Доклад на тему новые методы нейростимуляции

Обновлено: 17.05.2024

Болевой синдром при травматическом поражении спинного мозга является актуальной проблемой в медицине на протяжении уже не одного десятилетия. По данным всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире от 250 000 до 500 000 человек получают повреждение спинного мозга. По статистике 80% пострадавших становятся инвалидами I-II группы, а боль развивается примерно в 70% случаев и является наиболее серьезным осложнением для многих пациентов. При травме спинного мозга развитие тяжелого хронического болевого синдрома наблюдается от 18 до 63% случаев. Хронический болевой синдром характеризуется рефрактерностью для различных методов лечения. Стимуляция спинного мозга может рассматриваться как один из методов лечения таких пациентов. Цель работы: анализ результатов применения методов хирургической нейростимуляции у пациентов с болевым синдромом, обусловленным травматическим поражением спинного мозга. В исследование включены 30 пациентов ( 14 (46,6%) мужчин и 16 (53,3%) женщин) с травматическим повреждением спинного мозга в анамнезе. Выводы: Стимуляция спинного мозга позволяет достигнуть хорошего обезболивающего эффекта, повысить качество жизни, снизить количество принимаемых анальгетиков. Выбор метода должен проводиться индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации.

Цель работы: анализ результатов применения методов хирургической нейростимуляции у пациентов с болевым синдромом, обусловленным травматическим поражением спинного мозга.

Материалы и методы: В исследование включены 30 пациентов ( 14 (46,6%) мужчин и 16 (53,3%) женщин) с травматическим повреждением спинного мозга в анамнезе. Средний возраст – 32 года (от 17 до 63). Болевой анамнез от 1 года до 37 лет (в среднем 8 лет). По этиологии возникновения травмы наиболее часто встречаются падения с высоты (30%), ДТП и огнестрельные ранения (по 20%). В 80% случаев болевой синдром сопровождается тазовыми нарушениями (по типу недержания мочи, задержки кала и др.) Для оценки болевого синдрома использовались шкалы ВАШ, DN4, Pain Detect, LANSS. Все пациенты до нашего исследования испробовали фармакологические, физиотерапевтические, психологические и другие методы лечения, такие как блокады, ЧЭНС, опиоидные анальгетики, антидепрссанты, антиконвульсанты и другие.

Результаты: Электростимуляция спинного мозга является альтернативой в случаях неэффекттивности других методов лечения или развития тяжелых побочных эффектов. В нашем исследовании в 63,3% (19) случаев стимуляция спинного мозга показала свою эффективность. У всех пациентов зафиксировано снижение болевого синдрома на 50% и более, снижение кол-ва анальгетических препаратов, улучшение общего самочувствия, настроения, повышение повседневной активности, улучшение трофики тканей. У одного пациента был выраженный эффект на функции тазовых органов (увеличения объема самостоятельного мочеиспускания с 20 до 100 мл). Из них было 2 осложнения (инфицирование), по причине которых система была удалена, несмотря на положительный эффект в виде стабильного снижения болевого синдрома. У 4 пациентов (13,3%) был отрицательный тестовый период, в связи с чем, им не проводилась имплантация системы для хронической стимуляции спинного мозга. У 5 пациентов (16,6%) стимуляция спинного мозга оказалась неэффективна. У одного пациента был удален нейростимулятор в связи с его неэффективностью, на смену которого применили имплантирование программируемой морфиновой помпы. В результате у пациента наблюдалось снижение болевого синдрома на 87,5%, что соответсвует снижению по ВАШ с 8 до 1-2 баллов. У других пациентов рекомендовано удаление нейростимулятора. У 2 (6,66%) пациентов зафиксировано снижение эффективности нейростимуляции за счет иных причин, не связанных с работой системы. В одном случае это образование грыжи межпозвоночного диска, в другом общее ухудшение состояния пациента.

Выводы: Стимуляци спинного мозга позволяет достигнуть хорошего обезболивающего эффекта, повысить качество жизни, снизить количество принимаемых анальгетиков. Выбор метода должен проводиться индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации.

В практике многих спинальных хирургов нередки случаи, когда пациенту проведены неоднократные оперативные вмешательства: микродискэктомия, радикулолиз, фасетэктомия, а боли, стойкие и упорные, продолжают мучить его, ухудшая качество жизни, заставляют человека чувствовать себя беспомощным в обществе.

Если опираться на английское название синдрома, можно подумать, что эти боли — результат неудачной операции. Это совсем не так: операции, как правило, проведены блестяще: хирургу удаётся стабилизировать позвонки или провести виртуозное удаление грыжи, но боль, нейрогенная боль, простреливающая, жгущая, начинает развиваться, несмотря на отсутствие физиологической причины.

Пациенты, у которых развивается Синдром Оперированного позвоночника, как правило, обращаются к неврологу, проходят курс фармакотерапии (нестероидные противоспалительные препараты, миорелаксанты, наркотические анальгетики, антидепрессанты) и/или пользуются физиотерапевтическими аппаратами, что часто оказывает положительный эффект. Но со временем могут развиться медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. По данным американской статистики, ежегодно насчитывается до 50 тысяч таких случаев.

На этом этапе лечения у пациента не остаётся больше других вариантов контроля боли, кроме хирургических. Один из способов устранения невралгии — прервать передачу болевых сигналов. Например, провести процедуру невротомии — её делают на нервной ткани, чтобы предотвратить передачу болевого сигнала. Но это рискованно, а самое главное, данная процедура необратима.

В результате, после длительного безуспешного консервативного и хирургического лечения, через 3–6 месяцев пациент с FBSS может стать инвалидом пожизненно!

Принцип действия стимуляции

Сертифицированная для управления хронической болью в спине, шее, руках и ногах нейростимуляция является проверенной терапией, которая уже более 40 лет применяется врачами по всему миру для улучшения качества жизни пациента. В России нейростимуляция входит в квоту по нейрохирургическому высокотехнологичному лечению.

Нейростимуляция снимает только нейропатическую боль, другие же виды боли (такие, как зубная, кишечная, периодическая, острая при травмах и пр.) останутся, чтобы организм мог правильно справляться с внешними и внутренними факторами.

Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.

Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.

Для этих методов характерны:

Высокая эффективность - у 75% пациентов с хроническими болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на 60 - 70 %, часто исчезая полностью.
Обратимость воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы.
Отсутствие тяжелых последствий и осложнений, присущих деструктивным методам хирургического лечения.
Отсутствие выраженных побочных эффектов.
Отсутствие возникновения зависимости и привыкания.

Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.

Организация работы

Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.

Изучив более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.

Группа управления болью включает в себя нейрохирурга , анестезиолога, клинического психолога и физиотерапевта-реабилитолога. Кроме этого в штат включается сестра, владеющая навыками программирования пульс-генераторов. Группа включается в качестве отделения либо центра при лечебном учреждении. Оснащается транспортом. Это позволяет оперативно поддерживать пациентов с ограниченной возможностью посещения медицинского учреждения, так как вопрос технической поддержки установленного импланта также крайне важен.

Кроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.

Используемые системы хронической нейромодуляции в России

Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство

Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)

Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:

Предпочтительны пациенты с нейропатическим или сосудистым типом хронической боли. Соматическая или ноцицептивная боль, в принципе, не являются показанием.
Отсутствие грубых психических нарушений и, желательно, сохранность целостности интегративных функций ЦНС.
Положительные результаты тест-стимуляции (за исключением пациентов с рефрактерной стенокардией, у которых используется одномоментная установка стимулятора).
Сотрудничество пациента с врачом, благоприятное отношение к лечению, доверие и желание выздороветь является необходимым фактором благоприятного исхода лечения.
Согласие участвовать в психологической коррекции боли.
Инвалиды и пациенты с компенсированными неврозами нуждаются в индивидуальной оценке. Допускается их отбор, но с привлечением юриста лечебного учреждения.

Показания

Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:

Нейропатическая боль
Сосудистая боль
Рефрактерная стенокардия
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС I, II типа)
Кокцигодиния, интерстинальный цистит, перинеальная боль (ретроградная стимуляция)
Прозопалгии (затылочная и тригеминеальная невралгии)

Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.

Включающие критерии

Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения
Отсутствие показаний к хирургическому лечению
Хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев
Присутствие нейропатического компонента, предпочтительнее не опухолевой природы
Несколько спинальных оперативных вмешательств
Курс психологического тренинга боли, подтверждающий адекватный психологический профиль пациента
Снижение эффекта обезболивающей и коадьювантной терапии
Отсутствие проявлений другой серьёзной хронической патологии
Отсутствие в анамнезе употребления наркотиков и алкоголизма
Принятие полного информированного соглашения
Эффективный тестовый период (за исключением пациентов со стенокардией, когда производят одномоментную установку стимулятора)

Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.

Исключающие критерии

Психологическая неустойчивость пациента
В анамнезе – наркотическая или алкогольная зависимость
Большинство коагулопатий
Предыдущие неудачи при нейростимуляции
Показания к хирургическому лечению
Неадекватная семейная обстановка
Неспособность пациента понять механизм функционирования системы нейростимуляции
Локальная инфекция проксимальнее места имплантации
Спинальные мальформации и случаи патологического процесса, препятствующие проведению электрода в эпидуральное пространство
Физиологическая оценка противопоказаний к установке электрода
Неприятие пациентом зависимости от стимулятора (приборозависимость)
Относительные: наличие кардиостимулятора. В этом случае рекомендуется:

- Мультипрограммируемый кардиостимулятор
- Программирование обеих систем в биполярном режиме
- Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
- ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
- Соблюдение дистанции между системами
- Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора

Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии

После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:

Установка стимулятора не показана –группа пациентов, которые не исчерпали возможностей консервативной терапии или которым показана хирургическая коррекция
Установка стимулятора временно не показана – группа пациентов, нуждающихся в дообследовании или лечении сопутствующей патологии, а также нуждающиеся в лечении у клинического психолога (такие пациенты составляют до 35% первичных обращений) 5-41
Установка стимулятора показана

Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду

Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:

Стационарный этап

При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.

У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.

При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.

При тазовой боли заключения гинеколога , проктолога , уролога , урофлуометрия.

При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.

Установка тестового электрода

Следующим этапом является проведение тестовой нейростимуляции. Тестовый период предназначен для выбора мишенного поля стимуляции, а также максимально комфортных параметров для пациента. Этот период является важным для выработки решения установки постоянного нейростимулятора.

Тестовый электрод имплантируется в эпидуральное пространство чрескожно с помощью иглы Туохи под рентгеноскопическим контролем. Наружная контактная группа электрода присоединяется к портативному наружному нейростимулятору при помощи гибкого кабеля. Длительность тестового периода неоднозначна: с одной стороны более длительный период теста позволяет получить более подробную картину программирования, а с другой повышает риск инфекционных хирургических осложнений. Публикации различных авторов несут самые разнообразные сроки, однако по рекомендации компании изготовителя средний срок тестовой стимуляции не должен превышать 14 дней. За этот период пациент отвечает на вопросы наиболее комфортного режима парестезии, уменьшения болевого синдрома, изменения качества жизни и т.д.

Контроль за проведением тестового электрода

Далее, при положительных тестовых показателях, производится медикаментозная подготовка к установке системы постоянной стимуляции:

Антикоагулянты (суспензия Ацетилсалициловой Кислоты в течение 4 дней, Дипиридамол за 48 часов, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов в сочетании с препаратами гинко билоба за 5-7 дней до установки импланта)
Профилактически антибиотики (внутривенное однократное введение за час до процедуры)

Пациент перед процедурой должен быть осмотрен анестезиологом. Анестезиологическое пособие-внутривенная седация с местной анестезией.

Тип электрода подбирается индивидуально, максимально подходящий для решения.

Флюороскопический контроль во время операции является необходимым условием для контроля положения иглы, уровня и места установки дистального конца электрода. Электроды чаще всего устанавливаются ростральнее неврологического уровня боли на стороне симптоматики.

Операция имплантации системы хронической нейростимуляции спинного мозга состоит из двух этапов:

Первый этап

После тщательной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез в проекции остистых отростков, на фоне тщательного гемостаза отсепаровыватся паравертебрально поясничная фасция на уровне пункции эпидурального пространства (зависит от уровня неврологического проявления боли). Под углом 45• сагиттально и по направлению к средней линии под местной анестезией иглой Туохи выполняется пункция эпидурального пространства под контролем ЭОП. Также, для контроля попадания в эпидуральное пространство используется шприц низкого давления. При нахожении кончика иглы в эпидуральном пространстве исчезает ощущение резистентости в шприце, жидкость (как правило стерильная вода для иньекций) свободно проходит. Затем по игле вводится проводник для дополнительного контроля свободного проведения электрода. Далее под контролем ЭОП на нужный уровень проводятся электроды. Вид и размер элекродов подбирается в зависимости от задач, решаемых хирургом. Электрод проводится на микропроводниках, входящих в набор и облегчающих установку. Форсированное проведение электрода не рекомендуется. После установки электрода наружная контактная группа присоединяестся кабелем к программатору врача или тестовому стимулятору для подтверждения результатов тестовой стимуляции. При получении положительного результата приступают к монтажу всей системы.

Электроды располагают параллельно ближе к средней линии. При установке одноканальной системы гомолатерально ближе к средней линии. Чем латеральнее друг от друга находятся электроды, тем шире поле воздействия сигнала генератора.

На представленных ниже рисунках отображены основные этапы установки системы.

Установка постоянных электродов

Рентгенконтроль при проведении электродов

Монтаж и имплантация генератора

Для увеличения глубины проникновения сигнала используются трехэлектродные системы в различных конфигурациях:

• Компактная
• Стандартная
• Субкомпактная

Красным цветом обозначен катод, синим - анод

Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы

Техника и основные принципы установки электродов те же, что и при спинальной стимуляции. Однако, учитывая каудальное направление установки, такой метод ещё называют ретроградной установкой электродов. В классическом описании методики под контролем ЭОП ретроградно выполняется пункция S3-S4 межпозвонкового отверстия с проведением электрода по ходу сакрального корешка.

Расчет точек пункции

Коррекция под рентгенконтролем

Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)

Такая стимуляция чаще всего встречается в урологической практике при специализированном лечении нейрогенного мочевого пузыря.

Однако она не столь эффективна при тазовых нейропатиях. Учитывая морфофункциональные особенности вегетативной и моторной иннервации таза мы применяем антеградную установку электрода через нижнее крестцовое отверстие, располагая контакты в проекции всех сакральных нервов. Это увеличивает возможности стимуляционного воздействия, особенно после возникновения проявлений тазовой нейропатии в результате оперативных вмешательств или травм в области таза.

Антеградная установка электрода.

Также при тазовых нарушениях после позвоночно-спинальной травмы производится нейростимуляция в области конуса спинного мозга.

Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга

В последнее время достаточно широко используется подкожная стимуляция периферических нервов при прозопалгиях, невралгии тройничного нерва, илиоингвинальной нейропатии, тоннельных синдромах. Электрод устанавливается подкожно, пункционно в максимальной близости (в проекции) “страдающего” нерва.

Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения

Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва

С каждым годом в литературе расширяются показания к применению этого метода. Увеличиваются и возможности медицинской техники и электроники, диагностического и контрольного оборудования, позволяющие расширить показания метода нейростимуляции и доказать его эффективнось.

Второй этап

Ранний послеоперационный период.

В раннем послеоперационном периоде больному рекомендуется строгий постельный режим, с приподнятым головным концом на 20 градусов. Назначают по необходимости обезболивающие препараты, профилактические дозы антибиотиков и антидепрессанты.
После 24 часов проводят первое программирование

Первое программирование через 24 часа после имплантации

При получении комфортных для пациента результатов программирования, производится выписка под наблюдение хирурга и невропатолога по месту жительства.

Визиты врача, с возможным перепрограммированием генератора осущесвляются в плановом порядке, согласно Рекомендациям Европейской Ассоциации Нейромодуляции в сроки:

В экстренной ситуации – незамедлительно. Во время посещений оценивается качество жизни пациента, эффективность стимуляции. Сразу хочется подчеркнуть, что выполнение установки систем нейростимуляции и последующая поддержка пациента требует значительного времени, поэтому центры по специализированному лечению боли в США, Европе, Австралии имеют свой штат, а не выполняются нейрохирургом общенейрохирургического отделения, особенно несущего и экстренную нагрузку из-за отсутствия времени.

Пациенту выдаётся свидетельство в виде пластиковой карточки на ограничение (например, прохождение магнитных ворот в аэропортах), телефон постоянного контакта с врачом и памятка пациента.

ВЕБИНАР: Педагог-психолог общеобразовательного учреждения. Содержание работы от А до Я: системный подход

Дошкольники с расстройствами поведения и коммуникации: психолого-педагогическое сопровождение в ДОУ на основе методов поведенческой терапии

Скоро

Научные чтения памяти Елены Олеговны Смирновой

Нейростимуляция на коррекционно-развивающих занятиях с детьми

Автор

В настоящее время коррекционные педагоги ищут наиболее эффективные пути оказания помощи детям, имеющим проблемы в развитии. Правильная речь – важнейшее условие всесторонне развитой личности. Чем богаче речь ребенка, тем легче ему познавать мир, выражать свои мысли, желания, договариваться в коллективе.

Биоэнергопластика - это метод нейростимуляции, предполагающий совместное движение рук и органов артикуляции.

Исследователями А.В. Ястребовой, О.В. Лазаренко было доказано, что совместные движения артикуляционного аппарата и руки помогают активизировать психическую деятельность.

Применение биоэнергопластики позволяет повысить мотивацию детей на занятиях, улучшает их моторные возможности, синхронизирует работу полушарий головного мозга, повышает нейропсихологические показатели психической деятельности.

Этапы применения биоэнергопластики на коррекционных занятиях:

На первом этапе дети знакомятся с артикуляционным упражнением, выполняя его перед зеркалом.
На втором этапе к артикуляционному упражнению добавляются движения ведущей рукой, зрительная опора убирается.
Постепенно в работу включается вторая рука, и артикуляционное упражнение сопровождается двумя руками.

Рассмотрим метод биоэнергопластики при выполнении некоторых артикуляционных упражнений.

Детям необходимо широко открыть рот, одновременно с этим раскрыть ладошки (раскрытые ладошки смотрят вверх). Закрыть рот, пальцы рук закрываем в кулачки. Несколько раз повторяем упражнение.

Инструкция детям: открыть рот, язык поставить за верхние зубы, опустить за нижние зубы, одновременно с этим ладошки обеих рук поднимаем вверх, опускаем вниз.

Просим детей открыть рот, язык лежит на нижней губе, ладони соединяем вместе перед собой. Под счет язык двигается от одного угла рта к другому, одновременно с языком ладошки отклоняются в правую или в левую сторону.

Дети говорят звук д-д-д, при этом кончик языка за верхними зубами. Одновременно с этим указательный палец одной руки ударяет по ладони другой, и наоборот.

Метод биоэнергопластики можно применять не только в сочетании с артикуляционной гимнастикой. Его очень хорошо использовать в сочетании со стихотворениями, и именно ритм стихотворения создает структуру движения.

Просим детей встать в круг. Говорим стихотворение, одновременно выполняем движения руками.
Дует ветер нам в лицо (ладошками машем себе в лицо)
Закачалось деревцо (руки поднимаем наверх, и качаем ими из стороны
в сторону).
Ветерок всё тише, тише (медленно опускаемся на пол)
Деревцо всё выше, выше (поднимаемся с пола и руки тянем вверх).

Просим детей встать в круг. Проговариваем стихотворение, одновременно с выполнением движений. Как на горке (показываем двумя руками горку)
Снег, снег, снег, снег (перебираем пальчиками, изображая снег)
И под горкой (показываем горку руками)
Снег, снег, снег (перебираем пальчиками, показывая снег)
А под снегом спит (сложенные ладони подносим под левую щечку,
наклонив на них голову)
Медведь (качаемся туловищем из стороны в сторону, показывая
походку медведя)
Тише, тише, не шуметь! (указательный палец подносим к губам,
можно им погрозить).

Таким образом коррекционно-развивающая работа с использованием метода биоэнергопластики повышает мотивацию у детей к логопедическим занятиям. Каждый логопед может разработать комплексы упражнений для детей, в зависимости от их возрастных и индивидуальных особенностей. Комплексы упражнений могут отличаться друг от друга сложностью, при этом важно учитывать общедидактические принципы.

Читайте также: