Примеры медицинских заключений по операции трансанальное иссечение доклад

Обновлено: 04.07.2024

Учитывая необходимость внедрения трансанальной эндомикрохирургии в отечественную колопроктологию - методики, зарекомендовавшей себя за рубежом как самостоятельный и эффективный способ лечения эпителиальных новообразований прямой кишки [3, 10, 14], мы предприняли собственное исследование, основными задачами которого стали: разработка показаний, противопоказаний к использованию ТЭМ, описание основных приемов трансанальной эндомикрохирургии, оценка результатов вмешательства и экономических затрат на ТЭМ.
12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 47 до 74 лет были включены в исследование после проведения отмеченных в протоколе диагностических процедур. Согласно программе обследования в обязательном порядке выполнялись - пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эндоректальная ультрасонография, цито-, гистологическое исследование.

Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов, подвергшихся трансанальной эндомикрохирургии представлена в таблице 1.
Техника операции.

Положение больного на операционном столе.

Для обеспечения адекватной экспозиции в момент выполнения эндомикрохирургических манипуляций в зависимости от локализации опухоли на той или иной полуокружности кишечной стенки мы использовали 2 основных способа укладки пациента - на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках при расположении новообразования в задне-боковых отделах кишки и в положении на животе при локализации опухоли по передней полуокружности прямой кишки. Следует отметить, что способ укладки пациента на операционном столе влиял на вид анестезиологического пособия. Так в первом случае было достаточно проведения лишь комбинированной эпидуральной и внутривенной анестезии, а во втором, в двух из четырех случаев, потребовалось выполнение эндотрахеального наркоза.

Таблица 1. Характеристика новообразований прямой кишки в группе пациентов, подвергшихся трансаналъной эндомикрохирургии.

Количество
наблюдений (в абсолютных единицах)

Локализация
новообразования по отношению к зубчатой
линии:

Локализация
новообразования по отношению к
условному циферблату:

Микроскопическое
строение опухоли:

на
широком основании

Изменения
в пределах слизистой

Изменения
в пределах подслизистого слоя

3
(рецидивные ворсинчатые аденомы)

Состояние
регионарных лимфоузлов по данным
ультрасонографии:

Общие моменты техники трансанальной эндомикрохирургии. Выполняли дивульсию анального сфинктера. Вводили тубус операционного ректоскопа в просвет прямой кишки. Производили ревизию стенок прямой кишки на протяжении 15-16 см от уровня перианальной кожи. В месте расположения новообразования создавали адекватную экспозицию и фиксировали ректоскоп с помощью специального штатива к операционному столу. Границы иссечения маркировали с помощью высокочастотного электрокоагулятора, отступя в сторону неизмененной слизистой по периметру новообразования 3-5 мм. В зависимости от вида и размера опухоли дальнейшая техника имела свои особенности. Общим во всех ситуациях оставалось иссечение новообразования в пределах адекватной латеральной границы иссечения единым комплексом с подслизистым слоем. Рану промывали раствором антисептика. Дефект слизистой восстанавливали в поперечном направлении непрерывным швом полисорба 3/0. Осуществляли контроль гемостаза. Извлекали операционный ректоскоп и вводили в просвет кишки мазевую турунду и газоотводную трубку.

Особенности техники операции в зависимости от размера и вида опухоли. Ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3см, d(ножки) = 0.6см). С целью улучшения доступа к основанию опухоли, последнюю захватывали зажимом, натягивая ножку. Маркировали линию иссечения. С помощью электрокоагуляции производили одномоментное отсечение новообразования вместе с подслизистым слоем. Дефект слизистой ушивали.

Крупная ворсинчатая опухоль прямой кишки на узкой ножке (n=1, d(max) = 3,6см, d(ножки) = 0.8 см) в связи с большими размерами новообразования, которое закрывало практически все поле зрения, до этапа маркирования границ иссечения мы были вынуждены отсечь основную массу новообразования над зажимом, наложенным на основание ножки опухоли, с помощью специальной петли. Затем с применением электрокоагуляции оставшуюся часть ножки опухоли иссекали в пределах подслизистого слоя, дефект слизистой ушивали.
Ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании 4 см в диаметре (n=1). После маркирования линии иссечения край опухоли захватывали зажимом. По намеченной линии надсекали слизистую и подслизистую оболочку до мышечного слоя. Отсепаровывали опухоль с подслизистым слоем от мышечного слоя, восстанавливая дефект слизистой в поперечном направлении.

Рецидивная ворсинчатая опухоль прямой кишки на широком основании >3 см в диаметре (n=1), распластанная >3 см в диаметре (n=3). При удалении крупных рецидивных ворсинчатых опухолей в связи с выраженным рубцовым процессом в зоне предыдущей операции, невозможности дифференцировки подслизистого слоя и высокой вероятности малигнизации иссечение образования производили вместе с циркулярньм слоем мышечной оболочки кишечной стенки.

Новообразования >4 см в диаметре (n=2). Особенностью вмешательства была необходимость изменения положения операционного ректоскопа после первого этапа иссечения опухоли с целью создания адекватной экспозиции для второго этапа операции.
Операции продолжались от 30 до 90 минут, в среднем - 45 минут. Уровень интраоперационной кровопотери колебался от 5 до 30 мл и, в среднем, составил 13,5 мл. В послеоперационном периоде у одного пациента, подвергшегося трансанальной эндомикрохирургии по поводу крупной (4,5 см в диаметре) распластанной ворсинчатой опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки, на 3-4 день после операции при контрольной ректоскопии отмечены явления отека в области послеоперационной раны со значительным сужением просвета кишки. После проведения консервативных мероприятий описанные явления были купированы. У трех пациентов, оперированных по поводу ворсинчатых опухолей низкой локализации (1-2 см над зубчатой линией) уже на 2-3 день после операции отмечено прорезывание швов в области послеоперационной раны, протекавшее без каких либо клинических проявлений. Средний послеоперационный койко-день составил 3,5 дня.
При проведении гистологического исследования препаратов после операции в одном наблюдении на фоне пальцевидных соединительнотканных выростов, покрытых кишечным эпителием, и хаотично направленных волокон соединительной ткани в области латеральной границы резекции выявлены единичные комплексы аденокарциномы прямой кишки. В связи с этим, пациентка была направлена в радиологическое отделение для проведения послеоперационной лучевой терапии. Следует отметить, что в данном случае трансанальное эндомикрохирургическое иссечение опухоли было выполнено по поводу крупной распластанной рецидивной ворсинчатой опухоли прямой кишки. В остальных наблюдениях патологоанатомический диагноз совпадал с клиническим.

Все пациенты обследованы в сроки от 1 до 13 месяцев со дня операции. Признаков рецидива заболевания не обнаружено. Среднее значение прослеженности составило 5 месяцев. При оценке функции запирательного аппарата прямой кишки спустя 1 месяц после
операции достоверной статистической разницы по сравнению с данными предоперационной профилометрии не выялено.

Полученные предварительные результаты позволяют нам оценить методику трансанальной эндомикрохирургии как достаточно эффективный способ лечения крупных доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки. Основными преимуществами метода являются: возможность удаления новообразования в пределах адекватных границ резекции, щадящий для пациента характер вмешательства, отсутствие изменения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, низкий уровень экономических затрат на пациента, связанный с укорочением до минимума послеоперационного койко-дня. Однако стоимость полного комплекта системы ТЭМ достаточно высока (порядка 60.000 $), а количество больных, в лечении которых может быть применена методика трансанальной эндомикрохирургии не превышает 40-50 человек в год, поэтому ее использование рентабельно лишь в условиях специализированного колопроктологического стационара.

Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И.. Зарезаев О.А.
Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ,
г. Москва

Трансанальное эндомикрохиругическое удаление опухоли (ТЭМ) при доброкачественных опухолях прямой кишки, а также начальных формах рака

Этот метод высокотехнологичного органосохраняющего лечения новообразований прямой кишки разработан и внедрен в 1983 году Gerhard Buess. Технология состоит в том, что в прямую кишку вводится специальный операционный ректоскоп, диаметром 4см, кишка раздувается газом и под контролем видеокамеры производится разметка и полностенное удаление опухоли.

ТЭМ доступны все отделы прямой кишки. Показаниями для выполнения ТЭМ являются доброкачественные опухоли прямой кишки (аденомы) различного размера, неэпителиальные опухоли прямой кишки, ранний рак прямой кишки (Т1N0М0).

Во время ТЭМ в первую очередь производится разметка границ резекции опухоли. Затем, используя ультразвуковой скальпель выполняется полностенное иссечение новообразования, критерием которого является видимая параректальная клетчатка. Использование ультразвукового скальпеля позволяет сделать вмешательство практически бескровным. Раневой дефект ушивается атравматичными нитями.

Для изучения границ резекции удаленный препарат обязательно растягивается и фиксируется на пластиковой дощечке, при сомнительных границах резекции выполняется срочное гистологическое исследование. В отделе патоморфологии проводится тотальное гистологическое исследование удаленного препарата.

Качество жизни, функция анального держания после ТЭМ не меняются. Несмотря на всю сложность и высокотехнологичность ТЭМ это безопасный метод, имеющий низкую частоту осложнений, которая не превышает 2-5%.

Частота местных рецидивов при доброкачественных опухолях колеблется от 2 до 5%. Отдаленные результаты трансанальной эндомикрохирургии раннего рака прямой кишки зависят от глубины инвазии опухоли (pTis, pT1), в исследованиях имеющих наибольшее количество наблюдений частота местных рецидивов не превышает 5-7%. Выявленная глубокая инвазия опухолью субмукозы, соответствующая SM3, с частотой поражения параректальных лимфоузлов до 30% является показанием к выполнению радикальной операции.

В настоящее время опыт отделения включает более 200 операций трансанальной эндомикрохирургии.

В ГНЦ Колопроктологии ежегодно проводятся тренинг-курсы по ТЭМ, которые обязательно включают живую хирургию.

Трансанальные эндоскопические операции (ТЕО) – современный метод оперативного лечения ворсинчатых опухолей, LST и ранних форм рака прямой кишки. Данная методика предложена относительно недавно и является действительно передовой.

Еще недавно, для лечения крупных стелющихся опухолей и начальных форм рака прямой кишки основным, радикальным методом лечения являлась полостная операция – передняя резекция прямой кишки. Данное, порою многочасовое вмешательство сопряжено с развитием потенциальных интра- и послеоперационных осложнений, а так же нарушением функции сфинктерного аппарата прямой кишки. При таких операциях часто возникает необходимость временного наложения протективной (разгрузочной) кишечной стомы, что в последующем требует повторной операции – восстановление кишечной непрерывности. Поэтому хирурги искали возможность радикально удалять небольшие злокачественные или крупные доброкачественные опухоли, через кишку, т.е. без разреза кожи.

Для того чтобы определить возможность выполнения ТЕО у пациентов с опухолью прямой кишки, необходимо провести всестороннее обследование, с целью диагностики стадии онкопроцесса, так как ТЕО эффективна на начальных стадиях рака, когда опухоль не врастает в мышечный слой кишки и нет регионарных метастазов.

пальцевое исследование прямой кишки;
аноскопию;
ректороманоскопию;
биопсию опухоли;
колоноскопию;
МРТ органов мало таза;
трансректальное УЗИ (при необходимости).
анализы
рентгеновское исследование органов грудной клетки

Важным исследованием является МРТ малого таза, которое необходимо выполнять в центре, который специализируется на диагностике различных, в том числе онкологических заболеваний прямой кишки, так как ошибочная интерпретация данных МРТ может свести на нет все усилия хирургов.

Само оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией. В прямую кишку устанавливается операционный проктоскоп, который содержит в себе инструментальные каналы для зажимов, иглодержателей, камеры, инсуфляции углекислого газа. Для лучшей визуализации границ опухоли выполняется окрашивание ее раствором метиленовым синим. Затем проводится электромаркировка границ резекции, отступя не менее 10 мм от видимого края новообразования. Основной этап операции – полнослойное иссечение опухоли выполняется при помощи ультразвукового диссектора, что позволяет проводить резекцию кишки практически бескровно. После удаления опухоли и санации раны, дефект кишечной стенки ушивают.

Выгодным отличием ТЕО от традиционной хирургии является небольшое число осложнений и рецидивов заболевания, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде. На следующий день после операции пациент может вести вполне активный образ жизни, принимать пищу, передвигаться по отделению.

В нашей клинике накоплен уже достаточно большой опыт (около 100 операций) использования технологии ТЕО при доброкачественных опухолях и ранних формах рака прямой кишки. Операции выполняет заведующий отделением колопроктологии д.м.н., профессор Нечай И.А.

Удаление опухоли без разреза кожи

Операция осуществляется под наркозом. Удаление опухоли осуществляется с помощью специального операционного прокотоскопа.
Прямая кишка наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства.
После визуализации образования на экране монитора, хирург иссекает опухоль полностью.
Обработка раны антисептическим раствором.
Ушивание раны, остановка кровотечения.

В целом для проведения вмешательства такого рода требуется не более 1.5-2.5 часов.

Трансанальное удаление опухоли прямой кишки — малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое показано при наличии образования размером не более 3-х см, на начальной стадии, если рост опухоли происходит в просвет кишки. При планировании тактики лечения также важно учесть локализацию опухоли: расстояние между очагом патологии и анусом не должно быть больше 15 см. Данное оперативное вмешательство относится к малотравматичным — все манипуляции выполняются через анальный канал.

Операция по удалению опухоли на прямой кишке в SwissClinic осуществляется с использованием современного эндоскопического оборудования, которое вводится в просвет прямой кишки. Перед иссечением опухоли границы опухоли маркируются, таким образом можно предотвратить неполное или излишнее удаление тканей. Для ушивания раны используются атравматичная игла и рассасывающиеся нити, однако ушивание может не проводиться при обширной раневой поверхности, что позволяет избежать деформации стенки кишечника после удаления опухоли прямой кишки. По окончании процедуры устанавливается газоотводная трубка.

Удаление опухоли прямой кишки осуществляется под визуальным контролем, благодаря использованию видеоэндоскопического оборудования зона вмешательства отображается на мониторе, при этом изображение увеличивается в несколько раз. Поэтому все действия хирурга выполняются с высокой точностью, поэтому риск повреждения сосудов и нервов, расположенных в зоне операции, исключен.

Продолжительность воздействия
около 30-90 минут

Время в стационаре
не более 3-х дней

Показания и противопоказания

злокачественное образование прямой кишки I стадии размером не более 3 см;

наличие изъязвлений и отечности в зоне операции;
тяжелые сопутствующие патологии;
наличие инфекций в организме;

Преимущества трансанального удаления опухоли прямой кишки

Малотравматичность;
Минимальная кровопотеря;
Естественная работа кишечника сохранена;
Короткий период госпитализации;
Быстрое восстановление.

Комментарий врача

Появившиеся симптомы доставляют не только физические, но и психологические страдания, но предстоящая операция по-прежнему вызывает опасения? Но удаление раковой опухоли прямой кишки на начальной стадии в нашей клинике занимает не более двух дней, к тому же проводится под общей или эпидуральной анестезией, поэтому болезненные ощущения исключены. Между тем, откладывая лечение, есть риск перехода болезни в запущенную стадию, тогда расплатой за промедление будет необходимость более сложной операции, результатом которой может оказаться потребность в формировании колостомы. Поэтому не тратьте драгоценное время напрасно, запишитесь на прием! Сегодня существуют разные виды операций по удалению опухоли прямой кишки, в т. ч. и те, в ходе которых сфинктер прямой кишки будет сохранен. Но это будет возможным, если болезнь не перейдет в запущенную стадию. В нашей клинике мы всегда стремимся, если существует возможность, провести сфинктеросохраняющую операцию. На консультации мы вместе обсудим все возможные методы лечения, учитывая особенности течения болезни. У нас вы можете рассчитывать на индивидуальный подход и полную конфиденциальность!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему трансанальное удаление опухоли прямой кишки лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

В нашем Центре мы отдаем предпочтение, если это возможно, сфинктеросохраняющим операциям. Благодаря использованию современных технологий в 80-85% удается провести операцию с сохранением функции сфинктера.
Малотравматичные операции на кишечнике проводятся в нашей клинике более 22 лет, об успешности удаления злокачественной опухоли прямой кишки свидетельствуют многочисленные отзывы наших пациентов.
Нашими специалистами разработано около 100 видов малотравматичных операций, на более 40 бескровных хирургических вмешательств получены патенты.
Для назначения грамотного лечения необходима качественная диагностика. В нашем Центре колопроктологии можно пройти все необходимые исследования. Кроме того, при необходимости пациенты могут рассчитывать на помощь врачей других специальностей: у нас принимают доктора более 15 специализаций.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли специальная подготовка к трансанальному удалению образования в прямой кишке?

За несколько дней до вмешательства нужно отказаться от продуктов с высоким содержанием клетчатки. Накануне операции необходимо очистить кишечник с помощью очистительной клизмы и слабительных, также клизма должна быть сделана утром в день процедуры. Кроме того, прием пищи — за 8 и более часов до вмешательства — операция проводится только натощак!

Реабилитация после удаления опухоли прямой кишки

Уже на 2-е сутки после операции пациент может принимать жидкую пищу, но рацион постепенно расширяется. Длительность госпитализации не превышает трех дней, уже спустя две недели человек может вернуться к привычному образу жизни. Но в послеоперационный период следует исключить продукты, способные спровоцировать запоры. Также в первый месяц лучше отказаться от подъема тяжестей, посещения саун и принятия горячих ванн. Все пациенты должны наблюдаться у онколога в течение пяти лет, в первые два года осмотры следует проходить каждые три месяца, затем визиты к врачу могут быть реже.

Удаление опухоли на прямой кишке — последствия

Как и при любой операции, теоретически существует риск присоединения инфекции, повреждения соседних органов или кровотечения. Кроме того, при повреждении нервов во время операции возможна половая дисфункция, недержание мочи, дискомфорт в уретре. Однако в клинике, где вмешательства проводятся опытными хирургами с использованием современного оборудования, вероятность подобных осложнений после операции по удалению опухоли прямой кишки практически сведена к минимуму.

Сколько стоит удаление опухоли в прямой кишке?

На стоимость операции по удалению опухоли прямой кишки влияет несколько факторов. Прежде всего следует учитывать методику проведения оперативного лечения. Кроме того, немаловажен способ анестезии, а также наличие сопутствующих патологий. Оперативное вмешательство, проводимое при заболевании в тяжелой стадии и с наличием осложнений, требует более длительного лечения, восстановление также займет гораздо больше времени, что непременно отразится на затратах.

Заболевания

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль, которая развивается в одном из отделов ободочной кишки. В структуре онкологических патологий ему принадлежит 3-е место, лидируют рак сигмовидной и слепой кишки, остальные отделы поражаются реже. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — онкологическая патология, при которой клетки слизистой оболочки какой-либо части кишки перерождаются в злокачественные. Среди всех опухолей пищеварительной системы рак прямой кишки — один из часто встречающихся. Пациентами онколога чаще становятся люди в возрасте 40-60 лет, хотя в последние годы болезнь диагностируется даже у молодых. Но, несмотря на распространенность, болезнь чаще других злокачественных патологий заканчивается излечением больного. Причина — возможность диагностировать опухоль на ранней стадии благодаря ее локализации. Обнаружить образование можно при пальцевом или эндоскопическом исследовании при появлении первых признаков.

Альтернативные методики

Резекция сигмовидной кишки при раке

Сигмоидэктомия — резекция сигмовидной кишки — означает ее частичное или полное удаление, после чего формируется межкишечный анастомоз. Показанием к проведению операции являются: опухоли сигмы, дивертикулез, повреждение стенки…

Видеоколоноскопия

Видеоколоноскопия — наиболее информативный метод диагностики заболеваний толстого кишечника. В ходе исследования можно изучить тонус и сократительную способность кишок, а также обнаружить патологические очаги. Главное отличие…

Колоноскопия во сне

Колоноскопия во сне — безболезненный и эффективный метод диагностики, позволяющий обнаружить заболевания толстой кишки. Обследование выполняется с помощью специального эндоскопического оборудования — колоноскопа, представляющего…

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки означает ее удаление, при этом возможно полное или частичное сохранение заднего прохода. Показанием к проведению хирургического вмешательства служит злокачественное образование, расположенное…

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов ободочной кишки в анус

Показанием к проведению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением левых отделов ободочной кишки в анус является опухоль, расположенная в 6-7 см от заднепроходного отверстия. При этом удалению подлежат сигмовидная…

Резекция поперечно-ободочной кишки

Резекция поперечно-ободочной кишки проводится при опухолях, расположенных в ее средних отделах. При локализации злокачественного образования в краевых отделах рекомендовано проводить более обширное вмешательство. Также показанием…

Читайте также: