Сателлитный доклад что это в медицине

Обновлено: 02.07.2024

В данном обзоре литературы рассматриваются наиболее актуальные вопросы развития информационных технологий (ИТ) в медицине. Проводится анализ клинических исследований в этой области оказания медицинской помощи, выделяются задачи, стоящие перед здравоохранением, и способы их решения путем внедрения современных ИТ, дискутируются споры, возникшие на данном этапе становления информационных технологий в медицине.

Ключевые слова

Обзор

Важнейшей социальной задачей государства является обеспечение прав граждан на получение доступной, своевременной и качественной медицинской помощи независимо от места жительства и социального положения. На развитие принципиально новых направлений организации оказания медицинской помощи населению, успешно используемых в практическом здравоохранении многих стран, существенное влияние оказал прогресс в информационных, телекоммуникационных и медицинских технологиях [1]. Преимущества внедрения данных технологий в клиническую практику являются предметом дискуссий на протяжении последних десятилетий.

Известно, что высокая эффективность клинического использования информационных технологий (ИТ) заключается в снижении количества осложнений и неблагоприятных исходов, социально-экономической выгоде, улучшении качества жизни [2]. Именно использование систем дистанционной фиксации и трансляции физиологических параметров, реальновременного наблюдения и контроля, телеконсультирования пациентов позволили перевести медицину на качественно новый уровень, сделав доступными круглосуточные врачебные online консультации, профилактические мероприятия, динамический мониторинг состояния пациентов, контроль и экстренную коррекцию ключевых параметров жизнедеятельности, организма человека. Для этого могут применяться следующие технологии: интернет (электронная почта, web-сайты), телефонная связь (стационарная, мобильная), видеоконференц-связь и другие [2].

Медицинские ИТ в настоящее время применяются для решения следующих задач в области здравоохранения:

1). Мониторинга и контроля физиологических параметров пациентов 9, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень глюкозы крови и др. Данный подход к удаленному телемониторингу часто реализуется, в том числе, в имплантируемых устройствах, электрокардиостимуляторах и имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах, обеспечивающих передачу данных о функционировании имплантированной системы, а также обширной информации о состоянии пациента 13.

2). Поддержка мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний и их ранней диагностике [2, 6, 9].

3). Повышение доступности медицинской помощи группам населения, проживающим в географически удаленных регионах, сельской местности, пациентам с ограниченными возможностями, а также пациентам замкнутых или организованных коллективов. Так, например, в штатах Джорджия и Техасе (США) реализована телекоммуникационная связь между медицинскими учреждениями, тюрьмами штатов и хосписами [15, 16].

4). Обеспечение пожилого населения качественным амбулаторным наблюдением [6, 7, 16]. По мере того, как люди подходят к пенсионному возрасту, они вступают в период жизни, связанный с высоким риском экономически затратных и опасных для жизни хронических заболеваний. Важным компонентом контроля здоровья в этом случае может стать мониторинг физиологических параметров пациентов, имеющих отношение к профилактике и лечению данных заболеваний, а также организация телемедицинских консультаций и др. Актуальность проблемы дополнительно подтверждается статистическими данными, что к 2020 году пожилые граждане будут составлять до 25% населения земного шара [17].

5). Реабилитация пациентов, нуждающихся в психиатрической, психофизиологической и/или психологической помощи [12, 15, 18]. В процессе удаленного аудиовизуального общения пациента и врача происходит как психологическая реабилитация, так и ускорение физической реабилитации. Пациент перестает себя чувствовать одиноким и беспомощным, его психофизиологическое состояние улучшается, появляется уверенность в себе [17]. Отдельным видом подобного типа помощи является аспект влияния на психологический статус родителей больных детей - применение систем телемониторинга в педиатрии привело к снижению уровня тревожности родителей [19].

6). Поддержка реабилитационных мероприятий у пациентов после операций [2, 17].

7). Реабилитация и телемедицинские услуги женщинам до и после родового периода [17, 20].

8) Телемедицинская поддержка медицины критических состояний 24.

9). Организация консультационной поддержки оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях со стороны высококвалифицированных специалистов крупных медицинских центров [15, 17].

10). Военная телемедицина. Телемедицина оказывается крайне эффективной при организации медицинской помощи в районах проведения боевых действий [15].

11) Информационная поддержка мероприятий в области организации здравоохранения, клинического аудита и т.п. [25, 26].

По итогам ряда клинических исследований, в том числе, в медицинских организациях Канады, Италии, Австралии, Англии и Германии (2004-2009 г.), были выявлены следующие положительные тенденции внедрения ИТ в практическом здравоохранении:

- улучшение приверженности к лечению, в частности по данным [27] доля пациентов, активно использующих методы домашнего самоконтроля, увеличивается до 90%.

- снижение частоты госпитализаций пациентов [2, 28].

- улучшение качества жизни, психологического и социального стояния пациента [29, 30];

- снижение смертности среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 20-25% по сравнению с рутинной технологией организации медицинской помощи, т.е. без использования ИТ систем [22, 23, 29, 31];

- повышение удовлетворенности больных медицинскими услугами и улучшение качества жизни [30, 32];

- повышение информированности пациентов о своем заболевании [32];

- улучшение качества обслуживания, своевременная коррекция лекарственной терапии, высокая эффективность медикаментозного лечения;

- повышение экономической эффективности медицинской помощи [2, 24, 29, 31];

Исходя из этого необходимость глобального внедрения ИТ в медицине подтверждена многочисленными исследованиями, и на первый взгляд не вызывают сомнений.

Однако, в ряде исследований была показана низкая эффективность систем телемониторинга у пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем 35.

В частности, в исследование Paul Takahashi и его коллег из Клиники Мейо, (Рочестер, США), [34] были включены 205 пожилых пациентов с вышеуказанными хроническими заболеваниями, которые были разделены на две группы: 1) получавшие медицинскую помощь с использованием ИТ, 2) получавшие рутинную медицинскую помощь (домашние электронные системы для телемониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений и других физиологических показателей, видеоконференции, короткие телефонные консультации). При этом по частоте вызовов бригады скорой помощи и госпитализаций не было выявлено значимых различий между изучаемыми группами пациентов. Аналогичная ситуация сложилась и в отношении количества дней, проведенных в стационаре. Отметим, что у пациентов, получавших медицинскую помощь с использованием ИТ, частота госпитализаций и вызовов скорой помощи осталась неизменной по сравнению с периодом до включение их в исследование. Остается необъяснимым также факт повышения смертности в данной группе пациентов (смертность в группе рутинной меицинской помощи составила 3,9%, в группе телемониторинга — 14,7%, (p=0,008). П. Такахаси полагает, что на результат исследования оказал влияние какой-либо неучтенный фактор, например поддержка ухаживающих лиц и т.п. [34].

Анализируя данные многочисленных исследований не вызывает сомнений тот факт, что ИТ — это полезный инструмент для повышения качества и эффективности медицинской помощи. Однако их использование требует тщательного подхода к подготовке медицинского персонала, организации структуры непосредственно медицинской помощи и управлением ею. Можно предположить, что сокращает смертность, частоту госпитализаций, улучшает качество жизни не само внедрение ИТ, а адекватные интерпретации результатов их использования и принятия решений (врачебных, организационных и др.) достижения целей медицинской помощи [12].

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ревматизм, боль, синтез, хрящевая ткань, анальгетики, кетопрофен, Кетонал

Рис. 2. Динамика концентрации кетопрофена в плазме крови при использовании разных пероральных форм кетопрофена

Рис. 4. Зависимость показателей комплаентности к терапии от формы ЛС у пациентов с ревматологическими заболеваниями

Симптом-модифицирующая терапия ревматических заболеваний

Как известно, симптоматическая терапия ревматологических заболеваний не утратила своей актуальности с появлением так называемых болезнь-модифицирующих средств. Нестероидные противовоспалительные средства по-прежнему являются незаменимой составляющей комплексной терапии ревматологических заболеваний. Однако по мере появления на рынке новых НПВП задача выбора наиболее подходящего препарата становится все менее тривиальной.

Профессор кафедры ревматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д. м. н. Н.В. ЧИЧАСОВА, доклад которой открыл работу симпозиума, коротко обозначила критерии выбора НПВП: лекарственное средство (ЛС) должно быть эффективным, то есть обладать выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием; достаточно безопасным, ведь пациенту придется применять препарат на протяжении длительного времени; средство должно хорошо сочетаться с другими ЛС.

Каким образом, руководствуясь данными критериями, можно оценить, к примеру, препарат Кетонал (кетопрофен)? Для начала следует рассмотреть, какой процент пациентов с ревматоидным артритом отвечает на терапию кетопрофеном (рис. 1). Высокий показатель ответа на лечение (93%) обусловлен двойным механизмом действия данного НПВП. Как и все представители этой группы лекарственных средств, кетопрофен обладает периферическим противовоспалительным действием. Подавляя активность ЦОГ, он уменьшает выработку медиаторов воспаления в пораженных болезнью суставах. Однако анальгезирующее действие Кетонала этим не ограничивается – он проникает через гематоэнцефалический барьер, подавляет высвобождение простагландинов, усиливает выделение эндогенных опиоидных пептидов и непосредственно воздействует на центры, ответственные за формирование боли.

Заслуживают внимания и фармакокинетические показатели кетопрофена – он легко связывается с белками крови и хорошо проникает в синовиальную жидкость, где концентрация препарата достигает 30% от плазменной. При этом цитотоксическое действие у кетопрофена отсутствует, так как внутрь клеток данное вещество не проникает.

Особое внимание профессор Н.В. Чичасова уделила выраженной способности Кетонала уменьшать продолжительность и выраженность утренней скованности (клинического эквивалента синовита). Ранее в ходе сравнительных испытаний различных НПВП с оценкой их влияния на морфологические проявления синовита было выявлено, что помимо подавления воспалительно-экссудативных признаков только кетопрофен достоверно уменьшает пролиферативные и иммуно-морфологические проявления ревматоидного синовита.

Известной проблемой применения нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях суставов является негативное воздействие данных средств на ткань хряща. НПВП могут влиять на дифференцировку хондроцитов и уменьшать выработку глюкозаминогликанов.

Наталья Владимировна Чичасова привела данные исследования подавления препаратами НПВП синтеза протеогликанов в культуре хондроцитов хряща кролика. В ходе работы культуры клеток подвергались воздействию диклофенака, индометацина, кетопрофена, пироксикама и сургама в различных концентрациях. Наибольшее подавление синтеза протеогликанов наблюдалось под влиянием больших (50–100 мкг/мл) доз диклофенака и индометацина. Единственным НПВП, не оказавшим негативного влияния на синтез протеогликанов, стал кетопрофен.

Наибольший вред этот эффект наносит пациентам, страдающим остеоартрозом. Именно поэтому, назначая им нестероидный противовоспалительный препарат, необходимо учитывать, насколько выражено влияние лекарственного средства на процессы синтеза в хрящевой ткани.

Важной особенностью любого лекарственного средства, влияющей как на фармакокинетику, так и на приверженность пациентов к терапии, является форма выпуска препарата. Недавно появившийся на рынке Кетонал Дуо представлен двумя видами пеллет: 60% капсул содержат быстро высвобождающееся действующее вещество (благодаря чему Кетонал Дуо обеспечивает быстрый анальгетический эффект), содержимое 40% капсул растворяется медленно, продлевая анальгезирующий эффект и обеспечивая противовоспалительное действие препарата. При этом пиковая концентрация у данной формы кетопрофена ниже, чем у препарата Кетонал Форте, что уменьшает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (рис. 2).

Завершая свое выступление, профессор Чичасова еще раз подчеркнула: в арсенале ревматологов появилась новая форма известного ЛС, соединившая в себе достоинства традиционного Кетонала с увеличенным временем действия. Учитывая высокий процент пациентов, отвечающих на терапию кетопрофеном, мы можем с уверенностью говорить о том, что Кетонал Дуо станет еще одним эффективным средством избавления ревматологических пациентов от боли.

Вопросы комплаентности терапии у ревматологических пациентов

Непременным условием эффективности терапии является выполнение пациентом назначений лечащего врача. Проблеме комплаентности терапии у пациентов ревматологического профиля было посвящено выступление заведующей лабораторией остеоартроза НИИ ревматологии, д. м. н. Л.И. АЛЕКСЕЕВОЙ.

К сожалению, согласно данным статистики, комплаентность ревматологических больных оставляет желать лучшего: ежедневно нарушают рекомендации 15% пациентов, еженедельно – 30%, один или два раза в месяц прием лекарства пропускает почти половина – 45% – больных. Если комплаентность достаточно легко выразить в цифрах как соотношение количества принятого пациентом лекарства к назначенному, то некомплаентность является более широким понятием. Больной может принять слишком большую дозу препарата, самостоятельно уменьшить ее или просто пить лекарство беспорядочно.

Основными причинами некомплаентности, по мнению Людмилы Ивановны Алексеевой, являются сложность режима дозирования, частый прием препарата, неясные назначения лечащего врача. Кроме того, в ряде случаев приему лекарственного средства препятствуют особенности образа жизни или поведения пациента – например, если больной не привык завтракать, а лекарство необходимо принимать с утра после еды. Но не менее, а порой и более значимым препятствием для выполнения назначений является недоверие к лекарственному средству или врачу, который его прописал.

Было проведено специальное исследование, целью которого стало изучение причин недостаточно высокой комплаентности среди больных с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. В ходе работы было установлено, что лишь одна треть пациентов никогда не забывают принять лекарство, 40% больных самостоятельно прекратили курс лечения из-за развития побочных эффектов, а 20% – из-за недостаточной, по мнению самих больных, эффективности препарата (рис. 3). Одной из причин такой ситуации может быть недостаточно четкое объяснение врачами режима приема, сроков развития эффекта или побочных проявлений и т.д.

Побочные реакции могут развиваться на прием практически любого препарата, но в некоторых случаях пациент может отнести к побочным эффектам реакции, не только не представляющие угрозы для жизни и здоровья, но и не связанные с принимаемым лекарством.

Очень важно достаточно четко объяснять больному, в какие сроки следует ожидать эффекта от данного препарата, поскольку он может прекратить его прием из-за недостаточной эффективности. Такая ситуация чаще всего возникает с базисными средствами для лечения ревматоидного артрита. Например, больной ожидал, что метотрексат начнет действовать через неделю, в то время как в действительности его эффективность можно оценивать только через три месяца после начала курса лечения.

Среди путей решения проблемы недостаточной комплаентности у ревматологических больных Л.И. Алексеева назвала разработку системы эффективного общения с пациентами, а также назначение максимально удобных в применении препаратов: лекарственных средств с низкой кратностью приема, способных решить несколько проблем пациента сразу, что позволит избежать полипрагмазии. При этом не следует забывать о важности своевременного и полного избавления пациента от боли, которая, в отсутствие адекватного лечения, довольно быстро приобретает черты хронического процесса, часто не коррелирующего с прогрессированием ревматического заболевания.

Наиболее востребованной группой препаратов для лечения болевого синдрома на сегодняшний день являются НПВП. Они не только препятствуют переходу боли в хроническую форму, но и воздействуют на некоторые патогенетические механизмы, уменьшая интенсивность воспалительных процессов в организме.

Индивидуальные чувствительность и ответ на тот или иной конкретный препарат весьма вариабельны; в последнее время появляются лекарственные средства, обладающие высокой эффективностью и отличающиеся удобством применения. К таким препаратам относится, например, Кетонал Дуо (рис. 4). Кетонал выпускается в нескольких формах, в том числе инъекционных и местных, что позволяет врачам назначать, например, инъекции и таблетки, содержащие одно и то же действующее вещество. Это приводит к снижению риска развития нежелательных явлений, которые существенно выше у больных, получающих более одного НПВП, даже если средства принимаются последовательно, а не одновременно.

Таким образом, Кетонал способствует повышению комплаентности у ревматологических пациентов, обладая быстрым анальгезирующим эффектом, выраженным противовоспалительным действием, хорошим профилем безопасности, допускающим длительное применение, и возможностью назначения пациенту нескольких форм препарата, содержащих одну и ту же молекулу.

Нарушения сна у ревматологических больных: причины, диагностика, терапия

Работа симпозиума завершилась выступлением старшего научного сотрудника лаборатории системных ревматических заболеваний НИИ ревматологии, к. м. н. Т.А. ЛИСИЦЫНОЙ, которое было посвящено еще одной актуальной проблеме ревматологии: вопросам нарушения сна у пациентов с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Известно, что проблемы со сном периодически испытывают 40% общей популяции. При ревматических заболеваниях (РЗ), в частности при ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ), нарушения сна выявляют примерно в два раза чаще. Из известных категорий расстройств сна, подтвержденных полисомнографическими исследованиями, при этих РЗ часто встречаются: фрагментарный сон, синдром обструктивного апноэ во сне, двигательные нарушения во сне, а именно синдром беспокойных ног, а также нарколепсия у больных СКВ. Не стоит забывать, что серьезный дефицит сна неблагоприятно влияет на жизненный прогноз, увеличивая риск смерти более чем в полтора раза.

Отмечено, что нарушения сна при РЗ в большей степени связаны с высокой воспалительной активностью, выраженностью боли, а также с частыми (до 80%) при РЗ депрессивными и астеническими расстройствами (рис. 5). В настоящее время широко обсуждается проблема взаимосвязи нарушений сна, депрессии, боли, депривации сна, а также активности РЗ с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов. При этом одно из центральных мест в патогенезе нарушений сна у больных РА и СКВ отводится дисфункции нейроиммунной регуляции.

Нарушения сна существенно снижают качество жизни больных РЗ и осложняют течение болезни, поэтому поиск безопасных и эффективных методов их коррекции является одной из наиболее актуальных задач комплексного лечения. Фармакотерапия нарушений сна при РЗ должна проводиться при их сохранении в условиях адекватной базисной и противовоспалительной терапии основного заболевания и при отсутствии тревожно-депрессивной симптоматики, требующей назначения антидепрессантов.

Применение препаратов из группы небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов является одним из наиболее эффективных и безопасных современных способов кратковременной терапии нарушений сна у больных РЗ. К данной группе препаратов, в частности, относится золпидем (Санвал), нашедший широкое применение в общей медицинской практике. Данный препарат соответствует всем требованиям, предъявляемым к современным гипнотикам: он способствует быстрому наступлению и поддержанию сна, не вызывая наутро ощущения вялости, усталости или разбитости; практически не имеет побочных эффектов, не вызывает привыкания, способствует социальной адаптации пациента и может применяться по потребности.

В НИИ ревматологии было проведено исследование эффективности и безопасности данного препарата, в ходе которого отмечены 100-процентная эффективность в отношении нормализации сна и хорошая переносимость (у 93%) Санвала. Кроме того, было установлено, что на фоне нормализации сна уменьшается и болевой синдром, представляющий собой одну из главных проблем ревматологических пациентов.

Можно с уверенностью говорить, что сочетание грамотно подобранных симптоматических и патогенетических средств, а также средств, нормализующих сон, способно существенно повысить качество жизни ревматологических пациентов. Более того, адекватная терапия может помочь не только уменьшить болевые ощущения, но и улучшить общее самочувствие и продлить активный период жизни на долгие годы.


Вся нуклеотидная последовательность ДНК в геноме человека полностью установлена. Однако это утверждение относится лишь к эухроматиновым районам хромосом (около 90 % генома), в то время как определить полностью последовательности ДНК гетерохроматина пока не удалось. В состав генома человека входят уникальные последовательности ДНК, кодирующие отдельные гены, и многочисленные семейства повторяющихся последовательностей ДНК, которые являются транскрипционно неактивными. Повторяющиеся ДНК имеют два основных типа организации в хромосомной ДНК: тандемно повторяющиеся (или сателлитные) и диспергированные по геному последовательности.

К тандемно повторяющимся последовательностям относятся три основных типа ДНК: сателлитные, минисателлитные и микросателлитные ДНК. Сателлитная ДНК человека образована большими участками тандемно повторяющихся последовательностей различной сложности. Повторы ДНК этого типа не транскрибируются и расположены преимущественно в участках гетерохроматина генома – в центромерных участках всех хромосом и районах вторичных перетяжек.

Минисателлитные ДНК состоят из среднего размера (20–70 пн) тандемно повторяющихся единиц ДНК (до 1000 повторов длиной до 20 тысяч пн), диспергированных среди различных участков геномной ДНК. Минисателлиты обычно не транскрибируются. К этим повторам относятся так называемые гипервариабельные (высокополиморфные) минисателлитные ДНК, находящие применение при генетической идентификации личности (ДНК фингерпринт).

Микросателлитые ДНК представлены короткими тандемными повторами (1–4 пн), диспергированными по геному. Распространенные мононуклеотидные повторы (А или Т) образуют до 0,3 % генома человека. Динуклеотидные повторы формируют до 0,5 % генома. Тринуклеотидные или четырехнуклеотидные повторы относительно редки, но очень часто высокополиморфны и находят применение в разработке полиморфных маркеров для молекулярно-генетических исследований и диагностики.

Существует два основных класса диспергированных ДНК повторов, которые различаются по длине: короткие и длинные ДНК повторы. Короткие диспергированные ДНК повторы (SINEs) относятся к так называемому семейству Alu повторов. Длина Alu повторов составляет около 280 пн. Эти повторы встречаются примерно через каждые 3 тысячи пн, число которых составляет до одного миллиона на геном. Длинные диспергированные ДНК повторы (LINEs) относятся к так называемому семейству L1 или Kpn повторов. Усреднённая последовательность L1 повтора имеет длину 6,1 тысяч пн. Число этих повторов составляет более 100000 на геном.

Распределение уникальных и повторяющихся последовательностей ДНК в хромосомах человека неравномерно. Эухроматиновые районы хромосом содержат перемежающиеся участки, обогащённые короткими или длинными диспергированными повторами (Alu и L1). Гетерохроматиновые районы хромосом содержат, в основном, сателлитные ДНК повторы.

С.В. Янченко, д.м.н., доцент КубГМУ

В.В. Бржеский, профессор, зав. каф. офтальмологии СПбГПМУ

Взгляд на лечение диабетической ретинопатии глазами эндокринолога

Биохимик – офтальмологу. Новое о хорошо знакомом, или Неизвестное о витаминах и минералах

По данным Института питания, в России имеет место хронический дефицит основных микронутриентов, включающих 15 витаминов и около 30 минералов (макро- и микроэлементов). К сожалению, современные продукты питания обеспечивают потребность организма в микронутриентах не более чем на 5–6%, и сегодня имеется их 95-процентный многолетний дефицит в питании практически на популяционном уровне.
По данным Комиссии по питанию Государственной думы, сегодня 2/3 детей в возрасте 14 лет имеют хронические заболевания, до 80% выпускников школ из-за этого получают ограничения в выборе профессии.
Особенно острой проблемой является дефицит витаминов: витамина С – у 60–70% населения, фолиевой кислоты (витамин В9) – у 70–80%, минералов: железа – у 20–40%, кальция – у 40–60%, йода – у 70%, селена – у 90–95%. При этом дефицит указанных компонентов наблюдается, по данным разных источников, до 120–140 лет.
Но помимо 15 витаминов и 30 макро-, микроэлементов с доказанной эффективностью организм должен получать другие микронутриенты еще более 20 классов. Для офтальмологии наибольший интерес представляют флавоноиды разных классов, хиноны типа убихинона, каротиноиды, -3 жирные кислоты и простагландины, образующиеся из них и широко применяющиеся в офтальмологии. Также следует упомянуть аминокислоты, таурин, N-ацетилцистеин. Важны полисахариды, органические кислоты, прежде всего органические кислоты энергетического метаболизма цикла Крепса, фосфолипиды и фитоэстрогены, которыми можно поддерживать гормональный баланс женщин после 45 лет.
Если говорить о витаминах в целом, то следует отметить, что активными являются не сами витамины, – они являются компонентами ферментов в виде так называемых кофакторов. Что касается минералов, то принципиальным вопросом является их форма. Именно хелатные и адсорбционные комплексы макро- и микроэлементов с белками, амино- и оксикислотами (цитраты, лактаты), флавоноидами, катехинами и т. д. – это природные биодоступные формы минералов. Очень важна и обязательная сочетаемость различных компонентов. Так, например, витамин А должен применяться совместно с цинком. Биохимически это детерминировано, поскольку белок ретинол, переносящий витамин А, цинк-зависимый. При дефиците цинка витамин А просто не будет работать.
Витамин С должен обязательно использоваться совместно с флавоноидами, поскольку при наличии ионов 2-валентного железа он может провоцировать перекисное окисление липидов, а не защищать от него.
Витамин Е должен применяться обязательно с витамином С и флавоноидами, поскольку хиноны, которые образуются при антиоксидантном действии витамина Е, повреждают белки, химически связываясь с ними. Отсюда развивается побочное действие витамина Е.
Карнитин – янтарную кислоту обязательно следует применять с коферментом Q – без него карнитин работать не будет, т. к. он только переносчик жирных кислот, но не энергизатор.
Нехватка витаминов и минералов наряду с увеличением световой нагрузки и старением повышает риск возникновения нарушений зрительных функций и заболеваний глаз, таких как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), катаракта, возрастные изменения в сетчатке, снижение остроты зрения, в т. ч. и в сумерках, зрительное утомление.
В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения. Под угрозой развития этого заболевания находится каждый 20-й россиянин. По данным ВОЗ, ВМД является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы наряду с катарактой и глаукомой.
Лечение ВМД включает сложные и дорогостоящие методы, особенно на поздних стадиях заболевания. Поэтому на первый план выходит профилактика прогрессирования и развития осложнений ВМД. Принципиальное значение в проведении указанной профилактики имеют такие природные компоненты, как каротиноиды (или ксантофиллы, потому что они еще и кислородсодержащие) лютеин и зеаксантин, которые являются естественными компонентами желтого пятна глаза.
Содержание лютеина и зеаксантина в глазу определяет индивидуальную предрасположенность к фотоиндуцированным, в т. ч. возраст-зависимым заболеваниям – ВМД и катаракте. Во всех теориях патогенеза этих заболеваний основное значение отводится окислительному стрессу и повреждающему действию синего света.
Как действуют лютеин и зеаксантин? Прежде всего это естественный фильтр, отсекающий сине-фиолетовое и частично УФ-излучения, повреждающие сетчатку. Во-вторых, поскольку глаз является фотосистемой, под действием света в глазу протекают фотохимические процессы, в т. ч. активная трансформация обычного кислорода в так называемый синглетный кислород и образование еще одного сильнейшего повреждающего оксиданта и окислителя – пероксинитрита. Ксантофиллы в отношении этих токсичных активных форм кислорода на порядок более активны, чем другие антиоксиданты и их композиции (витамины Е, С и др.).
Абсолютных антиоксидантов не существует. Каждый антиоксидант имеет свою мишень действия. Лютеин и зеаксантин – это антиоксиданты против синглетного кислорода и пероксинитрита, а витамины Е и С – против перекисного окисления липидов.
В ряде международных проектов было доказано действие комплекса лютеин + зеаксантин в отношении предупреждения прогрессирования ВМД. Прежде всего следует упомянуть AREDS2 – крупнейшее клиническое мультицентровое исследование, проведенное под эгидой Национального института глаза США, подтвердившее положительное влияние лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в сочетании с витаминами С и Е, цинком и медью на снижение прогрессирования ВМД. Другие клинические исследования, в которых изучалось влияние каротиноидов, витаминов и минералов на плотность макулярного пигмента и прогрессирование ВМД: CARMA (Ирландия, 2008), LUNA (Германия, 2007), LUTEGA (Германия, 2013), Rotterdam Study (Нидерланды, 2016).
Лютеин и зеаксантин оказывают благоприятное влияние еще при одном возрастном заболевании – катаракте. Кстати, они являются единственными каротиноидами, которые присутствуют в хрусталике, хотя и в меньшей концентрации, чем в желтом пятне. И возрастное снижение прозрачности хрусталика, его помутнение связаны с усилением перекисного окисления, прежде всего белков, присутствующих в хрусталике, и образованием конгломератов, которые активно поглощают видимое излучение.
Наличие взаимосвязи между уровнем лютеина и зеаксантина и развитием старческой катаракты прослеживается в ряде эпидемиологических исследований. Так, в перспективном 12-летнем исследовании, охватывающем более 77 тыс. женщин старше 45 лет, при употреблении лютеина и зеаксантина в высоких дозах уменьшалось развитие требующей удаления катаракты на 22% по сравнению с таковым при применении низких доз (~ 1,2 мг) (Chаsan-Taber, 1999).
Витамины С и Е относительно слабы при защите против свободных радикалов. Но эта композиция предупреждает перекисное окисление липидов, белков и нуклеиновых кислот тканей глаза, обеспечивает защиту от перекисей и гидроперекисей липидов, окисленных белков и продуктов их распада, а также продуктов окислительного распада ДНК и РНК, дополняя и усиливая действие каротиноидов.
Не менее важное значение для нормализации состояния глаз имеют и индивидуальные аспекты действия каждого из компонентов. Комплекс витаминов Е и С оказывает защитное сосудистое действие, в т. ч. от атеросклеротического поражения капиллярной системы глаза. Кроме того, антиоксидантное действие этого комплекса сочетается с эффектами микроэлементов – цинка и меди. Оба эти микроэлемента входят в структуру ключевого фермента первой линии антиоксидантной защиты – цинк-медь-зависимой супероксиддисмутазы, нейтрализующей активные формы кислорода, тормозящей образование опасного для тканей глаза пероксинитрита, что дополняется действием лютеина и зеаксантина.
Цинк-медь-зависимая супероксиддисмутаза включает защитные механизмы, но они обязательно должны быть дополнены селен-зависимым ферментом, потому что работа одной супероксиддисмутазы не нейтрализует все активные формы кислорода, в т. ч. перекись водорода, которая при избытке обладает разрушительным действием на глаз. Поэтому обязательно должен быть второй этап детоксикации перекисей – селен-зависимые ферменты и селен-зависимая глютатионпероксидаза.
Более того, цинк входит в состав ДНК- и РНК-полимераз, с чем связано регенеративное действие продукта на клетки тканей глаза. Цинк абсолютно необходим для внутри- и внеклеточного транспорта витамина А, требующегося для фотопревращений родопсина.
Также цинк необходим и для метаболических функций инсулина, с чем связано его влияние на углеводный обмен, нарушенный при СД, осложнением которого является ДР, а также, особенно в сочетании с антиоксидантами, – для профилактики атеросклеротического поражения сосудистой системы глаз. Медь необходима для процессов созревания коллагена и формирования коллагеновой матрицы сосудистой стенки. Причем микроэлементы должны быть в естественной, т. е. хелатной, а не солевой форме.
Что касается витамина С, то следует подчеркнуть его специфическую значимость для зрения: он предотвращает превращение глюкозы в спирт сорбитол. Накопление сорбитола и его микрокристаллов в хрусталике наряду с образованием агрегатов перекисно поврежденного белка является одной из причин развития катаракты, а также сосудистых изменений в глазу, особенно у больных СД. Поэтому назначение витамина С исключительно важно.
Селен – это антиоксидант широкого спектра действия, входит в состав фермента Se-зависимой глютатионпероксидазы и является синергистом витамина Е и каротиноидов лютеина и зеаксантина. Селен в органической форме снижает риск развития дегенерации желтого пятна глаза, способствует профилактике воспалительных заболеваний глаз путем повышения общего иммунного статуса организма и локального иммунитета.
В связи с вышеизложенным хотелось бы обсудить новинку – сбалансированный комплекс Ретинорм, содержащий оптимальную комбинацию биологически активных веществ для восстановления и поддержания органа зрения. Интересно сравнить Ретинорм и другие многочисленные продукты такой же направленности действия с формулой AREDS2. Мы видим, что на сегодняшний день только Ретинорм представляет собой продукт, состав которого максимально приближен к формуле AREDS2, при этом в его состав включен селен, который является синергистом витамина Е и существенно усиливает взаимное антиоксидантное действие обоих компонентов.
Минеральные компоненты в Ретинорме содержатся в органической форме: цинка аспарагинат, меди аспарагинат и дрожжи, содержащие селен. Аспарагинаты или комплексы микроэлементов с другой аминокислотой характеризуются хорошей всасываемостью. Но, к сожалению, медицина на форму микроэлементов обращает очень мало внимания. В то же время подавляющее большинство аналогичных продуктов содержат неорганические формы минералов. При этом цинка оксид нерастворим в воде, его усвоение зависит от времени взаимодействия с соляной кислотой. После образования комплекса с соляной кислотой цинк становится конкурентом за всасывание с медью, что может привести к ухудшению усвоения и дефициту этих микроэлементов. На стадии всасывания растворимые неорганические соли меди и цинка являются сильнейшими антагонистами. Сульфат цинка также водорастворим, но вследствие конкуренции цинка и меди при всасывании усвоение в организме обоих элементов ухудшается.
В форме комплекса с аминокислотами такой конкуренции нет, потому что механизм кишечного всасывания основан на взаимодействии с аминокислотой. Аминокислоты транспортируются через стенку кишечника одинаково легко как отдельно, так и в связи с микроэлементами. Соединение микроэлементов с необходимой для человека аспарагиновой кислотой усиливает их усвоение организмом и дополнительно оказывает положительное воздействие на ЦНС, иммунитет, кроветворение. Потребление минералов в комплексе с аминокислотами является нормой для человеческого организма, т. к. именно в этом виде они присутствуют в пище.
Ретинорм может быть рекомендован для профилактики возрастных изменений: катаракты и ВМД; профилактики нарушений зрения при СД, атеросклерозе, метаболическом синдроме; в период восстановления после нарушений функций органа зрения, связанных с повреждением целостности тканей глаза; при снижении качества зрения, в т. ч. в сумерках; для уменьшения зрительного утомления при работе за компьютером, чтении, вождении, ношении контактных линз и очков; для защиты глаз от воздействия повышенного УФ-излучения.
Кроме того, компоненты Ретинорма обладают широким спектром системного действия: антиоксидантным и мембраностабилизирующим, причем не только на глаза, но и на сердечно-сосудистую систему, почки и другие системы. Таким образом, Ретинорм – это сбалансированный, многопланово действующий комплексный продукт, составленный с учетом влияния на патогенетические механизмы нарушения зрения, состояния сетчатки и хрусталика.

Микробиом и пробиотические продукты: позиция микробиолога

Докладом на данную тему открыл симпозиум руководитель лаборатории микробной биотехнологии кафедры микробиологии биологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова Андрей Иннокентьевич Шестаков.

Самое густонаселенное микробами место в организме человека — кишечник. Его микробиом содержит более 8 млн генов, в то время как геном самого человека содержит примерно 22 тысячи генов.

Значение микробиоты кишечника для нормального функционирования организма человека трудно переоценить. Основные функции микробиоты кишечника представлены в табл. 1.

Колоссальное количество пробиотических микроорганизмов представлено в продуктах микробной ферментации, которые с глубокой древности присутствуют в рационе человека, — сыре, твороге, сметане, кефире и др. (рис. 1). Сегодня ферментированные продукты реже используются в повседневном рационе, что наряду с другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению состава и активности микробиоты и делает еще более актуальным применение пробиотиков для ее коррекции.

Пациенты с постинфекционным СРК и СИБР

Профессор кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова, д.м.н., профессор Владимир Ильич Симаненков в своем докладе осветил современные данные о взаимосвязи дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишке и синдрома раздраженного кишечника (СРК).

В начале своего доклада Владимир Ильич представил результаты метаанализа 18 исследований [1], который продемонстрировал повышение риска развития СРК после перенесенной острой кишечной инфекции (ОКИ) и сохранение этого повышенного риска в течение 3 лет после эпизода ОКИ. Данные исследований, проведенных Владимиром Ильичом и его учениками, свидетельствуют о том, что у 11% пациентов, перенесших ОКИ, впоследствии развивается СРК — так называемый постинфекционный СРК (ПИ-СРК). При этом дебют ПИ-СРК, как правило, приходится на первые 6 месяцев после перенесенной ОКИ (рис. 2).

Факторы риска развития постинфекционного СРК представлены в табл. 2 [2, 3].

Ключевое звено патогенеза ПИ-СРК — дисбиоз в толстой кишке, который при неблагоприятном стечении обстоятельств развивается в результате действия патогенных микроорганизмов и антибиотикотерапии. Дисбиоз приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника и развитию так называемого субклинического воспаления на уровне слизистой оболочки кишечника. Следствием местных нарушений является развитие висцеральной гиперчувствительности и гиперреактивности на уровне кишечника.

В 50–78% случаев у пациентов с СРК регистрируется синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — повышение содержания микроорганизмов в тонкой кишке более 10 5 КОЕ/мл с изменением бактериального спектра, проявляющимся сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов. Частота выявления СИБР у пациентов с СРК превосходит таковую у лиц контрольной группы.

Особое внимание Владимир Ильич уделил диагностике СИБР, для которой в клинической практике применяются дыхательные тесты, в частности водородный. Его чувствительность колеблется в пределах 33–81%, а специфичность – 67–91% [5]. Но для получения максимально достоверного результата нужно тщательно подготовить пациента к исследованию (табл. 3) [6].

Роль дисбиотических нарушений в кишечнике в патогенезе СРК обусловила включение пробиотиков в российские и зарубежные клинические рекомендации по лечению СРК.

Пробиотический комплекс Флорасан-D содержит уни­кальный состав бактерий: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и является единственным пробиотическим продуктом, чей состав включен в рекомендации РГА по лечению СРК [7].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что 4-недельный курс Флорасана-D при СРК с запором приводил к статистически значимому уменьшению выраженности боли в животе и нормализации частоты стула. Разница между показателями в группе Флорасана-D и группе плацебо также была статистически значимой. СИБР до лечения был диагностирован у 56% пациентов в группе Флорасана-D и у 53% пациентов в группе плацебо. Через 4 недели применения Флорасана-D СИБР не регистрировался ни у одного пациента, в группе плацебо СИБР сохранялся у всех пациентов (рис. 3) [8].

В исследовании, проведенном Е. А. Корниенко и М. Ю. Типикиной, было показано, что комбинация Тримедата (тримебутин) и пробиотика позволяла достичь лучших по сравнению с монотерапией Тримедатом или пробиотиками результатов в отношении облегчения боли и метеоризма у пациентов с СРК [9].

Возможным объяснением синергии Тримедата и пробиотика является способность лактобацилл повышать экспрессию μ-опиоидных рецепторов в кишечнике. В свою очередь Тримедат (тримебутин) является агонистом всех трех типов опиоидных рецепторов (μ, δ и κ).

Эффективность комбинации Флорасана-D и Тримедата профессор В. И. Симаненков продемонстрировал на клиническом примере ведения пациентки 42 лет с ПИ-СРК, который развился через 2 месяца после перенесенной во время поездки в Таиланд ОКИ. Пациентка предъявляла жалобы на вздутие, урчание в животе; кашицеобразный стул 1–2 раза в сутки, боли спастического характера в левой подвздошной области, исчезающие после дефекации. После исключения органических причин этих симптомов пациентке был установлен диагноз ПИ-СРК и назначен курсовой прием Флорасана-D и Тримедата форте (новая удобная форма тримебутина для приема 2 раза в сутки: утром и вечером). Терапия Тримедатом форте и Флорасаном-D сопровождалась купированием болевого и диарейного синдромов.

Пациенты с хроническим запором и пищевой непереносимостью

Заведующий отделом физиологии висцеральных систем им. К. М. Быкова Института экспериментальной медицины, д.м.н. Константин Александрович Шемеровский напомнил о том, что проблема хронического запора (ХЗ) — ключевая не только для гастроэнтерологии. Так, Константин Александрович продемонстрировал результаты проспективного 13-летнего японского исследования с участием 45 112 человек, в котором было показано, что снижение частоты дефекаций ассоциировано с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 4) [10].

О том, насколько нерешенной проблемой является проблема ХЗ в России, свидетельствуют результаты анкетирования свыше 2,5 тысяч российских врачей, выявившего у 44% из них ту или иную стадию запора: у 27% стул 5–6 раз в неделю (I стадия), у 13% — 3–4 раза (II стадия), у 4% – 1–2 раза в неделю (III стадия) [11].

С учетом важности и распространенности ХЗ, необходимо активно заниматься их профилактикой, выявлением и лечением. А в вопросах профилактики и лечения начинать нужно с самого трудного: с изменения образа жизни.

Константин Александрович перечислил и другие важные аспекты поддержания нормального ритма дефекаций: повышение физической активности, соблюдение питьевого режима и употребление достаточного количества пищевых волокон. По разным данным потребление пищевых волокон в России в 3–5 раз ниже положенного. Проблема заключается еще и в том, что при попытке увеличить долю пищевых волокон в рационе часть людей сталкивается с метеоризмом после употребления источников пищевых волокон — овощей, бобовых и злаков. Как известно, часть пищевых волокон активно ферментируются бактериями толстой кишки с образованием газа, тогда как другие пищевые волокна практически не ферментируется и являются так называемыми балластными веществами, формирующими объем каловых масс (например, клетчатка). Прием отсутствующего у человека фермента альфа-галактозидазы (содержится в БАД Орликс) помогает переваривать отдельные ферментируемые пищевые волокна (в частности, раффинозу, стахиозу и вербаскозу, которыми богаты зеленые овощи, бобовые и злаки), уменьшая количество поступающего в толстую кишку субстрата для образования газа, что способствует предотвращению метеоризма при употреблении растительной пищи.

Далее Константин Александрович напомнил, что индукторами ХЗ могут выступать некоторые лекарственные препараты, например, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты, соединения железа. Одновременное применение большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазия) также может быть причиной ХЗ. В качестве примера Константин Александрович продемонстрировал клинический случай полиморбидной пациентки, страдающей ХЗ в течение многих лет. При сборе анамнеза выяснилось, что больная получает одновременно 12 лекарственных препаратов. Оптимизация назначений является неотъемлемой частью ведения таких пациентов, в противном случае задача разрешения ХЗ может оказаться трудновыполнимой.

Пациентам, у которых разрешения ХЗ в результате мероприятий по коррекции образа жизни достичь не удалось, показаны слабительные средства, причем в качестве первой линии фармакотерапии РГА рекомендует осмотические слабительные.

С учетом важного значения микробиоты в регуляции моторики кишечника и формировании каловых масс Резолюция Экспертного совета, посвященного проблемам диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ, отмечает препараты с комплексным механизмом действия, оказывающие нормализующее влияние как на моторику кишечника, так и на состав и функции его микробиоты, например, Экспортал (лактитол) [13].

Исследования показали, что по сравнению с похожей по механизму действия лактулозой лактитол:

  • ферментируется с образованием бóльшего количества масляной кислоты, которая активирует пропульсивную моторику толстой кишки и является основным источником энергии колоноцитов [14, 15]. Исследование M. Zhuang с соавт. (2019 г.) показало снижение бутират-продуцирующих микроорганизмов и концентрации бутирата в кишечнике пациентов с запором по сравнению со здоровыми людьми [16];
  • лучше переносится пациентами и имеет меньшую частоту побочных эффектов (метеоризм, боль в животе и диарея) (рис. 6) [17, 18].

Пациенты с билиарной болью и гастродуоденальным рефлюксом

Доклад профессора кафедры пропедевтики, руководителя лаборатории исследований двигательной функции желудочно-кишечного тракта Клиники пропедевтики внут­ренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н. Александра Сергеевича Трухманова был посвящен ведению пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта. В популяции эти расстройства диагностируются с частотой 10–20% и проявляются приступами билиарной боли [19, 20].

Согласно Римским критериям IV (2016 г.) под приступами билиарной боли понимают приступы боли в правом подреберье/эпигастральной области, которые характеризуются следующими признаками:

  • боль быстро нарастает, достигая плато, и длится 30 минут и более;
  • нарушает активность пациента, может потребовать обращения за неотложной медицинской помощью;
  • существенно не изменяется после дефекации и отхождения газов, приема антацидов/антисекреторных препаратов, изменения положения тела.
  • иррадиировать в спину и под правую лопатку;
  • возникать в ночное время, заставляя пробуждаться ото сна, сопровождаться тошнотой и рвотой.

В основе функциональных расстройств билиарного тракта лежит функциональная обструкция на уровне пузырного протока или сфинктера Одди, возникающая в результате изменения реакции гладкомыщечных клеток на холецистокинин под воздействием литогенной желчи (в случае дисфункции желчного пузыря) или в результате повреждения невральных путей регуляции и повышения объемной нагрузки на общий желчный проток и сфинктер Одди после холецистэктомии (в случае дисфункции сфинктера Одди).

Алгоритм ведения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта, разработанный экспертами РГА, представлен на рис. 7 [21].

С учетом того, что в основе клинических проявлений функциональных расстройств билиарного тракта лежит функциональная обструкция оттока желчи, в качестве медикаментозной терапии применяют спазмолитики, например, тримебутин, который включен в клинические рекомендации РГА по лечению дискинезии желчевыводящих путей и в Римский консенсус IV по лечению дисфункции сфинктера Одди билиарного типа [22].

Особенностями тримебутина является его способность нормализовывать моторику на всем протяжении ЖКТ, включая билиарную систему, независимо от ее исходного состояния, и снижать висцеральную гиперчувствительность, разрывая порочный круг патогенеза боли при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Профессор А. С. Трухманов представил результаты исследования TRIBUNE по оценке применения препарата Тримедат (тримебутин) у пациентов с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди [23], в которое были включены 100 пациентов (67 женщин и 33 мужчины, средний возраст – 42,2 ± 13,2 года), получавших Тримедат по 600 мг/сут в течение 28 дней.

Исследование показало, что Тримедат эффективно купирует основные клинические проявления дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди: через 28 дней лечения полное отсутствие боли и дискомфорта в правом подреберье наблюдалось у 72% пациентов; отсутствие тошноты — у 87%, отсутствие вздутия живота — у 82% участников исследования (разница между показателями до и после лечения была статистически значима, p

И. В. Ковалёва

Читайте также: