Принципы организации школ по ведению пациентов с бронхиальной астмой
Обновлено: 04.07.2024
Обучение пациентов с бронхиальной астмой (БА) в Школе здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой (отраслевой классификатор "Сложные комплексные медицинские услуги" - 91500.09.0002-2001, приказ МЗ РФ N 268 от 16.07.2001 г. "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации") и классифицируется 04.037.03:
04 - медицинские услуги по профилактике;
03 - Школа для больных бронхиальной астмой.
Полный цикл состоит из 5 занятий по 90 минут, посвященных основным наиболее важным проблемам контроля бронхиальной астмы.
Занятие 1. Что такое бронхиальная астма?
Занятие 2. Причины развития бронхиальной астмы. Пикфлоуметрия.
Занятие 3. Лечение бронхиальной астмы.
Занятие 4. Обострение бронхиальной астмы. Как контролировать болезнь?
Занятие 5. Контроль полученных знаний, навыков и умений.
Занятие 1. Что такое бронхиальная астма?
Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия - по возможности; вопросники по оценке знаний пациентов; дневники самоконтроля для пациентов бронхиальной астмой (могут представлять собой обычную тетрадь); информационные материалы для пациентов по теме занятия (плакаты "Анатомия дыхательных путей", "Вид бронхов вне приступа и во время приступа БА", "Упрощенная схема аллергической реакции").
Структура и содержание занятия
1. Вводная часть ~ 15 минут
1.1. Знакомство, представление участников.
1.2. Описание целей обучения.
1.3. Оценка исходных знаний.
2. Информационная часть ~ 20 минут
2.1. Определение бронхиальной астмы?
2.2. Как устроены дыхательные пути человека?
2.3. Что происходит с бронхами во время приступа БА?
3. Активная часть ~ 10 минут
Перерыв ~ 10 минут
4. Информационная часть ~ 15 минут
Понятие и механизм развития аллергии.
5. Активная часть (вопросы-ответы) ~ 5 минут
6. Информационная часть ~ 15 минут
Как проявляется аллергия?
7. Заключительная часть ~ 10 минут
Ответы на вопросы.
Занятие 2. Причины развития бронхиальной астмы. Пикфлоуметрия
Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия - по возможности; пикфлоуметры (не менее 5), одноразовые картонные мундштуки; дневники пикфлоуметрии и самоконтроля, варианты кривых пикфлоуметрии; информационные материалы для пациентов (памятки "Наиболее аллергенные продукты", "Перекрестная аллергия").
Структура и содержание занятия
1. Вводная часть ~ 5 минут
Описание цели занятия.
2. Информационная часть ~ 20 минут
Почему возникает бронхиальная астма?
3. Активная часть ~ 20 минут
Перерыв ~ 10 минут
4. Информационная часть ~ 20 минут
4.1. Что такое пикфлоуметрия и зачем она нужна?
4.2. Техника пикфлоуметрии.
4.3. Принципы ведения дневника пикфлоуметрии.
5. Активная часть ~ 20 минут
6. Заключительная часть ~ 5 минут
Ответы на вопросы.
Занятие 3. Лечение бронхиальной астмы
Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия - по возможности; технические средства элиминации - противоклещевые чехлы, акарициды, воздухоочиститель; различные формы доставки лекарственных препаратов - дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, спейсер, небулайзер; информационные материалы для пациентов (памятки "Как избавиться от клеща домашней пыли", "Как правильно пользоваться дозированным аэрозольным ингалятором", "Физические упражнения для пациентов с бронхиальной астмой").
Структура и содержание занятия
1. Вводная часть ~ 5 минут
Описание цели занятия.
2. Информационная часть ~ 15 минут
3. Активная часть ~ 5 минут
Проверка усвоения материала.
4. Информационная часть ~ 10 минут
Формы доставки лекарственных препаратов.
5. Активная часть ~ 10 минут
Демонстрация техники использования ингалятора.
Перерыв ~ 10 минут
6. Информационная часть ~ 15 минут
Обзор антиастматических препаратов.
7. Активная часть (вопросы-ответы) ~ 5 минут
8. Информационная часть ~ 10 минут
БА и образ жизни.
9. Активная часть ~ 10 минут
Физические упражнения для пациентов с бронхиальной астмой.
10. Заключительная часть ~ 5 минут
Ответы на вопросы.
Занятие 4. Обострение бронхиальной астмы. Как контролировать болезнь?
Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия - по возможности; информационные материалы по теме занятия ("Уровни контроля над астмой", "Тест по контролю над астмой", "План действий по поддержанию контроля над бронхиальной астмой") для каждого слушателя.
Структура и содержание занятия
1. Вводная часть ~ 5 минут
Описание цели занятия.
2. Информационная часть ~ 20 минут
2.1. Причины, вызывающие обострение БА.
2.2. Как распознать обострение БА?
3. Активная часть (вопросы-ответы) ~ 5 минут
4. Информационная часть ~ 15 минут
Что делать при приступе удушья?
Перерыв ~ 10 минут
5. Информационная часть ~ 20 минут
5.1. Как контролировать БА?
5.2. План самоведения при БА.
6. Активная часть ~ 20 минут
Тест по контролю над астмой, обсуждение результатов.
7. Заключительная часть ~ 5 минут
Ответы на вопросы.
Занятие 5. Контроль полученных знаний, навыков и умений
Оснащение: дневники самоконтроля.
Структура и содержание занятия
2. Демонстрация и закрепление навыков техники ингаляции с индивидуальным баллончиком (аэрозольным или дозированным) каждым слушателем ~ 20 минут.
3. Демонстрация слушателями техники пикфлоуметрии ~ 10 минут.
Перерыв ~ 10 минут
4. Представление заполненных дневников пикфлоуметрии и составление планов самоведения ~ 25 минут.
5. Контроль уровня знаний, приобретенных за время обучения в Школе ~ 10 минут.
6. Оценка слушателями организации и качества обучения в Школе ~ 10 минут.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Статья посвящена анализу организации работы школы здоровья для больных бронхиальной астмой разных возрастных групп в реальной клинической практике в амбулаторных условиях. После проведения занятий с больными в астма-школе отмечалось снижение их обращений в поликлинику в 2,6 раза; в службу скорой помощи – в 5,4 раз; числа госпитализаций – в 5 раз. Оценка реальной практики проведения астма-школы в амбулаторных условиях подтверждает необходимость дальнейшего внедрения и совершенствования астма-школ для больных бронхиальной астмой разного возраста. Анализ результатов исследований является важным информационным каналом для врачей первичного звена здравоохранения, а так же руководителей здравоохранения, позволяющим оперативно определять приоритетные направления для оптимизации деятельности по улучшению качества оказываемой медицинской помощи.
1. Архипов В.В. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрение индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой / В.В. Архипов, г. В. Демидова, Н.Б. Лазарева и др. // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 105–109.
2. Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Структура потребления лекарственных средств при терапии хронических респираторных заболеваний у взрослых // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 4. – С. 32–34.
4. Лопухова В.А., Тарасенко И.В., Светый Л.И., Хоменко Е.А. Изучение влияния нефиксированной комбинированной фармакотерапии на качество жизни больных хроническими респираторными заболеваниями // Успехи современного естествознания. -2015. – № 2. – С. 77–80.
5. Лопухова В.А. Реальная практика применения противоастматических препаратов в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2010. – №4(36). – С.55–57.
6. Лопухова В.А., Тарасенко И.В., Петров В.И. Выбор лекарственных средств при лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Клиническая медицина. – 2012. – № 4. – С. 67–69.
7. Петров В.И., Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Лекарственная терапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика // Клиническая медицина. – 2012. – № 3. – С. 59–62.
8. Полевая О.А., Карабиненко А.А. Школа здоровья для больных бронхиальной астмой // Лечебное дело. – 2007. – №3. – С.42–44.
9. Тарасенко И.В., Лопухова В.А. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии больных с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. – 2012. –.№ 3. – С. 130–134.
10. Тарасенко И.В., Лопухова В.А. Оценка эффективности обучающих программ для больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в реальной врачебной практике // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2012. – № 1. – С.162–163.
Цель исследования: провести анализ работы школы здоровья для больных БА разных возрастных групп в реальной клинической практике в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследования
Бронх демікпемен ауратын науқастардың оқыту әдістері
PRINCIPLES OF LEARNING patients with bronchial asthma
Kazakh National Medical University
Бронхиальная астма является серьезной проблемой во всех странах мира и наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность заболевания возрастает, особенно среди детей, преимущественно, городского сектора. К причинам развития болезни относятся наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям – атопия, воздействие экзоаллергенов – пыльца растений, шерсть животных, особенно кошек, клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели.[2] Основными провокаторами обострения являются табачный дым (пассивное курение), чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки, красители, частый прием аспирина.
образовательная программа больных;
оценка и мониторирование степени тяжести больного;
элиминация факторов, провоцирующих обострение болезни или контроль над ними;
разработка индивидуальной схемы медикаментозного лечения;
обеспечение регулярности и последовательности лечения (диспансеризация).[5]
Обучение больных астмой – это непрерывный процесс передачи больному и членам его семьи полезной информации для появления у него определенных навыков и умений, которые позволят ему хорошо себя чувствовать и получать индивидуальное лечение в соответствии с планом лечебных мероприятий, разработанным совместно с лечащим врачом, под динамическим его наблюдением и контролем. Основная цель обучения – создание условий для квалифицированного “самолечения” больного под контролем врача.
Принцип успешного обучения — это сотрудничество между врачом и больным, когда больной может задавать интересующие его вопросы и охотно обсуждать свои планы при каждом визите к врачу.[5] Другим важным принципом является персонификация обучения, то есть информация и навыки должны быть специфическими и индивидуальными для каждого больного. Естественно, что всем больным астмой нужна определенная базисная информация и навыки, которые могут быть освоены коллективными методами, однако наряду с этим обязательны индивидуальные подходы, делающие упор на особенности болезни каждого больного. У 70% больных астмой диагноз устанавливается врачами общей практики и они же наблюдают пациента в дальнейшем, поэтому именно на приеме у поликлинического врача необходимо начинать обучение. Важным принципом является периодический контроль усвоения больным информации и навыков применения. При подаче информации больному нужно использовать различные методы – беседа на приеме у врача, проблемные лекции и занятия в астма-школе, с применением демонстрационного материала (плакаты, таблицы, слайды, образцы медикаментов и приборов — пикфлоуметров, небулайзеров, спейсеров, ингаляторов). При первом посещении врача пациент может получить минимум информации об астме, причинах и факторах, способствующих развитию аллергического воспаления, а также о возможных методах контроля, лечения и рекомендуемых терапевтических мероприятиях (элиминации аллергена и триггерных факторов, контроля окружающего быта). При необходимости в назначении и применении ингаляционной терапии – показ ингалятора, обучение и разъяснение правил его использования, психологический настрой на необходимость и эффективность данного метода лечения. Необходимо объяснить больному важность контроля и самоконтроля (субъективного и объективного). В домашних условиях объективным критерием является обязательное ежедневное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние и вечерние часы индивидуальным прибором – пикфлоуметром. Обязательно обучение правильной технике проведения пикфлоуметрии и заполнения журнала/дневника самоконтроля. Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), размах суточных колебаний необходим как для контроля за течением болезни, так и для ранней диагностики ухудшения в состоянии и принятии решения о коррекции лечения самостоятельно либо под контролем врача. Больному демонстрируется техника пикфлоуметрии (ПФМ), методика записи и интерпретации показателей ПСВ в дневнике самоконтроля, дается понятие о системе цветовых зон с расчетом границ этих зон для данного конкретного пациента.
При повторном посещении врач отвечает на все возникшие у больного вопросы и обсуждает с ним проблемы, связанные с течением заболевания и провдимыми мерами терапии. Проверяется ведение дневника самоконтроля, сопоставляются результаты измерений ПСВ, клинические симптомы и дозы применяющихся лекарственных средств, контролируется правильность использования ингаляторов. При этом очень демонстративно использовать в качестве наглядного пособия “дневник самоконтроля” самого больного. Дополнительными вопросами типа “Что Вы еще хотите знать о своем заболевании?”, “Что Вас еще интересует?” желательно выяснить приоритеты больного. Если врач не затронет непосредственные интересы больного, трудно надеяться на то, что обсуждаемый материал будет им воспринят и усвоен. На основании полученной в ходе нескольких визитов информации и по результатам дневника самоконтроля разрабатывается индивидуальный “план контроля астмы”, включающий: специальные инструкции по проведению медикаментозного лечения, признаки выхода астмы из-под контроля (включая границы показателей ПСВ), порядок действий при выраженных обострениях, сроки начала и корректировки интенсивности лечения, критерии обращения за экстренной помощью. Опыт показывает, что до появления устойчивых навыков больной нуждается в неоднократном повторении материалов по методике ведения дневника самоконтроля, пикфлоуметрии, ингаляционной технике. Эффективность обучения возрастает при получении больным специально разработанных разнообразных информационных материалов (брошюр, памяток) и просмотре видеофильмов.
Большой популярностью пользуются коллективные формы образования, как астма-школа, аллергошкола, где пациенты могут прослушать полный курс лекций, ознакомиться с различной литературой, получить консультации врача специалиста, просмотреть видеоматериалы.[1] Семинарские занятия могут посещать все больные астмой. В группу набирают 9-12 человек, которые могут различаться по возрасту, стажу заболевания и профессии, но эффективность занятий выше в группах, более однородных по возрасту и интеллектуальному уровню. В последнее время широко распространена теория о тесной связи показателя здоровья с качеством жизни. По данным зарубежной литературы введено следующее обозначение данного понятия:
Качество жизни – это гармоничное взаимодействие различных важных для человека факторов в целях достижения более эффективной, удовлетворяющей его жизни. Качество жизни считается высоким, если больной бронхиальной астмой активно участвует в работе, в общественной жизни, испытывает различные полноценные эмоции и при этом не ощущает никакого дискомфорта и симптомов своего заболевания. В такой ситуации говорят, что астма находится под контролем.[3]
Исследования показали, что основные проблемы больных бронхиальной астмой это: затрудненное дыхание, заложенность грудной клетки, приступы удушья, кашель, из-за чего больной не может быть достаточно активным. Причиной ухудшения состояния могут стать различные аллергены, окружающие воздействия, такие как сигаретный дым, кондиционирование, ночные недосыпания, эмоциональный климат в семье. Бронхиальная астма – это не только заболевание, но и определенный стиль жизни, который должен быть выработан совместно больным и врачом для само-и взаимопомощи. Для поддержания высокого качества жизни основным показателем является форсированный выдох за одну секунду, который измеряется пикфлоуметром. Оценка качества жизни происходит ежедневно в зависимости от этого параметра. Низким считается уровень форсированного выдоха за секунду менее 50-60% от нормы конкретного больного. Кроме этого имеет значение минимальное различие дневных показателей, в среднем оно должно составлять 0,5% по каждому показателю, отмечаемому в дневнике самоконтроля.
Дневник самоконтроля больного бронхиальной астмой. Для успешного лечения астмы очень важно правильно оценивать свое состояние и тяжесть болезни больной должен научиться самостоятельно контролировать свое состояние, чтобы в нужный момент вовремя оказать самому себе помощь. Оценка признаков астмы. Симптомы астмы могут быть различными: это кашель, затрудненное дыхание, приступы удушья, нарушение сна, утомляемость, слабость и другие. На какие признаки астмы необходимо обратить особое внимание? В первую очередь нужно научиться анализировать следующие симптомы: кашель, одышка, количество приступов удушья в течение суток, а также число пробуждений ночью из-за одышки и удушья. Предлагаем определять выраженность каждого из указанных симптомов по 3-х балльной шкале: 0 – отсутствие симптомов, 1 – слабые симптомы, 2 – сильно выраженные симптомы. Суммируя все баллы, можно получить ориентировочную оценку тяжести в баллах. Отметьте полученную цифру в дневнике самоконтроля. Если сумма баллов колеблется от 0 до 1-2 – состояние больного удовлетворительное, при сумме баллов от 3-4 до 7-8 – состояние неудовлетворительное, а если сумма баллов больше 8 – необходима неотложная помощь.
Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ). В ходе лечения больных бронхиальной астмой часто бывает очень желательно регулярно проводить объективную оценку ПСВ, обычно даже чаще, чем один раз в сутки. Суточные колебания ПСВ отражают тяжесть астмы. Стационарный спирометр слишком громоздкий и не годится для проведения столь частых исследований, поэтому во многих случаях удобнее производить измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра. Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть, степень суточных колебаний легочной функции, которая коррелирует со степенью гиперреактивности дыхательных путей, оно также помогает оценить эффективность терапии во время острого приступа, выявить еще бессимптомное нарушение легочной функции дома или в кабинете врача и принять меры еще до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его эффективность, а также выявить пусковые механизмы (например, физическая нагрузка) и/или триггеры. Рекомендуется также рассмотреть возможность использования мониторинга ПСВ домашних условиях больным в возрасте до 5-7 лет (когда дети могут уже выполнять определенные действия), которые ежедневно получают медикаментозную терапию (т.е. со среднетяжелой и тяжелой астмой).
Измерение ПСВ. Большинство взрослых и даже дети в возрасте старше 5 лет могут произвести измерение ПСВ. Чтобы произвести измерения, необходимо после медленного глубокого вдоха сделать короткий резкий выдох. Поскольку измерение ПСВ зависит от физического усилия, больные должны сначала потренироваться, чтобы создать наибольшее усилие. Как для спирометрии, так и для измерения ПСВ важно точно соблюдать методику проведения исследования и использовать только стандартное оборудование. В идеале измерения следует проводить два раза в день, утром, сразу после подъема, затем – через 10-12 часов, а также до и после применения бронходилататоров, если они используются. Если измерение производится только один раз в день, его нужно делать всегда в одно и то же время. Некоторые больные могут не выполнять назначения врача, или у них настолько стабилизировалось состояние, что они могут проводить измерение ПСВ нерегулярно. Хотя при таких измерениях уже не удается выявить раннее изменение легочной функции, все же можно получить важную информацию об отклонении ПСВ. Если измерение проводится всего два или три раза в неделю, то лучше проводить исследование утром и вечером в один день, и, соответственно, до и после применения бронходилататоров, если они применяются. При этом можно выявить суточное отклонение показателей и если оно превышает 15%, это говорит об ухудшении состояния.
Интерпретация результатов измерения ПСВ.
Прогнозируемые значения ПСВ корректируются в зависимости от возраста, роста и пола. Однако у многих больных значения ПСВ бывают выше или ниже, чем средние прогнозируемые значения. Рекомендуется при решении вопроса о терапии учитывать наилучшие для данного больного показатели, а также отклонения от этого значения, а не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у больных с хроническим нарушением легочной функции. В течение периода мониторинга, продолжающегося 2-3 недели, больной должен регистрировать измерения ПСВ не менее 2-х раз в день. Если больной получает бронходилататор, ПСВ нужно измерять до и после приема бронходилататоров. Наилучшим результатом для данного больного считается значение ПСВ, полученное в период, когда астма находилась под контролем. Если у больного наивысшее значение при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения на фоне адекватной терапии бронходилататором, или/и ежедневные колебания превышают 15%, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать ежедневные измерения. Может даже понадобиться курс пероральной стероидной терапии для установления наивысшей персональной ПСВ. Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является достоверным показателем стабильности и/или тяжести астмы. Отклонение может быть вычислено на основании по меньшей мере двух значений – утром и вечером. Отклонение ПСВ в % может быть вычислено по следующей формуле: Наиб ПСВ–наим ПСВ/наиб ПСВ * 100.
Использование измерений ПСВ для подбора лечения. Чтобы облегчить больным процесс лечения БА в домашних условиях, была предложена система трех цветовых зон-кодов, в которой используется корреляция измерений ПСВ и его отклонения с соответствующим уровнем медикаментозного лечения. При этом основное внимание следует обращать не на изолированный показатель, а на отклонение то наибольшего значения для данного больного, или на разницу между двумя и более последующими показателями.
Разъяснение больному принципов мониторинга ПСВ в домашних условиях. Для успешного внедрения мониторинга ПСВ в домашних условиях в план лечения необходимо соблюдение следующих условий: нужно разъяснять больному и членам его семьи цели и технику проведения мониторинга в домашних условиях. Обучение должно включать следующие этапы:
* как и когда применяется пикфлоуметр
* как записывать результаты измерения ПСВ в дневник
* как интерпретировать полученные результаты
* как реагировать на изменения показателей
* о каких изменениях следует сразу сообщить врачу
Необходимо информировать больного об оценке данных измерений ПСВ для выбора метода и эффективности лечения. Врач должен регулярно интересоваться результатами измерений, приемами препаратов, их кратностью во время визита больного.
Чтобы облегчить больным бронхиальной астмой процесс контроля и лечения в домашних условиях, на основании симптомов болезни и показателей ПСВ разработана система “цветовых зон”, помогающая контролировать течение заболевания и незамедлительно принимать меры для осуществления контроля астмы. Больной может начать действовать в соответствии с рекомендациями, предусмотренными для каждой зоны в плане, заранее разработанном лечащим врачом. Цвета зон соответствуют цветам светофора с соответствующим значением. Учитывая, что у различных больных обострения протекают по-разному, план мероприятий следует разрабатывать индивидуально для каждого больного. С другой стороны, у каждого конкретного больного обострение обычно протекает по сходной схеме.
Зеленая зона. Зеленый цвет показывает, что все в порядке. Астма находится под контролем. Значение ПСВ составляет 80-100% от или, а отклонения обычно меньше 20%. В этой зоне не нарушены активность и сон, симптомы минимальные (в идеале – полное отсутствие). Терапия зависит от степени тяжести заболевания.
Желтая зона. Желтый цвет означает: “осторожно!”. Если выявляются следующие симптомы: ПСВ равен 50-80% от или для данного больного значения, а отклонение равно 20-30%, и/или возникли симптомы астмы (симптоматика в ночное время, снижение активности, кашель, свистящие хрипы, дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке или в состоянии покоя) то это может означать что возникло обострение заболевания, поэтому показано временное усиление терапии, особенно ингаляционных b2-агонистов и, возможно, пероральных кортикостероидов.
Ухудшение состояния при астме может проявляться значительным уменьшением ПСВ, которая не уменьшается при введении ингаляционных b2-агонистов, увеличивается непереносимость обычной физической нагрузки, или возникают симптомы в ночное время. В таких случаях врач должен сделать коррекцию терапии. Короткий курс интенсивной терапии пероральными кортикостероидами (30-60 мг в день, один или несколько приемов в день) рекомендуется проводить до тех пор, пока значение ПСВ не достигнет уровня, характерного для “зеленой зоны”. Тогда введение кортикостероидов следует прекратить, обычно в конце курса доза снижается постепенно. Однако, в отдельных случаях (например, если больной уже получает ингаляционные кортикостероиды), обычная доза ингаляционных кортикостероидов может быть увеличена в два раза на одну неделю или до тех пор, пока не произойдет улучшение показателя ПСВ и симптоматическое улучшение.
Частое попадание в “желтую зону” указывает, что астма не контролируется в достаточной степени, и терапия, предусмотренная в “зеленой зоне”, должна быть усилена.
“Красная зона”. Сигнал тревоги. Значение ПСВ ниже 50% от или. Симптомы астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении активности. Следует немедленно назначить ингаляционные b2-агонитсы. Если значение ПСВ остается ниже 50% несмотря на применение бронходилататоров, то больной должен находиться под постоянным медицинским наблюдением, лучше всего – в отделении интенсивной терапии в стационаре. При лечении в “красной зоне” следует обратить особое внимание на выбор адекватной дозы ингаляционных b2-агонистов, кортикостероидов. Если показатель ПСВ на фоне начального лечения бронходилататорами улучшился, то лечение проводится по плану, предусмотренному “желтой зоной”. Попадание в “красную зону” является отражением неэффективности лечения в “зеленой зоне”. После того, как обострение ликвидировано, следует пересмотреть план лечения, предусмотренный в “зеленой зоне”, внести коррективы по контролю и лечению.
Таким образом, больной должен быть активным участником лечебного процесса и партнером врача. Это необходимо для выполнения врачебных рекомендаций и повышения эффективности проводимой терапии.
Поиск
Ребенок, астма, врач и школа
В.М. ДЕЛЯГИН 1 , Н.С. АКСЕНОВА 2 , И.В. КЛЮЧНИКОВА 2
1 Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
2 Детская городская поликлиника №150 Департамента Здравоохранения Москвы, 109451, г. Москва, ул. Братиславская, д. 1
Делягин Василий Михайлович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии, тел. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, школа, программы здоровья.
V.M. DELYAGIN 1 , N.S. AKSYONOVA 2 , I.V. KLYUCHNIKOVA 2
1 National Scientific-Research center for Children’s Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitriy Rogachev, 1 Samora Mashel Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2 Children’s Polyclinic №150, 1 Bratislavskaya Str., Moscow, Russian Federation, 109451
Child, asthma, doctor and school
Delyagin V.M. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70, e-mail: [email protected]
Key words: сhildren, bronchial asthma, school, health programs.
Бронхиальная астма (БА, J45, J46) ― самое частое хроническое заболевание детского и подросткового возраста. В Москве первичная заболеваемость БА в разные годы у детей составляет 1,13-1,31‰, у подростков 15-17 лет ― 8,9-16,8‰, распространенность по этим же возрастным группам ― 10,9-10,6‰ и 32,6-34,6‰ соответственно [1]. По результатам наших обследований, 5283 школьников в возрасте 7-17 лет в областном городе Северо-Запада России распространенность БА составляла 33,0‰: среди мальчиков ― 32,3‰, среди девочек ― 35,3‰ [2].
В России по штатному расписанию в дошкольно-школьном отделении поликлиник 1 врачебная ставка приходится на1 200-1 500 учащихся и 1 ставка среднего медработника ― на 500-600 детей. Основная проблема контроля над астмой в условиях организованных коллективов, в том числе школах, недостаточное взаимодействия между аллергологом-иммунологом, участковым педиатром, семьей и отделением профилактической (школьно-дошкольной) медицины. Контроль за триггерными факторами в школе менее строгий, чем в домашних условиях. Родители чаще всего не информируют классного руководителя о БА у своего ребенка и о степени его готовности самостоятельно снимать приступ бронхообструкции.
Возможные задачи медицинской службы
Критериями достижения контроля над БА является не только отсутствие эпизодов бронхообструкции, но и нормальное развитие ребенка с благополучной школьной успеваемостью. Пропуски занятий и низкая успеваемость ― признаки недостаточного контроля над БА.
Планы по оздоровлению ребенка, разработанные с учетом санаторно-курортных условий и домашних проблем не могут удовлетворить школьного врача. Полноценный контроль над БА у школьника может быть только при условии достижения контроля над астмой до начала школьных занятий. К началу посещения школы должен быть подготовлен индивидуальный план медико-педагогического наблюдения за ребенком в условиях школы. Этот план не является копией плана наблюдения в семейных условиях. Ни одна школа никогда и вполне обоснованно не примет план по борьбе с БА на дому, т.к. этот план основан на применении поддерживающих препаратов, принимаемых ежедневно (ингаляционные стероиды, пероральные лейкотриены и назальные стероиды). Школы не располагают ресурсами для приобретения и ежедневного использования соответствующих препаратов. Поэтому семья должна обеспечить наличие у ребенка ингалятора для экстренной помощи, а в школьный план должны быть включены заверенные инструкции лечащего врача и разрешение родителей/опекунов по использованию ингаляторов и препаратов экстренной помощи. Школы должны иметь установленную форму обмена информацией между лечащим врачом, школьным врачом и персоналом школы. Указанная форма должна обновляться дважды в год.
В плане должны быть предусмотрены:
Таким образом, школьный план ведения ребенка с БА должен строиться на основе профилактических мероприятий.
Внутришкольные экологическое проблемы
Как и с внутридомовыми проблемами, невозможно признать, что само по себе состояние среды пребывания в школе или одного классного помещения ― единственное условие сохранения здоровья ребенка с БА. Тем не менее, обстановка в школе может быть значимым резервуаром поллютантов и аллергенов [6, 7, 8].
Не возникает сомнений о роли в развитии о обострении БА грибковых аллергенов в воздухе школьно-дошкольных помещений[12, 13, 14]. Аллергены грибков способны вызвать как IgE-зависимый, так и IgE-независимый провоспалительный и иммунный ответы. Это разнообразие реакций на грибки обусловлено не только аллергенами грибков, но и выделяемыми грибками биологически активными соединениями (например, β-1,3-глюканы). Кроме того, грибки способны оказывать адьювантный эффект на аллергическую реакцию [15].
Кроме того, дети в школе активны. Их игры, особенно в холодное время года, когда возрастает время пребывания в помещениях, неизбежно сопровождается увеличением концентрации пыли в воздухе. В школах с недостаточной вентиляцией, избыточным количеством учащихся, распространенность БА выше. По нашим данным распространенность БА в лицейской школе составляла 33,1‰ (близко к среднему показателю в общей популяции обследованных нами школьников). Распространенность БА в наиболее переполненной школе была 45,8‰, что выше, чем в общей популяции школьников: 29,05‰; p
Читайте также: