Перитонит в гинекологии доклад

Обновлено: 17.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Перитонит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перитонит – это воспаление листков брюшины - ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность живота (париетальный листок брюшины) и покрывает большую часть органов брюшной полости (висцеральный листок брюшины). Между двумя листками брюшины находится брюшинная полость, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину и обеспечивающей свободное движение органов. Брюшина выполняет ряд важных физиологических функций:

всасывающая или резорбтивная – брюшина может всасывать в сутки до 70 литров содержимого брюшной полости (секретируемую жидкость, экссудат, продукты распада белков, форменных элементов крови, клетки некротических тканей, бактерии, токсины);
выделительная, или экссудативная, заключающаяся в способности брюшины выделять жидкость и фибрин;
защитная, или барьерная – брюшина осуществляет как механическую защиту органов брюшной полости, так и обладает гуморальными и клеточными механизмами защиты;
пластическая – в ответ на раздражение брюшина способна выделять фибрин и образовывать спайки, тем самым ограничивая распространение воспалительного процесса.

Несмотря на развитие медицины, смертность от перитонита в мире колеблется от 4,5 до 58% и выше. Если развивается сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность, то смертность увеличивается до 70%.

Причины появления перитонита

Основная причина развития перитонита - попадание в брюшную полость инфекции. Бактериальный перитонит чаще всего вызывает неспецифическая микрофлора желудочно-кишечного тракта, в 60-80% случаев это смешанная инфекция – кишечная палочка и стафилококк. Благодаря бактерицидным и иммунным свойствам брюшины для каждого микроорганизма существуют свои условия для возникновения перитонита.

Среди хирургических патологий к развитию перитонита может привести перфорация полого органа: у пациентов с травмой органов брюшной полости, перфоративной (прободной) язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, при перфорации аппендикса или кишечника, в случае несостоятельности желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Патологическое содержимое поступает в брюшную полость, бактерии в больших количествах производят токсины, которые затем поступают в кровеносную и лимфатическую систему. Вследствие попадания токсических продуктов в кровоток развивается интоксикация организма (эндотоксикоз). Резко угнетается перестальтика кишечника и развивается паралитическая кишечная непроходимость.

Токсины провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, которые приводят к нарушениям работы жизненно важных органов и систем.

Классификация заболевания

На настоящий момент в России принята и утверждена классификация перитонита, согласно которой выделяют:

Врачи и анатомы разделяют брюшную полость на 3 этажа и 9 областей – надчревную, правое и левое подреберья, пупочную, правую и левую боковые области, лобковую, правую и левую паховые области.

В зависимости от того, сколько областей захватывает перитонит, выделяют:

местный перитонит (захватывает 1-2 анатомические области), который бывает отграниченным (абсцесс) и неотграниченным;
распространенный перитонит, который делится на диффузный (3-5 анатомических областей) и разлитой (более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости).

Наконец, перитонит подразделяют по тяжести состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции (отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), и по наличию послеоперационных осложнений.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита обычно развиваются на фоне симптомов основного заболевания, ставшего причиной воспаления брюшины, например, аппендицита или язвенной болезни с перфорацией.

Болезнь проходит три стадии – реактивную, токсическую и терминальную. В реактивной стадии боль локализуется в месте источника перитонита, постепенно распространяясь по всему животу, может отдавать в плечи и надключичные области (при перфорации полого органа). Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент может отмечать сухость во рту, тошноту и рвоту, отказывается от еды.

При распространенных формах перитонита пациент принимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Если пациент сидел, то при попытке лечь происходит усиление боли, заставляющее его вернуться в исходное положение.
Во время токсической фазы боль уменьшается, приобретает разлитой характер, напряжение и болезненность мышц живота снижаются. Падает артериальное давление, повышается пульс и температура тела, возникает одышка. Начинается вздутие живота, задержка стула и газов.

При терминальной стадии преобладают явления паралитической кишечной непроходимости. Снова усиливаются боли в животе, появляется многократная рвота без облегчения, икота, резкое вздутие живота, черты лица заостряются, падают показатели гемодинамики, моча отходит с трудом, возникает желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.

Диагностика перитонита

Очень важно диагностировать перитонит как можно раньше. Перитонит – это, прежде всего клинический диагноз, но он всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Лабораторная диагностика включает:

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Акушерский перитонит — это острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности. Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения, гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии. Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Причины

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

Заражение в родах. Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом.
Проникновение через кишечную стенку. После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
Обсеменение из-за расхождения швов. Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

Классификация

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

Первичный перитонит, при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
Вторичный перитонит, вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов, первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Симптомы

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости, динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом, кровотечением, сепсисом и септическим шоком. В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию. У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Диагностика

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

Пальпация живота. При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
Перкуссия брюшной полости. В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
Аускультациякишечника. При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
Микробиологическое исследование. Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
Общий анализ крови. Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
Биохимическое исследование крови. Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
Оценка системы гемостаза. Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
Общий анализ мочи. В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
УЗИ брюшной полости. Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
Обзорная рентгенография живота. О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Лечение акушерского перитонита

Консервативное лечение

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

Антибактериальные препараты. До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Хирургическое лечение

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Прогноз и профилактика

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%. Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод. Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

В гинекологии существует ряд заболеваний с тяжелыми последствиями, одним из которых является пельвиоперитонит — острое воспаление участка брюшины малого таза. Без лечения пельвиоперитонит — прямая угроза жизни пациентки: счет идет буквально на часы.
К сожалению, даже при очевидном симптоме болезни — болях в животе — пациентки не спешат обращаться к врачу. Лишь спустя время, когда подскакивает температура, а боли становятся нестерпимыми, вызывают скорую. На этой стадии уже невозможно обойтись без операции и серьезного лечения.

Именно за счет позднего обращения смертность от перитонита по статистике достигает 10–15%. Однако если пациентка придет к врачу вовремя, заболевание будет успешно излечено путем малотравматичного вмешательства — лапароскопии.

Почему возникает пельвиоперитонит

Возбудители заболевания — болезнетворные бактерии, попавшие на брюшину малого таза (тонкую оболочку, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости). Предшествовать воспалению могут абсолютно любые инфекции: стрептококки, стафилококки, протей, грибки, кишечная палочка, гонококки

Исходя из причин возникновения, выделяют два вида перитонита в гинекологии:

Первичный перитонит

О первичном пельвиоперитоните говорят, когда патогенные микроорганизмы проникают в малый таз напрямую — во время гинекологических операций и манипуляций (хирургический аборт, выскабливания, продувка маточных труб и др.). Чаще всего он связан с антисанитарными условиями, нарушением правил выполнения операции, применением многоразовых инструментов По этой причине важно обращаться за лечением в надежные современные клиники, где строго следят за стандартами стерильности, а профессиональные хирурги не допустят осложнений.

Вторичный перитонит

Микробы быстро размножаются, вызывая воспаление, отек тканей, сильную боль и симптомы общего отравления организма. Результат — заражение крови, болевой или септический шок.

Риск для жизни при пельвиоперитоните возрастает у женщин с хроническими болезнями печени, почек, обмена веществ.

Что чувствует женщина при пельвиоперитоните

Болезнь развивается быстро. В первые часы состояние может быть относительно нормальным, поэтому пациентки часто списывают легкие проявления перитонита на отравление или другие причины. Затем поднимается высокая температура (до 39–40 градусов), женщину знобит, у нее болит голова. Часто наблюдаются резкие схваткообразные или скручивающие боли в животе.

С каждым часом состояние ухудшается. отравления организма начинается тошнота и рвота. На языке — белый налет. Сердцебиение учащается (тахикардия), пульс достигает 100 уд/мин и более. Возможна потеря сознания.

Диагностировать пельвиоперитонит самостоятельно невозможно, так как подобные симптомы могут возникать и при других тяжелых состояниях: внематочной беременности, остром эндометрите, тубоовариальном абсцессе, аппендиците, нарушении проходимости кишечника, разрыве кисты яичника, почечной и печеночной колике. Все эти заболевания тоже очень опасны, поэтому при симптомах, хотя бы отдаленно схожих с названными выше, нужно срочно обращаться за врачебной помощью!

Диагностика и лечение гинекологического перитонита

Врач в клинике ставит диагноз на основании лабораторных исследований крови и мочи, , рентгена. Эти тесты определяют наличие воспаления, его выраженность, локализацию.

Если женщина обратилась за помощью быстро, до развития острой стадии ей могут помочь без операции — с помощью антибиотиков, противовоспалительных средств, физиотерапии. К сожалению, консервативное лечение возможно только в редких случаях. Чаще всего пациентка попадает в больницу уже с сильными болями, когда необходима срочная операция.

Лапароскопия не дает осложнений, после нее не формируются спайки и рубцы, ткани быстро заживают. А на месте проколов остаются лишь небольшие шрамики. Восстанавливается пациентка после операции в течение нескольких дней.

Гинекологическим перитонитом в медицине называют локальное (ограниченное) воспаление брюшины малого таза, которое сопровождается заражением крови. Перитонит — это всегда крайне тяжелое состояние, поэтому патологию необходимо лечить экстренно.

Прогноз лечения зависит от оперативности помощи.

Чаще перитонит в гинекологии развивается из-за разрыва оболочки гнойника или нагноившейся кисты в малом тазу, что приводит к выходу содержимого в брюшную полость. Таким образом, воспаление охватывает все органы малого таза. Еще одной распространенной причиной перитонита выступает повреждение брюшины во время гинекологической операции, родов или аборта.

Лечение перитонита — цели и способы терапии

Так как симптомы острого перитонита ярко выражены, поставить диагноз доктор может практически сразу. Из тестов потребуется сдать экспресс-анализ крови и пройти УЗИ. Лечение проходит в два этапа — операция и прием антибиотиков.

Гинекологи медицинского центра Диана ответили на главные вопросы относительно лечения гинекологического перитонита.

Всегда ли для лечения перитонита в гинекологии требуется операция?

Да. Перитонит устраняют только хирургическим путем. Но если процесс выявлен на начальной стадии, когда воспаление затрагивает небольшой участок брюшины, могут применяться малоинвазивные методики лечения. Вмешательство заключается в выполнении пункций через задний свод влагалища: доктор откачивает шприцем гной и кровь из воспаленного участка, а затем вводит в брюшную полость антибиотики и антисептики.

В каких случаях операция при перитоните нужна срочно? И как она проходит?

Срочная операция потребуется при нагноении внутренних органов и оболочек и разрыве гнойников, подозрении на воспаление и отек матки, отмирании тканей.

Операция представляет собой экстренное вскрытие брюшной полости. Доктор удаляет гнойный очаг, откачивает гной, обеззараживает травмированные участки и временно устанавливает дренажные трубки, по которым отходят остатки гнойной жидкости.

После операции в связи с гинекологическим перитонитом можно иметь детей?

Если операция проходит успешно, детородная функция не нарушается. В тяжелых случаях, когда врач обнаруживает существенные изменения, например, опухоли в матке или яичниках, могут потребоваться крайние меры — полное удаление матки и придатков. Такие операции спасают жизнь пациентке, но исключают наступление беременности. К счастью, эти меры применяются при перитоните крайне редко.

Какие лекарства назначаются при лечении гинекологического перитонита?

После экстренной операции врач назначает комплексное лечение, направленное на устранение причины перитонита и лечение последствий заболевания. Послеоперационное восстановление предполагает обязательное применение сразу нескольких видов лекарств:

Антибиотики — выбор зависит от типа возбудителя перитонита;
Дезинтоксикационная терапия — капельницы солевых и белковых растворов, восстанавливающие водно-солевой баланс в организме;
Обезболивающие препараты — снимают послеоперационные боли;
Противоаллергические лекарства ;
Витамины и иммуностимуляторы .

Высококвалифицированные врачи-гинекологи окажут оперативную помощь пациенткам, столкнувшимся с опасным гинекологическим перитонитом. Клиника оборудована инновационной аппаратурой, а персонал обладает опытом работы с пациентками, у которых диагностирован гинекологический перитонит любой степени тяжести.

Читайте также: