Этические проблемы современной онкологии кратко

Обновлено: 04.07.2024

Медицинская этика — это не советы по общению между врачом и пациентом. Это свод правил, без которых рано или поздно произойдет фатальная ошибка. Хирург-онколог клиники Mercy в Балтиморе Вадим Гущин рассказал, как грамотно использовать медицинскую этику, что стоит знать больному перед визитом к врачу, и без чего не сможет обойтись доктор.

На какие понятия должен опираться врач при общении с пациентом? Разумеется, учитывая ваш опыт работы и, может быть, взгляд со стороны на российскую медицину.

Получается, что правила поведения врача и пациента разные в разных странах. Но эти правила очень конкретны. Если доктор знает их и что от него ожидает пациент, а пациент знает, по каким правилам действует доктор, то здесь и наступает гармония.

И все же, если приводить этические правила к общему знаменателю, от чего врач с пациентом должны отталкиваться?

В моей практике я пользуюсь этическим кодексом так называемой западной медицины, который базируется на четырёх основных правилах.

Первое правило — это правило автономии. Оно означает, что пациент принимает решение за себя, он ответственен за себя, свое здоровье, это его жизнь, и лезть со своими советами и лечебными манипуляциями без разрешения пациента не этично. То есть можно делать только то, что тебе позволяет и хочет от тебя пациент. Это основополагающее этическое правило западной медицины.

Третье правило — пациенту должно стать лучше. То есть то, что ты делаешь, должно служить на пользу конкретному пациенту. Если ты, скажем, выполняешь операцию потому, что так лучше для тебя, а пациент на втором плане, то, скорее всего, ты делаешь что-то не то.

Четвёртое правило — это принцип справедливости. Здесь речь о справедливом распределении ресурсов: времени, возможности сделать операцию и так далее. Это самый сложный принцип, потому что чувство справедливости у всех разное и, соответственно, многие сложности от этого и исходят.

Принцип справедливости, особенно если говорить о распределении ресурсов, должен распространяться, как мне кажется, не только на пациентов, но и на самого врача. Как говорится, класть себя полностью на алтарь излечения и клятву Гиппократу было бы не совсем правильно. Вот закладывается в этот принцип сохранение ресурсов врача?

Я скорее имела в виду то, что в правиле справедливости распределения ресурсов нужно еще учитывать распределение ресурсов врача для себя самого. То есть чтобы пациенты понимали, что врач живой человек, и он должен отдыхать, получать нормальную зарплату, учиться. У него должно быть на это время. Я вот об этом.

Это мы уже уходим в другую сферу. Я говорю с точки зрения этики доктора, и говорю о том, чему меня учили и чему я учу других. Кстати, это исследуемый вопрос. Поскольку это феномен социально-биологический, то, соответственно, он поддается каким-то закономерностям и эти закономерности надо изучать. Тем более со временем этические нормы меняются по определенным законам и принципам.

Существуют журналы по этике и этические научные общества, то есть это не так, что за чашкой чая можно обсудить, что такое хорошо, а что такое плохо.

Как вы думаете, почему правило автономии не совсем работает в России? Вернее, как вы думаете, почему правила автономии как-никак, но все-таки работают в Америке?

Однако я могу сказать — да, в Америке институт автономии очень сильно развит. По-моему, в России этот принцип все больше и больше ощущается за последнее время. То есть пациентские формальные и неформальные сообщества все больше на это обращают внимание. Врачи к этому совершенно не готовы и воспринимают очень враждебно. Это мои наблюдения.

Врачи остались все еще на патерналистической стадии, а пациенты больше мигрируют к автономии. Это не плохо и не хорошо. Это так есть. В общем, игнорировать этот процесс глупо, он тебя подомнет и растопчет. И, скажем, недавняя волна судебных исков скорее всего с этим тоже связана и это часть этого цунами, на которое ругаться нет смысла. Опять же — это прогнозируемый и изучаемый процесс.

Тут лишь бы чиновники не мешали, если говорить о России.

Чиновников тоже изучать можно. Такие же люди с понятной модальностью поведения.

На ваш взгляд, отличается ли манера общения врача-онколога с пациентом от всех остальных врачей? Вообще онкология, на мой взгляд, воспринимается в отрыве от других врачебных специализаций. Как вы думаете, есть ли эти отличия или их нет?

Дело в том, что я никем кроме хирурга-онколога не работал, и, честно говоря, не могу сказать. Я скажу, что есть такое представление, что онкологам очень сложно, потому что они работают с умирающими пациентами и так далее.

На самом деле, одним из самых довольных людей была моя пациентка, которая работает в детском хосписе. Для меня самого это было открытием. Я к теме умирающих детей очень болезненно отношусь, и я был шокирован, что медсестра, которая работает в хосписе, очень любит свою работу.

Она говорит, что это самое благодарное, что она могла бы делать в своей жизни. Люди ее благодарят за то, что она разговаривает и поднимает те темы, которые волнуют самих умирающих детей и родителей этих детей. Возможность даже такого разговора воспринимается как самое лучшее лекарство.

Примерно так же, наверное, воспринимаются онкологи. Я, например, с огромным удовольствием общаюсь со своими пациентами, потому что кроме меня это никто не будет делать и пациенты это очень хорошо чувствуют. Кроме меня и моих коллег-онкологов на эмоционально сложные вопросы никто не будет отвечать. Если ты знаешь как и профессионально умеешь это делать, то, скорее всего, не так сильно и на твоей психике все это отражается. Я прихожу домой иногда после сложной операции, и адреналин не дает заснуть. А вот сложные и тяжёлые разговоры, на мне, думаю, отражаются мало.

А что означает, когда вы говорите, что профессионально умеете пользоваться этическими правилами? То есть вы можете с человеком откровенно поговорить, при этом не нарушив ни его личные границы, и при этом не выгораете сами? Я правильно вас понимаю?

Да, именно так и есть. Существует ряд рекомендаций, как это делать. Мы, кстати, написали с ребятами из Высшей школы онкологии статью по этому поводу на русском языке. Там есть много ступеней, и я даже не знаю, какая из них самая главная.

Шаг первый. Вначале надо установить доверительный контакт с человеком, чтобы он сам пошел на разговор. Сразу рассказывать человеку про сложный или смертельный диагноз, сложное лечение смысла большого не имеет.

Шаг второй. Ты должен узнать, что сейчас в голове у человека происходит и какое у него представление о той самой болезни, с которой он к тебе пришел. Некоторые имеют очень хорошее представление, некоторые понятия не имеют, что с ними случилось. И опять же, на них ни с того ни с сего обрушивать информацию будет контрпродуктивно.

Шаг третий. Ты узнаешь, а что же хочет от тебя человек услышать. Это приглашение. Твой собеседник должен первым проявить инициативу и спросить, что от тебя как от врача требуется и в каком объеме. Без приглашения это равносильно тому, как если бы я вам внезапно стал давать советы по макияжу. Это ведь будет дико. Вот и доктора часто внезапно вываливают информацию о только что диагностированном онкологическом заболевании. Без приглашения это выглядит очень враждебно.

И потом ты говоришь о том, о чем тебя спрашивают, и постоянно тестируешь, как тебя понимают, какая обратная связь.

Грубо говоря, вот эти ступени для разговора — делай раз, делай два, делай три. Пациенту легче и доктору понятнее. Такой алгоритм редко подводит.

Мысли есть и не совсем субъективные. Это дело профессиональной специализации, тренинга, интуитивно к этому невозможно прийти. Один или два процента докторов придут к этому с опытом и так далее. А опыт бывает как хороший, так и плохой, поэтому то, что человек занимается онкологией 30 лет, еще совсем не означает, что он правильно общается. Совершенно очевидно, что это тренируемый навык.

Им многое приходится делать практически с нуля.

Ну, не то чтобы с нуля. У них многое идет в другую сторону. Я не жалуюсь, это объективная реальность. А работают правила профессионального общения с пациентами, потому что вне зависимости от культуры страны, где общаются пациенты и врачи, все основано на биологических свойствах человека, способности реагировать на любую информацию — хорошую или плохую. Это предмет изучения, как и любой другой биологический феномен.

Это, конечно, надо изучать, у кого сколько времени. Но, скажем, без определенного плана на общение с пациентами уходит намного больше времени, чем на общение по плану. Это, опять же, проверено исследованиями, не мое личное мнение. Кроме того, это вопрос профессионализма, тренинга и образования. Если тебя никогда этому не учили, то ты вряд ли будешь об этом знать и сам к этому придешь.

А на что должен опираться пациент, разговаривая с врачом?

Инструкции по общению для пациентов давать очень сложно, это личное дело пациента. Для меня пациент — это биологическая данность. Ты же не спрашиваешь у какого-нибудь тигра, какая у него точка зрения на общение со мной. Ты смотришь и думаешь, что, скорее всего, мне сейчас не поздоровится, если я к нему вне клетки подойду. Это биология процесса и надо исходить из биологии, а не то, что биология должна делать.

Кроме того, у каждого пациента, скорее всего, есть свои приоритеты. Я бы понял, зачем я иду к доктору. Я бы хотел, чтобы я сохранял контроль за собой, для меня это очень важно. Поэтому я к хирургическому лечению отношусь отрицательно. То есть если бы я был пациентом, я бы искал любые бы обходные пути. И я сейчас не шучу. Такие случаи бывают, например, при раке простаты. Я бы хирургическое лечение рассматривал как самое последнее.

Важно понять, что пациент хочет от жизни, от врача. Я бы не отставал от доктора, пока он не ответит на мои вопросы. Если он не может дать ответ или я вижу, что он не может дать ответ, то следует узнать у него, кто же может это сделать.

Что важно сказать онкологу во время беседы с пациентом, на каких моментах ему стоит акцентировать внимание?

Я бы пытался понять как можно лучше точку зрения пациента. И, соответственно, как только ты понимаешь своего собеседника, ты получаешь возможность направлять разговор с пациентом в нужное русло. Это известно всем следователям, манипуляторам разного рода, и докторам в том числе должно быть известно. За этим следует и большая ответственность. Тем более человек может быть таким беззащитным в ситуации онкологического заболевания, что им можно манипулировать как хочешь. Поэтому жалобы докторов, что пациенты не выполняют назначения означают, что врач не учел точку зрения пациента. В моей системе координат пациент, как биологический объект, не может быть виноват. И доктор несет полную ответственность за пациента.

Проблема биоэтики занимает особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает, и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения. Актуальность биоэтических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.

В основе успешного решения этической проблемы ведущая роль принадлежит врачу-онкологу, его личности, профессиональной осведомленности. В онкологической клинике находятся, в основном, больные с тяжелым заболеванием. Работая с ними и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Слово врача, пользующегося у больного авторитетом, имеет очень большое значение. В то же время, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.

Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.

Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.

Психологические особенности пациентов с онкологической патологией:

1) стадия шока после получения информации о заболевании;

2) стадия отрицания, вытеснения информации;

3) стадия агрессии, поиска причины болезни;

4) стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;

5) стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);

6) стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.

Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.

К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли, так как это вызывает большую психологическую травму. При беседе врача с больным, например, раком желудка на вопрос о диагнозе можно сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изменениями клеток, о разновидности опухоли или предопухолевом заболевании. В руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В присутствии пациента соблюдается осторожность при анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований.

Главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни. Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения). Однако какой бы точки зрения ни придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно.

Касаясь с позиций медицинской деонтологии профилактических осмотров населения, диспансеризации и наблюдения за группами лиц повышенного риска с целью раннего выявления опухолей, следует помнить о той психической травме, которую можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих высказываниях. Бывает достаточно сложно убедить больного в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

При направлении больных с подозрением на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окончательный диагноз будет установлен только после исследования препарата под микроскопом и если действительно будет обнаружен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком случае станет сомнительной.

Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочувствием больного, когда опухоль выявлена случайно на фоне полного здоровья. Это обусловлено тем, что злокачественные новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии. Отказ больного от лечения рассматривается как один из показателей организации работы лечебного учреждения.

У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение больному выполнять определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания. Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства.

В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, деонтологически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Семейный врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.

Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для родственников это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность.

Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе. Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимости лечения. Обращается внимание родственников на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе и на отдаленных сроках после радикальных операций, подчеркивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические травмы, даже на отдаленных сроках после лечения, могут способствовать появлению отдалённых метастазов или возникновению опухолей других локализаций. Задачей родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему запущенными формами злокачественной опухоли, надежды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологический уравновешенности.

Родственники часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

За исключением родственников и наиболее близких больному людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких случаях предлагают личную встречу.

Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях. Перед операцией больной информируется об её объеме, возможном удалении органа, конечности, наложении противоестественного заднего прохода, эзофагостомы, гастростомы и т.д. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные осложнения терапии. В результате больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Если операция проводится под местной анестезией, следует помнить, что больной слышит все разговоры, происходящие в ходе операции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное вмешательство выполнялось под наркозом (в период пробуждения больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате).

В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных последствиях операции, методах коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально. Об этом должны помнить и студенты при работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его заболевания, следует уточнить у преподавателя или лечащего врача версию, предложенную больному. Средний и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

Больные с онкологическими заболеваниями часто бывают сложными в постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза. При малейшем сомнении в диагнозе прибегают к консультации. Деонтология диктует необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так как это способствует избеганию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психологический климат, являющийся одним из факторов успеха в работе. Это особенно важно при разборе клинических протоколов, проведении клинико-анатомических конференций, при консультациях больных, направляемых из других лечебных учреждений. Недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой ложный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой и способствует появлению жалоб. Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении несознательно, нецеленаправленно, а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека. В то же время необходимо в корректной форме указать врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет, построенный на нарушении этических норм взаимоотношений с коллегами в своем же коллективе, временный, это рано или поздно становится достоянием других врачей, что создает нездоровую обстановку. Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: "Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!".

Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями больного. Честно пройденный рядом с пациентом путь познания не только медицинской стороны болезни дает врачу большой опыт душевной работы. Но так же важно для врача обладать умением справляться с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения больного, с тем чтобы избежать "синдрома выгорания" и более эффективно реализовать себя в работе. Соблюдение правил деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача, но и от его воспитания, степени культуры, образованности, деликатности и внимания к человеку. Полная самоотдача, оптимизм, вера в огромные возможности человеческого организма позволяют онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого результата. Эти качества любой медицинский работник должен развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной деонтологии врача-онколога является доверие к нему пациентов.

Гончаров Андрей Владимирович 1 , Трифонова Галина Александровна 2
1 Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет, аспирант кафедры онкологии и лучевой терапии
2 Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет, кандидат исторических наук, доцент кафедры гуманитарных дисциплин

Аннотация
Модель поведения онколога является важнейшей проблемой современной медицины и биоэтики. Формирование личности врача начинается с медицинского ВУЗа, где студенты впитывают начальные знания и принципы гуманизма. Однако в практической деятельности врач сталкивается с тем, что восприятие болезни зависит не только от личностных особенностей пациента, но и от прогноза заболевания.

Goncharov Andrey Vladimirovich 1 , Trifonova Galina Aleksandrovna 2
1 Pacific State Medical University, PhD student of the Department of Oncology and Radiotherapy
2 Pacific State Medical University, candidate of historical Sciences, associate Professor of humanitarian disciplines

Abstract
Oncologist’s behavior model is the most important problem of modern medicine and bioethics. Formation of the oncologist person begins with the medical school, where students absorb basic knowledge and principles of humanism. However, in practice a doctor is faced with the fact that the perception of the disease depends not only on the patient's personal characteristics, but also on the prognosis of the disease.

В девяностые годы XX столетия за максимальную информированность онкологических больных по поводу диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик Н.Н. Трапезников. Современные авторы активно занимаются особенностями биоэтических проблем в медицине, в частности Агеева Н.А. отмечает в своих работах, что врач должен руководствоваться концепцией гуманизма [1,2,3,4,5,6,7]. Ерохин С.А [11,12,13] и Шаповал Г.Н. [21] в своих работах отмечают особо важную роль учебного процесса в высших медицинских учебных заведениях в формировании деонтологически правильной модели поведения будущего врача.

Еще совсем недавно такие отношения, как равнодушие по отношению к пациентам, безразличие к своим обязанностям, игнорирование мнений коллег, неудовлетворенность работой и оплатой труда, были проявлениями профессиональной нравственной несостоятельности. Сегодня они рассматриваются, как формы проявления синдрома профессионального выгорания – нового патологического состояния различной степени выраженности, которое определяется в современной литературе, как фаза истощения с психо-соматическими и психо-вегетативными нарушениями [20].

Из наблюдений за реакцией больных после оглашения им диагноза психолог одной из американских клиник Кюблер-Росс выделяла пять стадий:

Отрицание. Больной не может поверить, что это действительно с ним случилось.
Гнев. Возмущение работой врачей, ненависть к здоровым людям.
Торг. Попытка заключить сделку с судьбой. Больные загадывают, допустим, что они поправятся, если монетка упадет орлом.
Депрессия. Отчаяние и ужас, потеря интереса к жизни.
Принятие [22, с.714].

Однако многие исследователи указывают на проблемы этой модели

Согласно наблюдениям, пациенты не проходят через все стадии, а порядок их следования не соблюдается
Кюблер-Росс не использовала методологий сбора и анализа данных, стадии были выделены ей после проведения интервью с больными, которое носило субъективный характер
Стадии скорее предписывают больным, как себя чувствовать, чем описывают, как они себя чувствуют на самом деле. Больные и их родственники подстраиваются под известную программу стадий
Сильная зависимость состояния пациента от окружения не дает оснований полагать, что они не пройдут через одни и те же стадии [22, с.718].

Врач – это прежде всего специалист в своей области, и основное требование к его личности – профессионализм.

В современном мире врач находится под пристальным вниманием общества, ввиду повышения требований к своей деятельности и наличия авторитетного мнения специалистов в сфере медицины и образования для обывателей. Эти социокультурные особенности необходимо задействовать для популяризации здорового образа жизни [15].

В случае игнорирования фундаментальных этических оснований человеческого существования, велика опасность стирания границы между вещным и личностным, что может иметь необратимые [16, с. 122].

Модель поведения врача – это модель врача-гуманиста, владеющего основами мировоззренческих и психолого-педагогических знаний, рассматривающего человека и его здоровье как величайшую ценность общества и умеющего применить эти знания и умения в своей будущей профессиональной деятельности [18, с. 169].

Взаимоотношения между врачом и пациентом – одна из главных проблем в медицине. Если в процессе общения врачу не удалось установить терапевтическое сотрудничество с пациентом и получить от него информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, то об удовлетворенности потребителя предоставленной медицинской услугой не может быть и речи. Неэффективное общение является барьером на пути к профилактике и укреплению здоровья пациента [8, с. 10].

Для многих пациентов сам диагноз злокачественного образования воспринимается как нечто ужасное, болезнь априори воспринимается как тяжелое испытание выпавшее на долю пациента. Однако , злокачественные новообразования – это группа гетерогенных заболеваний, каждое из которых имеет разный прогноз, как в зависимости от органной принадлежности опухоли, так и от гистологических и молекулярных типов разных опухолей одного органа. Такие болезни как рак кожи, рак щитовидной железы, рак яичка у мужчин и другие заболевания имеют благоприятный прогноз, то есть пациент может быть либо полностью излечен, либо, в случае запущенных стадий – возможно достижение полной ремиссии с отсутствием проявления заболевания в течение десятилетий. Также надо иметь ввиду и сообщать об этом пациенту, что при многих заболеваниях прогноз напрямую зависит от стадии, а значит от того насколько четко и быстро пациент будет выполнять рекомендации врача.

В связи с вышеописанными фактами, можно выделить некоторые принципы общения с пациентами имеющими благоприятный прогноз:

1. Пациенту необходимо подчеркнуть, неоднократно, в зависимости от его поведения, факт благоприятного прогноза, и возможность либо полного излечения, либо возможности длительных ремиссий.

Пациенты не зная о возможностях современной медицины, узнав о страшном с их точки зрения диагнозе, начинают заниматься самолечением или обращаются к шарлатанам, что приводит к запущенности процесса и ухудшению качества жизни.

2. Врач должен отдельно отметить необходимость раннего начала лечения.

Многие пациенты, могут захотеть подождать с началом лечения, им необходимо обьяснить, что несмотря на хороший прогноз, заболевание требует серьезного отношения, и в случае длительной задержки может перейти в группу с худшим прогнозом. Хотя в некоторых случаях, действительно возможно дать пациенту время на решение некоторых бытовых вопросов, отсрочив начало лечения, данная модель поведения благоприятно скажется на психологическом состоянии пациента, главное при таком подходе – это постоянный контроль и связь с пациентом.

Пациенты с благоприятным прогнозом в меньшей степени нуждаются в щажении психики, должны быть максимально информированы о подробностях своего заболевания.

Пациенты с неблагоприятным для жизни прогнозом группа самая сложная для врача-онколога. Медицина в целом имеет одну характерную особенность – не существует методик диагностики и лечения эффективных в любой ситуации, и в онкологии эта особенность приобретает особенно острое значение, поскольку при некоторых патологиях эффективность лечения не превышает 40-50% при этом применяемое лечение не только ухудшает качество жизни пациента, но и само по себе может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента и его смерти. С одной стороны – врач много лет учился применять различные методики для лечения пациентов, и он априори занимает позицию согласно которой всем пациентам не имеющим абсолютных противопоказании, лечение должно быть назначено.

Большинство врачей при этом безусловно сообщают о возможных побочных эффектах, при этом многие невольно завышают вероятность положительного исхода болезни, лишая человека права выбора.

Многие пациенты несмотря на запущенность выявленного процесса часто почти не имеют клинических проявлений заболевания, сохраняют социальную и трудовую активность, управляют автомобилем, на фоне проведения химиотерапии велика вероятность потери многих функций организма, что введет человека в депрессию.

Данную моральную дилемму отчасти призвано решить законодательство.

Статья 41 Конституции Российской Федерации утверждает права человека на охрану здоровья: Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. И безусловно это следует понимать как право, в том числе и на охрану от нежелательных, но неизбежных последствий лечения, поэтому врач обязан рассказать пациенту о всех возможных побочных эффектах, о вероятности эффекта от лечения, и о праве отказаться от лечения, а также о возможном течении болезни без лечения [24].

Статья 20 того же закона запрещает проводить какое либо вмешательство без получения информированного согласия: Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи [23].

Данный пункт законодательства не оставляет выбора, таким образом основным принципом работы любого врача, в том числе онколога, является честность и полнота информации. Такая модель поведения во-первых приведет к доверительному отношению пациента к врачу, во-вторых позволит пациенту сделать трудный выбор, некоторые пациенты при этом откажутся от лечения, ради воплощения заветной мечты при этом максимально долго сохраняя качество жизни. Сохранение качества жизни пациента при неблагоприятном прогнозе должно являться главной целью врача.

Таким образом врач является заложником моральных принципов и законодательства, сложная дилемма должна быть решена в пользу максимального информирования, но в постепенной щадящей манере.

Научно-техническое и социально-экономическое развитие общества напрямую зависят от состояния духовного мира личности, ее гармонического развития, гражданской позиции и социокультурной устремленности. Это актуализирует процесс разработки научным сообществом комплекса мер по преодолению невежества в процессе профессиональной подготовки индивида[11].

Формирование модели поведения врача необходимо начинать еще в учебном процессе медицинского ВУЗа [21, с.88]. С целью формирования профессиональной культуры медицинских работников в педпроцессе вуза должны быть созданы условия для социализации личности студентов-медиков, так как качество подготовки специалиста и его конкурентные преимущества на рынке труда будут во многом зависеть от успешности социализации. Таким образом, от уровня гуманизации педпроцесса медицинского вуза и социализации обучающихся во многом будет зависеть качество профессиональной подготовки врачей и удовлетворенность жизнью пациентов, стабильность и безопасность гражданского общества [13, с. 98].

Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности представляют в виде четырех уровней: этические теории, этические принципы, этические нормы, этические стандарты поведения [9].

Пациенты часто пребывают в тяжелом состоянии, имеют болевой синдром, симптомы интоксикации и их не слишком заботят подробности назначаемого лечения. Как уже выше сказано, законодательство обязывает врача обсуждать верный диагноз с пациентом, а не обманывать его, утверждая что никакого онкологического заболевания у него нет. На сегодняшний момент благодаря интернет-технологиям пациенты способны быстро выявить обман и когда больной узнает правду это только усугубит его и без того тяжелое психологическое состояние.

Этическое понимание человека как личности, обладающей свободой, волей и достоинством, не предполагает нарушение прав личности как при жизни индивида, так и после его смерти [2].

В России на сегодняшний день действует более 70 хосписов. Зарубежный опыт показывает, что один хоспис должен обслуживать территорию с населением 300-400 тысяч человек. Таким образом, в России сейчас не хватает свыше 500 хосписов (без учета географических особенностей регионов и плотности населения в некоторых из них). Хотя паллиативная медицинская помощь также оказывается в более чем 60 кабинетах противоболевой терапии и в специальных отделениях паллиативной помощи в многопрофильных больницах[14]. Пациенту необходимо объяснить к каким осложнениям приводит специализированное лечение, и почему именно в его случае есть повышенный риск осложнений, и сообщить что предлагается альтернатива, симптоматическое лечение – которое приведет к облегчению симптомов и улучшит качество его жизни. Важно чтобы пациент понял, химиотерапия, о которой он читал в интернете, не является самоцелью, цель это улучшение общего состояния.

Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель, обусловленная законодательством, в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Модель поведения врача прежде всего должна быть направлена на создание симбиоза в отношениях врач-пациент, а способ которым эта цель будет достигаться врач должен выбирать исходя из индивидуальных особенностей и прогноза заболевания.

Онкология — область медицины, где особое и одинаково важное значение имеют как высокая профессиональная подготовка врача, так и его нравственная культура.

Особенности отношения врача и пациента в онкологии в первую очередь связаны с тяжелейшим моральным фоном. Для онкологического больного характерны не просто страх или боязнь, как для хирургического больного, но состояние отчаяния. Оно вызвано двумя причинами: убеждением большинства людей в неизлечимости рака и ожиданием неизбежности невыносимых страданий, сопровождающих это заболевание. При этом угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение оказываются не особенностями характера пациента, а формами проявления болезни и, в свою очередь, требуют адекватного отношения врача.

Глубочайшие переживания онкологических больных не могут не отражаться на врачах, которые испытывают ежедневное моральное и эмоциональное перенапряжение. Специалистами фиксируются две крайние формы отношения врачей-онкологов к пациентам.

Вторая форма: появление равнодушия и как результат — соскок в безразличие даже по отношению к летальным исходам выполненных операций. Врач-онколог должен уметь предохранить себя от перечисленных двух крайностей. К сожалению, в процессе обучения медики досконально изучают симптомы рака, но будущих врачей не обучают навыкам профессионального морально-эмоционального управления своими чувствами. Так, врач должен уметь избежать двух ошибочных форм общения с пациентами. Первая связана с навязчивым оптимизмом, т.е. с настойчивыми попытками внушить возможность непременного излечения больного. Вторая — с пессимизмом и запугиванием пациента. Правильное отношение врача к пациенту: ориентировка на серьезность положения, необходимость обследований и длительное лечение. Врач-онколог должен настроить себя на доброжелательную и терпеливую заботу, уметь взять на себя решение двух задач: сопротивление не только соматическим, но и морально-психическим недугам пациента.

В основе работы врача с онкологическим больным должно всегда лежать стремление наилучшим образом помочь.

Онкология сегодня — комплексное направление современной медицины, где взаимодействуют врачи разных специальностей: хирурги, радиологи, терапевты, рентгенологи, иммунологи, анестезиологи, представители фундаментальных наук: физики, химии, биологии и т.д. Онкология включает клинические экспериментальные исследования, эксперименты на животных, испытания новых методов лечения. Работа с инкурабельными (от лат. in — не и curabilis — излечимый) больными и больными, нуждающимися только в симптоматической помощи, также имеет прямое отношение к этике и деонтологии. Врачам всех специальностей надо стремиться избегать стигматизации инкурабельных больных, при котором гибель больного может произойти не от онкологического, а от любого другого соматического заболевания, лечение которого игнорируется под влиянием стигмы онкологической безнадежности.

Вопросы деонтологии в онкологии действительно касаются всех врачей, ведь первые диагнозы формируются в кабинетах терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, стоматолога и представителей многих других специальностей. Должен ли врач, заподозривший злокачественную опухоль, сообщать больному о своих подозрениях? Должен ли он информировать больного, когда диагноз уже установлен? Должен ли врач сообщать о характере заболевания пациента его родственникам или сослуживцам? Следует ли посвящать больного в детали выполненной операции и сообщать сведения о прогнозе?

Решение вопроса о том, насколько детально врачу следует информировать больного, добиваться понимания пациентом полученной информации, а также нужно ли достигать согласия по поводу лечения, во многом зависит от характера пациента и сложившийся ситуации. Как правило, каждый пациент может быть отнесен к одной из трех основных групп. Онкологические больные первой группы, приходя к врачу, уже предполагают характер своего заболевания, со страхом и надеждой смотрят на врача и готовы согласиться на любые предложенные методы обследования и лечения. Ко второй группе относятся пациенты, которые еще ничего не знают о своем заболевании. Третьи готовы отказаться от любых вмешательств, ввиду осознания их бесперспективности.

Применение принципа правдивости в современной медицине не отменяет значения принципа конфиденциальности и сохранения врачебной тайны. Меры по защите и сохранению конфиденциальности необходимы, иначе пациенты могут оказаться в уязвимом социальном положении, в социальном вакууме, превратиться в изгоев общества. Во многих случаях физическое или психическое состояние онкологических больных еще позволяет им плодотворно трудиться. Несоблюдение медицинскими работ- никами принципа конфиденциальности может обернуться для больного невозможностью устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Онкологический диагноз не должен вести к стигматизации, т.е. блокированию исполнения желаний, надежд, интересов, ожиданий, стремлений к определенным жизненным достижениям. Несоблюдение принципа конфиденциальности (врачебной тайны) означает нанесение вреда пациенту не в физическом, а в социальном смысле и возлагает на врача ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни.

Умение врача правильно выстроить отношения с больным, его родственниками, друзьями способно облегчить ситуацию переживания онкологическою заболевания.

Читайте также: