Наиболее вероятной причиной развития комы у детей школьного возраста является
Обновлено: 07.07.2024
Школьными болезнями называют отклонения в состоянии здоровья детей в возрасте 7-17 лет, связанные с перегрузками программы образования и нарушениями условий обучения.
Согласно статистике, только 3-4% выпускников школ полностью здоровы, остальные 96-97% имеют какие-либо проблемы со здоровьем.
Следует учесть, что у детей прогрессирование патологических процессов происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Поэтому нужно при появлении первых признаков болезни показать ребенка врачу.
Топ школьных заболеваний
Среди школьных заболеваний несомненными лидерами являются патологии опорно-двигательного аппарата. Статистика свидетельствует, что 80% школьников страдает искривлением позвоночника. Самый распространенный – сколиоз, реже встречаются лордоз и кифоз.
Второе место принадлежит психическим расстройствам. Явные или скрытые неврозы, сопровождающиеся тревожностью, депрессией, резкими перепадами настроения, бессонницей, характерны для 70% учащихся. Нередко развиваются и вегетативные дисфункции.
Третье место по распространенности занимают патологии зрительной системы. Офтальмологи отмечают, что нарушение зрения наблюдается у 50-60% детей школьного возраста. Особенно часто встречается близорукость, немного реже – астигматизм.
На четвертом месте стоят болезни желудочно-кишечного тракта. Подобные проблемы имеет 45% учеников. Особенно часто развивается гастрит. К распространенным заболеваниям причисляют и гастродуоденит.
В число школьных болезней также входят патологии ЛОР-органов и инфекции, сопровождающиеся повышенной температурой, насморком, кашлем. Детей, которые пропускают учебные занятия более 5-6 раз из-за вирусных и бактериальных заболеваний, называют часто болеющими. Чаще всего диагностируют ОРЗ и ОРВИ, к которым принадлежат простуда, грипп, бронхит. Нередкими являются ангина (острый тонзиллит), скарлатина, ротавирусная инфекция (кишечный грипп), ветряная оспа (ветрянка), заразность которой достигает 95%. Среди ЛОР-заболеваний наиболее распространены синуситы, ларингиты, фарингиты.
Причины патологий
Основная причина школьных заболеваний – неудовлетворительная организация обучения:
- переутомление вследствие чрезмерных умственных и физических нагрузок;
- плохое освещение классов;
- несоответствие габаритов мебели росту ребенка;
- длительное сидение в неправильной позе;
- недостаток двигательной активности;
- нарушение режима питания и перекусы на ходу;
- плохие бытовые условия;
- неблагоприятная психологическая атмосфера в семье;
- частые стрессы.
Профилактические мероприятия
Чтобы предупредить развитие патологий, необходимо соблюдать режим дня, чередовать труд и отдых, регулярно выполнять физические упражнения, рационально питаться, сидеть за партой в правильной позе. Ребенок должен гулять на свежем воздухе, спать достаточное количество времени.
Важное значение для профилактики болезней имеют школьные медосмотры, соответствие размеров мебели росту ребенка, создание спокойной атмосферы в доме.
Не стоит сильно переживать за своего ребенка и стараться изолировать его от общества, создавая парниковые условия. Напротив, необходимо закалять его и укреплять иммунную систему.
Тесты онлайн по различным предметам и дисциплинам. Большая подборка полезных тестов онлайн включающая экзамен охранника, мигранта, по охране труда, в ГИМС, по русскому языку, литературе, а также для получения лицензии на оружие, психологические тесты и тесты для проведения профессионального отбора (профотбора) поступающих на службу в силовые структуры - такие как вооруженные силы РФ, в том числе в военные училища (проводят военкоматы), органы внутренних дел (полицию), в том числе институты МВД РФ, министерство по чрезвычайным ситуациям (МЧС).
Тесты онлайн разработаны специально для повышения своего уровня знаний, и подходят для людей различных профессий, а также учащихся различных учебных заведений, как средних так и высших. Многие учащиеся школ, СПТУ, колледжей, институтов, академий воспользовались нашими тестами онлайн, для подготовки к успешной сдачи экзаменов. Грамотно и удобно разработанный интерфейс тестов позволяет отлично подготовится и успешно сдать экзамены.
Заболевания и состояния, с которыми могут столкнуться родители детей 4–11 лет.
Быстрый переход
Инфекции
В этом возрасте первой линией защиты от инфекций по-прежнему остается иммунизация ребенка по графику. Вакцинация — самый эффективный, безопасный и доступный способ профилактики тяжелых и потенциально жизнеугрожающих инфекционных заболеваний. Согласно Национальному календарю профилактических прививок, дети 6 лет должны ревакцинироваться против кори, краснухи, эпидемического паротита, дети 6–7 лет получить вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка.
Подробнее о вакцинации детей любого (в том числе дошкольного и младшего школьного) возраста
Желательно провести дополнительную вакцинацию ребенка сверх национального календаря, проверить его прививочную карту и, если ему не делали прививки от ротавирусной инфекции, менингококковой инфекции, ветряной оспы, гепатита A, клещевой инфекции (путешествующим в эндемичные регионы или страны), сделать их.
Если вам сложно разобраться в том, какие прививки необходимы ребенку по возрасту, как дополнительно его защитить, запишитесь на консультацию к любому педиатру Рассвета. Наши врачи составят индивидуальную схему вакцинации ребенка и вакцинируют его в соответствии с возрастом и всеми требованиями.
Родителям, часто путешествующим с детьми в регионы России и за границу, полезно уточнить требования к вакцинации для путешественников на сайте Департамента г. Москвы, Консульского департамента МИД России, посмотреть рекомендации CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США). Знать, какие требования к вакцинации путешествующих предъявляет принимающая страна, оформить надежную страховку для себя и ребенка.
В экстренном случае, если получить медицинскую помощь на месте невозможно, проконсультироваться с врачом дистанционно.
В стране пребывания важно соблюдать правила личной гигиены, чтобы избежать распространенного заболевания туристов — диареи путешественников: мыть руки с мылом, питаться в проверенных местах, тщательно мыть фрукты и овощи, пить только бутилированную воду, избегать контакта с животными. Чтобы защитить ребенка (и себя) от укусов насекомых, необходимо использовать репелленты, на прогулках в лесу носить одежду, полностью закрывающую руки и ноги.
Боль в горле, боль в ушах, простуда, грипп, конъюнктивит, гастроэнтерит
Заболевания и состояния, характерные не только для детей раннего возраста, но и для детей, которые уже ходят в детский сад и посещают начальную школу. О механизмах их распространения, диагностике и подходах к лечению мы подробно писали в этой статье.
Аллергия
Аллергия — это сверхчувствительность иммунной системы к некоторым веществам (аллергенам), выражающаяся в воспалительном ответе даже на их минимальное воздействие.
Аллергию могут вызывать пыльца растений, пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, продукты жизнедеятельности домашних пылевых клещей, укусы насекомых, продукты питания (арахис, яйца, коровье молоко, соя, пшеница и др.), споры плесневых и дрожжевых грибов, некоторые лекарства. Симптомы аллергии могут варьироваться от раздражающих и снижающих качество жизни (заложенность носа, многократное чихание, слезотечение, зуд и покраснение глаз, осиплость голоса, продолжительный и настойчивый сухой кашель, крапивница) до жизнеугрожающих (затруднение дыхания, потеря сознания, отек лица и шеи, анафилактические реакции).
Некоторые аллергии носят сезонный характер (аллергия на пыльцу растений), другие не зависят от времени года и могут проявиться в любой момент, при контакте с аллергеном (аллергия на продукты питания, пылевых клещей, плесень).
Аллергия часто носит наследственный характер и может передаваться от родителя ребенку. Однако если у одного из родителей или ребенка в семье есть аллергия, это не означает, что у других детей она обязательно разовьется. С другой стороны, у некоторых детей аллергия возникает спонтанно, даже если у родственников нет этого заболевания. Иногда у детей возникает т. н. перекрестная аллергия, например, у ребенка, имеющего аллергию на пыльцу березы, может возникнуть аллергическая реакция на яблоки, морковь, киви, сельдерей, вишню, персик, грушу, лесной орех, картофель, поскольку они содержат белки, структурно схожие с белками пыльцы деревьев. У людей с аллергией на латекс могут проявиться симптомы аллергии на киви, авокадо, бананы и каштаны.
Аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка) является самой распространенной аллергической реакцией у детей старше 4 лет. Обычно симптомы аллергического ринита включают заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание, слезотечение, отеки и покраснение глаз. Отсутствие симптоматического лечения часто приводит к дыханию через рот (особенно во время сна), что может негативно влиять на рост зубов и развитие зубочелюстной системы; провоцировать ушные инфекции и снижение слуха, которое, в свою очередь, может влиять на развитие речи. Поэтому очень важно, заметив у ребенка первые симптомы аллергии, записаться на прием к детскому аллергологу, пройти всю необходимую диагностику (анализы крови — ImmunoCAP — на специфические иммуноглобулины E к пыльце деревьев, споры плесени и др., реже — кожные пробы) и получить оптимальную схему лечения.
Лечение аллергического ринита направлено на устранение симптомов и профилактику аллергических приступов. Для уменьшения симптомов врач рекомендует по возможности избегать контакта с аллергеном: во время сезона пыления деревьев и трав не гулять в лесу или парках, держать окна закрытыми, пользоваться противоаллергенными очистителями воздуха, делать ежедневную влажную уборку, не открывать окна в машине, придя домой с улицы, принимать душ, исключить из рациона продукты, на которые существует перекрестная аллергия; придерживаться гипоаллергенной диеты. Также врач назначает антигистаминные препараты; в некоторых случаях (при возникновении астмы из-за хронического воспаления бронхов, вызванного аллергией) дополнительно назначает стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, стероидные глазные капли, носовые спреи, кремы и мази, снимающие воспаление и отек, ингаляционные глюкокортикостероиды.
Также врач может назначить аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), которая на сегодняшний день является единственным методом лечения аллергии с длительным эффектом. Она заключается в последовательном введении в организм малых доз аллергенов, с постепенным их увеличением (препараты в виде капель под язык или уколов). Заключающая фаза лечения — поддерживающая, здесь одна и та же доза аллергена вводится в течение 3 лет. После нее у пациента возникает длительная ремиссия, т. е. невосприимчивость к аллергену. При условии начала применения АСИТ на ранних стадиях развития аллергического ринита и приверженности лечению (соблюдение всех рекомендаций врача) с помощью этого метода можно добиться уменьшения и даже полного прекращения проявления симптомов аллергии, избежать последующих сенсибилизаций, снизить вероятность развития астмы.
Астма
Астма входит в число наиболее распространенных детских заболеваний. Причины ее возникновения окончательно не установлены, но считается, что большую роль играет наследственность (астма у одного или нескольких членов семьи) и факторы внешней среды (пассивное курение, загрязнение воздуха). Астма может быть аллергической — развиваться вследствие воздействия таких аллергенов, как пыльца, пыль, шерсть и эпидермис домашних животных — и неаллергической, связанной с перенесенным инфекционным или другим заболеванием, неблагоприятным воздействием окружающей среды, приемом определенных лекарственных препаратов.
К триггерам астмы относятся пыльца травы и деревьев, перхоть домашних животных, продукты жизнедеятельности домашних пылевых клещей и тараканов, табачный дым, пары химических веществ, погодные условия (холодный воздух, повышенная влажность, сухость воздуха), некоторые лекарства, стресс, вирусные респираторные инфекции (в том числе грипп), рефлюкс (в некоторых случаях, когда желудочная кислота попадает в пищевод).
Симптомы детской астмы могут варьироваться — от затяжного (длящегося несколько недель или месяцев) кашля до очень сильных приступов затруднения дыхания. У большинства детей, предрасположенных к астме, первые симптомы проявляются в возрасте до 5 лет. Их можно перепутать с симптомами простуды, бронхита, но ухудшение заметно при контакте с триггером.
Своевременное обнаружение астмы у ребенка зависит не только от внимательности родителей, но и от их знания семейной истории аллергии и астмы и информированности педиатра. На приеме у врача родители должны обязательно сообщить о таких заболеваниях у них самих или других членов семьи.
Диагностика астмы обычно включает физикальный осмотр и исследование функции внешнего дыхания (спирометрию). Однако оценить функциональное состояние легких и измерить объем и скорость воздушного потока (вдыхаемого и выдыхаемого воздуха) с помощью этого метода у детей дошкольного и младшего школьного возраста сложно. Они еще не умеют четко выполнять инструкции врача функциональной диагностики (например, делать резкий выдох), поэтому при диагностике астмы у детей до 9 лет врачам часто приходится полагаться на косвенные критерии: сбор анамнеза, анализы крови, кожные пробы или подтверждать диагноз пробной терапией ингаляционными стероидами (четкое улучшение свидетельствует о наличии астмы).
Лечение астмы у детей зависит от тяжести заболевания и частоты проявляющихся симптомов. Лекарства, воздействующего на причину астмы не существует, но есть множество препаратов (быстрого и пролонгированного действия), облегчающих ее течение и устраняющих симптомы, они безопасны и эффективны. Например, бронходилататоры (бета2-агонисты или антихолинергические средства) — ингаляционные препараты короткого действия, которые используются непосредственно для снятия приступа астмы, при обострении симптомов. Препараты длительного действия (пероральные или ингаляционные кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов, ингаляционные бета2-бронходилататоры длительного действия) направлены на предотвращение симптомов, уменьшают воспаление в дыхательных путях и требуют ежедневного использования, даже если ребенок чувствует себя хорошо. Некоторым детям показаны только лекарства быстрого действия, некоторым необходимы препараты и быстрого, и длительного действия. Если астма спровоцирована аллергией, необходимо исключить ее триггеры, рассмотреть возможность иммунотерапии (АСИТ). В тяжелых случаях астмы рассматривается вариант применения препаратов биологической терапии.
Подробнее
Развитие ребенка
Обычно к 5–6 годам ребенок готов к обучению в дошкольной гимназии или центре развития, который занимается подготовкой к школе. Шестилетний ребенок уже может сосредоточиться на определенной задаче и посвятить ей от 15 минут своего внимания. Примерно к 9 годам он сможет концентрироваться на задаче в течение часа. Дети младшего школьного возраста умеют использовать простые, но полные предложения, в среднем содержащие 5–7 слов.
Если вы замечаете, что ваш ребенок не соответствует общепринятым критериям, у него отмечается задержка речи (может быть связана с нарушением слуха или интеллекта), он необщителен или напротив агрессивен в общении со сверстниками или преподавателями, постоянно конфликтует, спорит, будто целенаправленно выводит родителей из себя, необходимо обратиться к соответствующим специалистам: педиатру, психологу, психотерапевту, логопеду, неврологу. За необычным поведением ребенка может скрываться как задержка развития или психическое расстройство, так и проблемы в учебе или трудности в коммуникации со сверстниками, которые он может стараться скрыть, боясь осуждения или насмешек. Поэтому родителям очень важно понимать, что с ним происходит; рассказывать, как справляться с неудачами и разочарованием, сохраняя высокий уровень самооценки; поощрять ребенка открыто выражать свое мнение и рассказывать о проблемах, не боясь наказания; при необходимости обратиться за помощью к специалисту.
Одним из самых распространенных расстройств развития у детей сегодня является СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности). Исследования показывают, что количество детей с диагностированным синдромом, проявляющимся неврологическими и поведенческими отклонениями, продолжает расти.
Например, по данным CDC, в 2011 году в США около 11 % детей в возрасте от 4 до 17 лет (6,4 млн) имели диагноз СДВГ, по сравнению с 7,8 % в 2003 году.
Растущую статистику связывают не только с увеличением распространенности СДВГ, но и с повышением осведомленности о нем общества.
Симптомы СДВГ подразделяют на три категории: невнимательность, гиперактивность-импульсивность, комбинация невнимательности и гиперактивности-импульсивности. У мальчиков СДВГ развивается чаще, чем у девочек, они же более склонны к гиперактивно-импульсивному поведению.
Для ребенка с СДВГ характерны проблемы с концентрацией и вниманием, контролем импульсивного поведения, чрезмерная активность; ребенок не слушает, когда к нему обращаются, не выполняет просьбы, испытывает трудности с организацией своих школьных и домашних дел; неохотно выполняет задачи, которые требуют длительных умственных и физических усилий, избегает их; часто теряет важные вещи (школьные принадлежности, ключи, очки, документы, телефон); часто и легко отвлекается, забывчив; импульсивен (не может спокойно усидеть на месте, ползает по классу или бегает во время урока, не может спокойно играть сам и принимать участие в коллективных играх), много и часто неуместно говорит, прерывает ответами вопросы, речь говорящих, вмешивается в разговор, ему трудно дождаться своей очереди и в разговоре, и в коллективных мероприятиях.
Американская академия педиатрии в качестве первой линии терапии СДВГ для детей в возрасте до 6 лет рекомендует обучение родителей управлению поведением ребенка. Лекарства от СДВГ дошкольникам не назначают, поскольку известно, что обучение родителей в этом случае так же эффективно, как и лекарства. Кроме того, побочные эффекты таких лекарств у маленьких детей проявляются чаще, чем у детей старше 6 лет, а долгосрочные эффекты изучены недостаточно.
С клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СДВГ у детей и подростков можно ознакомиться здесь.
Безопасность детей
С 4–5 лет дети начинают активно осваивать коньки (зимние и роликовые), велосипед, скейтборд, а в начальной школе к таким занятиям присоединяется элемент соревновательности. Ожидая одобрения сверстников, ребенок может пробовать вести себя более активно, стремиться выполнять сложные трюки на велосипеде или коньках, не свойственные его возрасту, развитию и тренированности. Родителям важно объяснить ему правила безопасности на улице (и на воде, если ребенок посещает бассейн), контролировать его на игровой площадке или на школьном дворе после уроков (по статистике, чаще всего черепно-мозговые травмы дети 5–9 лет получают именно на игровых площадках), приобрести средства защиты для занятий активным спортом (шлем, наколенники, налокотники, защиту для запястий).
О том, как защитить детей от бытового травматизма и случайных отравлений можно прочитать здесь и здесь, а также в рекомендациях CDC — здесь и здесь.
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кома (греч. кота - глубокий сон) - синдром, характеризующийся нарушением сознания, отсутствием психической деятельности, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. В отличие от взрослых, кома у детей возникает чаще вследствие анатомо-физиологических особенностей. Она сопровождает тяжелые формы различных соматических, инфекционных, хирургических, неврологических и психических заболеваний.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Причины комы у детей
В возникновении коматозных состояний основное значение имеют гиповолемия, гипоксия, гипогликемия, нарушение ВЭО и КОС, токсическое и травматическое повреждение мозга. В сумме эти воздействия приводят к отеку-набуханию мозга, замыкающему порочный круг патогенеза коматозных состояний.
Гиповолемия
Играет ведущую роль при многих вариантах ком у детей и является причиной необратимых изменений мозга. Метаболизм ЦНС определяется кровотоком. Критический уровень церебральной перфузии составляет 40 мм рт. ст. (при более низком уровне кровообращение внутри мозга резко нарушается до полного прекращения).
Гипоксия
Травмы головного мозга
Травма мозга, связанная с его непосредственным механическим повреждением вследствие удара (сотрясение или ушиб мозга) или сдавления (например, жидкостью или гематомой), приводит как к морфологическим, так и к функциональным нарушениям деятельности ЦНС. Травма всегда сопровождается диффузным или локальным отеком мозга, ухудшающим ликворо- и кровообращение, способствующим гипоксии мозга и усугублению его повреждения.
Токсическая энцефалопатия многие годы остается предметом исследования при самых разных заболеваниях. Наиболее вероятно патогенетическое значение не одного какого-либо токсичного вещества, а комплекса причин. В то же время в случае отравления нейротропными ядами или лекарственными препаратами их пусковая роль не вызывает сомнения.
Наиболее вероятная причина комы у детей грудного возраста - это первичные или вторичные поражения ЦНС вследствие инфекционного процесса (менингиты, энцефалиты, генерализованный инфекционный токсикоз). В дошкольном возрасте, как правило, отравление, а у детей старше 6 лет - травма головы. Независимо от возраста угнетение сознания возможно вследствие метаболических нарушений (в том числе при гипоксии).
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Кома у детей при инфекционных заболеваниях
Нарушение сознания, судороги, гемодинамические расстройства служат типичными проявлениями инфекционного токсикоза.
Возникающее токсико-гипоксическое поражение мозга обусловлено сочетанным воздействием нарушений кровообращения, дисбаланса ВЭО и КОС, ДВС-синдрома, органной недостаточности, ПОН и других проявлений болезни. Токсический синдром при острых инфекциях у детей может быть в виде нейротоксикоза (энцефалической реакции), шока (инфекционно-токсического или гиповолемического), токсикоза с эксикозом (дегидратации).
Выбор и последовательность применения препаратов зависят от конкретной формы патологического синдрома. Принципиальная схема терапии комы, развившейся при инфекционном токсикозе, состоит из ряда этапов: противосудорожная терапия (при наличии судорог); поддержка витальных функций (апноэ, остановка кровообращения); противошоковая терапия (при наличии шока); дезинтоксикация; коррекция ВЭО И КОС; стабилизация гемостаза; борьба с отеком и гипоксией мозга; этиотропная и симптоматическая терапия; регидратация (при эксикозе).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
По происхождению различают:
- соматогенные комы, обусловленные патологией внутренних органов или интоксикацией (метаболическая или инфекционно-токсическая энцефалопатия);
- церебральные (мозговые) или неврологические комы, возникающие в результате первичного поражения ЦНС.
[23], [24], [25], [26]
Симптомы комы у детей
Определяющим клиническим симптомом комы у ребенка является утрата сознания.
Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него развиваются коматозные состояния при относительно одинаковых по силе воздействиях. В то же время компенсаторные возможности и пластический резерв тканей мозга у детей раннего возраста существенно выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых, поэтому при коме прогноз у них более благоприятный, а степень восстановления утраченных функций ЦНС полнее.
В. А. Михельсон и соавт. (1988) предлагают различать сомноленцию, делирий, сопор, собственно кому и терминальную кому.
Сомноленция, оглушение - больной спит, его можно легко разбудить, он может правильно отвечать на вопросы, но затем сразу засыпает. Это состояние типично при отравлениях барбитуратами, нейролептиками. Дети раннего возраста быстро утрачивают достигнутые в соответствии с возрастом навыки.
Делирий - больной возбужден, может двигаться, но сознание утрачено с потерей ориентировки в пространстве и времени, отмечается обилие зрительных и слуховых галлюцинаций. Неадекватен. Делирий обычно сопровождает разгар тяжелых форм острых инфекций, наблюдается при отравлении атропином, некоторыми растениями (мухомор).
Ступор - сознание отсутствует, больной дезориентирован, обездвижен, возможны явления кататонии - застывание в причудливых позах (восковидный тонус). Нередко наблюдается при выраженной гидратации.
Сопор - сознание отсутствует, но возможна неадекватная, односложная речь в виде бормотания в ответ на громкий окрик. Характерны ретроградная амнезия, двигательная реакция на сильные, включая болевые, раздражители, без должной координации, чаще в виде защитных движений конечностями, гримас. Зрачковые рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Отмечаются пирамидные знаки, тремор. Мочеотделение и дефекация не контролируются.
По сути, все названные выше варианты нарушения сознания являются разновидностями прекомы.
Кома сопровождается отсутствием речевого контакта, полной потерей сознания - амнезией (беспамятство), а также атонией мышц и арефлексией в терминальной коме.
Классификация комы строится на учете уровня повреждения мозга (рострально-каудальная прогрессия):
Выход из комы
Период выхода из комы может различаться по времени: от почти мгновенного и полного восстановления сознания и нервных функций до многомесячного или многолетнего процесса, который также может закончиться как полным восстановлением функций ЦНС, так и остановиться в любой период с сохранением стойкого неврологического дефекта. Отметим удивительную способность детей компенсировать повреждения мозга, поэтому строить прогноз на высоте коматозного состояния нужно предельно осторожно.
Выход из глубокого и длительно сохраняющегося коматозного состояния нередко происходит постепенно; темп выхода зависит от степени повреждения мозга. Полный выход из комы наблюдается не всегда, и для восстановления функции ЦНС часто требуются месяцы и годы активной реабилитационной терапии. Различают следующие этапы выхода из комы:
Самостоятельное патологическое значение имеют только глубокие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. Помимо полной потери сознания и развития арефлексии, по мере усугубления тяжести комы появляются характерные изменения дыхания. При декортикации (кома I) наблюдают патологический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II) возникает тип дыхания Куссмауля и редкие, поверхностные вдохи в завершающей стадии. Параллельно изменяются параметры гемодинамики: прогредиентно падает артериальное давление и частота сердечных сокращений.
[27], [28], [29], [30]
Что беспокоит?
Диагностика комы у детей
Для верификации коматозного состояния у детей используются 3 основных ориентира: глубина нарушения сознания, состояние рефлексов И наличие менингеального симптомокомплекса. При объективной оценке сознания у пациента имеют значение реакция на голос врача, понимание речи (ее смыслового значения и эмоциональной окраски), способность отвечать (правильно или неправильно) На заданные вопросы, ориентироваться в пространстве и времени, а также реакция на осмотр (адекватная и неадекватная). При отсутствии реакций у больного на перечисленные выше приемы используются болевые раздражители (сдавление пальцами поверхностных тканей в болевых точках - в проекции кивательной или трапециевидной мышцы, инъекции или легкие уколы кожи специальной чистой иглой).
Реакция черепных нервов
G. Teasdale, В. Jennet в 1974 г. предложили шкалу определения глубины комы. Она получила название шкалы Глазго и широко используется р практической работе врачей-реаниматологов. По этой шкале оцениваются функции ЦНС по 7 позициям.
Для оценки тяжести комы используют шкалу Глазго и её модифицированный вариант для стационара - шкала Глазго-Питсбург.
При усугублении тяжести комы первыми угнетаются конъюнктивальный и роговичный рефлексы. Угасание корнеальных рефлексов относят к неблагоприятным прогностическим признакам. Диагностически значимую информацию в оценке степени тяжести комы даёт проверка окулоцефального рефлекса. Если у пациента без сознания при повороте головы направо и налево не отмечают содружественное движение обоих глаз и взор как бы фиксирован по средней линии (эффект кукольных глаз), то это свидетельствует о патологии полушарий головного мозга (кома I) и об отсутствии поражения ствола.
Чтобы оценить состояние детей в коме, обязательно проверяют симптомы Брудзинского и Бабинского. Появление одностороннего рефлекса Бабинского у ребёнка в коме указывает на очаговое поражение головного мозга на стороне, противоположной тестируемой конечности. Двусторонний рефлекс с последующим угасанием свидетельствует об углублении тяжести комы независимо от локального поражения вещества мозга. При спинальных поражениях рефлекс не определяется. Положительные симптомы Брудзинского, выявленные у ребёнка в коме, указывают на раздражение оболочек (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние). Кроме того, необходимо оценить изменения диаметра зрачков, движений глазных яблок и глазное дно, особенно обращая внимание на возможную асимметрию (результат очаговых поражений вещества головного мозга!). При метаболических комах реакция зрачков на свет сохранена.
Необходимые диагностические процедуры (в том числе и на догоспитальном этапе) включают оценку ЭКГ, определение концентрации гемоглобина, уровня гликемии, выявление кетонурии. исследование на наличие психотропных средств в моче и этанола в слюне (с помощью визуальной тест-полоски), а также КТ и МРТ.
[31], [32], [33], [34], [35]
Читайте также: