженным феноменом сопротивления возникают парадоксальные реакции типа псевдоаллергических на препараты, предназначенные для лечения именно аллергии.

В возникновении плацебо-эффекта участвуют как условно-рефлекторные факторы, так и эффект конформизма, эффект социальной установки. Предполагается (что доказано исследованиями Бишера), что выраженная плацебо-реактивность наблюдается у 35,2% людей. Примерно треть человечества — это плацебо-реакторы. Плацебо-эффекты бывают столь невероятно похожи на действие лекарства, что описаны случаи возникновения привыкания к плацебо и реакции типа абстиненции у больных шизофренией. Примером служит клиническое наблюдение, когда больной, с целью отучить ее от приема нейролептиков, давали плацебо миллерила в виде капсул-пустышек. Больная принимала их в течение года, затем это плацебо было отменено, и возникла реак-ция, напоминающая реакцию синдрома отмены с последующим обострением симптоматики. При этом необходимо отметить, что это произошло в случае эндогенного, а не невротического заболевания.

Кроме плацебо-эффекта при клиническом испытании выделяют так называемый мильо-эффект - терапевтический эффект лечебной среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом отделении тишина, спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмосфера, способствующая терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект. Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В принципе, любое лечебное учреждение должно стремиться к созданию максимального мильо-эффекта для того, чтобы облегчить работу врачей.

Информирование больных о болезни

Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторыми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследственностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация переносится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам мужа, что причиной беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каждый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъявлять потом эту запись при возникновении разногласий? Это не реалистично. Как правило, врач начинает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком плохо справляющимся со своими врачебными обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согласию, а врач так и останется в ореоле человека непорядочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарствах, потому что психотропные средства - это препараты, действие которых довольно сложно объяснить неспециалисту. Поэтому здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми симптомами, которые врач и больной совместно включили в контракт на право их лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач назначает препарат, фармакологический эффект которого включает и снятие тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие галлюцинаций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную информацию, которая необходима на этом этапе.

Если коротко сформулировать задачи информации, сообщаемой пациенту, то они будут звучать так. Необходимо: 1) уменьшить уровень аффективных расстройств - тревоги, страха, чувства неуверенности, неопределенности; 2) обеспечить, по возможности, адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добиться или установления терапевтического альянса, или предпосылок для него.

Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство - категории довольно близкие.

Шустов Д. И. Учебное пособие по медицинской психологии (Психотерапия в практике врача). - Рязань, 1996. - 207 с. (15-43 с.)

Под комплаенсом понимают согласие пациента следовать врачебным назначениям и рекомендациям. Другими словами, комплаенс – это склонность пациента к сотрудничеству.Перечислим некоторые способы достижения комплаенса:

1. Поведенческий подход: адекватное выполнение пациентом рекомендаций врача необходимо подкреплять одобрением, положительными эмоциями.

2. Упрощение лекарственных схем. Желательно (если возможно) уменьшить кратность приема препаратов и перейти к монотерапии. Идеальный вариант – одна таблетка один раз в сутки.

4. Нивелирование возможных побочных действий и опережающее информирование больного о возможных неприятностях. Неприятные побочные эффекты – частая причина несоблюдения режима приема препаратов, особенно, если они (эффекты) становятся для пациента неожиданностью.

Если в лечебных целях необходимо изменить образ жизни больного и добиться сотрудничества в данном вопросе, могут быть полезными следующие принципы:

1. Обоснование необходимости перемен: изменение образа жизни должно быть аргументировано и признано пациентом обязательным.

2. Использование естественного страха и тревоги, приведение наглядных примеров неблагоприятных исходов болезни.

3. Удачный выбор времени для разговора. Полезнее обосновывать необходимость перемен в образе жизни, когда пациент испытывает выраженный дискомфорт в связи с расстройством, нежели когда обострение миновало.

4. Оценка готовности больного к переменам, исходя из его личностных особенностей.

5. Саногенное позитивное подкрепление: заключение соглашений, договоров, система штрафов и поощрений, предупреждение негативных последствий отмены негативных привычек, социальная поддержка.

10.2 Отказ от приема лекарственных препаратов

Лекарственные препараты способствуют формированию адекватного копинг-стиля. Установлено, что 40-60% пациентов отказываются от приема препаратов. Причины отказа:

· эмоционально-личностные (предрассудки в отношении медикаментозной терапии, ригидность установок и прочее)

· экономические (пациент не может позволить себе дорогостоящее лекарство)

Соблюдение следующих принципов поможет усилить согласие пациента на прием препаратов:

1. Тщательно собранный лекарственно-психологический анамнез. Необходимо узнать, как реагировал пациент на назначение определенных лекарств в прошлом, всегда ли выполнял назначения и т.д.

2. Установление терапевтических отношений и коммуникаций.

3. Использование эффекта начального лечения – акцентирование внимания на первых положительных изменениях в ходе медикаментозной терапии.

4. Учет и использование невербальных и вербальных психологических факторов, связанных с препаратом.

10.3.1 Невербальные и вербальные психологические факторы, связанные с препаратом

Невербальные психологические факторы, связанные с лекарственным препаратом:

2. Размер лекарственной формы

3. Форма лекарственной формы

4. Цена препарата

Вербальные психологические факторы:

1. Репутация препарата у населения. Здесь имеет значение влияние микро- и макросоциального окружения.

2. Текст-вкладыш в упаковке. Пациента могут насторожить побочные эффекты, описанные в инструкции или перечень заболеваний, при котором применяется данное лекарство.

3. Название препарата. На бессознательном уровне название препарата может вызывать доверие или недоверии, нравиться не нравиться и т.д.

10.1 Комплаенс

4. Оценка готовности больного к переменам, исходя из его личностных особенностей.

10.2 Отказ от приема лекарственных препаратов

· экономические (пациент не может позволить себе дорогостоящее лекарство)

Соблюдение следующих принципов поможет усилить согласие пациента на прием препаратов:

2. Установление терапевтических отношений и коммуникаций.

4. Учет и использование невербальных и вербальных психологических факторов, связанных с препаратом.

10.3.1 Невербальные и вербальные психологические факторы, связанные с препаратом

Невербальные психологические факторы, связанные с лекарственным препаратом:

2. Размер лекарственной формы

3. Форма лекарственной формы

4. Цена препарата

Вербальные психологические факторы:

1. Репутация препарата у населения. Здесь имеет значение влияние микро- и макросоциального окружения.

Департамент общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России, Москва, Россия

Социально-психологические аспекты лечебного процесса

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 20-24

Рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся воздействия на лечебный процесс психологических и социальных факторов, определяющих приверженность больного лечению. В качестве психологических факторов, влияющих на лечебный процесс, проанализированы внутренняя картина болезни, представления пациента о здоровье как ценности и цели лечения, особенности восприятия врача пациентом и коммуникации с ним. Показано, что при рассмотрении диады врач—пациент необходимо учитывать влияние социальной среды на этот процесс в глобальном масштабе. Процессы вовлеченности в лечение и приверженности ему зачастую зависят от многих социальных факторов, например таких, как наличие стигмы в отношении тех или иных заболеваний, воздействия со стороны средств массовой информации и ряда других.

Департамент общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России, Москва, Россия

На современном этапе развития медицины можно отметить ряд специфических особенностей. Появились эффективные методы лечения многих заболеваний, которые еще до недавнего времения считались неизлечимыми, а исход их — фатальным. Но с интенсивным развитием и усовершенствованием инструментальных и фармакологических методов лечения усложнились схемы терапии многих заболеваний, которые требуют от пациентов активного участия в лечебном процессе. Например, современная концепция лечения сахарного диабета 2-го типа определяется необходимостью пожизненного приема лекарственных препаратов и многоаспектного изменения образа жизни, включающего соблюдение принципов здорового стиля питания, адекватной физической активности, проведение самоконтроля гликемии, а также регулярное медицинское обследование с целью своевременного выявления и лечения поздних осложнений. По данным ВОЗ [1], невыполнение врачебных рекомендаций пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, является глобальной медицинской проблемой, оказывающей существенное влияние на эффективность проводимого лечения, а также приводящей к серьезным экономическим последствиям в отношении потери времени, денег и усугубления течения болезни.

Особое значение невыполнение врачебных рекомендаций приобретает для так называемых социально значимых заболеваний. Характерным для этих болезней является то, что их возникновение и/или распространение в определяющей степени зависит от социально-экономических условий. К этой группе заболеваний отнесены туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе зависимость от алкоголя и наркотиков, злокачественные новообразования, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, болезни, характеризующиеся повышенным АД 1᠎ . У больных, страдающих этими заболеваниями, потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение и поддержка таких больных требуют привлечения дополнительных средств и создают серьезную нагрузку не только на учреждения здравоохранения, но и социальные службы общества.

Таким образом, перед медициной в настоящее время остро стоит не только проблема поиска новых и эффективных средств диагностики и лечения заболеваний, но и проблема обеспечения условий приверженности пациентов назначаемой терапии.

Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические; связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией; связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим [1].

Таким образом, конечный результат лечения определяется не только профессионализмом врача, но и психологическими и социальными факторами, обеспечивающими включенность пациента в лечебный процесс. Признание активной роли пациента в лечебном процессе меняет парадигму распространенной патерналистской модели в медицинских коммуникациях и требует изучения психологических факторов, обусловливающих поведение пациента в условиях заболевания.

Одним из таких психологических факторов прежде всего является феномен внутренней картины болезни (ВКБ), представляющий собой комплекс субъективных знаний и переживаний пациента в отношении своего заболевания.

Так, результаты исследования ВКБ при сочетании наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С показали, что неспецифичность телесных симптомов при данных патологиях приводит к тому, что пациенты не дифференцируют на чувственном уровне эти болезни [2]. В то же время на эмоциональном уровне отношение к наркотической зависимости амбивалентное. Это связано с тем, что в состоянии наркотического опьянения пациенты испытывают сильные положительные эмоциональные преживания, а негативными эмоциями сопровождается синдром отмены. Таким образом, при чувственной недифференцированности часть позитивных переживаний, связанных с наркотической зависимостью, в субъективном восприятии пациентов переносится на инфекционные заболевания. Исследования субъективных семантических образов зависимости от наркотиков, сопутствующего инфекционного заболевания и здоровья у данной категории пациентов во многом совпадают и носят позитивную окраску. Совпадение образов здоровья и болезни является внутренним психологическим механизмом, снижающим мотивацию к лечению и препятствующим формированию приверженности лечению как наркотической зависимости, так и присоединившихся к ней инфекций. Практическим результатом данного исследования стало обоснование необходимости психологических вмешательств по формированию адекватных когнитивных и поведенческих стратегий преодоления своей болезни, например путем создания в наркологических медицинских учреждениях специальных школ пациентов, как это распространено в соматических клиниках.

Формирование образа врача у больного определяют многие факторы, в том числе культурные стереотипы, предыдущий опыт взаимодействия больного с врачом, ожидания и опасения больных; в образе врача находят отражение как историческая динамика медицины и врачебной профессии, так и современные глобальные изменения, связанные с информатизацией и либерализацией современной культуры. Эти факторы требуют научного изучения и анализа для разработки и создания оптимальных моделей поведения врача, формирующих нужный уровень приверженности лечению пациентов.

Другое направление исследований, связанных с изучением психологических факторов поведения пациентов в лечебном процессе, определяется сравнением переживания болезни со стрессовой ситуацией. В рамках этого направления изучают способы преодоления стресса (копинг-стратегии), связь стратегий поведения пациентов с уровнем когнитивной оценки болезни как угрозы для жизни и здоровья, особенностями самооценки и другими когнитивными и личностными ресурсами [5, 6].

Так, результаты исследований приверженности лечению в группах взрослых больных муковисцидозом [7] показали, что различный уровень восприятия угрозы болезни пациентами определяет приверженность разным методам лечения. Больные муковисцидозом, воспринимающие свое заболевание как умеренную угрозу жизни и здоровью, предпочитают прием витаминов, панкреатических ферментов и ингаляции при помощи небулайзера среди методов фармакотерапии, а среди немедикаментозных форм лечения большинство из них предпочитают кинезиотерапию. Пациенты, воспринимающие муковисцидоз как выраженную угрозу жизни и здоровью, в меньшей степени привержены таким видам лечения, как прием пищевых добавок, кинезиотерапия и ингаляции при помощи небулайзера, но более привержены приему антибиотиков перорально. При этом объективная тяжесть заболевания имеет меньшее влияние на приверженность тому или иному виду терапии, чем ее субъективная оценка.

Не только представления пациентов в отношении своего заболевания являются важными психологическими факторами, определяющими поведение пациента в лечебном процессе, но и мотивационные и ценностно-смысловые характеристики личности.

В современной онкопсихологии представлены предположения о возможном непосредственном влиянии психотерапевтических воздействий на механизмы саногенеза при опухолевых процессах посредством активизации иммунной системы [8]. В любом случае применение психотерапевтических методов в лечении злокачественных новообразований позволит повысить качество жизни пациентов; оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс; улучшить социально-психологическую адаптированность пациентов к семейному, бытовому и производственному окружению. Психологические исследования пациентов могут позволить определить мишени для психологических вмешательств. Так, при изучении мотивации достижения успеха у пациентов с онкологическими заболеваниями выяснили, что при высокой мотивации достижения больные переживают свое состояние более конструктивно, осмысленно, с меньшими проявлениями психической дезадаптации по сравнению с пациентами со сниженной мотивацией достижения [9]. У пациентов с низкой мотивацией достижения был выше индекс тяжести переживаемого дистресса, который сопровождался высокой тревожностью и страхами, чувством личностной неадекватности и неполноценности, в особенности при сравнении себя с другими, а также негативными ожиданиями относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми. Исследования мотивации достижения у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ также показали, что у пациентов, участвовавших в психотерапевтических и реабилитационных мероприятиях после детоксикационной терапии и имевших длительные ремиссии, показатели мотивации достижения и общей осмысленности жизни были выше, чем у пациентов, не включенных в психотерапевтические программы [10].

Мотивация достижения проявляется в стремлении субъекта прилагать усилия и добиваться возможно лучших результатов в области, которую он считает важной (значимой), эти люди могут осмысленно ставить и реализовывать жизненные цели. Это позволяет им меньше фиксироваться на своем состоянии, более конструктивно переживать свой болезненный процесс и включаться в процесс лечения. Низкие показатели мотивации достижения могут быть факторами низкой приверженности лечению.

Таким образом, результаты современных исследований показывают, что действенность и эффективность лечебного процесса определяется не только профессиональными знаниями и навыками врача в отношении клинических аспектов различных заболеваний, но и степенью вовлеченности пациента в лечение. Современная модель взаимоотношений в системе врач—пациент требует понимания и рассмотрения пациента как его активного субъекта, который оказывает свое влияние на всю коммуникационную структуру.

Однако такой взгляд на пациента требует от врача иных навыков и компетенций, связанных с умением выстраивать партнерские отношения, обсуждать участие пациента в лечебном процессе, разъяснять его болезненные состояния и переживания в процессе лечения, обеспечивать психологическую поддержку в сложных ситуациях, связанных с пребыванием пациента в лечебном процессе.

В то же время необходимо учитывать и значение влияния социальной среды на взаимодействие в диаде врач—пациент в более глобальном масштабе. Процессы вовлеченности в лечение и приверженности ему зачастую зависят от многих социальных факторов, например таких как наличие стигмы в отношении тех или иных заболеваний. Такое инфекционное заболевание, как ВИЧ-инфекция, значительно больше стигматизировано по сравнению с аналогичным по путям распространения и тяжелым последствиям гепатитом С. Также существуют различные социальные стереотипы реагирования на ситуацию лечения. Например, не стыдно сообщить, что человек отказался от употребления алкоголя из-за проблем с печенью, но высока вероятность негативного отношения к человеку, если он скажет, что не употребляет алкоголь, так как имеет алкогольную зависимость. Негативный социальный контекст тех или иных заболеваний часто приводит к тому, что пациенты скрывают свое заболевание, не обращаются своевременно за медицинской помощью, что значительно осложняет оказание этой помощи и снижает ее качество.

Таким образом, социальный контекст, формирующийся в отношении тех или иных заболеваний, может оказывать существенное влияние на вовлеченность пациента в процесс лечения. Этот же социальный контекст оказывает влияние и на врача. Так, при исследовании стигмы ВИЧ-инфицированных пациентов выяснили, что среди персонала медицинских учреждений имеются факты негативного отношения к таким пациентам [11, 12]. Стигма тех или иных заболеваний приводит иногда к неоказанию надлежащей медицинской помощи, например пациентам, находящимся в алкогольном опьянении.

Формирование современного социального контекста тех или иных заболеваний, медицинских коммуникаций и всей медицинской деятельности также является объектом научного изучения в сфере здравоохранения и требует новых методологических подходов.

Рассмотрение лечебного процесса в рамках классических и неклассических методологических моделей, т. е. рассмотрение пациента как объекта воздействия врача (классическая модель) или взаимодействия пары объектов, взаимно воздействующих друг на друга (неклассическая модель), в настоящее время является недостаточным. Взаимодействие врача и пациента в лечебном процессе включено в более сложную открытую социальную систему, определяемую социальным пространством. Пространственные характеристики социальных явлений все чаще становятся предметом изучения социологов и психологов, поскольку понятие пространства — одно из наиболее фундаментальных в человеческом мышлении [13]. Окружающее пространство несет в себе признаки конструирующей социальной деятельности, некие важные для социального субъекта жизненные смыслы. Именно в социальное пространство включена усваиваемая индивидом система ценностей, система смыслов. Не случайно одна из современных психологических теорий — теория деятельности А.Н. Леонтьева построена на вынесении смысла деятельности, ее цели вовне, в социальное пространство, что позволило рассматривать проблематику индивидуальной и групповой деятельности в социальном контексте [14].

Логика рассмотрения взаимодействия врача и пациента с данных методологических позиций приводит к необходимости выделения нескольких социальных подпространств, в которые включено данное взаимодействие. В частности, пациент вовлечен в социальное пространство (условно называем его пациентским), в котором субъект формирует мнение о профессиональном медицинском сообществе и стиле поведения при общении с медицинскими работниками. С другой стороны, врач включен в другое социальное пространство (условно назовем его профессиональным медицинским), в котором у медицинского работника формируются профессиональные навыки и установки, мотивация профессиональной деятельности, система профессионально-личностных ценностей и отношение к пациентам.

При взаимодействии врача и пациента в лечебном процессе происходит не только личностное взаимодействие. За этим процессом стоят надындивидуальные реальности, состоящие из структурированных социальных отношений, порождающих иную субъективную реальность. Таким образом, истина взаимодействия никогда не заключается целиком во взаимодействии в том виде, в каком оно предстает наблюдению. Фактически мы имеем дело с перманентной деятельностью социальных субъектов по модификации социальных пространств, при которой схемы восприятия и оценивания приспосабливаются к текущему моменту.

Тезис, что СМИ создают в массовом сознании негативное отношение к медицине, приводящее к неправильному восприятию рекомендаций врача, потенцируют невротизацию и предрасположенность к ятрогениям, также требует научного обоснования как со стороны наличия таких последствий, так и в оценке степени этого влияния [17]. Получение научно обоснованных данных позволит не только установить причинно-следственные связи, но и использовать эти данные в корректировке нормативной базы, регулирующей деятельность всех участников лечебного процесса, включая СМИ.

Таким образом, пациент в лечебном процессе — активный субъект совместной с врачом деятельности, целью которой является приверженность лечению и выздоровление. Для обеспечения эффективности терапевтического альянса в диаде врач—пациент необходимо изучать представления пациента о болезни и здоровье, исследовать специфику коммуникации между врачом и пациентом с учетом психологических особенностей выделяемых целевых групп. В этой области можно выделить следующие направления исследований:

— клинико-психологические исследования целевых групп с выделением психологических факторов риска тех или иных заболеваний;

— клинико-психологические исследования разных групп пациентов;

— разработка эффективных моделей клинико-психологических интервенций в процессе профилактики, лечения и реабилитации;

— изучение психологических факторов профессиональной деятельности медицинского персонала;

— разработка эффективных моделей медицинской коммуникации.

Кроме того, на современном этапе развития общества и медицины становится очевидной необходимость стратифицированного изучения лечебного процесса в контексте более широкой социальной деятельности, включающей социально-психологичесие аспекты формирования ценностной структуры общественного сознания и влияние медиапространства на формирование этой структуры с учетом целевых групп.

Baumann, U., Perrez M. Lehrbuch Klinische Psychologie — Psychotherapie/ U. Baumann, M. Perrez. — 1998.

Читайте также: