Психосоматика ишемической болезни сердца доклад

Обновлено: 03.07.2024

Актуальная проблема современного общества – значительно возросшие психоэмоциональные нагрузки, под влиянием которых развиваются различные психосоматические расстройства. Формирование и характер последних зависят от генетической предрасположенности, от приобретенной в онтогенезе недостаточности тех или иных систем организма и особенностей личности.

По объединенным данным ВОЗ, от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе с психосоматическими расстройствами. Среди контингента многопрофильных больниц психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев. В клинике внутренних болезней из психических расстройств чаще остальных отмечаются депрессивно-тревожные расстройства. По данным первого всероссийского исследования депрессии в общемедицинской практике КОМПАС, депрессии различной степени выраженности выявлялись у 23,8% пациентов, обратившихся к терапевтам, кардиологам и неврологам [1]. В 99% случаев в состав пограничных депрессивных расстройств входит тревога, которая клинически проявляется дисфункцией вегетативной нервной системы с преимущественной симпатикотонией.

В кардиологии отмечено, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно-психические перегрузки. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой один из наиболее тяжелых недугов современного общества, и отнесение этой болезни в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по классическим механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого АД и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде.

Сочетание ИБС с депрессивно-тревожными расстройствами сопровождается большим числом и разнообразием жалоб, что нередко приводит к завышению оценки тяжести стенокардии.

Вместе с тем установлено, что нередко у пациентов с довольно похожими на ИБС симптомами современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов. Основными отличительными особенностями при этом являются наличие связи ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью; большая продолжительность во времени или постепенно нарастающий характер боли; сочетание болевого синдрома в прекардиальной области с ощущением беспричинной усталости, одышки и более или менее выраженной тревогой; исчезновение тягостных ощущений в прекардиальной области у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия.

Продемонстрируем особенности течения болевого синдрома и его оценки на клиническом примере.

Клинический случай

При проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы (в стационарных условиях): доминирующий ритм синусовый со средней ЧСС 78 уд./мин, макс. – 156 уд./мин днем, 114 уд./мин ночью; одиночные политопные наджелудочковые экстрасистолы, общее число – 27/с; диагностически значимой депрессии сегмента ST выявить не удалось.

При суточном мониторировании артериального давления: среднее САД днем –119 мм рт. ст., ночью –102 мм рт. ст.

Тредмил-тест: при проведении нагрузочной пробы болевой синдром не развился, тест прекращен в связи с достижением максимальной ЧСС, составляющей 105% от макс. Ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма не выявлено. Отмечалась нормальная реакция АД на нагрузку.

При дуплексном сканировании брахиоцефальных ветвей аорты определялся магистральный тип кровотока с нормальной проходимостью сонных, позвоночных и подключичных артерий, с нормальным состоянием стенок артерий (комплекс интима-медиа – меньше 1), нормальной гемодинамикой.

При биохимическом исследовании крови уровень холестерина соответствовал 4,4 ммоль/л.

Таким образом, в результате проведенного исследования данных, свидетельствующих об ИБС, не получено.

При целенаправленном расспросе удалось выяснить из анамнеза жизни, что больная с 24-летнего возраста в течение последующих 10 лет лечилась у гастроэнтеролога по поводу хронических упорных запоров, без существенного эффекта, что послужило причиной попытки суицида в возрасте 34 лет, тогда же впервые была проконсультирована у психиатра, диагностирована депрессия с последующим лечением в психоневрологическом диспансере антидепрессантами (амитриптилин, трифлуоперазин) в течение 2,5 лет, с положительным психотропным и соматотропным эффектом (прошли запоры).

Каковы в данном случае причины гипердиагностики соматической патологии и гиподиагностики психической патологии? В первую очередь, нацеленность врача на наличие соматической патологии и факторов риска (в частности, пожилой возраст может подтолкнуть врача к гипердиагностике ИБС).

Не были оценены особенности личности больной, течения болезни – циркадность (ухудшение в ночное время, сезонный характер обострений), данные анамнестической медицинской документации (соматоформная депрессия), не были в должной мере использованы диагностические возможности врача на амбулаторном этапе.

Обращает на себя внимание резкое ухудшение самочувствия у пациентки в 2012 г., в возрасте, совпадающем с возрастом матери, в котором она умерла от инфаркта миокарда.

Классическая стенокардия напряжения при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий характеризуется однотипностью болевых приступов, возникающих при определенной физической нагрузке, и довольно быстрым их прекращением после непродолжительного отдыха или приема нитроглицерина. Диагноз подтверждается выявлением смещения сегмента ST во время приступа.

Кардиалгии психогенного характера могут возникать и у пациентов с ИБС. В таких случаях отмечается большое разнообразие болей по характеру, длительности их связи с нагрузкой. Течение болезни характеризуется циркадностью с улучшением состояния по утрам и ухудшением по ночам. Антиангинальная терапия не дает полного стабильного эффекта, возможно даже ухудшение состояния. При этом отмечается хороший эффект от психотропных препаратов. Лечение таких пациентов представляет сложную задачу, и при недооценке состояния психического статуса может создаваться впечатление о резистентности к терапии, некурабельности патологии. И только подход с учетом психосоматической концепции развития патологии позволяет правильно интерпретировать ситуацию, назначать адекватную терапию и достигать положительного эффекта.

Ключевые слова: психосоматичекие аспекты, ишемическая болезнь сердца, типы личности, алекситимия.

The review considers psychosomatic prerequisites of coronary heart disease. The review considers psychosomatic prerequisites of coronary heart disease from the position of «coronary” personality type and the phenomenon of alexithymia. The psychological causes of coronary atherosclerosis manifestation in elderly people are analyzed.

Keywords: psychosomatic aspects, coronary heart disease, personality types, alexithymia.

Вместе с тем, несмотря на важность психосоматического аспекта в происхождении ИБС, далеко не всегда прослеживается линейная зависимость между психотравмой и возникновением коронарного атеросклероза [4]. Очевидно, что невозможно рассматривать данное заболевание в отрыве от биологической и социальной компоненты жизни конкретного субъекта [31]. Например, известный факт: генетическая предрасположенность к ИБС, когда родственники первой линии (чаще мужчины) переносят инфаркт миокарда (ИМ) в относительно раннем возрасте — до 45–50 лет. Хотя до сих пор остается непонятным, что собственно наследуется в таких случаях: паттерн поведения или какие-то биохимические атерогенные предпосылки.

Рассмотрим процесс становления ИБС, используя описанные выше психологические абберации. Для этого обратимся к известной теории о типах личности [15]. Известно, что с повышенным риском ИБС ассоциируется личность типа А и личность типа D.

В поведении личности типа А прослеживаются некоторые социально-психологические феномены: адресованный к себе и/или другим людям перфекционизм, трудоголизм (если реализация сверхценной идеи лежит в профессиональной плоскости) и когнитивная ригидность [25]. Поскольку текущая стратегия поведения парадоксально усиливает ощущение психологического дискомфорта, возникают негативные аффекты: преобладающим является хроническое ощущение злости [1, 21]. Поскольку злость не может быть выплеснута наружу (например, по социальным причинам), она направляется вовнутрь.

Перманентная неудовлетворенность ассоциирована с реципрокным дефицитом высокочастотных эмоций — радости, симпатии, восторга, восхищения, удивления [27]. Утилитарное поведение субъекта направлено на достижение конкретного результата с неизбежным ограничением неформальных отношений. В конечном итоге, факт нереализуемости сверхценной идеи влечет за собой переутомление: когнитивное и/или физическое [12]. Вероятно, это состояние и есть то, что мы, интернисты, называем хроническим стрессом.

Личность типа D — еще один психодинамический феномен, ассоциирующийся с повышенным риском ИБС. Для стороннего взгляда поведение таких субъектов во многом является антитезой личности типа А. Депрессивная враждебность (недоверие) — именно так, используя фигуру речи, можно кратко описать характерологические особенности личности типа D [13].

Поскольку взрослая жизнь этих субъектов отличается эмоциональной дефицитарностью, они с трудом преодолевают социальные барьеры: там, где следует проявить высокочастотные эмоции (пусть даже наигранные), личность типа D будет использовать свой инфантильный опыт, который по определению затрудняет разрешение сложных ситуаций. При стечении ряда обстоятельств происходит шаржирование личности таких субъектов, что приближает их к манифестации психосоматического страдания. О каких обстоятельствах идет речь? Возможные варианты: низкая социальная поддержка (маленькая зарплата, неудовлетворительные условия проживания и др.), низкий уровень эмпатии со стороны референтного лица (для взрослого человека это — супруг/супруга, партнер по бизнесу, начальник и т. п.), одиночество [17].

Нехватка поддержки от окружающего мира есть метафорическое зеркало, в котором личность типа D видит себя как первопричину страдания — пассивным, эмоционально отстраненным от мира, с тщательно скрываемой враждебностью. Пребывание такого субъекта в урбанизированном социуме, где успешные навыки коммуникации расцениваются едва ли не выше объективных способностей или знаний, трансформируется для него в ощущение хронического стресса из-за неудовлетворенных персонифицированных потребностей.

Первичным (бессознательным) механизмом психологической защиты для личности типа D защиты является проекция (подсознательное отражение собственных эмоционально неприемлемых мыслей и чувств и приписывание их другим людям). Возможными вторичными (осознанными) механизмами психологической защиты служат замещение (высвобождение скрытых эмоций на менее опасных для индивида объектах, чем те, что вызвали эмоции) и изоляция аффекта (удаление из сознания эмоциональной составляющей переживания, но сохранение при этом его понимания) [23].

ИБС у личности типа D чаще всего дебютирует не с острого ИМ, а с клиники типичной стенокардии напряжения. Или же ИМ развивается на фоне многолетне существующего бессимптомного (малосимптомного) мультифокального атеросклероза коронарных артерий.

Некоторые исследователи отмечают, что психологический статус пациентов, предшествующий дебюту ИБС, близок к такому состоянию как жизненное истощение, которое проявляется потерей энергией, раздражительностью, общей деморализацией [10, 12]. Развитие данного патопсихологического феномена — следствие непомерного перенапряжения, возникающего при взаимодействии с социумом.

Несмотря на схожесть психологического портрета личности типа D и алекситимика, не следует отождествлять их друг с другом: у первых причина страдания, главным образом, лежит в сфере социальных противоречий, у вторых — в сфере природной эмоциональной дефицитарности.

Основные термины (генерируются автоматически): личность типа, коронарный атеросклероз, личность типа А, преклонный возраст, психологическая защита, эмоция, душевное здоровье, ишемическая болезнь сердца, повышенный риск, хронический стресс.

Ишемическая болезнь - это наиболее распространённое заболевание сердца, которое приводит к преждевременной смерти более 10 миллионов людей каждый год и проявляется загрудинными болями при физической нагрузке. ИБС развивается при снижении притока крови к сердечной мышце из-за разрастания атеросклеротических бляшек в артериях сердца, участвующих в кровоснабжении миокарда. Общий симптом ишемии сердца в большинстве случаев это боль в груди или дискомфорт, который может отдавать в плечо, руку, спину, шею или челюсть. Иногда стенокардия может ощущаться как изжога. Обычно симптомы возникают при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, длятся менее нескольких минут и улучшаются с отдыхом. Одышка может быть единственным симптомом ИБС без боли. Нередко первым признаком ИБС является сердечный приступ.

Определение ИБС

Чтобы разобраться, как проявляется ишемическая болезнь сердца воспользуемся определением ВОЗ:

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
Стенокардия
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
Нестабильная стенокардия
Вазоспастическая стенокардия
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца имеет ряд чётко определённых факторов риска:

Высокое кровяное давление.
Курение - связано с 36% случаев поражений коронарных артерий, нужно знать, что курение даже одной сигареты в день удваивает риск инфаркта.
Диабет - до 40% пациентов являются диабетиками.
Ожирение - отмечено у 20% случаев ИБС
Высокий уровень холестерина в крови — предиктор заболевания у 60% пациентов
Семейный анамнез - около половины случаев связаны с генетикой.
Чрезмерное употребление алкоголя - фактор риска острого коронарного синдрома.

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Сердце - мышечный орган, который должен постоянно работать, чтобы обеспечивать организм кровью, без которой он погибает. Сердце не останавливается ни на минуту, на протяжении всей жизни. По этой причине сердце должно постоянно получать кислород и питательные вещества с кровью. Кровоснабжение сердца происходит через мощную сеть коронарных артерий. Если в этих артериях развиваются сужения или закупорки, то сердце не может справляться со своей работой. В острых случаях часть мышечной ткани сердца гибнет и развивается инфаркт миокарда.

С возрастом у многих людей начинают развиваться атеросклеротические бляшки в артериях. Бляшка постепенно суживает просвет артерии, вследствие чего уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце и развивается боль в области сердца (стенокардия). Сужение просвета и воспаление вокруг бляшки может привести к тромбозу артерии и полному прекращению кровотока в определённой зоне миокарда. Мышечная ткань сердца может погибнуть. Это сопровождается болью и снижением сократительной функции сердца. Развивается инфаркт миокарда, который почти в 50% случаев сопровождается летальным исходом.

По мере развития бляшек в венечных сосудах повышается и степень сужения их просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и прогноз. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания обычно возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем ближе к устью коронарной артерии расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при сужении основного ствола или устья левой коронарной артерии.

В происхождении ишемии миокарда большую роль играет резкое повышение его потребности в кислороде, ангиоспазм или тромбоз артерий сердца. Предпосылки для тромбоза могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, из-за повышенной активности системы тромбообразования, поэтому важно своевременно назначить антитромбоцитарную терапию. Тромбоцитарные микротромбы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в поражённом сосуде.

Формы ишемической болезни сердца

Стабильная стенокардия - это классический симптом ИБС означающий боли в области сердца и за грудиной, развивающиеся после физической нагрузки. В зависимости от этой нагрузки определяют функциональный класс стенокардии.

Стабильная стенокардия развивается при:

Физических упражнениях или других нагрузках
Приёме пищи
Волнении или стрессе
Замерзании

Нестабильная стенокардия

Ишемическая болезнь сердца может развиться до такой степени, что боль в сердце возникает даже в полном покое. Это показание (нестабильная стенокардия) к неотложной медицинской помощи и может привести к инфаркту.

Инфаркт миокарда

Форма ишемической болезни сердца, при которой наступает внезапное прекращение кровотока по какой-либо венечной артерии с развитием ограниченного участка гибели сердечной мышцы. Инфаркт без срочной операции приводит к летальности у половины пациентов. Инфаркт и внезапная коронарная смерть являются главными аргументами в понимании чем опасна ишемическая болезнь сердца. Каждый пациент должен знать, что затянувшийся приступ стенокардии может быть признаком начала инфаркта.

Прогноз при ишемической болезни сердца

Без своевременной реваскуляризации миокарда ИБС имеет плохой прогноз. Внезапная коронарная смерть развивается у 10% пациентов, инфаркт миокарда почти у 50% больных. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов, которые не лечатся с диагностированной ИБС составляет не более 5 лет. Своевременная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование) значительно улучшает качество и продолжительность жизни у этих больных, снижая риск инфаркта и внезапной коронарной смерти в десятки раз.

Лечение ИБС в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике создана мощная кардиологическая служба, где используются современные методы диагностики и лечения. Наши специалисты каждый год оперируют не менее 1000 пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью эндоваскулярной хирургии. Используются современные стенты и баллоны с лекарственным покрытием. Мы имеем лучшие результаты у пациентов с осложненной формой ИБС и минимальную летальность.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Осмотр у грамотного кардиолога - самый важный метод диагностики поражения коронарных артерий. Доктор тщательно соберет анамнез, выслушает жалобы и определит план обследования.
Своевременная диагностика ишемической болезни сердца и правильная интерпретация симптомов позволяют назначить адекватное лечение.

Симптомы ишемической болезни сердца

Наиболее частым симптомом является стенокардия или боль в груди. По этому признаку определяются функциональные классы заболевания. Обычно больные описывают следующие симптомы:

Тяжесть в груди
Ощущение давления в сердце
Ломота в груди
Жжение
Сжимание
Болезненные ощущения
Одышка
Сердцебиение (нерегулярное сердцебиение, пропущенные удары)
Быстрое сердцебиение
Слабость или головокружение
Тошнота
Потливость

Стенокардия обычно ощущается как боль за грудиной, но может отдавать в левую руку, шею, под лопатку, в нижнюю челюсть.

Врач-кардиолог может определить диагноз после:

Тщательного расспроса
Физикального осмотра.
Электрокардиографии
Эхокардиография (УЗИ сердца)
Суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское исследование)
Контрастной коронарографии (рентгеновского исследования сосудов сердца)

Каким пациентам проводится диагностика с нагрузочными тестами?

С несколькими факторами риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний
С сахарным диабетом
С полной блокадой правой ножки пучка Гиса неясного происхождения
Со снижением сегмента ST менее 1 мм на ЭКГ покоя
С подозрением на наличие вазоспастической стенокардии

Когда следует проводить нагрузочный тест в сочетании с визуализирующими методиками?

при наличии изменений на ЭКГ покоя (блокада левой ножки пучка Гиса, феномен WPW, постоянный искусственный водитель ритма, нарушения внутрижелудочковой проводимости),
при наличии на ЭКГ покоя снижения сегмента на 1 мм и более, вызванной любыми причинами,
определить жизнеспособность поражённого участка сердечной мышцы с целью решения вопроса о целесообразности проведения оперативного вмешательства на коронарных сосудах (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

Кому следует проводить холтеровское мониторирование ЭКГ?

С развитием компактных записывающих устройств в 1970-е и 1980-е годы появилась возможность регистрации данных ЭКГ в течение длительного периода времени в условиях повседневной активности. Так появилось холтеровское мониторирование ЭКГ, названное так в честь его изобретателя доктора Норманна Д. Холтера.

В каких случаях следует проводить ЭхоКГ у больных с ИБС?

У больных с перенесённым инфарктом миокарда
С симптомами ухудшения работы сердца - периферические отёки, одышка
Пациентам с подозрением на хроническую сердечную недостаточность
Определить наличие патологии клапанного аппарата сердца

Показания к проведению коронароангиографии:

тяжёлая стабильная стенокардия (класс III или больше), несмотря на оптимальное лечение
больные, пережившие остановку сердца
опасные для жизни нарушениями желудочкового ритма
больные, ранее подвергшиеся хирургическому лечению ИБС (стентирование коронарных артерий, либо аортокоронарное шунтирование), у которых рано развивается рецидив средней или тяжёлой стенокардии

Лечение

Общие принципы

Изменение образа жизни: если вы курите, откажитесь от этого, чаще прогуливайтесь на свежем воздухе, снижайте избыточную массу тела. Избегайте опасности употребления жирных продуктов и придерживайтесь диеты с низким содержанием соли и сахара. Тщательно контролируйте уровень сахара, если страдаете диабетом. ИБС не лечится только приёмом нитроглицерина. Чтобы продолжать активную жизнь необходимо наладить контакт с кардиологом и следовать его указаниям.

Лекарства при ИБС

Кардиолог может посоветовать лекарственную терапию, если изменения образа жизни ему покажется недостаточным. Препараты назначает только лечащий врач. Чаще всего назначаются препараты, снижающие риск тромбозов (аспирин, плавикс). Для снижения уровня холестерина могут длительно назначаться статины. Сердечную недостаточность следует лечить препаратами, улучшающих функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды).

У тех, у кого в анамнезе не было сердечных заболеваний, аспирин снижает вероятность инфаркта миокарда, но не изменяет общий риск смерти. Он рекомендуется только для взрослых, которые подвергаются опасности образования тромбов, где повышенный риск определяется как "мужчины старше 60 лет, женщины в постменопаузе и молодые люди с фоном для развития ИБС (гипертония, диабет или курение).

Клопидогрель плюс аспирин (двойная антитромбоцитарная терапия, DAAT) больше уменьшает вероятность сердечно-сосудистых событий, чем только приём аспирина. Данный препараты противопоказаны пациентам имеющим желудочно-кишечные язвы или желудочное кровотечение в анамнезе. Антитромбоцитарная терапия должна проводится пожизненно.

Адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и потребление миокардом кислорода. Исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС:
Карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);

Препараты этой группы, снижают уровень холестерина в крови за счёт уменьшения его синтеза в печени, либо угнетают усвоение холестерина, поступающего с пищей, влияя на причины возникновения атеросклероза. Медикаменты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек в стенке сосудов и профилактики возникновения новых. Отмечается положительное влияние на степень прогрессирования и развития симптомов ИБС, на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий, возможно способствуя восстановлению просвета сосуда. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. В анализах крови целевой уровень ЛПНП у больных ИБС должен составлять не более 2,5 ммоль/л. Определение уровня липидов необходимо проводить каждый месяц. Основные препараты: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин.

Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому максимальный эффект проявляется при комбинации статинов и фибратов.

Нитроглицерин является основным препаратом, купирующим загрудинные боли в области сердца. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Неприятным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Современными исследованиями доказано, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведёт к увеличению выживаемости, и поэтому используются как препарат для купирования симптомов ИБС. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления. Каждый пациент с ИБС должен знать, что если приём нитроглицерина в домашних условиях не снял боль за грудиной, то необходимо вызывать скорую помощь, так как возможно развился инфаркт.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Это современная технология восстановления проходимости коронарных артерий при ИБС. Смысл заключается в раздувании атеросклеротической бляшки специальным баллоном и укреплении сосудистой стенки металлическим каркасом - стентом. Коронарная ангиопластика проводится без разрезов у пациентов с тяжёлой стенокардией или инфарктом миокарда.

Аортокоронарное шунтирование

Открытая операция при сужениях коронарных артерий. Смысл заключается в создании обходного пути для крови. В качестве обхода применяются собственные вены или артерии пациента. Операция может проводиться с искусственным кровообращением или без него. Из-за развития технологии коронарной ангиопластики аортокоронарное шунтирование отступает на второй план, так как является более травматичным и используется только при обширных поражениях коронарного русла.

Профилактика

До 90% сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить, если избежать установленных факторов риска. Профилактика включает в себя адекватные физические упражнения, снижение ожирения, лечение высокого кровяного давления, здоровое питание, снижение уровня холестерина и прекращение курения. Лекарства и физические упражнения примерно одинаково эффективны. Высокий уровень физической активности снижает вероятность ишемической болезни сердца примерно на 25%.

При сахарном диабете жёсткий контроль сахара в крови уменьшает сердечный риск и другие проблемы, такие как почечная недостаточность и слепота.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует "низкое или умеренное употребление алкоголя" для снижения вероятности развития ишемической болезни сердца, в то время как злоупотребление является для сердца очень опасным.

Диета

Диета с высоким содержанием фруктов и овощей снижает опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Вегетарианцы имеют более низкий риск сердечных заболеваний из-за их большего употребления фруктов и овощей. Было показано, что потребление трансжиров (обычно содержащихся в гидрогенизированных продуктах, таких как маргарин) вызывает атеросклероз и увеличивает риск развития ишемической болезни сердца.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика-это предотвращение дальнейших осложнений уже существующих болезней. Эффективные изменения образа жизни включают:

Контроль веса в домашних условиях
Отказ от вредных привычек - прекращение курения
Избегать потребления трансжиров (в частично гидрогенизированных маслах)
Уменьшение психосоциального стресса
Регулярное определение уровня холестерина в крови

Физическая активность

Аэробные упражнения, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, могут снизить риск смертности от ишемической болезни сердца. Они уменьшают кровяное давление и количество холестерина в крови (ЛПНП), а также увеличивают холестерин ЛПВП, который является "хорошим холестерином". Лучше лечиться физкультурой, чем подвергать себя опасности хирургических вмешательств на сердце.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Психосоматические синдромы у больных хронической ишемической болезнью сердца и их влияние на ее течение

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5): 395-401

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

До сих пор при изучении влияния психического состояния больного на течение и прогноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), как правило, рассматривается роль каждого отдельно взятого фактора: расстройства личности (РЛ), стресса, депрессии, тревожного или ипохондрического расстройства [1—8]. С нашей точки зрения, для изучения сложных психосоматических соотношений, развивающихся у больного по мере течения ССЗ, необходим синдромальный подход.

По определению R. Kellner [9], психосоматический синдром — это симптомокомплекс, при котором взаимодействие личностных, психологических и психопатологических нарушений с проявлениями соматической патологии играет существенную роль в особенностях формирования и динамики телесного недуга. Учет параметров этих синдромов особенно важен при хронических, протекающих на протяжении многих лет ССЗ, так как формирующиеся на их основе варианты поведения в болезни 1᠎ в значительной мере определяют эффективность проводимой терапии и реабилитации [10].

В соответствии с нашей гипотезой, формирование психосоматических синдромов у больных ХИБС может быть представлено следующей схемой (рис. 1). Рис. 1. Схема формирования психосоматических синдромов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При оценке вклада конституциональных факторов РЛ в структуру психосоматических синдромов нами в первую очередь учитывались различные варианты соматоперцептивной акцентуации (СА) 1᠎ , так как они в значительной степени определяют характер нозогенной реакции 2᠎ [4].

В то же время на развитие нозогений оказывают влияние и особенности течения соматического заболевания.

Цель исследования — изучение психосоматических синдромов, формирующихся у больных ХИБС, и их влияния на ее течение (благоприятное или неблагоприятное).

Материал и методы

Работа представляет собой мультидисциплинарное когортное исследование. Больных включали в исследование последовательно по мере их поступления в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Анализировались как данные анамнеза, так и результаты обследования и лечения, полученные в ходе текущей госпитализации.

Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до включения в исследование достоверное коронарное событие (ДКС) — верифицированный инфаркт миокарда (ИМ) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и/или аорто-коронарное шунтирование (АКШ); наличие медицинской документации, подтверждающей ДКС; согласие на осмотр психиатра; выявленное при осмотре психиатра РЛ по типу СА; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса (ФК); безболевая ишемия миокарда; неконтролируемая артериальная гипертензия; гемодинамически значимые пороки сердца; кардиомиопатии; тяжелые психические расстройства; мнестические и когнитивные нарушения.

Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия конечных точек (стенокардия III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда; ХСН III—IV ФК на максимальной переносимой терапии). При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни расценивали как неблагоприятное.

В исследование были включены 106 больных ХИБС (38 женщин и 68 мужчин, средний возраст — 66,8±9,4 года). Обследование включало биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон, клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфия миокарда, или спироэргометрия), при наличии показаний — коронароангиографию (КАГ).

Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием акад. РАН А.Б. Смулевича и проф. Б.А. Волель.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Вычисляли точный критерий Фишера с учетом поправки Бонферрони, в этом случае различия считали достоверными при p Таблица 1. Характер течения ХИБС (n=106) группами имелись выраженные достоверные различия по характеру течения ХИБС.

Тревога о здоровье, бдительность к телесным ощущениям и страх смерти по опроснику SHAI были наиболее выражены среди пациентов с невропатией. У соматотоников эти значения оказались средними, а у пациентов с сегментарной деперсонализацией — низкими. Различия между группами были достоверными (р=0,001).

Результаты исследования качества жизни (SF-36) показали наличие значимых различий по физическому компоненту (р=0,043). Наиболее высокие значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с сегментарной деперсонализацией, средние (45,3±2,1) — для пациентов с соматотонией, низкие (37,1±1,4) — с невропатией.

Группа, А в зависимости от течения ХИБС была поделена на две подгруппы. В первую (А1) вошли 9 пациентов с неблагоприятным течением заболевания (2 мужчин и 7 женщин). Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33 пациента (17 мужчин и 16 женщин).

При сравнении подгрупп по результатам клинического обследования достоверные различия (p Рис. 2. Долевое распределение больных (n=104) по вариантам кардиоперсонифицированных синдромов.

1-ю группу составили 84 пациента с благоприятным течением ХИБС и соматотонической (n=51) и невропатической конституцией (n=33). Ко 2-й группе были отнесены 11 пациентов с неблагоприятным течением ХИБС и РЛ по типу сегментарной деперсонализации. В 3-ю группу вошли 9 больных с неблагоприятным течением ХИБС и невропатической конституцией.

По демографическим и социальным показателям достоверных различий между группами не выявлено, за исключением того, что во 2-й группе преобладали мужчины, а в 3-й — женщины.

Срок, прошедший от первого ДКС до включения пациентов в исследование, средний возраст, в котором пациенты перенесли это событие, а также среднее количество ДКС на 1 пациента между группами достоверно не различались. Достоверных различий по фоновым заболеваниям между группами также не было.

В то же время между группами с неблагоприятным течением ХИБС имелись выраженные различия по распределению конечных точек (табл. 2). Таблица 2. Распределение конечных точек (n=104) в зависимости от типа кардиоперсонифицированного синдрома Примечание. * — Различия статистически незначимы. Так, во 2-й группе преобладала ХСН III—IV ФК на фоне максимальной переносимой терапии, а в III — стенокардия III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда.

У всех больных 2-й группы имела место аберрантная ипохондрия (дезадаптивная реакция, протекающая с редукцией осознания наличия соматического заболевания). Также у 4 пациентов была выявлена маскированная депрессия.

У большинства больных 3-й группы развились тревожные реакции (тревожно-ипохондрические — 5 наблюдений, тревожно-депрессивные —2 наблюдения). У 2 пациентов имела место истерическая ипохондрия.

Уровень тревоги о здоровье по шкале SHAI у больных 1-й группы был средний или умеренно повышенный, у больных 2-й группы — низкий, у пациентов 3-й группы — наиболее высокий. Различия между группами достоверны (р Таблица 3. Диагноз при первом обращении пациентов (n=104) к врачу по поводу ИБС Примечание: * — Различия статистически незначимы. Таблица 4. Причина госпитализации при включении пациентов в исследование (n=104) Примечание. * — Различия статистически незначимы, ** — дестабилизация артериального давления, кардионевроз, плановое или предоперационное обследование. По-видимому, большой процент больных с соматотонической конституцией в нашей выборке объясняется именно их бдительностью в отношении собственного здоровья. Многие соматотоники продолжали заниматься привычными видами спорта. Даже в отсутствие тренировочных нагрузок они сохраняли высокую физическую активность. Больные с невропатической конституцией, как правило, уделяли прогулкам 2—3 ч ежедневно.

Необходимо подчеркнуть, что больных с РЛ по типу сегментарной деперсонализации врачи наблюдают в основном в моменты острого дебюта соматического заболевания или его обострения (чем, возможно, объясняется небольшое число больных с этим РЛ и благоприятным течением ХИБС в нашей выборке).

Заключение

2 Нозогении (нозогенные реакции) – психические расстройства, возникающие в ответ на соматическое заболевание.

Читайте также: