Организация работы медицинской сестры в регистратуре ведение документации кратко

Обновлено: 05.07.2024

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями Трудового кодекса Российской Федерации, Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н, Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 1 сентября 2010 г. N 777н, и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1.1. Cтаршая медицинская сестра регистратуры относится к категории специалистов и непосредственно подчиняется [наименование должности непосредственного руководителя].

1.2. На должность старшей медицинской сестры регистратуры принимается лицо, имеющее среднее профессиональное образование (повышенный уровень) по специальности "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Сестринское дело" и сертификат специалиста по специальности "Сестринское дело", "Общая практика", "Сестринское дело в педиатрии" без предъявления требований к стажу работы.

1.3. Cтаршая медицинская сестра регистратуры назначается на должность и освобождается от нее приказом [наименование должности руководителя].

- основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни;

- статистические показатели, характеризующие состояние здоровья населения и деятельность медицинских организаций;

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Она является основным ее структурным подразделением по организации приема больных в поликлинике и на дому.

В задачи регистратуры входит:

- организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;

- обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи;

- проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Рациональная организация приема призвана сократить время ожидания больных на прием к врачам. Управление сложным потоком больных в поликлинике обеспечивается внедрением прогрессивных форм организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с учетом установленных норм нагрузок.

Работа регистратуры должна строиться по централизованной системе и исходить из участково-территориального принципа обслуживания населения и бригадного метода работы врачей поликлиники. Работой регистратуры руководит заведующий, назначаемый на эту должность приказом главного врача поликлиники.

Медицинскому регистратору отводится большая роль в деле правильной организации приема больных. Он первый встречает больного, беседует с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в организации приема. Медицинский регистратор должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных.

Важнейшим элементом работы регистратуры является запись посетителей на прием к врачу, регистрация вызовов на дом, направление обратившихся в поликлинику на флюорографическое обследование и профилактические осмотры. От организации работы регистратуры зависит в значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники.

В настоящее время предусмотрено три метода организации записи посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись, комбинированный метод. При талонной системе записи поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием. При самозаписи на прием к врачу посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед.

Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных.

Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи. По окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статистики. При необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема. Одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача.

Как показал опыт работы ряда поликлиник, система самозаписи позволила значительно сократить затраты времени посетителей на запись к врачу, которая составляет в среднем 1 мин., а на получение справок пациенты затрачивают в основное не более 2,5 минут.

При комбинированном методе в лист самозаписи записываются только первичные больные. За 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем. При такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи:

- разделить поток первичных и повторных больных;

- точно учитывать и контролировать нагрузку врача;

- использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача в день обращения;

- уменьшить время ожидания больными приема врача.

За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачебных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделение. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы.

При отсутствии самозаписи или при комбинированном методе большое значение в правильной организации работы регистратуры имеют рациональное устройство и организация рабочего места участкового регистратора. Над рабочим местом каждого участкового регистратора должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического отделения и перечислением названия улиц и номеров домов, которые обслуживаются регистратором, а также с указанием фамилий участковых врачей отделений (бригады) и работающих вместе с ним и хирургов, невропатологов, отоларингологов и окулистов. В некоторых поликлиниках подробное описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле поликлиники.

Если на территории, обслуживаемой поликлиникой, имеются небольшие промышленные предприятия, прикрепленные к ней для обслуживания, то в регистратуре организуют специальные рабочие места для регистратора, в ведении которого находятся цеховые участки этих промышленных предприятий.

Быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру, зависит от рационального размещения в ней амбулаторных карт. Более всего отвечает этим требованиям система расстановки амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них — по улицам, домам и квартирам. Во многом облегчает работу медицинского регистратора система маркировки амбулаторных карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку.

Хорошо зарекомендовала себя номерная система хранения медицинских карт, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения).

В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники: время И место приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и вечернее время, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема, правила подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови и т.д.).

Для использования медицинской и общей документации в практической и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский архив. В медицинском архиве производятся прием, учет, классификация, хранение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе поликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном медицинские карты амбулаторных больных).

Значительное место в работе регистратуры занимает оформление медицинских документов: справок, направлений и др. Регистраторам предоставлено право задерживать неправильно выданные и неверно оформленные документы и передавать их для выяснения администрации. Вместе с тем, они несут ответственность за документы, наряду с лицами, выдавшими документ.

В задачи регистратуры входит:

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи:

- разделить поток первичных и повторных больных;

- точно учитывать и контролировать нагрузку врача;

- использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача в день обращения;

- уменьшить время ожидания больными приема врача.

1. Регистратура является структурным подразделением поликлиники и врачебной амбулатории, обеспечивающим формирование и распределение потоков пациентов, своевременную запись и регистрацию больных на прием к врачу, в том числе с применением информационных технологий.

2. Непосредственное руководство работой регистратуры осуществляет старшая медицинская сестра поликлиники, главный врач врачебной амбулатории, назначаемые на должность и освобождаемые от должности руководителем медицинской организации.

3. Основными задачами регистратуры медицинской организации являются:
3.1. Организация беспрепятственной и безотлагательной предварительной записи больных на прием к врачу, в том числе в автоматизированном режиме, в кабинет медицинской профилактики, кабинет доврачебной помощи (как при их непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону).
3.2. Организация и осуществление регистрации вызовов врачей на дом по месту жительства (пребывания) больного.

3.3. Обеспечение регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи.

3.4. Систематизированное хранение медицинской документации пациентов, обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей.

3.5. Информирование населения в доступной форме:- о времени приема врачей всех специальностей, режиме работы лабораторий, кабинетов, дневного стационара и иных подразделений медицинской организации, в том числе субботу и воскресенье, с указанием часов приема, расположения и номеров кабинетов помещений;- о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения руководителем медицинской организации и его заместителями; адресах ближайших аптек, ближайшего центра здоровья, в зоне ответственности которого находится данная медицинская организация;- о правилах и порядке предоставления платных медицинских услуг;- о правилах работы в системе Единой электронной регистратуры.

3.6. Направление в установленном порядке граждан, обратившихся в поликлинику, на профилактические обследования и осмотры.

3.7. Ведение первичной медицинской документации (заполнение паспортной части медицинских карт амбулаторных больных, талона амбулаторного пациента (п.п.1-11), журналов и т.д.).

4. В составе регистратуры медицинской организации рекомендуется предусматривать стол самозаписи, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещение для хранения и подбора медицинской документации, помещение для оформления медицинских документов.

Порядок работы регистратуры

1. Прием плановых больных в поликлинике и амбулаторно-поликлинических подразделениях (врачебная амбулатория) осуществляется при предоставлении пациентом страхового медицинского полиса и документа, подтверждающего личность.

2. В первоочередном порядке обслуживаются следующие категории граждан (при наличии подтверждающих документов):
- лица, награжденные знаком "Почетный донор России";
- инвалиды войны;
- участники Великой Отечественной войны;
- ветераны боевых действий;
- военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
-лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог;
- члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий.

1. Направление пациентов на прием к врачу осуществляется по талонной системе (предварительной записи, в том числе электронной).

2. При талонной системе поток первично обратившихся больных проходит через регистраторов. Пациенты получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

3. В случае предварительной записи на прием к врачу регистраторы вписывают данные пациентов (Ф.И.О., адрес) в специальные листы с указанием удобного для пациентов времени приема. В соответствии с заполненными листами, в конце каждого дня работники регистратуры подбирают медицинские карты амбулаторных больных для приема к врачам на следующий день. Перед приемом регистратор относит в кабинет подобранные медицинские карты и листы предварительной записи на прием, по окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает амбулаторные карты в регистратуру. Пациент, предварительно записавшийся на приём к врачу, обращается непосредственно в кабинет врача к установленному времени, минуя регистратуру.

4. В случае предварительной записи на прием к врачу по телефону, сведения о пациенте (Ф.И.О., адрес), времени и дате приема вносятся в журнал регистратором, осуществляющим запись на прием по телефону. Работники регистратуры оформляют талон амбулаторного пациента, подбирают медицинские карты амбулаторных больных и перед приемом уносят в кабинет. Пациент, предварительно записавшийся на приём к врачу по телефону, обращается непосредственно в кабинет врача к установленному времени, минуя регистратуру.

5. В поликлинике предусматривается возможность развития информационных технологий для организации предварительной записи на прием к врачам по сети Интернет и через информационный киоск. Предварительная запись осуществляется в соответствии с Единым республиканским регламентом организации записи на прием к врачу.

6. При необходимости экстренного приема больного, регистратор направляет пациента в кабинет доврачебного приема, к врачу-терапевту участковому или соответствующему специалисту во внеочередном порядке. Одновременно он оформляет талон амбулаторного пациента, подбирает амбулаторную карту больного, которая в первоочередном порядке доставляется в доврачебный кабинет или кабинет врача.

7. В доврачебный кабинет направляются пациенты с повышенной температурой тела, с подозрением на повышенное артериальное давление, для выписки направлений на анализы и в других случаях в пределах компетенции фельдшера или медицинской сестры.

8. Первичные пациенты направляются к врачам-специалистам после консультации врача-терапевта участкового. Пациенты, состоящие на диспансерном учете или имеющие направление на повторный прием (краткую выписку из амбулаторной карты), направляются непосредственно к врачу-специалисту.

12. Вызов врача-терапевта участкового на дом производится очно и по телефону ежедневно с 7ч. 30мин. до 16.00 час. Длительность ожидания обслуживания вызова на дому должна составлять не более 10 час.

12.2. Поступившие вызовы регистратор обязан своевременно (в течение 2-х часов) передавать врачу, обслуживающему соответствующий участок, или врачу-специалисту.

12.3. Показаниями для вызова врача-терапевта участкового или фельдшера кабинета неотложной помощи на дом являются:
- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, боли в сердце и нарушения сердечного ритма, возникшие повторно, подъём артериального давления, иные состояния и заболевания, не требующие оказания экстренной медицинской помощи);
- инфекционное заболевание или подозрение на инфекционное заболевание;
- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях);- тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента.

12.4. Показаниями для активного выхода врача-терапевта участкового на дом являются:
- патронаж хронических, диспансерных больных по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);
- организация профилактических мероприятий.

13. Обслуживание пациентов на дому врачом-терапевтом участковым, врачами-специалистами может производиться совместно с медицинской сестрой.Медицинская сестра, сопровождающая врача на вызове, производит выписку рецептов, выполнение назначаемых врачом манипуляций (термометрия, измерение артериального давления, инъекции, перевязки и др.), объясняет пациентам способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям.

13.1. Плановое посещение на дому врачами-специалистами производится при наличии показаний, по назначению врача-терапевта участкового, другого врача-специалиста в срок до 10 дней от момента назначения.

13.2. При посещении больных на дому и необходимости повторного осмотра в поликлинике врач-терапевт участковый или врач-специалист, обслуживающий вызов, передаёт информацию о необходимости повторного приема в регистратуру. Сотрудник регистратуры откладывает больному талон и сообщает медицинской сестре кабинета о времени и дате приёма врачом. Медицинская сестра информирует пациента о времени и дате приёма.

13.3. В случае невозможности обслуживания вызова в установленные сроки, врач обязан проинформировать об заместителя главного врача поликлинической работе по медицинской части или по медицинской части или с указанием причины.

14. Оказание медицинской помощи пациенту в поликлинических условиях и на дому включает:
- сбор анамнеза;- осмотр пациента;
- постановку предварительного и окончательного диагноза;
- составление плана амбулаторного обследования и лечения;
- необходимое диагностическое обследование;
- оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями.

В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом должны быть оформлены:

- данные о прививках;
- сведения о выдаче листка нетрудоспособности;
- заключения ВК, МСЭ;
- данные о направлении на госпитализацию;
- данные о направлении на санаторно-курортное лечение;
- данные о выписке льготных рецептов;- сведения о выдаче справок и выписок из амбулаторной карты и др.

Все записи лечащего врача заверяются его подписью.
16. Медицинские карты амбулаторных больных хранятся в регистратуре поликлиники или врачебной амбулатории. Работники регистратуры несут ответственность за сохранность медицинских карт амбулаторных больных, прикрепленных к лечебно-профилактическому учреждению.

17. Амбулаторные карты систематизируются в стеллажах по участкам, а внутри них — по улицам, домам и квартирам.

19. В регистратуре располагается информация с указанием времени и места приема населения главным врачом и его заместителями, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом, часы работы кабинета доврачебного приема и кабинета неотложной помощи (при их наличии).20.Для хранения медицинской и общей документации в поликлинике создается медицинский архив. В медицинском архиве производятся прием, учет, классификация, хранение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным (в случае изменения их места жительства или по запросам различных организаций в установленном законодательством порядке). Медицинские карты амбулаторных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если больной в течение 5 лет не обращался в поликлинику и хранятся в течение 25 лет.

- основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни;

Читайте также: